Том 20, № 2 (2018)

Поиск доступных информативных критериев для диагностики состояния и динамики гомеостатического равновесия организма, начавшийся в конце XIX в., продолжается по настоящее время. Научными исследованиями установлены приоритеты изучения гомеостаза в клинике и его подконтрольность надсегментарным регуляторным центрам вегетативной нервной системы. Предложенные функциональные, инструментальные, иммунологические, биохимические и гормональные методики оценки его во фтизиатрии по разным причинам, в том числе и экономическим, не могут использоваться в полном объеме. Современная клиника нуждается в доступных и информативных критериях гомеостаза. Теоретической основой для их разработки явилось учение об общем адаптационном синдроме, выявившем реакцию «стресс» на чрезвычайные по силе раздражители. Последующее открытие изменений гомеостаза организма на воздействие сильных, средней силы и слабых раздражителей позволило выделить еще 3 типа адаптационных реакций: реакцию тренировки, реакцию активации и реакцию переактивации. На кафедре фтизиопульмонологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова предложены и апробированы новые диагностические критерии гомеостаза. Они были разработаны на основе количественно- качественной характеристики форменных элементов периферической крови. Среди них, кроме указанных типов адаптационных реакций организма, введены лейкоцито-лимфоцитарный индекс, индексы моноцитограммы, степени нарушения гомеостаза и типы реактивности организма. Эти критерии позволили определить не только состояние гомеостатического равновесия организма, но и оценить глубину его нарушения и типы реактивности организма. Применение их в ежедневной клинической работе обеспечивает возможность мониторирования течения заболевания и проведение персонифицированной коррекции его средствами патогенетической терапии.

Рассматривается возможность использования семантического дифференциала времени для выявления преобладающих, в том числе малоосознаваемых, тенденций в актуальном психическом состоянии и отношении личности к действительности. Известно, что единство личности в судьбе человека осуществляется смысловым единством прошлого, настоящего и будущего времени в их субъективном дифференцированном значении. У женщин в динамике заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека, в зависимости от получения специфической антиретровирусной терапии выявлены различия в восприятии прошлого, настоящего и будущего времени. Исследование факторов времени позволило дифференцировать особенности психического состояния этих пациенток в динамике заболевания. Установлено, что представления о будущем времени у здоровых и больных лиц в период относительной ремиссии болезни схожи. Оно характеризуется ими в единой смысловой структуре. Однако имеющиеся различия при сравнении восприятия факторов будущего пациентками и практически здоровыми женщинами позволяют предположить наличие у больных более высокого мотивационного компонента в отношении будущего времени. Уточнены и конкретизированы механизмы формирования тех компонентов самосознания (знания и понимания себя) у женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, которые связаны с понятиями и свойствами психологического времени. Полученные результаты могут быть применены для прогнозирования психосоциальной адаптации пациенток в динамике заболевания. Это является необходимым условием для проведения превентивных психологических мероприятий по снижению риска негативной клинической динамики заболевания, поскольку больной представляет собой не просто сложное сочетание различных патологических и патофизиологических процессов, а прежде всего выступает как личность, нуждающаяся в возврате к полноценной биологической и социальной деятельности.

Представлен опыт проведения медицинской реабилитации детям, перенесшим нейроинфекции и другие поражения центральной и периферической нервной систем, на базе Детского научно-клинического центра инфекционных болезней. Важность данной проблемы определяется высокой степенью инвалидизации детей при поражениях нервной системы. На базе данного центра была разработана и организована двухэтапная система медицинской реабилитации детей, которые перенесли нейроинфекции. Первый этап осуществляется непосредственно в профильном отделении, предназначенном для лечения нейроинфекций. В данном отделении превалируют дети, страдающие болезнями нервной системы, инфекционными и паразитарными заболеваниями, на долю которых приходится 70,2 и 17,6% соответственно. Второй этап медицинской реабилитации проводится в профильном 55-коечном реабилитационном отделении дневного и суточного пребывания. Отделение оснащено роботизированными лечебно-диагностическими устройствами. В данном отделении могут проходить лечение не только те дети, которые перенесли нейроинфекции, но и дети с рядом осложнений, возникших в результате других заболеваний. Двухэтапная система медицинской реабилитации детей, созданная на базе Детского научно- клинического центра инфекционных болезней, является образцовой моделью оказания медицинской реабилитации детям. Тем не менее? выявлено существенное превышение нагрузки на данное отделение по таким показателям, как средняя длительность пребывания больного на койке, а также, среднегодовая занятость койки как на первом этапе медицинской реабилитации, так и на втором. Данные, полученные в ходе исследования, указывают на необходимость развития и расширения сети данных учреждений.

Рассматривается роль и место раннего применения технических средств реабилитации в системе комплексной реабилитации больных и инвалидов вследствие военной травмы. Обоснована необходимость раннего обеспечения нуждающихся лиц техническими средствами реабилитации в ходе восстановительного лечения, в том числе до установления им инвалидности и формирования индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалидов. Обоснована эффективность разработанной безгипсовой технологии изготовления протезов нижних конечностей экспресс-методом, предложены варианты её исполнения. Первый вариант изготовления изделий по данной технологии заключается в использовании полимерных силиконовых чехлов и влагоотверждаемых полимерных бинтов непосредственно на культе пациента. Второй вариант протезирования применяется при некоторых пороках и болезнях культи, исключающих применение силиконовых чехлов и полноконтактных индивидуальных приёмных гильз. Для этого при изготовлении лечебно-тренировочных протезов голени и бедра используются регулируемые разъёмные приёмные гильзы из термопластов для право- и левосторонних ампутационных дефектов. Данные варианты протезирования экспресс-методом являются инновационными, нацелены на раннее оказание протезно-ортопедической помощи пациентам с ампутационными дефектами. При изготовлении протезов по данной технологии используются отечественные материалы, модульные и немодульные комплектующие. Модульная комплектация лечебно-тренировочных протезов обеспечивает быструю и индивидуальную настройку схемы построения, индивидуальный выбор сочетаний функциональных элементов с учётом группы двигательной активности пациента, возможностью замены приёмной гильзы и любого из элементов изделия без изъятия протеза у пользователя. При необходимости сервисного обслуживания изделия, например ремонта, замены модуля (искусственной стопы, колена) отсутствует потребность срочного изготовления аналогичной конструкции. Регулируемые приёмные гильзы для первичных протезов голени и бедра в виде типоразмерного ряда, а также влагоотвердеваемые бинты могут дополнить перечень изделий медицинского назначения в укладках для развёртывания медицинских учреждений в особый период.

Для объективной количественной оценки перегрузки организма железом 60 пациентам, страдающим гемохроматозами различного генеза, выполнена Т2*-магнитно-резонансная релаксометрия печени. Результаты последней сравнивались с концентрацией ферритина сыворотки крови, являющейся на сегодняшний день наиболее распространенным маркером перегрузки железом. Установлено, что Т2*-магнитно-резонансная релаксометрия является неинвазивной, высокоэффективной методикой объективной количественной оценки перегрузки железом у пациентов гематологического профиля в сравнении с показателем сывороточной концентрации ферритина, не являющимся специфичным. На изменение последнего могут влиять воспалительные и неопластические процессы в организме, часто встречающиеся у пациентов онкогематологического профиля. По данным Т2*-магнитно- резонансной релаксометрии печени все пациенты были разбиты на две группы: с перегрузкой железом печени и с отсутствием перегрузки, последних среди общего числа обследованных оказалось 13,3%. Объяснением повышения концентрации ферритина сыворотки крови этих больных стало наличие выявленных очагов воспаления в организме. У большей части пациентов (86,6%) перегрузка железом была подтверждена данными Т2*-магнитно- резонансной релаксометрии. Однако при каждой степени перегрузки не определялось четкой закономерности пропорционального повышения концентрации ферритина сыворотки крови и интенсивности патологических изменений, выявленных по данным магнитно-резонансной Т2*-релаксометрии. Таким образом, ферритин не может оставаться надежным маркером перегрузки железом. В целом магнитно-резонансная Т2*-релаксометрия дает наиболее точную оценку степени перегрузки железом печени. Магнитно-резонансную Т2*-релаксометрию целесообразно включить в протокол обследования пациентов при подозрении на наличие перегрузки железом.

Представлен сравнительный анализ уровней эстрадиола и прогестерона в крови, иммуногистохимических показателей рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии у женщин с нарушениями репродуктивной функции в анамнезе. Установлено, что у всех женщин был овуляторный овариальный цикл, уровни эстрадиола и прогестерона в крови находились в пределах референтных значений. У женщин с репродуктивными неудачами в анамнезе (n=107) выделены 4 типа гормон-рецепторного ответа в эндометрии. У 46 (43%) женщин обнаружен первый (норморецепторный) тип ответа эндометрия, без достоверных отличий от контрольной группы (n=15), соответствующий средней стадии фазы секреции. Гиперрецепторные (гипер-эстроген-прогестерон- рецепторный, гипер-эстроген-рецепторный, гипер-прогестерон-рецепторный) типы выявлены у 61 (57%) пациентки с репродуктивными дисфункциями. Полноценная секреторная трансформация эндометрия определена у 47 (44%), недостаточная - у 60 (56%) женщин с репродуктивными неудачами в анамнезе. У всех женщин контрольной группы были полноценные секреторные изменения эндометрия. В целом, более половины (61 (57%)) женщин с репродуктивными неудачами в анамнезе с овуляторным менструальным циклом при нормальных значениях уровня прогестерона в крови имели признаки снижения рецептивности эндометрия. Это указывает на то, что овуляторный уровень прогестерона в крови не является безусловным предиктором полноценных секреторных преобразований эндометрия.

Гистологическое исследование стромального компонента ткани миокарда, являющегося одним из основных компонентов гистогематического барьера, в случаях алкогольной кардиомиопатии выявило совокупность морфологических изменений, развитие которых обусловлено каскадом патологических процессов, возникших в результате длительного токсического действия на сердечную мышцу этанола и его метаболитов. Выявлены морфологические изменения стромального компонента гистогематического барьера миокарда в виде метаболического и заместительного склероза. Непосредственную роль в процессах формирования метаболического склероза, проявившегося в виде перимускулярного кардиосклероза и периваскулярного кардиосклероза, играет гипоксия, обусловленная токсическим действием этанола и его метаболитов на основные структурные компоненты сосудистых стенок микроциркуляторного русла с развитием повышенной их проницаемости. Процессы склерозирования при формировании плексиморфного кардиосклероза при алкогольной кардиомиопатии носят заместительный характер, развитие которого связано с альтерацией кардиомиоцитов, обусловленной как прямым токсическим воздействием на миоциты этанола и его метаболитов, так и прогрессирующими явлениями гипоксии. Выявленные особенности распространения плексиморфного кардиосклероза в миокарде свидетельствуют о мозаичности повреждения сердечной мышцы при алкогольной кардиомиопатии. Установлено, что относительная площадь стромы миокарда не зависит от возраста и половой принадлежности умерших от алкогольной кардиомиопатии. Значения относительной площади стромы были практически одинаковыми у всех умерших и не имели достоверно значимых различий.

Анализируются результаты наблюдения за течением беременности у женщин, страдающих артериальной гипертензией, и профилактические меры по предотвращению проблем, связанных с гипертензией. Показано, что у беременных до 18 лет артериальная гипертензия не встречается, однако с увеличением возраста беременных её встречаемость резко повышается. Выявлено, что артериальная гипертензияпри беременности создает не только угрозу развития преэклампсии и эклампсии, но и угрозу дефективного развития плода. Установлено, что у 26 (46%) рожениц роды проводились методом кесарева сечения. При этом у 12 (21%) беременных внутриутробное развитие плода происходило ненормально. После родов роженицы находились под наблюдением кардиолога и получали соответствующее лечение. 25 (45%) женщин после лечения повторно забеременели. Среди повторно беременных женщин, которые до наступления беременности получали лечение в специализированной кардиологической лечебнице, кесарево сечение было показано только 5(20%) из них. У остальных 80% рожениц роды проходили естественным путем. Мертворождаемость и спонтанные выкидыши не наблюдались. Из 25 новорожденных врожденные пороки были выявлены только у 3 (12%) детей. Таким образом, у женщин, страдающих артериальной гипертензией, получавших соответствующее лечение в лечебницах кардиологического профиля, показаний к операции кесарева сечения было на 26% меньше, на 10% меньше было и пороков перинатального развития, чем у женщин, которые не получали подобного лечения. Следовательно, беременные женщины, страдающие артериальной гипертензией, должны находиться под наблюдением не только акушера-гинеколога, но и кардиолога, нефролога, офтальмолога и эндокринолога.

На основании изучения статистических данных, медицинских документов, результатов проведённого анкетирования в 2012-2015 гг. оценены удельный вес пациентов, перенесших ампутацию нижней конечности вследствие осложнений сахарного диабета и облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, а также их распределение по причине и уровню ампутационных дефектов. Изучены и проанализированы сроки обращения граждан с целью первичного протезирования нижних конечностей. Обозначены проблемы первичного протезирования, связанные с наличием у пациентов сопутствующей патологии системы кровообращения, дыхания и опорно-двигательного аппарата. Выявлено преобладание лиц пожилого возраста с ампутационными дефектами нижних конечностей. Уточнены особенности протезирования лиц пожилого возраста, для которых характерно снижение опороспособности сохранной нижней конечности, физическая слабость, усугубление нарушений когнитивных функций, приводящих к затруднению пользования техническими средствами реабилитации, снижению обучаемости навыкам пользования протезами. Рассмотрены проблемы раннего оказания протезно- ортопедической помощи и первичного протезирования пациентов после ампутации нижних конечностей в мегаполисе. Представлена разработанная специалистами Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта новая технология раннего первичного протезирования нижних конечностей экспресс-методом. Обсуждены результаты внедрения современных методик протезирования экспресс-методом и их значение для оказания первичной протезно-ортопедическойй помощи в мегаполисе. Данный вид помощи может быть оказан до формирования индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалидов в условиях медицинских организаций при оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Оказание ранней первичной протезно-ортопедической помощи выполнимо при заживлении раны культи после ампутации, отсутствии противопоказаний к протезированию, высокой мотивации пациента. Преимуществами данной технологии раннего первичного протезирования экспресс-методом является восстановление способности пациента к передвижению и самообслуживанию, снижение зависимости от посторонней помощи и ухода, предупреждение возникновения некоторых пороков и болезней культи при улучшении общего состояния организма.

Анализируются эффекты плазмы, обогащенной тромбоцитами, в комплексной терапии пациентов, страдающих андрогенетической алопецией. Проведена сравнительная оценка клинической эффективности трех методик лечения андрогенетической алопеции: наружных аппликаций 5% раствора миноксидила, внутрикожных инъекций плазмы, обогащенной тромбоцитами, и сочетания этих методик. Миноксидил наносили на сухую кожу волосистой части головы по 1 мл дважды в день без последующего смывания на протяжении всего периода наблюдения. Курс терапии богатой тромбоцитами плазмы состоял из 4 процедур с интервалом в 4 недели. Клиническую эффективность оценивали по динамике морфометрических показателей роста волос до лечения и через 4 месяца после начала лечения. Установлено, что после комплексной терапии в виде аппликаций миноксидила и инъекций богатой тромбоцитами плазмы плотность волос увеличилась на 32% (p=0,00004), диаметр стержней волос - на 26% (p=0,00004). При этом доля веллусных волос сократилась на 30% (p=0,00082), а доля телогеновых волос - на 39% (p=0,00008). Результаты лечения при использовании комплексной терапии существенно превышали клинический эффект плазмы, обогащенной тромбоцитами, и наружных аппликаций 5% раствора миноксидила. Полученные данные дают основания предполагать, что богатая тромбоцитами плазма и миноксидил потенцируют эффекты друг друга, а их комплексное применение представляется перспективным для лечения андрогенетической алопеции.

Изложены результаты комбинированного лечения системной красной волчанки с применением экстракорпоральной гемокоррекции на фоне проведения заместительной терапии функции почек. Представлена динамика активности заболевания, оцениваемая по шкалам, рекомендованным Европейской лигой против ревматизма. Проведен анализ показателей гуморального иммунитета и маркеров воспаления до и после применения методов эфферентной терапии. Так, после применения первой операции каскадной плазмофильтрации с использованием фракционатора плазмы «Cascadef lo EC40» произошло снижение активности заболевания с очень высокой до высокой степени, также отмечено снижение активности системной красной волчанки с высокой до низкой степени активности после применения второй операции с использованием фракционатора плазмы «Cascadef lo EC20». Результаты комбинированного лечения свидетельствуют о высокой эффективности терапевтического афереза в комплексном лечении системной красной волчанки. Проведение операций каскадной плазмофильтрации в составе комбинированной иммуносупрессивной терапии позволяет корригировать основные факторы патогенеза системной красной волчанки (антинуклеарный фактор, антитела к двухспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте, антитела к гистонам, общие иммуноглобулины классов G, M, A, циркулирующие иммунные комплексы, маркеры воспаления), избирательно удаляя их из сосудистого русла. Таким образом, включение операций каскадной плазмофильтрации в состав комбинированного лечения системной красной волчанки позволяет в короткие сроки удалить основные факторы патогенеза, что приводит к быстрому снижению активности заболевания и позволяет снизить дозировки цитостатической и глюкокортикоидной терапии.

Представлены данные о типичном и атипичных вариантах ствола Генле, его архитектонике, топографии, существующих классификациях, морфометрических характеристиках и клиническом значении анатомических особенностей. Показано, что анатомия ствола Генле и его притоков имеет выраженную вариабельность и практически не описана в русскоязычной литературе. Значительное число различных вариантов формирования ствола Генле, различная частота встречаемости этих вариантов, морфометрических показателей, по-видимому, зависит от величины выборки исследуемых объектов, пола и других причин. Сформирована классификация, отражающая результаты исследования, а также данные, представленные в зарубежной литературе. Выявлено, что, несмотря на большое количество вариантов описания этой анатомической структуры, отсутствует единое представление о венах, формирующих этот ствол. Анализируются нозологические примеры, демонстрирующие необходимость учёта вариантов формирования ствола Генле и его морфометрических особенностей при оперативных и диагностических манипуляциях на органах и сосудах полости брюшины. Без понимания архитектоники корней и притоков воротной вены существует значительный риск хирургической ошибки, которая может привести к летальным осложнениям. В целом рассматриваемые вопросы важны для хирургической практики, в частности для абдоминальной хирургии и онкохирургии.

Изучен статус питания экипажей надводных кораблей (судов) Военно-морского флота в длительном морском походе для оценки энергетической и пластической адекватности действующей нормы питания. Определены показатели химического состава и энергетической ценности среднесуточного рациона питания с учетом естественных технологических потерь. Учтены стандартные данные о неполной усвояемости организмом пищевых веществ. Установлено, что полного соответствия состава потребляемой пищи норме морского пайка не обеспечено. Некоторые минеральные элементы и витамины содержатся в приготовляемой пище в недостаточном количестве. Следовательно, в длительном морском походе фактически потребляемая пища по энергетической ценности не в полной мере обеспечивает суточные энергетические траты данной категории специалистов. Однако это не подтверждается антропометрическими и компонентными показателями состава тела, выявленными перед длительным походом и после него: увеличение индекса талия-бедро (медианы 0,85 и 0,91 у. е. соответственно, р=0,008); увеличение процента содержания жировой ткани в организме (медианы 15,3 и 18,5% соответственно, р=0,044). Установленная в процессе работы динамика показателей состава тела военнослужащих в длительном морском походе свидетельствует о несоблюдении принципа энергетической адекватности питания экипажа в направлении превышения его калорийности. Таким образом, действующий рацион питания (морской паек) не нуждается в увеличении его энергосодержания, но требует совершенствования его состава и компенсации дефицита витаминов и некоторых микроэлементов путем введения в рацион питания современных витаминно-минеральных комплексов.

Для защиты от неблагоприятного действия ударной перегрузки разрабатываются технические средства защиты, эффективность которых проверяется в ходе испытаний. Особое место среди средств испытаний принадлежит физическому аналогу тела человека - антропоморфному манекену. Эксперименты с участием испытуемых позволили разработать антропометрические, биомеханические и потребительские требования к манекенам, соответствующим малым (5 перцентиль), средним (50 перцентиль) и крупным российским военнослужащим (95 перцентиль). Установлены требования к массе тела, длине тела (росту стоя), росту сидя, высоте надплечий над сиденьем кресла, окружности груди третьей, массе основных сегментов манекена (голова и шея; верхняя, средняя и нижняя часть торса; плечо, предплечье, кисть, бедро, голень, стопа). Манекены, моделирующие военнослужащих с малыми размерами, должны иметь массу 58 кг, длину тела 165,6 см, рост сидя86 см и окружность груди 88,8 см; моделирующие среднего военнослужащего - соответственно 68 кг, 173 см,92,2 см и 98,5 см; крупного военнослужащего - 101,2 кг, 190 см, 96,5 см и 108,8 см. Экспериментально с участиемдобровольцев изучена податливость мягких тканей человека в проекции ремней привязной системы, что позволитконструктивно или за счет подбора соответствующего материала моделировать механические характеристикиторса манекена и обеспечить адекватную реакцию на инерционное нагружение тела. Сформулированы требованияк динамической прочности манекена и к его потребительским свойствам, обеспечивающим возможностьиспользования в процессе натурных и полунатурных испытаний.

Методом количественной спектрофотометрии продуктов цитохимической реакции для выявления локализации окислительных ферментов исследовали активность дегидрогеназ сукцината (митохондриальной), лактата, α-глицерофосфата, глюкоза-6-фосфата лимфоцитов периферической крови крыс в условиях моделирования острого и хронического гравитационного стресса. Установлена динамика морфофункциональных преобразований, выраженность которых зависит от продолжительности воздействия (времени вращения животных на центрифуге). Для острого гравитационного стресса характерными являются изменения активности митохондриальной сукцинатдегидрогеназы, а в различных стадиях хронического гравитационного стресса - усиление процессов гликолиза (повышение активности лактатдегидрогеназы и α-глицерофосфатдегидрогеназы), а также пластического обмена (повышение активности глюкоза-6-фосфафатдегидрогеназы). Указанные изменения объясняются включением нейрогуморальных механизмов регуляции, обеспечивающих синхронизацию процессов окислительного метаболирования в клетках органов различных систем организма при неблагоприятных условиях их функционирования. Установлены существенные корреляционные связи между активностью ферментов лимфоцитов с одноименными показателями нейронов чревного симпатического узла, аденоцитов коркового и мозгового вещества надпочечников. Это дает основание полагать, что активность ферментов лимфоцитов может быть использована в качестве косвенных показателей процессов, происходящих в органах симпатоадреномедулярной и гипофиз-адренокортикальной систем в условиях острого и хронического гравитационного стресса.

Приведены результаты экспериментальной оценки эффективности применения низкотемпературной воздушной плазмы дугового разряда атмосферного давления при лечении ожогов кожи III степени у мелких лабораторных животных. Установлено, что применение низкотемпературной воздушной плазмы дугового разряда атмосферного давления позволяет ускорить сроки окончательного заживления ран на 49% (p<0,05), снизить частоту развития в них гнойного воспаления на 45,5% (p<0,01). Выявлено положительное влияние воздушно-плазменной обработки на динамику площади рубца, которая после однократного воздействия к35 суткам сокращается на 67% (p<0,01). Анализ гистологической картины свидетельствует об ускорении формирования внеклеточного матрикса и эпителизации на фоне воздействия воздушно-плазменного потока на раны. Обработка раны низкотемпературной воздушной плазмой дугового разряда атмосферного давления после ранней хирургической некрэктомии позволяет формировать на поверхности раны так называемую нанопленку из слоя коагулированных белков раневого экссудата и клеточных фрагментов. Последняя обладает избирательной паропроницаемостью, уменьшает обсемененность ран патогенной микрофлорой, предотвращает пересыхание и, как следствие, позволяет снизить частоту развития гнойных осложнений и протяженность зон вторичного некроза. В целом воздействие потока низкотемпературной воздушной плазмы дугового разряда атмосферного давления позволяет существенно оптимизировать процессы репаративной регенерации в зоне глубокого ожога кожи на этапе подготовки к его хирургическому лечению.

Использование дополнительных параметров, получаемых с помощью биоимпедансного анализа, позволяет корректно установливать или исключать диагноз ожирения при проведении обследования мужчин. Нами предложен показатель «индекс массы жира», который обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики ожирения. Использование ROC-анализа позволило установить пороговые значения (точки отсечения) в выборках ряда показателей биоимпедансометрии для диагностики ожирения по известным градациям индекса массы тела согласно классификации Всемирной организации здравоохранения. Так, для области висцерального жира эта граница соответствует 103,95 см2, индекса массы жира - 7,33 кг/м2, массы жира - 22,45 кг, процента содержания жира в организме - 24,55% и степени абдоминального ожирения - 0,94%. Превышение вышеуказанных порогов может быть использовано в качестве дополнительных критериев для диагностики ожирения. Показано существование фенотипической и метаболической неоднородности лиц с нормальной массой тела и страдающих ожирением. Подтверждено, что при ожирении 93,3% пациентов являются метаболически нездоровыми, а 6,7% - метаболически здоровы. Подобная закономерность прослеживается и при нормальной массе тела: метаболически здоровой является больший пул (92,4%), а небольшая часть людей (7,6%) - метаболически нездоровы. В настоящее время не для всех показателей, полученных с помощью биоимпедансного анализа, существуют нормативные значения, поэтому при комплексном обследовании мужчин использование оптимального порога отсечения для изученных показателей поможет обеспечить выявление лиц с истинным ожирением. Полученные результаты должны повысить диагностическую ценность биоимпедансного анализа состава тела и помочь проводить эффективную оценку лечебных и профилактических мероприятий при ожирении путем сопоставления рассматриваемых показателей в динамике.

Представлен современный взгляд на применение ботулотоксина типа А в неврологической практике не по инструкции - «off label», приведен анализ зарубежного опыта. К категории «off label» относилось любое назначение лекарственного средства в случае его использования по незарегистрированному показанию, с нарушением инструкции по применению, при наличии противопоказаний, в том числе возрастных ограничений. Источником информации о препарате являлись листки-вкладыши компаний-производителей и Государственный реестр лекарственных средств. Известно, что ботулинический токсин типа А является хорошим терапевтическим вариантом для лечения детей, страдающих церебральным параличом. Выявлен положительный эффект от регулярных введений Onabotulinumtoxin A у пациентов, страдающих головной болью, злоупотребляющих лекарствами, в течение первого года лечения. Ботулинический токсин типа А также эффективен при лечении сиалореи. Ботулинический токсин типа А является безопасным и эффективным лечением первичного подмышечного гипергидроза и обеспечивает высокий уровень удовлетворенности пациентов. Положительный эффект ботулинического токсина на настроение наблюдался у пациентов, которым проводилось лечение глабеллярных морщин. Уровень депрессии снижался, или отмечалось улучшение настроения. Инъекция ботокса значительно улучшала дистонию, боль и функциональные исходы нижней конечности у пациентов с болезнью Паркинсона с глубокой стимуляцией мозга.Освещены проблемы дефицита клинических данных о возможности применения ботулотоксина типа А при ряде заболеваний, подчеркивается необходимость организации клинических исследований, образовательных программ для неврологов и более активного внедрения в практику протоколов лечения больных.

Охарактеризованы возможные потенциальные микробные агенты человека, которые представляют собой кольцевую высококомплементарную одноцепочечную рибонуклеиновую кислоту с отсутствующей белковой оболочкой, характерной для содержащих рибонуклеиновую кислоту вирусов. Рассмотрены известные патогенетические эффекты вироидов в сравнении с вирусами и дефектными вирусами. Описаны интимные механизмы вироидов на клетку-хозяина. Так, вироиды не кодируют белки, их действие на растение должно быть следствием непосредственного взаимодействия вироидной рибонуклеиновой кислоты и содержимого клетки- хозяина. Однако молекулярный механизм, с помощью которого вироиды вызывают заболевания у растений, все- таки остаётся окончательно невыясненным. Считается, что первыми мишенями вироида являются нуклеиновые кислоты и белки клетки-хозяина. Геномы некоторых вироидов содержат участки, комплементарные некоторым клеточным рибонуклеиновым кислотам. В связи с этим предполагается, что заболевание начинается из-за ингибирования функций этих клеточных рибонуклеиновых кислот или их разрезания, направляемого вироидной рибонуклеиновой кислотой. Патогенность вироидов может также быть и результатом мимикрии на молекулярном уровне. Из-за особенностей структуры или последовательности нуклеотидов вироидная рибонуклеиновая кислота может замещать собой некоторые клеточные рибонуклеиновые кислоты. В вироидном патогенезе также может быть задействована и интерференция рибонуклеиновых кислот. Все это позволяет предположить, что вироиды могут стать причиной инфекционных заболеваний человека.

Заболевания гепатобилиарной системы увеличиваются из года в год. Этиопатогенетические факторы развития поражений печени различны, но во всех случаях гепатопатий, несмотря на полиэтиологичность поражений, лечение заболевания в целом направлено на оздоровление гепатоцитов, и для этого применяется достаточно близкая патогенетическая терапия. Многочисленные исследования выявили ведущую роль оксидативного стресса и спровоцированного им перекисного окисления липидов фосфолипидных мембран гепатоцитов в развитии гепатопатий любой этиологии. С учетом патогенеза гепатопатий лечение патологий предполагает комплексный подход. Особое место в лечении гепатопатий занимают гепатопротекторы- средства, повышающие устойчивость гепатоцитов к повреждающим факторам. На сегодняшний день в медицинской практике используется ряд гепатопротекторов животного, растительного и синтетического происхождения. К настоящему времени разработан и изучен ряд препаратов растительного происхождения, среди которых наиболее часто применяемыми и хорошо изученными являются препараты суммы флавоноидов, полученные из расторопши пятнистой. Созданы и исследуются фитокомплексы с целью применения их для лечения и профилактики развития гепатопатий, в том числе вызванных применением лекарственных препаратов, назначенных по витальным показателям. Обзор доступной литературы показал, что, несмотря на достаточный ассортимент гепатопротекторных препаратов, на сегодняшний день препаратов, соответствующих клиническим требованиям, нет. В связи с этим поиск новых и современных высокоэффективных лекарственных средств для лечения поражений печени различной этиологии с учетом патогенеза развития, не оказывающих нежелательных побочных эффектов, остается актуальной проблемой медицинской науки и практики. Ведущим направлением является поиск этих средств в группе веществ с антиоксидантной и антигипоксантной активностью.

Этиология и патогенез эндометриоза и аденомиоза, а также их взаимоотношения до конца не поняты и служат предметом дискуссий и исследований. Продолжает оставаться спорным вопрос о том, являются ли эндометриоз и аденомиоз разными заболеваниями или представляют собой различные фенотипы одной патологии. Рассматриваются представления об этиопатогенезе этих заболеваний, существовавшие в разные годы. В настоящее время считается признанным, что эндометриоидные гетеротопии при аденомиозе и эндометриозе являются производными базального слоя эндометрия - эндометриальной стволовой клетки. Существует три возможных пути распространения стволовых клеток базального слоя эндометрия, приводящих к формированию очагов эндометриоза и аденомиоза: ретроградный заброс в брюшную полость с менструальной кровью, инвазивный рост в миометрий вследствие механизма эпителиально-мезенхимальной трансформации и нарушения функционирования зоны соединения эндо- и миометрия, а также неонатальное кровотечение. Таким образом, механизмы появления очагов эндометриоза в различных органах и тканях достаточно разнообразны и связаны с первичной дисфункцией самого эндометрия, ретроградной менструацией, патологической регенерацией, сопровождающейся эпителиально-мезенхимальной трансформацией, а также патологическими изменениями зоны соединения эндо- и миометрия, неонатальным кровотечением. Тяжесть клинического течения эндометриоза, частота рецидива после хирургического лечения, эффективность консервативной терапии, преодоление бесплодия, вероятно, обусловлены механизмом развития этой патологии в каждом конкретном случае.

В последние десятилетия перемещение приоритета в лечении больных легочными гранулематозами в сторону этиотропной терапии и снижение внимания к состоянию макроорганизма привело к снижению эффективности лечения. В современных условиях при проведении комплексной терапии больных туберкулезом и саркоидозом уделяется недостаточно внимания состоянию и динамике адаптации, резистентности, гомеостаза и реактивности организма. При этом у больных динамика указанных процессов оказывается незначительной, гомеостатическое равновесие организма - невосстановленным, а реактивность организма сохраняется на уровне патологической с преобладанием парадоксальных, гипореактивных и ареактивных типов. Это связано с продолжающимся влиянием на регуляторные центры вегетативной системы недиагностированной, скрыто протекающей туберкулезной интоксикации. Невыявленная специфическая интоксикация вызывает у больных активацию симпатического отдела, угнетение парасимпатического и развитие дисфункции вегетативной нервной системы. Её дисфункция ведет при развитии патологии к снижению сосудистого обеспечения организма, высокой напряженности анаболических процессов и дальнейшему изменению функциональной активности обоих отделов этой системы. Кроме того, возникновение вегетативной дисфункции ведет к высокому расходованию пластических материалов, энергетических ресурсов, снижению функциональных резервов организма, снижению и истощению защитных систем организма, его противовоспалительного потенциала и реактивности организма в целом. Указанные изменения ведут к удлинению основного курса лечения и формированию в органах дыхания выраженных остаточных туберкулезных и саркоидозных изменений. Для восстановления указанных нарушений необходимо проведение комплексной терапии с включением персонифицированного назначения активаторов защитных систем под контролем мониторинга их эффективности.

Освещается проблема, связанная с необходимостью повышения эффективности оказания неотложной хирургической помощи в экстремальных условиях автономного плавания. Этапный принцип организации медицинского обеспечения не может эффективно реализовываться в реалиях настоящего времени по причине отсутствия достаточного количества военно-морских баз. Современные медицинские технологии представляются тем стратегическим резервом, который способен решить возникающие задачи перед медицинской службой Военно-морского флота. Наиболее приоритетной и перспективной методикой с высоким уровнем качества оказания неотложной хирургической помощи является использование лапароскопических методик личным составом медицинской службы непосредственно на медицинском пункте корабля. Представленные данные о результатах применения данной методики свидетельствуют о её перспективности. Кроме того, для оптимизации оказания неотложной медицинской помощи морякам в условиях автономного плавания целесообразно активное применение средств телемедицины. Исторический и системный обзор современной литературы подтверждает высокий потенциал данных методик при условии достаточной компетентности врачей-хирургов и научно-практического решения технических аспектов. Немаловажной задачей является разработка профессиональных стандартов специализированной медицинской помощи при неотложных состояниях в море и их активное внедрение в клиническую практику.

Представлены жизненный и научный путь Шишова Анатолия Григорьевича - основоположника авиационной медицинской авариологии, первого начальника кафедры авиационной медицины Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (1958-1965). А.Г. Шишов известен трудами в области изучения причин, расследования и предупреждения авиационных происшествий, профессионального отбора летного состава, врачебно-летной экспертизы, тренажерной подготовки летного состава. А.Г Шишов обосновал ведущую роль «личного фактора» в развитии авиационных происшествий. Им была введена практика изучения психофизиологического состояния и индивидуальных особенностей личности летчика и повышена роль авиационного врача в расследовании авиационных происшествий до статуса обязательного эксперта. На основе проведенных исследований в вопросах безопасности полетов и расследования авиационных происшествий А.Г. Шишовым была внедрена концепция личного и человеческого факторов, сохраняющая свою актуальность и в настоящее время. Работы А.Г. Шишова по изучению взаимосвязи человека и техники, летчика и самолета, а также возможностей приспособления человека к разнообразным факторам летного труда стали фундаментом создания новой отрасли знаний - авиационной эргономики. А.Г. Шишовым разработаны алгоритм медицинского изучения авиационных происшествий, инцидентов и ошибочных действий летного состава, а также комплекс медицинских мероприятий по профилактике авиационных происшествий; даны определение и классификация авиационных происшествий и инцидентов; сформулированы фундаментальные принципы и создана система медицинского обеспечения безопасности полетов.

Рассматривается вопрос преподавания в военных учебных заведениях дисциплины «военная гигиена». Опыт русской армии свидетельствует о том, что с четвертой четверти XIX в. и до 1917 г. военная гигиена являлась учебной дисциплиной при обучении юнкеров и офицеров. При этом были созданы программы и учебники даже для обучения на ускоренных курсах юнкеров и офицеров во время Первой мировой войны. Учебники содержали разделы по основам международного военного права, анатомии и физиологии человека, гигиене питания, водоснабжения, размещения военнослужащих в стационарных и полевых условиях, гигиене обмундирования, банно-прачечного обслуживания, личной гигиене, правилам содержания территории и уборки полей сражения. Отдельными главами были представлены вопросы актуальных для войск заболеваний и их профилактики. При этом приводятся сравнительные статистические данные о безвозвратных потерях войск от оружия и преимущественно от болезней. Кроме того, учебники содержали сведения об организации санитарной службы армии, рассматривались правила устройства помещений для больных и раненых. В приложениях были представлены«высочайше утверждённая» «Инструкция для охранения здоровья воинских чинов действующей армии», различные методики и инструментарий для гигиенических анализов, методы, средства дезинфекции и др. Здесь же можно встретить перечень контрольных вопросов по разделам дисциплины и ответов на них, что свидетельствует о контроле за усвоением материала.