Том 92, № 11 (2020)

Цель. Для потенциального совершенствования диагностики и терапии хронического гепатита С в рамках настоящего исследования проведена оценка информированности врачей-терапевтов и врачей общей практики Челябинска и Челябинской области о проблеме гепатита С.

Материалы и методы. В рамках областной научно-практической конференции «Мультидисциплинарные вопросы семейной медицины» 19 мая 2018 г. проведено одномоментное сплошное исследование осведомленности врачей-терапевтов и врачей общей практики о вирусе гепатита С (ВГС)-инфекции. Для опроса использована анкета, состоявшая из 12 вопросов, разработанная О.И. Сагаловой. Опрошены 78 врачей Челябинска и Челябинской области, в том числе 20,52% (n=16) опрошенных представляли медицинские организации городских округов Челябинской области, 39,74% (n=31) – медицинские организации муниципальных районов Челябинской области, 39,74% (n=31) – медицинские организации Челябинска.

Результаты. Проведенный опрос выявил пробелы в знаниях врачей первичного звена по вопросам естественного течения, диагностики, внепеченочных проявлений ВГС-инфекции и современной противовирусной терапии. Результаты исследования свидетельствуют о недостаточном понимании врачами тактики ведения пациентов с ВГС-инфекцией и подчеркивают необходимость совершенствования междисциплинарного взаимодействия между инфекционистами, врачами первичного звена, врачами других специальностей, в том числе разработки и внедрения образовательных мероприятий для врачей-неинфекционистов.

Заключение. Результаты свидетельствуют о необходимости повышения образованности врачей в вопросах диагностики и ведения пациентов с ВГС и включения вопросов скрининга на наличие ВГС-инфекции в клинические рекомендации отдельных хронических неинфекционных заболеваний в рамках первичного обследования.

Цель. Изучить особенности клинического течения, диагностики коклюша у беременных женщин.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 25 беременных, больных коклюшем. В возрастной структуре преобладали пациентки от 26 до 35 лет, составившие 64%. На момент госпитализации у 2 (8%) больных сроки беременности соответствовали I триместру, 7 (28%) – II, 9 (36%) – III. У 7 (28%) пациентов диагноз коклюша установлен в периоде родоразрешения. Для верификации коклюша использованы следующие методы: бактериологический, полимеразная цепная реакция (ПЦР) и серологический (иммуноферментный анализ – ИФА).

Результаты и обсуждение. Клинический анализ показал, что больные коклюшем беременные женщины поступали в стационар преимущественно на поздних сроках болезни (на 4–5-й неделе в 68,6% случаев). Коклюшная инфекция во всех случаях протекала типично: в среднетяжелой форме – у 96%, легкой – у 4%. У 64% больных коклюшу сопутствовали другие респираторные заболевания, которые являлись основной причиной развития бронхитов. Применение метода ИФА позволило подтвердить клинический диагноз у 91,7% пациенток.

Заключение. Для течения коклюша у беременных женщин характерен типичный симптомокомплекс. Для улучшения верификации диагноза целесообразно применение современных лабораторных тестов (ПЦР, ИФА).

Цель. Систематизация данных о резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам в России за последние 10 лет.

Методы. Поиск исследований проводился в электронных базах данных MEDLINE/PubMed, EMBASE, Cochrane, Российский индекс научного цитирования (РИНЦ). Анализировались работы, опубликованные за последние 10 лет (с 2011 по 2020 г.). В финальный анализ отбирались публикации из периодических рецензируемых зарубежных и российских изданий, в которых применялись валидированные тесты оценки резистентности микроорганизма с подробной описательной статистикой, позволяющей включить результирующие данные в метаанализ.

Результаты. В итоговый анализ включено 11 исследований (808 изолятов). Резистентность H. pylori к кларитромицину составила 10,39% (95% доверительный интервал – ДИ 7,103–14,219), метронидазолу – 33,95% (95% ДИ 15,329–55,639), амоксициллину – 1,35% (95% ДИ 0,281–3,202), левофлоксацину – 20,0% (95% ДИ 12,637–28,574), тетрациклину – 0,98% (95% ДИ 0,353–2,163). Двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу зарегистрирована в 2,37% (95% ДИ 1,136–4,345).

Заключение. Настоящий метаанализ представляет собой первую аналитическую работу, которая позволяет объективизировать актуальную структуру антибиотикорезистентности H. pylori в Российской Федерации. Полученные данные при анализе публикаций за прошедшие 10 лет свидетельствуют о низкой резистентности микроорганизма к кларитромицину (менее регламентированного порога в 15%), что позволяет рассматривать тройную схему эрадикационной терапии в качестве терапии 1-й линии в нашей стране.

Цель. Оценить влияние 13-валентной пневмококковой вакцины (ПКВ13) на состав микрофлоры верхних дыхательных путей и показатели иммунной системы у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Материалы и методы. В исследование включены 100 больных с ВИЧ-инфекцией. У пациентов проводились иммунологическое обследование (определение уровня CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD19+ лимфоцитов) и сбор биоматериала с задней стенки глотки для микробиологического исследования. После получения результатов обследований внутримышечно вводилась ПКВ13. Через 7 дней после введения вакцины осуществлялась оценка нежелательных явлений, через 3 мес повторно проводились микробиологическое и иммунологическое обследования.

Результаты. Сразу после введения ПКВ13 болезненность во время введения ощущали 5% пациентов. Местные реакции зарегистрированы у 6 пациентов. У одного участника отмечался подъем температуры до 38,3°С в течение 2 сут. До проведения вакцинопрофилактики у больных высеяно 16 штаммов Streptococcus pneumoniae. Через 3 мес после ведения ПКВ13 пневмококк выделен и идентифицирован у 8 пациентов. Проведенное до иммунизации иммунологическое обследование лиц, живущих с ВИЧ, выявило нарушения во всех исследуемых клеточных факторах иммунной системы. Через 3 мес после проведения иммунизации медиана уровня всех исследованных популяций и субпопуляций лимфоцитов стала выше довакцинального уровня.

Обсуждение. Использование ПКВ13 у ВИЧ-инфицированных пациентов является безопасным способом профилактики пневмококковых инфекций. Полученные нами результаты подтверждают данные литературы о высоком риске возникновение пневмококковых инфекций у ВИЧ-положительных пациентов. Выявлена тенденция снижения уровня носительства S. pneumoniae (в 2 раза с 16 до 8 штаммов) через 3 мес после введения ПКВ13. Обращает на себя внимание высокий уровень носительства энтеробактерий у ВИЧ-положительных пациентов. Отмечается выраженный положительный эффект от использования ПКВ13 у ВИЧ-положительных пациентов на клеточные факторы иммунной системы.

Заключение. Использование ПКВ13 является безопасным и эффективным методом профилактики инфекций, вызванных S. pneumoniae.

Цель. Клиническая характеристика диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) при инфекции COVID-19 и оценка эффективности комплексной терапии этого синдрома на этапах профилактики и лечения различных осложнений.

Материалы и методы. Изучение публикаций проводили через поисковые системы в Интернете по ключевым словам. Для диагностики инфекции использовалась программа COVID-19 на платформе MeDiCase, находящаяся в открытом доступе в сети Интернет на сайте по ссылке www.medicase.pro, которая с чувствительностью 89,47% позволяет предположить диагноз. Под наблюдением состояли 85 больных с острым COVID-19 с легким и среднетяжелым течением болезни в возрасте от 11 до 81 года. Наличие возбудителя подтверждено иммунологически у 12% больных, в остальных случаях диагноз основывался на результатах автоматизированного опроса в системе MeDiCase. Всем больным согласно рекомендациям МГНОТ назначался один из оральных прямых антикоагулянтов – Эликвис в дозе 5 мг 2 раза в сутки, Ксарелто в дозе 10 мг 2 раза в сутки или Прадакса в дозе 110 мг 2 раза в сутки на срок не менее 2 нед. Все остальные препараты с противовирусным, иммуномодулирующим действием, антибиотики отменялись.

Результаты. Наличие ДВС-синдрома обосновывается морфологической картиной изменений в органах и тканях, клиническими (гематомно-петехиальный тип кровоточивости в сочетании с тромбоэмболическим синдромом и наличием тромбоваскулита) и лабораторными изменениями: повышение уровня растворимых комплексов фибрин-мономеров, Д-димера, гиперфибриногенемией, реже – тромбоцитопенией, нарушением фибринолитической активности. Редко встречаются феномен потребления факторов свертывания и профузные кровотечения. В лечении ДВС-синдрома используются прямые антикоагулянты, трансфузии свежезамороженной плазмы и плазмаферез. В работе приведены собственные позитивные результаты раннего назначения на амбулаторном этапе прямых оральных антикоагулянтов в профилактических дозах (ни одного случая прогрессирования заболевания), отдельные случаи использования свежезамороженной плазмы и плазмафереза.

Заключение. ДВС-синдром с развитием тромбоваскулита является важнейшим патогенетическим механизмом развития микротромботических и геморрагических нарушений в органах при инфекции COVID-19, приводящих к нарушению функций легких, головного мозга и других нервных тканей, почек, тромбоэмболическим осложнениям и др. Многие симптомы болезни могут быть связаны с нарушением нервной регуляции функций органов и систем. Профилактика тромбоваскулита эффективна уже на стадии первой манифестации болезни с амбулаторным применением прямых антикоагулянтов (оральных, низкомолекулярных гепаринов). В случае более тяжелых проявлений (осложнений) болезни эффективно дополнительное применение свежезамороженной плазмы и плазмафереза.

Несмотря на значительные достижения и успехи медицинской науки, заболеваемость гриппом, его осложнения и социально-экономический ущерб не снижаются, оставаясь на высоком уровне. В клинике ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» за период с декабря 2018 по февраль 2019 г. из 89 госпитализированных пациентов с клинико-рентгенологической картиной пневмонии/острого бронхита у 29 (32%) подтверждена вирусная этиология. При этом у 27 (97%) пациентов выявлен грипп А (H1N1), в остальных двух случаях зарегистрирован вирус гриппа А (H3N2). Из 29 пациентов 9 (31%) по тяжести состояния госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Представлен случай тяжелого течения вирусной пневмонии при гриппе А (H3N2), осложненной молниеносным легочным кровотечением с летальным исходом.

Цель – определить эффективность аминодигидрофталазиндиона натрия (препарат Галавит) для предотвращения прогрессирования легочных осложнений коронавирусной инфекции: ускорения регрессии легочных инфильтратов и разрешения COVID-пневмонии. В исследование включены 22 больных COVID-пневмонией средней и тяжелой степени тяжести. В наблюдение включены 8 мужчин и 14 женщин, средний возраст составил 62,1±7,4 года. Больных, имеющих более одного фактора неблагоприятного прогноза, – 82%. Средний объем поражения легочной ткани (компьютерная томография – КТ-2, 25–50% объема легких) зарегистрирован у 13 (59,1%) больных, значительный объем (КТ-3, 50–75% объема легких) – у 9 (40,9%). У всех больных имелись проявления прогрессирующей дыхательной недостаточности за счет гипоксемии и сопутствующих заболеваний. Аминодигидрофталазиндион натрия применяли на 7–14-е сутки от начала заболевания, по окончании курса стандартной комплексной терапии, в случае сохранения признаков интоксикации, отрицательной динамики по данным КТ. Применение аминодигидрофталазиндиона натрия положительно влияло на динамику клинических показателей. Прогрессирование дыхательной недостаточности остановлено, отмечалось увеличение значений SpO₂. По данным контрольной КТ отмечены стабилизация степени поражения легочной паренхимы, а также уменьшение размеров уплотненных участков в легочной ткани и формирование картины организующейся пневмонии, что способствовало снижению степени дыхательной недостаточности. Использование аминодигидрофталазиндиона натрия в комплексной терапии COVID-пневмонии оказывает модулирующее действие на иммунную систему организма, предотвращает прогрессирование поражения легочной ткани, способствует регрессии инфильтративных очагов, предупреждая развитие избыточного пневмофиброза и препятствуя прогрессированию дыхательной недостаточности.

Каскадная модель медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ, может быть использована в качестве инструмента эпидемиологического надзора и как один из компонентов оценки медицинской помощи ВИЧ-позитивным лицам. При необходимости и наличии данных возможно применение модели для всей популяции людей, живущих с ВИЧ, в различных социально-демографических группах или при оказании специальных видов помощи, по регионам, годам и другим показателям. В статье описаны особенности построения каскадной модели в зависимости от поставленных целей ее использования.

Проведен анализ опубликованных данных о взаимосвязи паразитарных заболеваний и онкопатологий. Современные знания об ассоциации паразитарных инфекций и онкогенеза выявили несколько канцерогенных механизмов, но выраженность связи между паразитами и формированием рака (кроме шистосомы, описторхиса и клонорхиса) должна быть подтверждена в будущих экспериментальных и популяционных исследованиях.

Коронавирусы – инфекционные агенты, вызывающие острые респираторные заболевания различной степени тяжести. Вопрос противовирусной терапии, в том числе при COVID-19, остается открытым, доказательную базу нельзя считать достаточной, а выбор препаратов для лечения основывается на опыте их применения, данных исследований. Цель – cистематизация, анализ и обобщение доклинических данных, данных результатов клинических исследований и опыта клинического применения умифеновира. Проведен поиск за период с 2004 г. в базах данных Scopus, Web of Science (WoS), РИНЦ, включая результаты 2020 г. в medRxiv. Проведен метаанализ результатов клинических исследований. Умифеновир – противовирусный препарат, ингибирующий процесс слияния вирусов с клеткой. В отношении SARS-CoV-2 механизм действия связан с блокированием этапа фузии, на уровне взаимодействия поверхностного S-белка и рецептора АСЕ2 на поверхности клеток. Доклинические исследования показывают активность умифеновира в отношении ряда коронавирусов, включая SARS-CoV, MERS-CoV, SARS-CoV-2. Умифеновир в комбинациях с другими противовирусными препаратами, симптоматической или традиционной медициной применялся в Китае для лечения пациентов с COVID-19, приводил к снижению смертности, скорости элиминации вируса, частоты развития более тяжелого течения и осложнений при среднем и легком течении. В сравнительных клинических исследованиях умифеновир показывал схожую эффективность с другими противовирусными препаратами, но отличался меньшей частотой развития нежелательных явлений. Терапия, включающая умифеновир, приводила к увеличению доли пациентов с отрицательными результатами ПЦР-тестов на 7–14-е сутки (I²=69,8%, относительный риск 0,48, 95% доверительный интервал 0,19–0,76; p=0,001). Результаты обзора показывают, что при легких и средних формах COVID-19 противовирусная, особенно ранняя, терапия может быть эффективна, но тяжелые формы COVID-19, которые характеризуются иммунопатологией легких, требуют иных подходов к лечению. Результаты первых клинических исследований остаются неоднозначными, требуются дальнейшие исследования для разработки противовирусных препаратов.

Селективные ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера относят к новому классу препаратов для лечения сахарного диабета 2-го типа (СД2). Механизм их действия основан на инсулинонезависимом снижении реабсорбции глюкозы в проксимальных почечных канальцах, что ведет к стимуляции экскреции ее с мочой и, соответственно, к снижению концентрации глюкозы в плазме крови. Препараты данной группы демонстрируют эффективность при лечении СД2, однако их применение может быть сопряжено с повышенной частотой развития инфекций мочевых путей. Фармакологическая глюкозурия, приводящая к снижению концентрации глюкозы в крови, создает предпосылки для возникновения инфекций мочевых путей. Инфекции мочевых путей и половых органов являются наиболее часто встречающимся нежелательным явлением, ассоциированным с применением ингибиторов натрийглюкозного котранспортера. В представленном обзоре литературы за 2016–2019 гг. проанализирована взаимосвязь инфекций мочевых путей у больных СД2 с терапией ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера.

Лейшманиозы – протозойные трансмиссивные заболевания, характеризующиеся преимущественным поражением внутренних органов (висцеральные лейшманиозы) или кожи (кожные лейшманиозы) с развитием лихорадки, спленомегалии и анемии. В Российской Федерации большинство зафиксированных случаев связано с посещением стран, эндемичных по лейшманиозу; в то же время имеются единичные сообщения о развитии заболевания у лиц, посетивших южные регионы России (Крым, Дагестан) и Закавказье или постоянно проживающих в них. Отсутствие настороженности со стороны клиницистов существенно затрудняет своевременную постановку правильного диагноза и может привести к выбору неверной тактики лечения. В статье рассмотрены современные представления об эпидемиологии, подходах к диагностике и лечению лейшманиоза; обсуждаются особенности представленного клинического случая.

Цель. Балоксавир марбоксил (балоксавир) – первый ингибитор кэп-зависимой эндонуклеазы, который изучается на предмет его использования для лечения гриппа по схеме: однократный прием внутрь. В данном сетевом метаанализе (СМА) проведена оценка эффективности и безопасности балоксавира в сравнении с другими противовирусными препаратами при лечении гриппа у пациентов без факторов риска.

Методы. Систематический обзор литературы проведен на 14 ноября 2016 г. в базах Medline, Embase, CENTRAL и ICHUSHI с целью отбора рандомизированных контролируемых исследований противовирусных препаратов, применяемых для лечения гриппа. СМА, включавший 22 исследования, выполнен с целью сравнения эффективности и безопасности балоксавира и других противовирусных препаратов.

Результаты. Время до облегчения всех симптомов при лечении балоксавиром значительно короче в сравнении с занамивиром (разница в медиане времени 19,96 ч; 95% байесовский доверительный интервал – credibility interval, CrI [3,23; 39,07]). Время до прекращения выделения вируса у пациентов, принимавших балоксавир, значительно короче в сравнении с занамивиром и осельтамивиром (47,00 ч; 95% CrI [28,18; 73,86] и 56,03 ч [33,74; 87,86] соответственно). Среднее снижение вирусного титра от исходного уровня через 24 ч от начала лечения балоксавиром значительно более выражено в сравнении с другими препаратами. Различия по другим исходам эффективности незначительные. Значимых различий в безопасности балоксавира и других противовирусных препаратов не выявлено, за исключением риска развития нежелательных явлений, связанных с приемом препарата, который при лечении балоксавиром снижался в сравнении с осельтамивиром и ланинамивиром.

Заключение. СМА подтвердил, что балоксавир по показателям эффективности не уступает или превосходит другие противовирусные препараты, при этом имеет сопоставимый с ними профиль безопасности. Лечение балоксавиром приводило к значительному снижению вирусного титра в сравнении с занамивиром, осельтамивиром и перамивиром и снижению выделения вируса в сравнении с занамивиром и осельтамивиром.

Памяти академика В.И. Покровского (01.04.1929–29.10.2020)