Том 100, № 2 (2019)

Цель. Определить наличие дефицита магния у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий на основе применения комплексного клинико-лабораторного подхода.

Методы. В проспективное когортное исследование были включены 35 пациентов кардиологического отделения Медицинского объединения «Новая больница». Основную группу составили 22 пациента с часто рецидивирующей пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, контрольную - 13 пациентов без пароксизмальных нарушений ритма сердца. Проводили оценку клинического статуса, данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы, результатов клинического теста наличия дефицита магния, лабораторных показателей кальция, магния в плазме и форменных элементах крови, магния в цельной крови, свободных жирных кислот и осмолярности в плазме крови.

Результаты. Результат клинической оценки дефицита магния в баллах был достоверно выше у пациентов основной группы в сравнении с контрольной [16,5 (11÷21) против 13 (8÷15); p <0,001]. В основной группе зарегистрировано снижение концентрации магния в цельной крови [0,55 (0,5÷0,59) против 0,61 (0,58÷0,54); p=0,002] и внутри форменных элементов [0,68 (0,53÷1,29) против 1,38 (1,29÷1,44); p <0,001]. У пациентов с фибрилляцией предсердий установлено нарушение соотношения кальция и магния в плазме крови [2,5 (2,5÷3) против 2,9 (2,8÷3,15); p=0,029] и внутриклеточно [4,85 (2,62÷9,3) против 1,7 (1,4÷1,95); p=0,002]. На перераспределение кальция и магния может оказывать влияние исходная концентрация не только катионов, но и свободных жирных кислот. Наилучшее перераспределение было получено при концентрации свободных жирных кислот 900 мкмоль/л и содержании магния 1 ммоль/л, а кальция - 3 ммоль/л, что согласуется с оптимальным значением катионов в плазме крови.

Вывод. Пациенты с пароксизмальной фибрилляцией предсердий имели достоверно более низкое содержание магния в цельной крови и внутри ее форменных элементов в сравнении с пациентами без данной аритмии; концентрация магния внутри клеток и в цельной крови тесно коррелировала с результатами клинического теста оценки дефицита магния; на внутриклеточное содержание магния может оказывать влияние комплексообразующее взаимодействие со свободными жирными кислотами.

Цель. Изучить связь внутренней картины болезни и копинг-поведения у пациентов с ишемической болезнью сердца перед коронарным шунтированием с их смысложизненными ориентациями.

Методы. В исследование включены 108 мужчин в возрасте от 45 до 73 лет с диагнозом «ишемическая болезнь сердца». Клинико-психологическая диагностика включала исследование внутренней картины болезни пациентов с помощью методики «ТОБОЛ», копинг-поведения при помощи опросника «Стратегии совладающего поведения». С целью оценки смысложизненных ориентаций (сформированности целей в жизни, уровня самореализации личности, осмысленности и насыщенности жизни в прошлом и настоящем, наличия планов на будущее) был использован тест «Смысложизненные ориентации» Д.А. Леонтьева.

Результаты. Исследование показало преобладание адаптивных вариантов внутренней картины болезни и умеренное использование как продуктивных, так и непродуктивных копинг-стратегий в исследуемой группе, а также сохранность целей и ориентиров на будущее в ситуации подготовки к коронарному шунтированию. Обнаружена положительная связь показателей общей осмысленности жизни, целеустремленности, удовлетворённости от процесса деятельности и достижения результатов с показателями адаптивных вариантов внутренней картины болезни и продуктивного копинг-поведения. Низкие показатели общей осмысленности жизни, неумение ставить цели и достигать их, а также отсутствие удовлетворённости от произошедших в прошлом событиях сопряжены с высокими показателями дезадаптивных вариантов внутренней картины болезни и выбором непродуктивного копинг-поведения.

Вывод. Высокий уровень осмысленности жизни у пациентов с ишемической болезнью сердца может приводить к формированию адаптивных вариантов внутренней картины болезни и продуктивных копинг-стратегий, тогда как низкий уровень осмысленности жизни, вероятно, приводит к риску формирования дезадаптивных вариантов внутренней картины болезни и копинг-поведения.

Цель. Изучение роли окислительной модификации белков костной ткани в формировании деструкции структур височной кости при хронических средних отитах.

Методы. В исследование включены 139 пациентов в возрасте 16-75 лет с верифицированным диагнозом хронического среднего отита, подлежащих оперативному лечению. В зависимости от способа хирургического лечения пациенты разделены на четыре группы (по нозологии и с учётом осложнений и повторных операций): пациенты с туботимпанальным средним отитом и эпитимпано-антральным средним отитом, без осложнений и с локальными или внутричерепными осложнениями, после реконструктивно-санирующей отохирургии. Состояние процессов окислительной модификации белков в костной ткани полостей среднего уха, полученной интраоперационно, оценивали спектрофотометрическим методом по содержанию карбонильных продуктов. Данные обработаны методами дескриптивной статистики и представлены в виде медианы и диапазона между квартилями с оценкой достоверности межгрупповых различий по U-критерию Манна-Уитни.

Результаты. Сопоставление показателей, характеризующих окислительную модификацию белков костной ткани височной кости у пациентов с осложнёнными и рецидивирующими формами хронического среднего отита, демонстрирует большую выраженность свободнорадикальной деструкции белков, преимущественно маркёров ранних этапов повреждения белков и повышение содержания продуктов альдегидной природы, как на базальном уровне, так и в ответ на индукцию при осложнённом течении заболевания.

Вывод. Полученные данные позволяют сделать заключение о высоком уровне окислительного стресса в костной ткани при деструктивных формах хронического среднего отита, сопровождающегося рецидивами и осложнениями, и о перспективности применения антиоксидантов в предоперационном периоде с учётом особенностей окислительного стресса в костной ткани у пациентов с хроническим средним отитом.

Цель. Оценить уровни экспрессии Ki-67 и циклина D1 и β-катенина в подтипах тройного негативного рака молочной железы.

Методы. Исследование проведено на операционном материале 60 пациенток клинической стадии 2А (T1N1M0 либо T2N0M0), находившихся на лечении в ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» с 2012 по 2015 гг. Для иммуногистохимического исследования были использованы антитела к рецепторам эстрогена, прогестерона, цитокератинам 5/6, Ki-67, циклину D1, β-катенину, белкам HER2/neu и EGFR.

Результаты. Установлено, что в тройном негативном раке молочной железы с признаками базального эпителия достоверно более высокий уровень экспрессии Ki-67 по сравнению с небазальноподобными. В части образцов при тройном негативном раке молочной железы выявлена гиперэкспрессия циклина D1. Высокий уровень циклина D1 в базальноподобном подтипе встречался реже, чем в подтипах без признаков базального эпителия, однако его среднее значение было достоверно выше. При тройном негативном раке с гиперэкспрессией циклина D1 достоверно чаще происходила потеря β-катенина на мембране клеток, а также аномальное его накопление в цитоплазме. Транслокация β-катенина в ядра клеток отмечена только при базальноподобном тройном негативном раке, причём в 2 раза чаще в случае наличия гиперэкспрессии циклина D1.

Вывод. При тройном негативном раке молочной железы в части случаев присутствуют опухоли с гиперэкспрессией циклина D1 и аномальной экспрессией β-катенина; данные биомаркёры можно рассматривать в качестве потенциальных мишеней для терапии этой группы опухолей.

Цель. Изучить динамику показателей микроциркуляторного русла при однократном охлаждении до умеренной степени гипотермии у крыс, как сразу после прекращения охлаждения, так и в различные периоды постгипотермии.

Методы. Исследование выполнено на 25 крысах линии Wistar. Животные подвергались однократному иммерсионному охлаждению в воде температурой 5 °С до достижения ректальной температуры 27-30 °С. Анализ состояния микроциркуляторного русла осуществляли сразу по достижении умеренной степени гипотермии, через 2, 5, 10 и 14 дней после прекращения охлаждения. Параметры микроциркуляции оценивали с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02 (НПО «Лазма», Россия) при длине волны 0,63 мкм. Регистрировали основные параметры микроциркуляции, а также проводили анализ амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока.

Результаты. Сразу по достижении умеренной степени гипотермии регистрировался вазоспазм, что подтверждалось снижением показателя перфузии и амплитуд волн всех частотных диапазонов. Через 2 дня после прекращения охлаждения показатель перфузии вернулся к исходному значению, было зарегистрировано снижение амплитуд эндотелиальных, вазомоторных и дыхательных волн при увеличении пульсовых волн. На 5-й день наблюдали увеличение перфузии в 5 раз на фоне снижения амплитуд волн всех частотных диапазонов. К 10-му дню уровень кровотока вернулся к исходным значениям, амплитуды волн всех частотных диапазонов оставались на прежнем низком уровне. На 14-й день прогрессивное снижение факторов модуляции кровотока сопровождалось снижением уровня перфузии.

Вывод. Однократное охлаждение до умеренной гипотермии приводит к прогрессивному снижению показателя перфузии тканей и глубокой депрессии активных и пассивных факторов модуляции кровотока.

Основную роль в самопроизвольном прерывании беременности во II-III триместрах отводят истмико-цервикальной недостаточности. По данным ряда исследователей, постельный режим, приподнятый тазовый конец, ограничение физической деятельности, токолиз, антибактериальная терапия не влияют на пролонгирование беременности и неэффективны для профилактики преждевременных самопроизвольных родов. Истмико-цервикальную недостаточности можно скорректировать с помощью вагинальной формы прогестерона, серкляжа, пессария. Применение вагинальной формы прогестерона оправдано у женщин с привычным невынашиванием беременности, преждевременными родами в анамнезе и укорочением шейки матки до <25 мм. Показания к хирургической коррекции ограничены пациентками с привычной потерей беременности ввиду несостоятельности шейки матки или с преждевременными родами в анамнезе. При отсутствии отягощённого акушерского анамнеза серкляж не имеет преимуществ перед применением прогестерона. Оптимальные сроки серкляжа - до 20-й недели беременности. В отличие от прогестерона серкляж может сопровождаться осложнениями, частота и тяжесть которых обусловлены сроками и показаниями для коррекции. Трансабдоминальный серкляж выполняют только при технической невозможности влагалищного доступа ввиду отсутствия влагалищной части шейки матки или после безуспешных попыток влагалищных серкляжей. Чаще всего применение пессария связано с диагностикой короткой шейки матки на сроках более 24 нед гестации при отсутствии отягощённого анамнеза. Сочетанное применение гестагенов, пессария и серкляжа не повышает эффективность вынашивания одноплодной беременности. Методы профилактики преждевременных родов при многоплодии, такие как введение специализированной амбулаторной службы, назначение постельного режима, антибактериальной терапии, прогестерона, профилактического серкляжа или наложение пессария, не изменяют показатели заболеваемости и смертности новорождённых.

В последние десятилетия в связи с усовершенствованием методов визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография) увеличилась распространённость инциденталом надпочечника. Термин «инциденталома надпочечника» является собирательным, включающим разнообразную по морфологии группу опухолей более 1 см в диаметре, случайно выявленных при радиологическом исследовании. Обнаруженное образование может оказаться как гормонально неактивным, так и активно синтезирующим различные гормоны, как злокачественным, так и доброкачественным, а также исходить из различных зон надпочечника или иметь неспецифичную органную принадлежность. По частоте выявления и клинической значимости наибольшего внимания клиницистов заслуживает функционально автономный синтез кортизола. Он подразумевает изменения оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники без классических клинически явных признаков избытка кортизола, таких как проксимальная миопатия, полосы растяжения, перераспределение жировой ткани и другие метаболические изменения, связанные с кортизолом. В настоящее время в литературе существует большое количество рекомендаций по ведению и тактике лечения инциденталом надпочечника. На основании анализа этих рекомендаций были сделаны выводы в отношении диагностических ошибок и неправильных подходов к выбору лечения таких пациентов. В последнее время много исследований направлено на раннее выявление нарушений углеводного и липидного обмена, связи с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа, артериальной гипертензии и остеопороза для сохранения качества жизни таких пациентов. Считают, что влияние гиперкортицизма усугубляет течение этих состояний, однако на данный момент не доказано влияние адреналэктомии на смертность и продолжительность жизни этих пациентов.

Значения глобальной продольной систолической деформации левого желудочка обладают достаточно высокой диагностической информативностью, предшествуя снижению фракции выброса левого желудочка, локальной сократимости и повышению содержания тропонинов. Её показатели не только отражают ранние нарушения деформации при ишемической болезни сердца, но и могут служить чувствительным параметром формирования систолической дисфункции при заболеваниях любого генеза. Исследование глобальной деформации левого желудочка при сохранности традиционных эхокардиографических параметров в пределах нормы (фракции выброса, локальной сократимости, толщины стенок, состояния клапанов, диастолической функции и др.) позволяет выделить группу риска для последующего целенаправленного поиска признаков коронарного атеросклероза. Чувствительность и специфичность продольной деформации по данным спекл-трекинг эхокардиографии при верификации миокардитов и кардиомиопатий выше, чем по результатам магнитно-резонансной томографии. Доказана прогностическая ценность значений деформации в кратко- и долгосрочной перспективе в отношении повторных госпитализаций и смерти в связи с прогрессированием сердечной недостаточности. Динамическое наблюдение за величиной глобальной продольной деформации позволяет выявить побочные кардиотоксические эффекты препаратов у пациентов с онкологическими и ревматическими заболеваниями. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что значения глобальной продольной деформации у практически здоровых варьируют от -18 до -25% в зависимости от используемой программы расчёта и выделяют данный показатель из ряда других ультразвуковых параметров. Привлекательная по наглядности цветная маркировка численных значений сегментарной систолической деформации левого желудочка в виде «бычьего глаза» значительно менее воспроизводима, чем величина официально рекомендованной глобальной деформации. Различия пороговых значений глобальной и сегментарной продольной деформации, обусловленные программным обеспечением ультразвуковых сканеров, и дефицит стандартизованных клинических наблюдений и статистических обобщений должны стимулировать дальнейшие исследования в данной области.

Алкоголизм и наркомания - сопутствующие или косвенные причины смерти практически во всех подклассах болезней, а также частые причины насильственной смерти. В сфере выявления, лечения, профилактики и сопровождения изучаемой группы больных существует огромное количество проблем, например анозогнозия, возможное ограничение пациентов в правах, социально-ограничивающий характер наркологической помощи и т.д. В результате у пациентов, принимающих психоактивные вещества, значительно снижена мотивация к обращению к врачам-наркологам. В работе наркологической службы много системных организационных проблем, существенно затрудняющих маршрутизацию больных, отличающуюся от маршрутизации пациентов соматического профиля. В связи с этим научные исследования, направленные на оптимизацию наркологической помощи, имеют особую актуальность. Кроме того, каждый субъект Российской Федерации имеет ряд особенностей (территориальных, экономических и т.д.), а это указывает на необходимость изучения отдельных видов специализированной помощи, учитывая особенности каждого конкретного региона. Существует несколько уровней маршрутизации пациентов, каждый из которых включает определённые задачи, составные компоненты и обозначает ожидаемый результат. Маршрутизация наркологических пациентов имеет свои особенности, связанные как с временной изоляцией больных, так и с дальнейшей длительной реабилитацией. В результате модель узкоспециализированной помощи больным, употребляющим психоактивные вещества, не позволяет вовлекать в каждый из этапов терапии максимально возможное количество нуждающихся и не способствует решению основных проблем общественного здравоохранения. Несмотря на очевидную доступность данного вида помощи, для большинства потенциальных клиентов она остаётся малопривлекательной.

Известно, что характер и этиология инсульта в молодом возрасте отличаются от таковых у пациентов пожилого возраста, что оказывает влияние на диагностику и лечение. Лидирующую позицию в структуре причин ишемического инсульта у детей и молодых людей в возрасте до 45 лет занимает диссекция церебральных артерий. На сегодняшний день не существует чёткого руководства к действию, касающегося надлежащего лечения этой патологии. В этом наблюдении представлен успешный опыт лечения острого ишемического инсульта у молодого пациента (инсульт был обусловлен окклюзией в результате диссекции внутренней сонной артерии) с применением рентгенохирургического метода лечения - стентирования шейного отдела артерии с переходом на каменистый сегмент левой внутренней сонной артерии с использованием комбинированной проксимальной и дистальной протекции церебральных сосудов. Контроль состояния пациента и данные ангиографии и ультразвукового исследования свидетельствуют о благоприятном непосредственном и средне-отдалённом прогнозе для данного пациента.

Цель. Показать возможность успешного выполнения трансплантации панкреатодуоденального комплекса с изолированным кровоснабжением по селезёночной артерии и оценить качество его кровоснабжения.

Методы. Обследованы 6 пациентов, которым была выполнена трансплантация поджелудочной железы с изолированным кровоснабжением по селезёночной артерии. Реципиентами были 3 мужчины и 3 женщины, медиана возраста составила 36,5 [31; 42] года. С целью оценки состояния, качества кровоснабжения трансплантатов и их функционирования выполняли оценку лабораторных данных, ультразвуковую допплерографию, анализ показателей объёмного кровотока (перфузия по данным компьютерной томографии) и исходов лечения.

Результаты. По результатам проведённого обследования выявлено адекватное кровоснабжение трансплантатов поджелудочной железы изолированно по селезёночной артерии. Функция трансплантатов поджелудочной железы у всех обследуемых пациентов оставалась удовлетворительной, уровни гликемии были в пределах нормальных значений. Госпитальная летальность пациентов составила 0%.

Вывод. Успешное выполнение трансплантации панкреатодуоденального комплекса с изолированным кровоснабжением по селезёночной артерии технически возможно ввиду наличия внутриорганных артериальных коллатералей.

Цель. Оценить эффективность лапароскопической деваскуляризации пищевода и желудка с эндоскопическим лигированием варикозно расширенных вен пищевода в профилактике пищеводно-желудочных кровотечений у больных декомпенсированным циррозом печени.

Методы. Проведён анализ результатов лечения 73 больных декомпенсированным циррозом печени с высоким риском пищеводно-желудочного кровотечения. Для профилактики рецидива кровотечения из вен пищевода и желудка всем пациентам первым этапом лечения выполняли эндоскопическое лигирование. При неэффективности сеанса лигирования и рецидиве варикозного расширения вен пищевода выполняли эндовидеохирургическую деваскуляризацию пищевода и желудка. Исследована эффективность лапароскопической деваскуляризации с интраоперационным эндоскопическим лигированием варикозно расширенных вен пищевода и лигирования как самостоятельного метода лечения в профилактике пищеводно-желудочного кровотечения путём сравнительной оценки частоты рецидива пищеводно-желудочного кровотечения и рецидива варикозного расширения вен пищевода по данным фиброгастродуоденоскопии в группах сравнения.

Результаты. Через 6 мес, 1 и 2 года после лапароскопической деваскуляризации пищевода и желудка в комбинации с эндоскопическим лигированием риск кровотечения меньше по сравнению с эндоскопическим лигированием как изолированным методом лечения (p=0,05; p=0,052; p=0,06). Лапароскопическая деваскуляризация с лигированием снижает риск развития рецидива варикоза вен пищевода в первый год после операции на 20% (χ2=2,61; p=0,106), через 2 года на 23% (χ2=1,75; p=0,091) по сравнению с проведением только эндоскопического лигирования.

Вывод. Больные циррозом печени с декомпенсированной печёночной недостаточностью удовлетворительно переносят эндовидеохирургические вмешательства; лапароскопическая деваскуляризация желудка с пересечением основных притоков к варикозным венам пищевода служит эффективным методом профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у пациентов с декомпенсированным циррозом печени при неэффективности эндоскопического лигирования.

Цель. Определить диагностические возможности применения сдвигововолновой эластографии печени у беременных, инфицированных вирусами гепатитов B и C.

Методы. В исследование были включены 87 женщин с гепатитами В и С, госпитализированных в стационар Центра клинической медицины №1 и Учебно-терапевтической клиники Азербайджанского медицинского университета (базы кафедры акушерства и гинекологии II Азербайджанского медицинского университета) за период с 2016 по 2017 гг., в возрасте 18-45 лет (средний возраст 31,4±7,1 года), а также 50 женщин с физиологическим течением беременности, сопоставимых по возрасту (средний возраст 30,6±6,8 года). Инфицированные были разделены на две группы: 70 беременных (первая группа) и 17 женщин (вторая группа), которые на момент исследования беременными не были (средний возраст по группам 29,8±7,2 и 30,9±6,7 года соответственно). Женщины с физиологическим течением беременности составили третью группу (средний возраст 30,6±6,8 года). Группы беременных были идентичны по возрасту, длительности беременности и количеству предыдущих беременностей (p ˃0,05). Всем пациенткам проводили общеклинические, биохимические исследования и сдвигововолновую эластографию печени. Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением средней величины и ошибки средней (M±m), U-критерия Манна-Уитни, коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты. У 52,9±6% обследованных беременных, страдающих гепатитом, диагностирован гепатит B, у 47,1±6% - гепатит С. У этих женщин по результатам сдвигововолновой эластографии средняя плотность печени составила 7,2±1,0 кПа. Повышение плотности печени у беременных с вирусными гепатитами не сопровождалось изменениями размеров печени (только у 1 пациентки обнаружена гепатомегалия). У 71,4±5,4% пациенток выявлена степень F1, у 20,0±4,8% - F2, у 5,7±2,8% - F3, у 2,9±2,0% - F4. В сравнении с инфицированными пациентками без беременности у беременных с вирусными гепатитами В и С степень фиброза была более выраженной [степень F1 встречалась реже (p ˂0,05), а F2 чаще (p ˂0,05)], а также была установлена степень F4 - в отличие от небеременных. У инфицированных беременных между эхогенностью печени и плотностью её тканей выявлена положительная корреляция (ρ=0,495; p ˂0,001).

Вывод. У беременных с гепатитами В и С применение сдвигововолновой эластографии позволяет неинвазивным методом обнаружить различные степени фиброза печени на ранних стадиях, даже в отсутствие выраженных клинико-лабораторных изменений.

В статье рассказывается о научной работе профессора Льва Львовича Фофанова, заведовавшего факультетской терапевтической клиникой медицинского факультета Императорского Казанского университета в 1915-1920 гг. Ещё будучи студентом, Л.Л. Фофанов увлекался патологической анатомией и физиологией. Его диссертация «К физиологии n. depressoris» была посвящена изучению сосудодвигательного центра. Во время своей поездки в Германию он много и плодотворно работал: в клинике Charite вместе с профессором Гисом (His) изучал метод лечения подагры эманацией радия (радоном); в клинике Halle под руководством профессора Шмидта (Schmidt) работал над вопросами усвоения крахмалов в норме и при патологии пищеварения. Л.Л. Фофанов внёс вклад и в терапию туберкулёза: вместе с В.Ф. Орловским он изучал лечение туберкулёза методом искусственного пневмоторакса. Во всех своих исследованиях профессор Л.Л. Фофанов большое внимание уделял вопросам патогенеза и патогенетическому обоснованию клинической картины и лечения. Во время Первой мировой войны и Гражданской войны он боролся с эпидемией сыпного тифа: консультировал больных, читал лекции, исследовал особенности поражения миокарда. Умер от сыпного тифа в 1920 г.

4–6 февраля в Университете прикладных наук Западной Норвегии (Берген, Норвегия) прошёл Международный семинар по научно-
обоснованным исследованиям в рамках программы действий CA17117 COST — Европейского сотрудничества в науке и технологиях: «Навстречу Международному сообществу по научно-обоснованным исследованиям в области клинических и биомедицинских исследований» [Towards an International Network for Evidence-based Research in Clinical Health Research — EVBRES COST Action Workshop in Bergen (EVBRES: EVidence-Based RESearch)].

Вопрос обзора. Мы рассмотрели рандомизированные испытания (в которых участники имеют равные шансы быть определёнными в любую группу лечения), исследующие влияние увеличения потребления омега-3 жиров, полученных из рыбы и растений, на заболевания сердца и сосудов (называемые сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые включают инфаркты миокарда и инсульт), на степень ожирения и на содержание жиров в крови [липиды, в том числе холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности (ЛПВП - «хороший» холестерин) и липопротеины низкой плотности (ЛПНП - «плохой» холестерин)].