Том LI, № 4 (2019)

Шизофрения поражает приблизительно 1 из 100 человек. Лечение редко бывает простым, а точный биологический механизм пока неизвестен. Однако мы начинаем понимать, что шизофрения не проявляется изолированно. Скорее, на её проявление и выраженность может влиять культурный контекст. В предыдущей работе Лурманн и её коллег было обнаружено, что люди с диагнозом «шизофрения» из Соединённых Штатов Америки, Индии и Ганы испытывают слуховые вербальные галлюцинации (слышат голоса) по-разному. Американцы часто говорили о голосах, которые давали им насильственные команды, уроженцы Индии и Ганы сообщали о более позитивных отношениях со своими голосами. Наш проект расширяет это исследование и рассматривает, демонстрируют ли пациенты, у которых диагностирована шизофрения, симптомы или мыслительные процессы, связанные с их расстройством, как у участников из ранее изученных стран. Подобное исследование ещё не проводилось в России и открывает важную перспективу изучения проявлений разрушительного расстройства мозга. Наряду с отмеченным понимание того, как симптомы шизофрении зависят от российской культуры, может помочь в выборе адекватных способов терапевтических вмешательств с учётом культурного контекста, в данном случае российского. Цель данной статьи — обзор существующих литературных данных и обоснование теоретической основы для настоящего исследования.

Цель. Изучение влияния атипичных антипсихотиков на гормональные и биохимические показатели у больных шизофренией.

Методы. Проведено комплексное клинико-психопато-логическое и лабораторное обследование 96 больных шизо-френией (F20 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), госпитализированных в отделение эндогенных расстройств Научно-исследовательского института психичес-кого здоровья Томского национального исследовательского медицинского центра и получающих лечение атипичными антипсихотиками. Для психометрической оценки выраженности и динамики симптомов шизофрении на всех пациентов заполняли шкалу позитивных и негативных синдромов (PANSS — от англ. positive and negative syndrome scale) в адаптированной русской версии SCI-PANSS при поступлении в стационар и при выписке через 4 нед. Лабораторное исследование включало определение концентрации общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой плотности, глюкозы, инсулина и кортизола в сыворотке крови с исследованием содержания липопротеинов низкой и очень низкой плотности, индексов атерогенности и инсулинорезистентности. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета стандартных прикладных программ SPSS Statistic (V. 17.) для Windows. Различия считали статистически значимыми при р ≤0,05.

Результаты. Установлено выраженное влияние 4-недельной терапии атипичными антипсихотиками на углеводный обмен: содержание глюкозы (р <0,001) и индекс инсулинорезистентности (р=0,036). Выявлено статистически значимое повышение показателей общего холестерина (р=0,005), триглицеридов (р <0,001), липопротеинов очень низкой плотности (р <0,001), индекса атерогенности (р <0,001) и отношения триглицеридов к липопротеинам высокой плотности (р <0,001) после 4-недельной терапии атипичными антипсихотиками. Никаких статистически значимых изменений уровня гормонов выявлено не было.

Выводы. Полученные результаты демонстрируют выраженное влияние 4-недельной терапии атипичными антипсихотиками на углеводный обмен: изменение уровня глюкозы и индекса инсулинорезистентности. Показано типично атерогенное изменение липидного спектра сыворотки крови. Данные показатели считают лабораторными маркёрами риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, в связи с чем необходим тщательный мониторинг метаболических нарушений у пациентов с шизофренией.

Алекситимия часто встречается после инсульта. В русской популяции алекситимию не исследовали.

Цель. Определение распространённости алекситимии в популяции пациентов, перенёсших первый церебральный инсульт, в целом, а также в группах больных с теми или иными психопатологическими синдромами.

Методы. В рамках проспективного когортного исследования с помощью 26-пунктовой Торонтской шкалы алекситимии обследованы 40 больных (средний возраст 63,1±12,0 лет, 40% женщин). Пограничную алекситимию диагностировали при превышении 62 баллов, выраженную — при превышении 74 баллов.

Результаты. Алекситимия пограничной степени была диагностирована у 13 пациентов (32,5% выборки), явная — у 20 больных (50%). Среди больных алекситимией преобладали мужчины. Пациенты с алекситимией разной выраженности не отличались от больных без алекситимии по полу, возрасту, уровню образования, тяжести инсульта, локализации и размеру очага, тяжести когнитивного дефицита, частоте сопутствующих соматических заболеваний. Частота алекситимии была выше у пациентов с пред- и постинсультными депрессиями, но не у пациентов с генерализованным тревожным расстройством.

Выводы. Постинсультная алекситимия — частое расстройство, ассоциированное с постинсультными депрессиями. Высокая частота алекситимии у пациентов с предынсультными депрессиями может свидетельствовать о том, что Торонтская шкала алекситимии даёт ложноположительные результаты у пожилых пациентов с депрессивными расстройствами.

Цель. Изучить выраженность волевой саморегуляции и уровня субъективного контроля у больных сахарным диабетом 2-го типа с различными вариантами его течения.

Методы. Методика «Исследование волевой саморегуляции» (А.В. Зверькова и Е.В. Эйдмана) и диагностики «Уровня субъективного контроля» (Е.Ф. Бажин, Е.А. Голынкина, Л.М. Эткинд). Полученные данные обработаны при помощи статистической программы SPPS 20.

Результаты. Исследование показало, что у большинства больных сахарным диабетом 2-го типа выявлено снижение уровня субъективного контроля личности над значимыми событиями, особенно при инсулинопотребном сахарном диабете 2-го типа. Низкий уровень развития волевой саморегуляции с неустойчивостью намерений, эмоциональной лабильностью и импульсивностью может быть связан с проблемами в организации жизнедеятельности больных сахарным диабетом 2-го типа, неумении строить отношения с другими людьми и адекватно реагировать на те или иные ситуации, что отражает появление дезадаптивных форм поведения. Основные характеристики низкого уровня волевой саморегуляции достоверно положительно коррелировали с декомпенсированным течением сахарного диабета 2-го типа и экстернальным локусом контроля в отношении здоровья и болезни. Данная категория больных воспринимает своё здоровье в большей степени зависящим от внешних воздействий, случайностей и практически не прилагает собственных усилий для его восстановления, что может приводить к нарушениям пищевого поведения, приёма сахароснижающих препаратов и худшей компенсации заболевания. Это даёт возможность предположить, что больные сахарным диабетом 2-го типа с экстернальным локусом контроля предпочитали отрицать личную ответственность и имели низкий уровень саморегуляции и недостаточное когнитивное оценивание.

Вывод. Экстернальная локализация контроля с низким уровнем волевой саморегуляции, настойчивости и самообладания оказывает влияние на течение сахарного диабета 2-го типа, особенно у больных инсулинопотребным сахарным диабетом, приводя их к декомпенсированному течению заболевания и нарастанию диабетических осложнений.

Цель. Систематизация направлений взаимодействия психиатров, медицинских и социальных психологов в системе Министерства внутренних дел России.

Методы. Проведён анализ существующих организационных подходов внутриведомственного взаимодействия при обследовании кандидатов на службу и сотрудников органов внутренних дел при психиатрическом освидетельствовании военно-врачебной комиссией, медико-психологическом сопровождении личного состава.

Результаты показали, что комплексный подход к профилактике нарушений психического здоровья сотрудников органов внутренних дел с участием врачей-психиатров, клинических и социальных психологов служит единственным эффективным методом работы, позволяет осуществить качественный системный мониторинг психического здоровья сотрудников, способствует снижению заболеваемости психическими и психосоматическими расстройствами, увольняемости сотрудников органов внутренних дел, улучшению социального климата в служебных коллективах.

Вывод. Комплекс мер по внутриведомственному взаимодействию специалистов в области охраны психического здоровья способствует сохранению психического благополучия сотрудников, их личностной профессиональной и функциональной надёжности и снизит имиджевые потери.

Цель. Исследование вклада приверженности к лечению в достижение эффективности реабилитационных мероприятий с использованием программы «Визуальная медицина» у больных, перенёсших инсульт.

Методы. Выборку составили 47 пациентов, перенёсших инсульт. Оценка функционального состояния пациентов после инсульта осуществлена с использованием шкалы Рэнкина. Приверженность к лечению изучали с применением психодиагностического опросника «Уровень комплайентности». Состояние высших психических функций пациентов до и после прохождения курса реабилитации оценивали с помощью функциональных нейропсихологических проб, оцениваемых по четырём параметрам (темп, точность, дифференцированность и скоординированность). В курсе реабилитации использовали программно-аппаратный комплекс «Визуальная медицина». Статистическая обработка проведена в программном пакете Statistica 10.0.

Результаты. В результате исследования выявлена положительная динамика восстановления динамического, кинестетического, пространственного праксиса. Пациенты экспериментальной группы демонстрировали более точное воспроизведение позы рук по тактильному и зрительному образцу, улучшение право-левой ориентировки, более эффективную реализацию двигательной программы. Частота показателей социальной комплайентности в группах с различной величиной сдвига в состоянии высших психических функций у испытуемых, проходивших реабилитацию с использованием программы «Визуальная медицина», позволяет достоверно констатировать, что показатель величиной 27 баллов служит границей раздела в отношении уровня сдвига. При достижении меньших баллов динамика восстановления высших психических функций существенно ниже. Полученные результаты свидетельствуют о том, что чем выше уровень комплайентности, тем выше эффективность восстановления мелкомоторных функций с использованием программы.

Выводы. Занятия с программой «Визуальная медицина» персонифицируют процесс реабилитации, что позволяет повысить эффективность восстановления мелкомоторных функций у пациентов, перенёсших острое нарушение мозгового кровообращения. Высокая результативность данных занятий достигается за счёт высокого уровня социальной комплайентности пациентов, проявляющейся в содружественной позиции, стремлении психологически опереться на врача, заслужить его одобрение. Проведение превентивной диагностики приверженности позволяет оптимизировать реабилитационный маршрут больных во время пребывания в стационаре.

Цереброваскулярные нарушения — самые частые и грозные осложнения течения хронической болезни почек, достигающие своего максимума в диализном периоде.

Цель. Предоставить аналитический обзор современных (2011 г. и позже) публикаций, содержащий всесторонний анализ данных об инсульте у диализных больных.

Методы. Критический анализ данных литературы с обобщением существующих в настоящее время результатов оригинальных исследований.

Результаты. Среди пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, находящихся на программном гемодиализе, риск инсульта многократно увеличивается. По данным разных авторов, риск развития геморрагического инсульта возрастает в 4–6 раз, а ишемического — в 2–3 раза по сравнению с общей популяцией больных. Диализные пациенты после перенесённого инсульта имеют более высокий риск смертности. Наличие фибрилляции предсердий у диализного пациента прогностически неблагоприятно и увеличивает частоту инсульта в 2,5 раза, смертность — в 2 раза по сравнению с диализными больными без фибрилляции предсердий.

Выводы. Исследований, посвящённых использованию варфарина в сравнении с ацетилсалициловой кислотой или новыми пероральными антикоагулянтами, в настоящий момент недостаточно для того, чтобы делать вывод относительно преимуществ той или иной тактики ведения диализных больных с фибрилляцией предсердий. Применение варфарина у данной категории больных, по-видимому, не оправдано. Тромболитическая терапия диализному пациенту в острейший период ишемического инсульта не показана. У пациентов с острой почечной недостаточностью и острым инсультом предпочтительнее использование режима продлённой заместительной почечной терапии. В случае повышенного риска кровотечений предлагают проводить гемодиализ без антикоагуляции или (при необходимости) с использованием фракционированных гепаринов.

Работа представляет собой «литературный ответ» на публикацию Д.Р. Трутневой и В.Д. Менделевича «Психотерапия без психотерапевта» и продолжает тему «Апологии индустриальной модели медицины», поднятую автором на симпозиуме «Stаtus praesens психиатрии. Междисциплинарный симпозиум», проходившем в Санкт-Петербурге 29–30 ноября 2019 г. Основной её текст — два литературных эссе, написанные ещё в 1994 г. Эти эссе оказались провидческими в плане эволюции парамедицинских занятий, к которым я отношу психоанализ.

Статья посвящена проблеме плагиата как одной из распространённых форм академического мошенничества. Предпринята попытка использования понятийного аппарата клинической патопсихологии для анализа мыслительных процессов слушателей, обучающихся психологии дистанционно и прибегающих к плагиату. Описаны феномены, напоминающие расстройства мышления по типу соскальзывания и резонёрства. Приверженность к плагиату освещена в контексте концепции «клипового мышления». Рассмотрены меры противодействия плагиату, а также доступные способы преодоления плагиат-соскальзывания и плагиат-резонёрства в условиях использования традиционного подхода в дистанционном обучении студентов.

На сегодняшний день на фоне ускоряющихся изменений человеческого существования вырастает проблема новых экзистенциальных состояний, с которыми сталкиваются психологи или психиатры в своей практике. Как следствие изменяющегося мира, классификации психических болезней пополняются новыми нозологическими единицами и рекомендациями лечения. Понимание здоровья как отсутствия болезней становится окончательно несостоятельным ввиду своей неспособности пролить свет на природу многих видов патологии. Наиболее перспективным на сегодня считают обращение к пониманию здоровья в терминах психологического благополучия. Духовность признают одним из интегральных компонентов человеческого благополучия разные авторы. Исследователи приписывают ей модерирующую функцию, благодаря которой снижается или нивелируется воздействие стрессоров и неблагоприятных жизненных обстоятельств на благополучие личности. В работе освещена проблема духовного здоровья с точки зрения возможностей овладения духовным опытом и интеграции этого опыта в системе мировоззрения человека. Обосновано, что духовность признаётся особым полем исследований качества жизни, а духовное здоровье и психологическое благополучие обладают эвристическим потенциалом в контексте вопросов психиатрии.

Вследствие диагностических сложностей и отсутствия клинических рекомендаций по лечению помощь при острых эндогенных психозах (атипичных, циклоидных психозах) — непростая задача в психиатрической практике. Изобилие различных терапевтических подходов пока не было систематически исследовано. Полученные данные позволяют утверждать, что монотерапия бензодиазепинами служит наиболее эффективным и безопасным методом, в то время как другие фармакологические сочетания имеют существенные недостатки и могут провоцировать ухудшение психического состояния и возобновление психоза. К факторам риска возобновления психоза относятся использование антипсихотиков в высоких дозах, сочетание нескольких антипсихотиков и добавление к терапии холинолитических препаратов.

Субъективное здоровье — самооценка своего состояния и мера здоровья — категория, которая зарекомендовала себя в исследованиях как предиктор смертности и объективного здоровья. Данный показатель наиболее широко используют самые разные дисциплины в контексте изучения качества жизни и здоровья. Наряду с этим конкретное содержание данного конструкта всё ещё остаётся под вопросом и выступает предметом научных дискуссий. В психиатрии субъективное понимание здоровья сводится к представлениям о психическом заболевании, его развитии и протекании. Существуют данные о культурно-специфичном понимании здоровья представителями разных национальностей. В статье поставлена проблема влияния психиатрического диагноза на самооценку здоровья в целом.