Том 94, № 5 (2022)

Несмотря на большие успехи в диагностике и лечении иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ), приведшие к существенному улучшению прогноза у многих пациентов, фундаментальные медицинские проблемы этой патологии – восстановление качества жизни и снижение летальности до популяционного уровня – далеки от разрешения. Это послужило стимулом к изучению новых подходов к фармакотерапии ИВРЗ, один из которых связан с использованием низкомолекулярных химически синтезированных препаратов, ингибирующих внутриклеточные «сигнальные» молекулы – Янус-киназы. Рассмотрены современные достижения, касающиеся применения ингибиторов Янус-киназы в лечении ИВРЗ и COVID-19.

Цель. Оценить возможную ассоциацию полиморфизмов гена CYP2C8 с клинической эффективностью и безопасностью кеторолака в отношении послеоперационной боли.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 107 пациентов после видеолапароскопической холецистэктомии, которым в качестве послеоперационного обезболивания назначали кеторолак в дозе 30 мг х 2 мл (60 мг) внутримышечно 3 раза в день. Всех пациентов генотипировали по CYP2C8. Оценку интенсивности болевого синдрома осуществляли при помощи Визуальной аналоговой шкалы и опросника боли Мак-Гилла. Профиль нежелательных реакций оценивали по динамике показателей красной крови как возможного триггера развития желудочно-кишечных кровотечений по методике глобальной оценки тригерров (Global Trigger Tool – GTT).

Результаты. По данным Визуальной аналоговой шкалы у носителей генотипов CYP2C8*3 (rs10509681) и CYP2C8*3 (rs11572080) через 12, 24, 36, 48 ч интенсивность болевого синдрома оказалась ниже, чем у носителей дикого типа (p<0,05). По данным опросника боли Мак-Гилла статистически значимых различий в интенсивности болевого синдрома между двумя группами не обнаружено.

Заключение. У носителей генотипов CYP2C8*3 (rs10509681) и CYP2C8*3 (rs11572080) эффективность обезболивания кеторолаком выше, чем у носителей дикого типа. Носительство генотипов CYP2C8*3 (rs10509681) и CYP2С8*3 (rs10509681) не влияет на риск развития нежелательных реакций после обезболивания кеторолаком.

Обоснование. Псориатический артрит (ПсА) – комплексное иммуноопосредованное заболевание, при котором у больных псориазом (Пс) наблюдаются воспалительное поражение мышечно-скелетной системы (периферические суставы и аксиальные структуры) и экстраартикулярные проявления (дактилиты, энтезиты, Пс ногтей, воспалительные заболевания кишечника).

Цель. Оценить бремя прогрессирования ПсА в реальной практике по данным Общероссийского регистра больных.

Материалы и методы. В Общероссийском регистре больных наблюдаются 737 больных ПсА: М/Ж – 350 (47,5%)/387 (52,5%). Средний возраст – 47,4±12,7 года, длительность Пс – 200,6±158,9 мес, ПсА – 79,6±81,9 мес. Больные разделены на 2 группы по длительности ПсА: 1-я группа ≤36 мес – 288 (39,1%) и 2-я группа >36 мес – 449 (60,9%). Определялись число болезненных (из 68) и припухших (из 66) суставов, индексы DAPSA, LEI, болезненность плантарной фасции, HAQ-DI, PsAID-12, тяжесть Пс, индекс массы тела (кг/м²), скорость оседания эритроцитов (мм/ч), С-реактивный белок (мг/л), сопутствующие заболевания по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. Применялись параметрические и непараметрические методы статистического анализа. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты. У пациентов с длительностью ПсА>36 мес значимо чаще выявлялись эрозии суставов по рентгенологическим данным, аксиальный ПсА, индекс массы тела >30 кг/м², HAQ-DI>1, PsAID-12>4, артериальная гипертензия, метаболический синдром и общая коморбидность по сравнению с группой больных с меньшей длительностью заболевания (p<0,05). Не выявлено различий между группами по степени тяжести Пс (BSA>3%, PASI>1), LEI>1, числу болезненных суставов, числу припухших суставов, дактилиту, скорости оседания эритроцитов >30 мм/ч, С-реактивному белку >10 мг/л, DAPSA, частоте сахарного диабета, гиперлипидемии, ишемической болезни сердца и поражению печени (р>0,05).

Заключение. Длительно текущий ПсА сопровождается развитием эрозий, аксиального поражения, функциональной недостаточностью, увеличением частоты общей сопутствующей патологии. Наши результаты подтверждают идею о назначении генно-инженерных базисных препаратов на ранней стадии ПсА, что может улучшить прогноз заболевания.

Обоснование. В настоящее время накапливаются данные о негативном влиянии терапии ряда представителей класса генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) на течение COVID-19. Эти факты определяют актуальность изучения факторов тяжелого течения и неблагоприятного исхода у пациентов, страдающих иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ), находящихся на лечении ГИБП.

Цель. Оценить влияние клинико-демографических факторов на риск развития, тяжесть течения и клинические исходы новой коронавирусной инфекции у пациентов, страдающих ИВРЗ и получающих терапию ГИБП.

Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ базы данных регистра пациентов с ИВРЗ, получающих терапию ГИБП, на территории Новосибирской области, включивший 318 пациентов, 94 из которых имели указания о перенесенных острых респираторных вирусных инфекциях/пневмонии за период с 01.04.2020 по 31.12.2020.

Результаты. На момент проведения анализа из 318 больных ИВРЗ 94 человека перенесли коронавирусную инфекцию. Большая часть (53%) пациентов перенесли инфекцию в легкой форме. При этом нозологическая форма, прием противоревматических препаратов и глюкокортикоидов не увеличивали риски тяжелого течения коронавирусной инфекции. При применении ГИБП только анти-В-клеточная терапия (ритуксимаб) ассоциирована со статистически значимым увеличением риска тяжелого/крайне тяжелого течения COVID-19. Летальность по данным анализа регистра составила 6,38%.

Заключение. Больные ИВРЗ имеют большие риски тяжелого течения коронавирусной инфекции, при этом тяжесть течения заболевания ассоциирована с типом проводимой терапии.

Цель. Оценить активность анкилозирующего спондилита (АС) в течение 1 года после родов, определить факторы риска высокой активности АС.

Материалы и методы. В проспективное наблюдение включены 75 беременных, соответствующих модифицированным Нью-Йоркским критериям АС (1984 г.). Из них в течение 1 года после родов прослежены 44 женщины. Средний возраст пациенток составил 32,5±5,8 года, продолжительность болезни – 149±96,3 мес. Лактация длительностью 10 [4; 12] мес имелась у 40 женщин.

Результаты. Через 1, 6 и 12 мес после родов медиана индекса BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) составила 2,4 [1,4; 4,2], 2,6 [1,4; 4,4] и 2,7 [1,5; 4,1], а медиана индекса ASDAS-CРБ (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score по С-реактивному белку) – 2,0 [1,2; 2,7], 1,9 [1,4; 2,5] и 1,7 [1,3; 2,3] соответственно (p>0,05). Не обнаружено различий в значениях BASDAI и ASDAS-CРБ у женщин с лактацией и без нее. Факторы риска высокой активности АС в течение 1 мес после родов: BASDAI≥4 в I (отношение шансов – ОШ, 8,1, 95% доверительный интервал – ДИ, 1,8–37) и II триместрах беременности (ОШ 5,1, 95% ДИ 1,2–20,6); боль в спине >4 по числовой рейтинговой шкале во II триместре (ОШ 4,3, 95% ДИ 1,1–17,2); отмена генно-инженерной биологической терапии в I триместре (ОШ 21, 95% ДИ 1,0–440,9). Предикторы высокой активности через 6 мес после родов: BASDAI≥4 в I (ОШ 6,5, 95% ДИ 1,5–28,7), II (ОШ 6,7, 95% ДИ 1,6–27,8) и III триместрах беременности (ОШ 8,7, 95% ДИ 1,9–38,6); BASDAI≥4 через 1 мес после родов (ОШ 4, 95% ДИ 1,0–15,9).

Заключение. Активность АС в течение 1 года после родов остается стабильной. Высокая активность АС во время беременности является фактором риска высокой активности болезни в течение 6 мес после родов.

Цель. Сравнить особенности течения заболевания у больных ревматоидным артритом (РА), соответствующих критериям «труднолечимого РА» (D2T).

Материалы и методы. Включены 505 больных РА (ACR/EULAR, 2010 г.). Все пациенты обсуждены экспертами-ревматологами, поскольку лечение РА воспринималось как проблематичное и/или недостаточное. Все пациенты имели хотя бы один из признаков: активность заболевания не ниже умеренной; невозможность снижения дозы глюкокортикоидов до низкой; быстрое рентгенологическое прогрессирование; симптомы РА, вызывающие снижение качества жизни. В группу D2T вошли 35 пациентов с истинной неэффективностью или непереносимостью двух и более генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП)/таргетных синтетических базисных противовоспалительных препаратов (тсБПВП) разного механизма действия. В группу контроля (К) вошли пациенты с РА, уже имевшие опыт приема хотя бы одного класса ГИБП/тсБПВП (n=291).

Результаты. В среднем каждый 15-й (7%) пациент c РА соответствовал критериям EULAR для D2T. Медиана возраста пациентов в группе D2T составила 45 лет, что меньше, чем в К (Me 54 [43; 62] лет; р=0,046). Длительность РА в обеих группах сопоставима. Выраженность суставной деструкции в D2T выше, чем в К (IV стадия у 40 и 23% соответственно). Позитивность по ревматоидному фактору и антителам к циклическому цитруллинсодержащему пептиду в D2T встречалась реже, чем в К (60 и 85,9%; 60 and 76,6% соответственно). Наличие системных проявлений РА характерно скорее для К, чем для D2T (28,6 и 63%, р=0,0001). В группе больных D2T количество ранее принимаемых БПВП выше, чем в К (р=0,002). В качестве первого БПВП в обеих группах чаще назначался метотрексат (в 62,9 и 65,7% соответственно). Инициация ГИБП/тсБПВП-терапии в D2T чаще производилась ингибиторами фактора некроза опухоли a (отношение шансов – ОШ 2,8; 95% доверительный интервал – ДИ 1,4–5,8; р=0,003) и блокатором Ко-стимуляции абатацептом (ОШ 4,6; 95% ДИ 1,7–12,2; р=0,004), а в К – ингибитором В-клеток ритуксимабом (ОШ 6,9; 95% ДИ 2,6–18,4; р<0,0001).

Заключение. Результаты настоящего исследования позволяют предположить, что в России, как и за рубежом, принцип лечения РА «до достижения цели» пока не получил широкого распространения, и отработка адекватной терапии занимает слишком много времени.

Применение вируснейтрализующих моноклональных антител (МАт) является эффективным методом этиотропной терапии SARS-CoV-2 у пациентов групп высокого риска тяжелого течения COVID-19. Регданвимаб – однокомпонентное МАт иммуноглобулина G1, механизм действия которого направлен на связывание вируса SARS-CoV-2 в месте RBD домена спайкового белка S1. В Российской Федерации применение регданвимаба одобрено для экстренного назначения при COVID-19 для взрослых пациентов, не нуждающихся в респираторной терапии, подверженных высокому риску развития тяжелого течения заболевания.

Цель. Оценить эффективность и безопасность вируснейтрализующей терапии регданвимабом у пациентов с легким/среднетяжелым течением COVID-19 в условиях стационара кратковременного пребывания.

Материалы и методы. Вируснейтрализующая терапия COVID-19 регданвимабом проводилась в отделении кратковременного пребывания многопрофильной медицинской организации. Открытое ретроспективное наблюдательное одноцентровое исследование включало 92 взрослых пациента с COVID-19 легкого/среднетяжелого течения, принадлежащих к группе высокого риска развития тяжелого течения COVID-19. Критерии включения: возраст от 18 до 75 лет; верифицированный диагноз COVID-19 легкого/среднетяжелого течения (положительный тест методом полимеразной цепной реакции – ПЦР); одно и более хроническое заболевание; период от появления первых симптомов COVID-19 до 7-го дня включительно. Критерии исключения: необходимость в кислородной поддержке. Клиническая эффективность оценивалась по Шкале клинического прогрессирования пациента Всемирной организации здравоохранения, дополнялась лабораторными маркерами, мониторингом элиминации вируса методом ПЦР. Расчеты проводили с использованием среды для статистических вычислений R 4.1.3 (R Foundation for Statistical Computing, Австрия). Для количественных показателей указывали медиану (1; 3-й квартили). Для биномиальных признаков рассчитывали 95% доверительные интервалы по методу Уилсона. Анализ временных интервалов проводили по методу Каплана–Мейера. Уровень значимости определен при p<0,05.

Результаты. Достоверное снижение выраженности клинических проявлений по Шкале клинического прогрессирования пациента больные отмечали в динамике к 4-му дню после введения регданвимаба. Все 92 пациента когорты выписались из дневного стационара в среднем на 9-й день заболевания, на 5-й день после введения регданвимаба, при этом отрицательный ПЦР-тест у 82% пациентов получен уже на 4-й день после введения препарата. Во время исследования не зарегистрировано побочных реакций, связанных с назначением препарата регданвимаб.

Заключение. В реальной клинической практике подтверждены эффективность и безопасность применения МАт регданвимаб у пациентов с повышенным риском развития тяжелого COVID-19, причем положительный клинический результат наблюдался в микст-когорте по возбудителю омикрон и дельта-штамма.

Половой диморфизм хронических заболеваний – феномен, определяемый различиями гормонального статуса мужчин и женщин. В этом плане большой интерес представляют эстрогены, обладающие комплексным влиянием на организм. В частности, эстрогены играют важную роль в естественном контроле боли и воспаления. Снижение уровня эстрогенов, связанное с менопаузой или ятрогенным воздействием (гистерэктомия, применение ингибиторов ароматазы), а также мутации генов, отвечающих за синтез структурных компонентов мембранных рецепторов эстрогенов (ESR1 и ESR2), способны существенно снизить позитивные эффекты этих гормонов. Дефицит эстрогенов может стать одной из причин развития серьезных патологических изменений – в частности, формирования хронической боли, связанной с патологией скелетно-мышечной системы.

Рассматриваются различные формы воспалительного поражения аорты и крупных артерий, включая хронический периаортит, а также методы их диагностики. К наиболее распространенным относятся васкулиты крупных сосудов, вместе с тем поражение аорты и крупных артерий возможно при различных других ревматических и воспалительных заболеваниях, вследствие лекарственной или паранеопластической реакции. Решающее значение для уточнения фазы болезни и определения тактики лечения принадлежит визуализации с помощью инструментальных методов обследования.

Системные васкулиты – это неоднородная группа системных заболеваний, отличительной особенностью которых является воспаление сосудистой стенки. Первые клинические описания системных васкулитов выполнены в Средние века, а в 1-й половине XX в. представлены многие известные нам нозологические формы. Первая попытка создания единой классификации васкулитов предпринята P. Zeek в 1952 г. В последующие десятилетия по мере накопления данных об этиологии и патогенезе различных форм васкулитов исследователи из разных стран старались усовершенствовать классификацию. В основе большинства из них лежали размер пораженных сосудов, этиологический и патогенетический принципы. В 1990 г. Американской коллегией ревматологов предложены классификационные критерии семи форм системных васкулитов, которые дали существенный толчок к проведению масштабных исследований этой группы заболеваний. Однако лишь в 1994 г. на согласительной конференции в Чапел-Хилле разработана первая международная номенклатура системных васкулитов. Обновленная и расширенная в 2012 г. номенклатура используется до настоящего времени. Важной вехой в развитии классификации системных васкулитов стал совместный проект Американской коллегии ревматологов и Европейской лиги против ревматизма по разработке новых диагностических и классификационных критериев васкулитов (DCVAS). Первым его результатом стали опубликованные в 2022 г. обновленные классификационные критерии гранулематоза с полиангиитом, микроскопического полиангиита и эозинофильного гранулематоза с полиангиитом. В целом эволюция классификации васкулитов происходит под влиянием прогресса в изучении этиологии и патогенеза этой группы заболеваний.