Том 93, № 10 (2021)

Околощитовидные железы (в литературе также используются термины «паращитовидные», «паратиреоидные» железы) являются важнейшими регуляторами минерального обмена. История открытия околощитовидных желез началась лишь в 1880 г. и включала в себя длительный период определения их роли в организме человека. Даже сам термин «околощитовидные железы» отражает первоначальное ошибочное представление о них как о недоразвитых частях щитовидной железы. В настоящее время накоплено большое количество знаний о роли данной эндокринной железы в жизнедеятельности человеческого организма, описаны основные патологические состояния, развивающиеся при ее неправильной работе: первичный, вторичный, третичный гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз. В статье суммированы данные об основных патологиях фосфорно-кальциевого обмена, представлены результаты ведения профильных баз данных пациентов с первичным гиперпаратиреозом и гипопаратиреозом, а также отражены основные тенденции в изменении структуры заболеваемости в мире и Российской Федерации.

Цель. Сравнить состояние конечных продуктов гликирования (AGE, RAGE) и 3-нитротирозина (3-НТ) у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа после успешной сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы (СТПиПЖ), изолированной трансплантации почки (ИТП). Оценить взаимосвязь уровней AGE, RAGE, 3-НТ с функцией ренального трансплантата, состоянием углеводного и минерального обмена.

Материалы и методы. В исследование включили 58 пациентов после трансплантации почки по поводу терминальной стадии хронической болезни почек (36 реципиентов после СТПиПЖ). Всем больным проводились клинико-лабораторное обследование, определение уровней AGE, RAGE, 3-НТ, паратгормона, 25(ОН)витамина D, FGF23, остеопротегерина (ОПГ) и фетуина А.

Результаты. У пациентов после СТПиПЖ наблюдалась нормогликемия (гликированный гемоглобин – HbA_1c 5,7 [5,3; 6,1] %; С-пептид 3,24 [2,29; 4,40] нг/мл) с достижением значимой разницы при сравнении с больными после ИТП. Артериальная гипертензия (АГ) значимо чаще наблюдалась у реципиентов СТПиПЖ до трансплантации, чем после (р=0,008), у больных после ИТП АГ также сохранялась чаще, чем у пациентов после СТПиПЖ. Соответственно, больные после СТПиПЖ гораздо реже нуждались в антигипертензивной терапии (р=0,001). Уровень AGE был значимо выше (р=0,0003), RAGE – значимо ниже (р=0,000003) у пациентов после СТПиПЖ, ОПГ – значимо больше у реципиентов СТПиПЖ (р=0,04). Обнаружена положительная корреляция 3-НТ с ОПГ (p<0,05; r=0,30), RAGE с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (r=-0,52), HbA_1c (r=0,48), длительностью АГ (r=0,34), AGE с HbA_1c (r=0,51).

Заключение. Результаты анализа маркеров «метаболической памяти» могут отражать их вклад в персистенцию метаболических последствий хронической болезни почек и сахарного диабета 1-го типа после достижения нормогликемии и восстановления почечной функции после СТПиПЖ, участие в развитии возвратной нефропатии, сосудистой кальцификации и костных нарушений.

Цель. Изучить клинико-лабораторные характеристики и отдаленные результаты лечения когорты больных с АКТГ-эктопированным синдромом – АКТГ-ЭС (АКТГ – адренокортикотропный гормон).

Материалы и методы. Проведено ретроспективное обсервационное одноцентровое одномоментное исследование 130 пациентов с АКТГ-ЭС. Проанализированы демографические сведения о пациентах, данные анамнеза, результаты гормональных и инструментальных исследований на до- и послеоперационном этапах, отдаленные результаты лечения.

Результаты. Возраст на момент диагностики заболевания составил от 12 до 74 лет (Ме 40 лет [28; 54]). Длительность заболевания с момента появления симптомов до верификации диагноза – от 2 до 168 мес (Ме 17,5 мес [7; 46]). В 81 (62,3%) случае первичный очаг локализовался в легком, в 9 – в средостении, в 7 – в поджелудочной железе, в 5 – в надпочечнике, по 1 случаю – в слепой кишке и червеобразном отростке, у 1 пациента причиной АКТГ-ЭС оказался медуллярный рак щитовидной железы, в 25 (19,2%) случаях установить локализацию нейроэндокринной опухоли (НЭО) не удалось. Медиана периода наблюдения составила 27 мес [9,75; 61,0], максимально 372 мес. Первичный очаг удален у 82 (63,1%) больных, двусторонняя адреналэктомия по жизненным показаниям выполнена 23 (17,7%) пациентам, из них 16 – с НЭО неустановленной локализации, 7 – с целью контроля тяжелого течения гиперкортицизма после нерадикального хирургического лечения. Метастазы выявлены у 25 (19,2%). На момент последнего наблюдения 59 (72%) пациентов в ремиссии заболевания, у 12 (14,6%) развился рецидив, 26 (20%) умерли от полиорганной недостаточности (n=18), тромбоэмболии легочной артерии (n=4), осложнений хирургического вмешательства (n=2), синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (n=1), COVID-19 (n=1).

Заключение. Наиболее частым источником АКТГ-ЭС являются НЭО бронхолегочной локализации (62,3%). Радикальное хирургическое лечение в большинстве случаев позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания (72%), однако частота летальности (20%) и рецидивов заболевания (14,6%) остается высокой.

Обоснование. Сахарный диабет (СД) является важным предиктором развития атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что у больных СД атеросклероз возникает раньше, сокращая продолжительность их трудовой деятельности и жизни. Лептин, как и маркеры воспаления, могут способствовать прогрессированию атеросклероза при СД, участвовать в развитии местной воспалительной реакции и патогенезе развития атеросклеротической бляшки.

Цель. Изучить иммунофенотип клеток, входящих в состав атеросклеротических бляшек у пациентов с СД.

Материалы и методы. Проведено наблюдательное одномоментное двухцентровое исследование, в которое включены 24 пациента (20 мужчин и 4 женщины), подвергшиеся аорто-феморальному, бедренно-берцовому шунтированию или каротидной эндартерэктомии. В ходе проведения операции получен фрагмент артериальной стенки с атеросклеротической бляшкой для дальнейшего проведения иммуногистохимического исследования: оценки экспрессии CD68+ макрофагов, α-SMA (α-гладкомышечный актин), CD34, лептина и рецептора лептина.

Результаты. При сравнении результатов оценки экспрессии CD68 (p=0,922), α-SMA (p=0,192), CD34 (p=0,858), рецептора лептина (p=0,741) и лептина (p=0,610) в атеросклеротических бляшках статистически значимых различий между группами пациентов с СД и без СД не выявлено. Отсутствие достоверных различий между двумя группами, возможно, обусловлено небольшим количеством наблюдений пациентов с СД. В частности, при оценке экспрессии выбранных маркеров в атеросклеротических бляшках у больных СД отмечено значительно больше рецепторов лептина, чем у лиц без СД (2160,716 и 1205,88 соответственно), а также значительно меньше CD68+ (0,39 и 0,98 соответственно) и α-SMA+ (6,5 и 13,5 соответственно).

Заключение. На основании оценки экспрессии CD68, α-SMA, CD34, рецептора лептина и лептина не выявлено достоверных различий в структуре атеросклеротической бляшки у пациентов с СД и без. В то же время, несмотря на ограничения исследования (небольшое число больных, умеренная тяжесть СД, пожилой возраст пациентов в группе с нарушением углеводного обмена), мы обнаружили тенденцию в увеличении количества рецепторов лептина и уменьшении количества α-SMA+, CD68+ у больных СД. Требуется дальнейшее изучение этой проблемы с учетом ограничений данной работы.

Актуальность. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) являются инновационными препаратами, эффективно снижающими уровень гликемии и избыточный вес у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2). Однако практически не определены критерии, позволяющие прогнозировать сахароснижающий эффект этой группы препаратов.

Цель. Оценить факторы, способствующие достижению нормализации гликемии у пациентов с СД 2 и ожирением при добавлении к сахароснижающей терапии (СТ) препарата из группы арГПП-1 лираглутида 3,0 мг/сут.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое проспективное нерандомизированное исследование. Объектами исследования выступили пациенты с СД 2 и ожирением (n=22). К текущей СТ пациентов был добавлен лираглутид 3,0 мг/сут. Исходно исследованы показатели углеводного обмена, гормонов инкретиновой системы натощак и в течение теста со смешанной пищей, инсулинорезистентности с помощью эугликемического гиперинсулинемического клэмп-теста, композитного состава тела. Через 9 мес терапии повторены все исследования и проведен поиск возможных предикторов нормализации углеводного обмена.

Результаты. Индекс массы тела пациентов снизился с 42,4 [37,7; 45,0] до 35,9 [33,0; 40,9] кг/м². Уровни глюкозы крови натощак и гликированного гемоглобина снизились с 9,02 [7,40; 11,37] ммоль/л и 7,85 [7,43; 8,65]% до 5,90 [5,12; 6,18] ммоль/л и 6,40 [5,90; 6,60]% соответственно. Нормогликемии достигли 14 (63,6%) пациентов. Инсулинорезистентность, согласно клэмп-тесту, не изменилась на протяжении 9 мес исследования. Базальные концентрации оксинтомодулина, глицентина и площади под кривой ГПП-1, оксинтомодулина, глицентина значимо снизились через 9 мес после назначения лираглутида. Прогностическим маркером достижения нормогликемии при терапии лираглутидом 3,0 мг/сут является уровень эндогенного ГПП-1>5,5 пмоль/л до назначения терапии арГПП-1.

Заключение. Концентрация эндогенного ГПП-1 до назначения терапии лираглутидом в дозе 3,0 мг/сут может быть использована для прогнозирования сахароснижающего эффекта препарата и возможности достижения нормогликемии.

Представлено редкое наблюдение гипотиреоидной комы, развившейся у пациентки с недиагностированным первичным гипотиреозом, осложнившимся развитием рабдомиолиза и длительного угнетения деятельности дыхательного центра. Доминирование в клинической картине заболевания предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы, выраженного отечного синдрома и гиперхолестеринемии первоначально направило диагностический поиск в сторону кардиальной патологии, что замедлило постановку диагноза гипотиреоза. Цель настоящей публикации – привлечь внимание клиницистов к гипотиреоидной коме как редко встречающемуся осложнению гипотиреоза, протекавшему в данном случае под «маской» ишемической болезни сердца с развитием хронической сердечной недостаточности.

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – третье по распространенности эндокринное заболевание после сахарного диабета и патологии щитовидной железы. Последние эпидемиологические и экспериментальные данные показали, что длительное сохранение низкого уровня витамина D в крови может приводить к развитию гиперпластических процессов в клетках околощитовидных желез с последующей автономной продукцией паратиреоидного гормона. При ПГПТ недостаточность или дефицит витамина D, по разным источникам, встречаются с частотой 53–77% случаев. Анализ данных литературы свидетельствует о более тяжелом течении заболевания у больных с сопутствующим дефицитом витамина D. Обсуждается целесообразность предоперационной оценки уровня витамина D у всех пациентов с ПГПТ с целью минимизации риска развития гипокальциемии после паратиреоидэктомии. В обзорной статье рассматриваются вопросы взаимосвязи между недостаточностью/дефицитом витамина D и ПГПТ, возможные методы коррекции дефицита витамина D при ПГПТ. Представлены молекулярные и клеточные механизмы возникновения патологических процессов в околощитовидных железах в условиях низкого уровня витамина D.

Распространенность гиперпролактинемии (ГПРЛ) у женщин в постменопаузе неизвестна и многими исследованиями оценивается как нечастая. Пролактиномы, обнаруженные после менопаузы, обычно являются макроаденомами и долгое время остаются нераспознанными из-за нетипичных клинических признаков или их отсутствия. Потенциал роста пролактином сохраняется после менопаузы, большинство из них инвазивны и сопровождаются высоким уровнем пролактина. Лечение агонистами дофамина обычно длительное, его целями являются уменьшение размеров опухоли, нормализация уровня пролактина, а соответственно, и негативных влияний ГПРЛ. Терапия каберголином позволяет достичь ремиссии заболевания в первые годы после отмены, однако через 5 лет после отмены препарата доля рецидивов увеличивается. В постменопаузе ремиссия пролактином неочевидна. Современный менеджмент пациентов с пролактиномой и/или ГПРЛ в период постменопаузы не имеет четких позиций. Дискуссионные вопросы: неоднозначная связь между уровнем пролактина и раком молочной железы, нет убедительных выводов по улучшению минеральной плотности костной ткани и/или снижению риска переломов при нормализации уровня пролактина, отсутствуют данные о метаболических параметрах после окончания лечения агонистами дофамина, противоречивы сведения, касающиеся уровней пролактина и выраженности многообразных проявлений климактерического синдрома. Применение эстроген-гестагенных препаратов у женщин с ГПРЛ/пролактиномами гипофиза также недостаточно изучено. Таким образом, проблема ГПРЛ в перименопаузальном и постменопаузальном периодах недооценена и нуждается в дополнительных исследованиях, как и разработка диагностических и терапевтических стратегий для потенциальной пользы в отношении потери веса, улучшения чувствительности к инсулину, снижения риска переломов, поддержания сексуальности и психоэмоционального благополучия.

Представлена история разработки методов оценки фильтрационной функции почек, важным этапом которой стало внедрение способа определения скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга–Тареева). В статье освещается диагностическое значение пробы Реберга–Тареева и ее место среди современных методов оценки скорости клубочковой фильтрации.

5 октября 2021 г. академик РАН Ирина Евгеньевна Чазова отметила свой юбилей. Весь творческий и научный путь выдающегося кардиолога, доктора медицинских наук, профессора связан с научно-исследовательским Институтом клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, где она работает с 1987 г. В настоящее время Ирина Евгеньевна является заместителем генерального директора по научно- экспертной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, руководителем отдела гипертонии.