卷 15, 编号 1 (2025)

论证。在俄罗斯儿科医学中，为危重病儿童提供医疗救助具有特殊重要性，其中包括提供咨询 （包括远程咨询）、患者监测以及将其转运至专业医院。1980年，重症救治咨询中心（resuscitation and consultation center, RCC）的概念由列宁格勒学派的科学家提出，成为该领域的奠基性工作。随后，该体系经历了规模化发展和演变，但缺乏相应的法律法规保障。

目的。本研究的目标是确定当前针对危重病儿童的组织-临床咨询救助形式（包括远程咨询）及医疗转运的模式，分析该领域在俄罗斯各地区的发展趋势，并提出优化紧急与急诊专科医疗援助的前景措施。

材料与方法。本研究采用回顾性观察研究设计，数据来源包括2011—2023年俄罗斯儿童医院协会编制的信息分析报告。 研究采用专家评估法，通过问卷调查收集了2021—2023年俄罗斯74个地区儿童医院负责人对其所在医疗机构相关工作的评估，最终获得59份有效问卷。同时，研究分析了国家及部门规范性文件，以评估其与儿童咨询救助和医疗转运工作的匹配度。数据分析采用描述性统计方法。

结果。2021—2023年期间，共向120 477名儿童提供了医疗咨询和医疗转运服务。各组织形式的参与比例如下：RCC —— 60.9%；成人医院的急诊医疗咨询科 —— 6.7%；区域灾难医学中心及急救与灾难医学中心 —— 5.0%；儿童医院流动医疗队 —— 3.7%；其他结构与功能科室 —— 23.7%。 研究发现，该领域至少使用了10种不同的部门名称，尽管它们在功能上具有相似性。这表明在儿童咨询救助（包括远程咨询）及医疗转运的术语使用和内容框架上缺乏统一标准。儿童医院中RCC的使用频率呈下降趋势，从2006年的44家减少至2023年的18家。这一变化主要归因于缺乏相应的规范性法律依据。

结论。研究证实，在综合性儿童医院内设立专门的结构性部门，命名为“紧急咨询救助与医疗转运科”。

论证。医用敷料中的粘附性成分可能引起皮肤损伤，破坏皮肤屏障功能，延长伤口愈合时间，增加感染风险，并导致患者出现疼痛和心理压力。鉴于这类敷料在临床上的广泛使用，评估其致损性具有重要意义。

目的：比较在儿童外科手术中使用硅凝胶接触层敷料与医用粘合剂敷料的效果。

材料与方法。纳入100名5–17岁因单纯性急性阑尾炎接受腹腔镜微创手术的儿童患者。术后在伤口处使用两种不同类型的敷料。研究设计为前瞻性、单中心、随机对照研究，采用信封法进行随机分组。第1组（试验组，n=50，平均年龄10.9±2.9岁）使用硅凝胶敷料（Cosmopor® silicone，德国Paul Hartmann公司）；第2组（对照组，n=50，平均年龄8.6±3.1岁）使用含医用粘合剂的敷料（Cosmopor® E Steril，Paul Hartmann公司）。每日使用肉眼观察与皮肤镜检查四个部位，连续7天，评估皮肤损伤情况。采用数学模型量化皮肤损伤程度，即将粘附区域的评分乘以损伤面积系数。

结果：至术后第7天，第2组出现皮肤损伤的患儿数量为试验组的9倍（36% vs 4%，p=0.001）。对照组的平均疼痛评分达到6分。试验组换药过程中儿童的疼痛水平显著较低，平均为1.7分。因此，试验组的平均疼痛评分比对照组低约3.5倍（p<0.001）。换药前焦虑评分在对照组持续维持在较高水平（8.5–6.9），而试验组在术后第4日至第7天均不超过3分。

结论：使用硅凝胶敷料可显著减少术后伤口区域的皮肤损伤。与医用粘合剂敷料相比，硅凝胶敷料引起的疼痛程度降低了约3.5倍，进而显著减轻了换药前的焦虑情绪。

机器人辅助手术是过去二十年来对外科领域影响最为深远的技术革新之一。自2000年美国食品药品监督管理局（FDA）批准Intuitive Surgical公司（美国加州森尼韦尔）开发的达芬奇（da Vinci）机器人手术系统以来，该系统彻底革新了微创外科领域，不仅显著缩短了学习曲线，也简化了众多外科操作中的重建步骤。目前，da Vinci系统在全球手术机器人市场中占据约80%的份额。然而，其高昂的购置与维护成本，仍是其在包括美国在内的众多医疗机构推广应用的主要障碍。随着Intuitive Surgical早期申请的多项专利已达20年期限，一批替代系统开始进入市场。除了价格因素， 人们对da Vinci系统的常见批评还包括：封闭式控制台导致术者与团队之间沟通困难、缺乏触觉反馈、机械臂摆放不灵活，以及整个平台体积较大等问题。近十年，多款新型手术机器人系统相继推出，并已有部分获得临床使用批准。每一款系统均在设计中引入关键特性，以应对da Vinci平台在技术或成本上的局限性。新平台的出现打破了Intuitive Surgical的市场垄断。尽管这些系统尚未在全球范围内广泛应用，Senhance、Versius、Hugo RAS等平台已在欧洲占据一席之地； 而KangDuo、Toumai、Revo-I和Hinotori等平台则在中国、韩国与日本投入使用。在比较新型系统与da Vinci时，需考虑多个因素。自2000年初次获批以来，系统已发展至第五代（包括2000、S、Si、Xi和最新一代）。本文所述的多种机器人平台仍处于第一代阶段，可预见在不久的将来将会得到改进与优化。本文综述了经典与新兴的外科机器人平台，介绍了其结构特点、应用成效以及相关临床数据，涵盖了如da Vinci、Senhance、Versius、Hugo RAS等主流系统，也包括如Revo-I、Avatera、KangDuo、Hinotori、Dexter及中国首个国产手术机器人Toumai等目前文献报道较少的平台。

过去二十年来，大量临床研究证实了经膀胱镜输尿管再植术在儿童中的有效性和安全性，相关文献广泛报道了其应用。然而，该术式的广泛应用仍然受限，主要原因包括膀胱内极小的操作空间以及外科医生的非人体工学操作体位，使手术技术难度较大。机器人工具的应用可显著降低手术的学习难度，并提高该术式的可操作性。本文报道了一例13岁女孩接受da Vinci Xi机器人手术系统辅助的经膀胱镜输尿管再植术。患者因膀胱输尿管反流及复发性尿路感染接受手术治疗。采用Cohen 术式进行尿道膀胱吻合，手术顺利完成，无需转换为开放手术，且术中无并发症。总手术时间： 160 分钟。机器人控制台操作时间： 85 分钟。术中出血量： 10 ml。术后并发症： 发生1例尿路感染，经保守治疗后痊愈。机器人辅助经膀胱镜输尿管再植术是一种可行的微创替代方案，与传统腹腔镜和经膀胱镜尿道膀胱吻合术相比，具有更高的手术舒适度。然而，da Vinci Xi机器人系统在低龄儿童膀胱内手术的适用性仍需进一步研究。

儿童肿瘤患者的骨水泥植入综合征（bone cement implantation syndrome, BCIS）目前尚未得到充分研究。其多模式发病机制可分为两种临床病理生理表型：过敏反应型（分布性休克）和栓塞型（阻塞性休克）。两种表型均与凝血病相关，其最严重的表现形式为血栓危象。血栓形成的具体机制取决于该综合征的病理生理表型：过敏性表型主要涉及微血栓形成；栓塞性表型既涉及微血栓形成，也涉及纤维蛋白形成。病例 1（过敏性表型）：本病例展示了骨水泥植入综合征通过过敏机制发展的过程。一名男孩因股骨骨肉瘤接受原发性肿瘤切除术后植入骨水泥间隔器（cement spacer）。我们推测，在此阶段可能发生了致敏反应。这一推测得到了计算机断层扫描（CT）结果的支持，具体表现为右股骨上段骨膜反应的存在。在膝关节置换术中应用骨水泥后，患儿出现严重的血流动力学紊乱、心律失常和氧合障碍。尽管该表型的典型机制为微血栓形成，但得益于有效的抗休克治疗和早期肝素抗凝治疗，成功避免了严重的多器官功能衰竭和危及生命的血栓形成并发症。病例 2（栓塞性表型）：本病例展示了骨水泥植入综合征的栓塞性表型。另一名男孩因胫骨成骨肉瘤接受膝关节置换术，在术中骨水泥植入后，出现低血压、心动过速性心律失常、低氧血症和低碳酸血症。术后患儿持续出现低氧血症，CT检查显示左肺动脉分支壁缺损，并存在双肺段动脉分支阻塞；D-二聚体水平升高，超声心动图提示右心腔压力增高。术后第20天，患儿吸空气时血氧饱和度恢复正常。CT检查显示左肺动脉的填充缺损消失，但右肺上叶、中叶及左肺下叶的肺动脉分支仍存在阻塞。该病例表明，栓塞性BCIS的血流动力学危象表现为典型的阻塞性休克，并且微血栓形成与纤维蛋白生成的协同作用导致了血栓并发症的发生。本研究提出的BCIS病理生理表型分类有助于制定针对性预防和 治疗策略，以优化血流动力学管理并降低血栓相关并发症的发生率。该方法具有重要临床价值， 并可能降低不良结局及并发症的发生率。

炎性肌纤维母细胞瘤是一种罕见的间充质肿瘤，主要表现为良性，但具有中等生物学潜能。本文报道了一例成功手术治疗的儿童临床病例，该患儿罹患极为罕见的直肠炎性肌纤维母细胞瘤（全球文献报道仅第四例），最初被误诊为克罗恩病。 一名4岁女童因腹泻、便血及黏液便就诊。检查发现糜烂性全结肠炎及直肠占位，初步考虑为炎症性病变。使用美沙拉嗪治疗后，患者临床症状有所改善，但随访内镜检查未见病灶明显变化。后改用局部及全身性布地奈德治疗，取得良好效果。然而，在停用糖皮质激素后，患儿症状复发，出现带状大便及排便疼痛。观察期内，患者粪便钙卫蛋白水平持续升高，其病情被诊断为克罗恩病狭窄型。在应用抗TNF治疗（英夫利昔单抗）后，患儿临床症状改善，但直肠肿物继续增大，并且肛管狭窄加重。因此，决定行直肠肿物切除术。术后病理证实该病灶为炎性肌纤维母细胞瘤。由于炎性肌纤维母细胞瘤的临床、实验室及影像学表现与克罗恩病高度相似，鉴别诊断可能存在困难，导致确诊延迟。在本临床病例中，患儿罹患极为罕见部位的炎性肌纤维母细胞瘤，成功实施了根治性手术，并获得了良好的远期疗效。本研究旨在提高儿童外科医生和胃肠病学专家对儿童炎性肌纤维母细胞瘤不同部位病变的认识，从而改善该罕见疾病的诊治水平。

先天性肾积水是一种常见的发育性畸形，通常在产前即可被诊断。由于其高效性（93–98%）和低并发症发生率，腹腔镜肾盂成形术已被公认为治疗肾盂输尿管连接部梗阻的金标准。然而，在肾盂内压骤降、止血不充分或存在凝血障碍的情况下，术后出血仍是一项重要挑战，尤其在使用抗纤溶治疗时尤为明显。本文报道一例右侧先天性肾积水患儿的临床病例。该患儿产前已被诊断为肾积水， 4岁时首次接受泌尿系统X线检查，并被建议手术治疗，但家属当时拒绝。6岁时因反复腹痛和呕吐急诊入院，在病情稳定并缓解疼痛后，通过超声检查、增强CT和排尿性膀胱造影，确诊为“右肾积水，反复右侧肾绞痛”。随后进行了右侧腹腔镜下前血管型肾盂成形术。术后第2天，出现含血引流液和肾盂造口功能障碍。为控制肉眼血尿，使用了具有抗纤溶作用的氨甲环酸治疗，导致肾盂腔被血块填塞。因此进行了再次手术，包括腹腔镜下探查、清除血块并放置额外引流管。术后恢复良好，肾功能和尿液引流均恢复正常，术后过程顺利。该病例强调了术中彻底止血和充分液体治疗在预防并发症中的重要性。对于肾盂成形术后出现肉眼血尿的患者，使用抗纤溶药物应谨慎，因为其存在形成腔内血栓、肾盂填塞乃至肾功能丧失的风险。一旦出现此类并发症，及时的手术干预对器官功能的保留至关重要。

2025年被正式宣布为俄罗斯纪念伟大卫国战争胜利80周年。关于战争和列宁格勒围困时期，众多文献和艺术作品描述了医务工作者的英勇奉献，然而，战争时期医疗工作的真实复杂性只有通过档案资料才能全面呈现。本研究基于 Saint Petersburg State Pediatric Medical University （原名Leningrad Pediatric Medical Institute） 档案馆内的独特史料，包括1939年至1946年的手术记录和患者入院登记。这些手术记录不仅是医学文献，更是一部英勇事迹的编年史， 每一行文字都见证了战争中医务人员的无私奉献与专业精神。尽管遭受持续的敌军炮击和空袭， 列宁格勒儿科医学研究所的外科医生、护士和医务人员始终坚守岗位，在研究所内设立的战时医院中，为儿童和成人患者提供紧急医疗救治。然而，真正经历过这段历史的亲历者正逐年减少，因此，保存和研究档案资料成为一项至关重要的任务，以铭记伟大卫国战争时期医务工作者的英勇事迹。