Том 16, № 2 (2022)
Оригинальные статьи
Первый в России опыт лечения пациентов с эссенциальным тремором методом фокусированного ультразвука под контролем МРТ
Аннотация
Введение. Лечение фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (МР-ФУЗ) — новая неинвазивная технология хирургического лечения экстрапирамидных двигательных нарушений. В статье представлен первый в России опыт применения МР-ФУЗ в лечении пациентов с эссенциальным тремором (ЭТ).
Материалы и методы. Пациентам (n = 26; 17 мужчин и 9 женщин) в возрасте 21–82 года (медиана 46,0 лет) с тяжёлым рефрактерным ЭТ проведена МР-ФУЗ-таламотомия («ExAblate 4000», «Insightec»). У 22 пациентов пролечена одна сторона (левый таламус — у 18, правый — у 6), у 2 — две стороны за одну операцию, у 2 пациентов — две стороны поэтапно. Тремор оценивали по шкале CRST (Clinical rating scale for tremor). 5 мая 2020 года из-за невозможности приезда зарубежных клинических специалистов в условиях пандемии COVID-19 впервые в мире проведено телемедицинское внедрение МР-ФУЗ.
Результаты. Удовлетворительный результат достигнут у 25 (96%) из 26 пациентов. Процент улучшения CRST на стороне операции — 64,7%, на контрольной — 10,2%, по полной шкале — 37,5%. Интраоперационные побочные эффекты: головная боль при соникации (42,3%), головокружение (15,4%), тошнота (11,5%), рвота (7,7%), онемение (3,8%), атаксия (3,8%), патологическая реакция на холод (3,8%). Симптомы исчезли сразу после операции. У 5 пациентов отмечена неустойчивость походки, которая полностью прошла через 2 нед. Медиана времени послеоперационного наблюдения — 109 [53; 231] дней, максимально — 625 дней. За время наблюдения рецидивов (при полном исчезновении гиперкинеза) или усиления тремора (при его уменьшении после операции) не отмечено.
Заключение. Эффективность МР-ФУЗ при ЭТ составила 96% без отдалённых осложнений. Как двусторонняя одномоментная, так и этапная МР-ФУЗ-таламотомия возможны, но их эффективность и безопасность следует оценивать в рандомизированном исследовании. Успешное внедрение МР-ФУЗ-технологии впервые в мире осуществлено с помощью телемедицины.
5-14
Особенности резидуальной нейрональной активности у пациентов с хроническими нарушениями сознания по данным функциональной МРТ покоя
Аннотация
Введение. Быстрый прогресс в медицине критических состояний обусловил рост выживаемости пациентов с тяжёлыми повреждениями головного мозга и, соответственно, привёл к повышению частоты развития хронических нарушений сознания (ХНС). Отсутствие или флуктуации признаков сознательной деятельности, сопутствующих восстановлению бодрствования после выхода из комы, определяют форму ХНС: вегетативное состояние/состояние ареактивного бодрствования или состояние минимального сознания. Правильная диагностика даёт не только реабилитационный, но и экономический прогноз для конкретного пациента. Однако субъективный характер признаков сознательной деятельности, выявляемых при помощи клинического осмотра и неврологических шкал, часто становится причиной некорректного диагноза. Изучение спонтанной активности в состоянии покоя методом функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) позволило выделить стабильно регистрируемые сети покоя. Сеть пассивного режима работы головного мозга является одной из наиболее изученных. Её сигнал может изменяться или отсутствовать у пациентов, находящихся в различных формах ХНС.
Цель — изучение сигнала резидуальной спонтанной активности головного мозга в покое у пациентов с ХНС.
Материалы и методы. В ФГБНУ «Научный центр неврологии» у 22 пациентов с перманентными ХНС проведено исследование фМРТ покоя в качестве вспомогательного инструмента для дифференциальной диагностики между вегетативным состоянием/состоянием ареактивного бодрствования и состоянием минимального сознания.
Результаты. Обнаружено, что характеристики сигнала от анатомических зон, входящих в сеть пассивного режима работы головного мозга, меняются при появлении признаков сознательной деятельности.
Заключение. Выявленные изменения подтверждают, что фМРТ покоя служит важным вспомогательным инструментом в дифференциальной диагностике форм ХНС. Накопление новых знаний о функциональном состоянии мозга позволяет расширить представления о феномене сознания в целом.
15-24
Инсульт перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток — возможный фактор риска неблагоприятного исхода терапии пациентов с онкогематологическими заболеваниями
Аннотация
Введение. Ежегодно в мире выполняется более 50 тыс. трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) при злокачественных заболеваниях системы крови, солидных опухолях, аплазиях кроветворения, первичных иммунодефицитах, аутоиммунных заболеваниях и болезнях накопления. Успешность ТГСК зависит от многих факторов, в том числе от анамнеза пациента.
Цель исследования — оценить влияние перенесённого до ТГСК острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на исход трансплантации у пациентов с онкогематологическими заболеваниями.
Материалы и методы. Изучены результаты 899 трансплантаций, проведённых в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ПСПбГМУ им. И.П. Павлова в 2016–2018 гг. Анализировали параметры трансплантации, характеристики донора и реципиента. Помимо сравнения признаков между группами, проводилась псевдорандомизация с помощью метода Propensity Score Matching. Анализ выживаемости проводили с помощью метода Каплана–Майера и логрангового теста.
Результаты. У 16 (1,8%) пациентов в анамнезе до ТГСК выявлены цереброваскулярные события: 0,4% случаев — ишемический инсульт, 1,4% — геморрагический инсульт или внутричерепное кровоизлияние. В группе пациентов с цереброваскулярными событиями в анамнезе в сравнении с группой пациентов без таковых было больше пациентов с лейкозами (р = 0,02), чаще выполнялась аллогенная трансплантация (р = 0,01), доноры чаще имели частичную, а не полную совместимость с реципиентом по HLA-системе (р = 0,06), более низкие индекс массы тела (р = 0,02) и индекс Карновского/Ланского (р = 0,01). Наличие цереброваскулярного события было значимо ассоциировано со снижением общей выживаемости реципиентов ТГСК (р = 0,0012).
Заключение. Для онкогематологических пациентов с инсультом перед трансплантацией не характерны «классические» факторы риска (сахарный диабет, заболевания венозной системы, сниженный сердечный выброс, выраженный атеросклероз прецеребральных артерий), что не в полной мере позволяет рассчитывать на потенциальную эффективность рекомендаций по вторичной профилактике ОНМК на этапе лечения основного заболевания. В статье обсуждаются наиболее вероятные причины ОНМК у онкогематологических пациентов. ОНМК в анамнезе перед ТГСК может оказывать значимое влияние на исход трансплантации, но не является противопоказанием для данного метода лечения. Селекция реципиентов является очень важным этапом при планировании ТГСК и требует междисциплинарного поиска баланса между показаниями и противопоказаниями к проведению неродственной ТГСК.
36-43
Клиническая оценка пациентов с хроническим нарушением сознания врачами разных специальностей
Аннотация
Введение. Клиническая оценка сознания у пациентов, выходящих из комы, остаётся предметом научной дискуссии. Трудности при динамическом наблюдении таких больных обусловлены не только медленными флюктуирующими изменениями в неврологическом статусе, но и недостаточной осведомлённостью врачей о классификации хронических нарушений сознания (ХНС) и методологии использования специфичной для данной группы пациентов шкалы восстановления после комы (Coma recovery scale-revised, CRS-R). На практике для оценки сознания большинство врачей применяют стандартный неврологический осмотр, не используя шкальную оценку восстановления сознания. Мы предположили, что такой подход приводит к противоречивым и плохо стандартизированным результатам.
Материалы и методы. Исследовали уровень межэкспертного согласия (МЭС) клинической оценки сознания у пациентов с ХНС в парах врачей трех специальностей: невролога, нейрохирурга и анестезиолога-реаниматолога отделения нейрореанимации (нейрореаниматолога), сравнив результаты их осмотра с оценкой по CRS-R.
Результаты. При использовании клинического осмотра для определения градаций нарушения сознания у больных с ХНС уровень МЭС во всех парах врачей трёх специальностей был плохим. Средний уровень МЭС (каппа Коэна равна 0,46) был отмечен только в паре нейрохирург–CRS-R.
Заключение. Шкальная оценка с детализацией определённых критериев отличается от стандартного клинического осмотра и имеет более высокий уровень МЭС. Переход от практики субъективной оценки к стандартизированному заполнению CRS-R позволит точнее определять реабилитационный потенциал и прогнозировать течение заболевания. Необходимо развивать образовательные программы, в том числе на виртуальных платформах, для максимально широкого охвата медицинской аудитории.
44-49
Связь нарушений кровотока и ликворотока с повреждением стратегических для когнитивных расстройств зон мозга при церебральной микроангиопатии
Аннотация
Введение. Церебральная микроангиопатия (ЦМА), или болезнь мелких сосудов, ассоциированная с возрастом и сосудистыми факторами риска, является главной причиной сосудистых и смешанных с дегенерацией когнитивных расстройств (КР). Установленные нами ранее микроструктурные предикторы КР (аксиальная диффузия в перивентрикулярном неизменённом белом веществе задних отделов левой лобной доли, среднем отделе правой поясной извилины и заднесреднем отделе мозолистого тела) позволяют рассчитывать интегративный показатель, превышение порогового значения которого указывает на наличие КР. Возможность использования этого показателя в диагностике КР при ЦМА может быть подтверждена участием ведущих механизмов ЦМА в повреждении стратегических для КР зон мозга.
Цель работы — уточнить связь установленных микроструктурных предикторов КР при ЦМА с МРТ-показателями, соответствующими основным механизмам ЦМА.
Материалы и методы. Пациентам (n = 74; из них 48 женщин, средний возраст 60,6 ± 6,9 года) с ЦМА и КР разной тяжести были проведены фазово-контрастная МРТ и повоксельная МРТ-морфометрия (3 Тл) с оценкой показателей артериального и венозного кровотока, ликворотока, атрофии.
Результаты. Установленные микроструктурные предикторы КР имеют взаимосвязи с показателями артериального и венозного кровотока и атрофии. Модели линейной регрессии позволяют прогнозировать значения предикторов КР при ЦМА на основании повышения индекса артериальной пульсации, ликворотока на уровне водопровода, площади водопровода и объёма боковых желудочков при снижении кровотока в верхнем сагиттальном синусе и общего артериального кровотока.
Заключение. Возможность расчёта значений микроструктурных предикторов КР по МРТ-показателям основных механизмов ЦМА указывает на правомерность использования интегративного показателя микроструктурных предикторов КР в качестве инструмента диагностики КР при ЦМА.
25-35
Моделирование моторных и немоторных проявлений ранней стадии болезни Паркинсона
Аннотация
Введение. При развитии болезни Паркинсона (БП) появлению моторной симптоматики предшествуют немоторные проявления, включая нарушения функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Моделирование ранней стадии БП с целью комплексной оценки закономерностей морфофункциональных изменений в ЖКТ имеет большое значение для разработки методов ранней диагностики заболевания, более эффективного лечения характерных для БП вегетативных расстройств и повышения качества жизни пациентов.
Цель работы — предложить модель ранней стадии БП с длительным пероральным введением крысам нейротоксина ротенона в малых дозах и исследовать на этой модели функциональные и иммуногистохимические изменения ЖКТ экспериментальных животных и изменения нигральных стволовых структур.
Материалы и методы. Опыты проведены на самцах крыс Вистар в возрасте 3,0–3,5 мес. Крысам опытной группы (n = 10) перорально вводили ротенон в виде суспензии в 4% растворе карбоксиметилцеллюлозы в дозе 5 мг/кг через день в течение 7 мес; крысы контрольной группы (n = 10) получали только 4% карбоксиметилцеллюлозу. В начале и в конце эксперимента оценивали двигательную активность животных с помощью тестов «открытое поле» и «сужающаяся дорожка», исследовали моторику ЖКТ путём измерения пути прохождения красителя от привратника желудка в каудальном направлении по тонкой кишке. После декапитации крыс иммуногистохимическими методами оценивали плотность расположения дофаминовых нейронов в чёрном веществе головного мозга, нервных волокон и глии в межмышечном сплетении тонкой кишки, локализацию общего и фосфорилированного α-синуклеина в структурах нервной системы кишечника.
Результаты. У крыс опытной группы выявлено статистически значимое снижение количества дофаминовых нейронов в чёрном веществе. В межмышечном сплетении тонкой кишки было значимо меньше нервных волокон и глии и повышена интенсивность флюоресцентного окрашивания на α-синуклеин. Фосфорилированный α-синуклеин выявлен в холинергических и адренергических волокнах межмышечного сплетения. У экспериментальных животных по сравнению с контролем были статистически значимо снижены скорость эвакуации содержимого желудка и моторика тонкой кишки.
Заключение. Предложенная модель ранней стадии БП позволяет воспроизводить физиологические и иммуногистохимические симптомы поражения ЖКТ, сходные с таковыми у пациентов с БП. В их основе лежат денервационные изменения кишечника и накопление в структурах энтеральной нервной системы патологической формы α-синуклеина.
50-57
Обзоры
Антагонисты NMDA-рецепторов как потенциальные средства для лечения нейродегенеративных заболеваний мозжечка
Аннотация
Нейродегенерация мозжечка остаётся малоизученным вопросом. Универсальным механизмом развития большинства нейродегенеративных заболеваний считается эксайтотоксичность — повреждение и гибель нейронов в результате избыточной активации глутаматом постсинаптических N-метил-D-аспартат связывающих рецепторов (NMDAR). Одной из многообещающих стратегий лечения нейродегенеративных заболеваний является использование антагонистов, которые преимущественно блокируют NMDAR в эксайтотоксических сценариях.
В данном обзоре обсуждаются представления о строении и функциях NMDAR. Приведены сведения об исследованиях применения блокаторов NMDAR в лечении нейродегенеративных заболеваний. Для создания новых терапевтических стратегий коррекции эксайтотоксичности при различных нейродегенеративных заболеваниях, например, спиноцеребеллярных атаксиях, необходимы дальнейшие исследования субъединичного состава и роли NMDAR в мозжечке. Перспективны комплексные методы лечения, сочетающие применение блокаторов экстрасинаптических NMDAR или активаторов синаптических NMDAR с препаратами, влияющими на количество глутамата в синаптической щели.
58-69
Безопасность патогенетической терапии рассеянного склероза в период пандемии COVID-19
Аннотация
Безопасность патогенетической терапии рассеянного склероза (РС) является важнейшим компонентом, определяющим терапевтическую стратегию в период пандемии COVID-19.
На основании собственных данных, полученных при исследовании патогенеза РС и анализа безопасности применения препаратов, изменяющих его течение (ПИТРС), предложена классификация побочных эффектов ПИТРС по динамике развития, типу и направленности действия. Отмечается необходимость тщательного анализа нежелательных явлений, возникающих при применении патогенетической терапии, сбалансированной оценки прямого и побочного эффекта иммуносупрессорных препаратов.
На основе имеющихся публикаций в статье систематизированы сведения по влиянию ПИТРС с различными механизмами действия на риск развития тяжёлого течения коронавирусной инфекции.
Препараты интерферона-β и глатирамера ацетат являются наиболее безопасными для применения в условиях пандемии COVID-19. С определённой осторожностью рекомендуется применять терифлуномид, диметилфумарат, натализумаб, окрелизумаб, финголимод, алемтузумаб, кладрибин. Препараты с незначительным системным иммуносупрессорным действием (например, натализумаб) и иммуносупрессоры селективного действия (например, окрелизумаб), являются более безопасными, чем препараты, вызывающие неселективную деплецию Т- и В-лимфоцитов.
Необходимо подчеркнуть, что риск развития обострений и прогрессирования РС от несвоевременного назначения или прекращения патогенетической терапии может значительно превысить потенциальный риск COVID-19.
Требуется долговременный мониторинг безопасности применения ПИТРС в период пандемии COVID-19 и в условиях стабилизации эпидемиологической ситуации.
70-77
Морфология и патогенез изменений белого вещества при хронической цереброваскулярной патологии
Аннотация
В обзоре освещены современные представления о фундаментальных и клинических аспектах патологии белого вещества (БВ) при хронических прогрессирующих цереброваскулярных заболеваниях c когнитивными нарушениями, ведущими факторами риска которых являются артериальная гипертония и церебральный атеросклероз. Отмечается вклад в изучение этой проблемы высокоинформативных методов нейровизуализации, благодаря которым подтверждена важная роль изменений БВ в развитии и прогрессировании когнитивных нарушений. Представлен весь комплекс морфологических изменений БВ, характерных для дисциркуляторной энцефалопатии с когнитивной дисфункцией. В патогенезе поражения БВ при развивающейся сосудистой деменции ведущая роль отводится хронической гипоперфузии и ишемии БВ, активно разрабатываются альтернативные гипотезы. Дальнейшие фундаментальные морфологические и клинические исследования помогут решить вопрос о ведущих механизмах поражения БВ у больных с сосудистой и другими возрастзависимыми формами деменции, что необходимо для разработки эффективных методов лечения и профилактики.
78-88
Технологии
Современные представления о механизмах нейростимуляции при болезни Паркинсона
Аннотация
Конкретные механизмы, лежащие в основе терапевтических эффектов нейростимуляции при болезни Паркинсона, остаются предметом дискуссий и интенсивного изучения. Понимание этих механизмов может послужить основой для разработки и подбора более эффективных параметров для облегчения симптомов паркинсонизма, способных максимизировать преимущества и уменьшить побочные эффекты хирургического вмешательства. В статье обсуждаются существующие модели двигательного контроля в базальных ганглиях в норме и при БП с точки зрения эффектов нейромодуляции (модель изменения импульсного потока, осцилляторная модель), также современные представления о возможных механизмах действия нейростимуляции подкорковых структур (deep brain stimulation, DBS): гипотеза деполяризационного блока, гипотеза нейронных помех, гипотеза синаптической депрессии, гипотеза синаптической модуляции, гипотеза DBS-астроцитов. Подробно рассмотрены такие факторы, как локализация DBS и параметры нейростимуляции, влияющие на клинический исход. Затронута тема нейропротективного эффекта DBS.
89-99
Клинический разбор
Гибридная реваскуляризация: стентирование рестеноза внутренней сонной артерии слева в сочетании со стентированием передней нисходящей артерии и каротидной эндартерэктомией справа
Аннотация
Представлено формирование рестеноза внутренней сонной артерии спустя 5 лет после эверсионной каротидной эндартерэктомии, прогрессирование стеноза в контралатеральной внутренней сонной артерии и коронарного атеросклероза с визуализацией гемодинамически значимого стеноза передней нисходящей артерии. Продемонстрирована эффективность гибридной реваскуляризации в объёме: каротидная ангиопластика со стентированием рестеноза внутренней сонной артерии слева + чрескожное коронарное вмешательство на передней нисходящей артерии + каротидная эндартерэктомия справа. Обоснованы выбор в пользу данных видов реконструкции и этапности вмешательств. Сделано заключение об эффективности и безопасности реализованной стратегии лечения.
100-105