Том 21, № 9 (2019)

Ишемический инсульт занимает одну из лидирующих позиций среди наиболее значимых проблем медицины в связи с высокой частотой развития данного заболевания и большим процентом инвалидизации. Реперфузионная терапия при данной патологии дает возможность на улучшение функционального исхода данных пациентов, уменьшив объем очага ишемии в головном мозге или полностью предотвратив его развитие. Тромбоэкстракция является одним из самых активно развивающихся направлений реперфузионной терапии у пациентов с ишемическим инсультом. Основным преимуществом данного метода является расширение временного интервала до 6 ч от начала развития заболевания. В связи с активным внедрением тромбоэкстракции возник интерес к изучению удаленных тромбов. В данном клиническом наблюдении продемонстрировано описание пациентов с ишемическим инсультом в бассейне левой средней мозговой артерии, но с разными патогенетическими вариантами по критериям TOAST (атеротромботическим и кардиоэмболическим), которым была выполнена процедура механической тромбоэкстракции с применением стент-ретривера с последующей гистологической оценкой тромбов.

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2016 г. в России цереброваскулярные заболевания диагностированы в 950,9 случая на 100 тыс. населения в возрасте 18 лет и старше, из них примерно у 1/4 выявлен ишемический инсульт. Среди цереброваскулярных заболеваний наиболее распространенным является ишемический инсульт, причем примерно 15-20% (немалая ли цифра?) всех ишемических инсультов происходит вследствие наличия атеросклеротического стеноза сонной артерии. Реконструкция сонной артерии предотвращает повторные ишемические инсульты у пациентов со значительным симптомным стенозом сонной артерии. Каротидная эндартерэктомия является «золотым стандартом» лечения клинически значимого стеноза сонной артерии уже более 60 лет. Стентирование сонной артерии применяют в течение последних 30 лет, и частота его применения неуклонно растет. Выраженные асимптомные стенозы внутренней сонной артерии также подлежат хирургической коррекции, однако эффективность этих вмешательств является менее значимой. Операция, направленная на улучшение перфузии головного мозга, может быть рекомендована к проведению у бессимптомных пациентов с умеренным стенозом при наличии окклюзии контралатеральной сонной артерии (КСА), при быстром прогрессировании стеноза и нестабильной атеросклеротической бляшке, наличии бессимптомного инфаркта мозга, выявленного при проведении нейровизуализации. Приблизительно у 10% пациентов имеется сочетание стеноза сонной артерии и окклюзии КСА, что создает определенные трудности в выборе тактики лечения таких пациентов. Больные, оперированные по поводу стеноза сонной артерии при наличии окклюзии КСА, представляют собой отдельную подгруппу пациентов, у которых повышен риск интраоперационных неблагоприятных цереброваскулярных событий и смерти.

Введение. Инсульт занимает одно из лидирующих мест в числе причин заболеваемости и смертности как в России, так и за рубежом. Заболеваемость инсультом варьирует в различных популяциях. Цель. Изучить полиморфизмы генов системы гемостаза как предикторов развития ишемического инсульта (ИИ) в кабардинской и балкарской популяции. Материалы и методы. Исследованы частоты аллелей и генотипов для 6 однонуклеотидных полиморфных вариантов генов у 176 пациентов кабардинской и балкарской популяции с ИИ, а также 201 человека без инсульта в анамнезе, соответствующих по полу, возрасту и популяции. Полиморфные аллели генов ITGB3, GP1BA и FGB исследовали методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Результаты. Показано, что полиморфизм rs6065 гена GP1BA ассоциирован с риском развития ИИ в кабардинской популяции, а полиморфизм rs1800790 гена FGB - в кабардинской и балкарской популяциях. Заключение. Обнаружена достоверная связь между однонуклеотидными полиморфизмами генов GP1BA (rs6065) и FGB (rs1800790) с развитием ИИ в изучаемых популяциях.

Феномен демографического старения населения отмечается сегодня в большинстве развитых стран мира. Согласно критериям демографическое старение страны определяется долей ее граждан старше 65 лет, однако самая быстрорастущая возрастная группа в мире - это люди старше 80 лет. К середине столетия 1/5 пожилых людей в мире будут в возрасте от 80 лет и старше. Известным фактом является ухудшение состояния здоровья человека с возрастом, так как сам возраст - сильный фактор риска многих заболеваний. Большинство пожилых людей имеют несколько хронических заболеваний, т.е. являются коморбидными пациентами. Современная система оказания медицинской помощи направлена, как правило, на лечение одного основного заболевания, но в отношении пожилого человека, имеющего одновременно несколько серьезных хронических заболеваний, такой подход не может быть оптимальным. Грамотным в этом случае будет применение клинического подхода, учитывающего не только все имеющиеся патологии, но также функциональную и когнитивную сохранность пожилого человека. Сегодня установлено, что прогноз и качество жизни пожилых людей зависят не столько от количества имеющихся хронических болезней, сколько от развившихся гериатрических синдромов. Гериатрический синдром - это многофакторное возрастассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни и повышающее риск неблагоприятных исходов, таких как госпитализация, потеря независимости и смерть. К распространенным гериатрическим синдромам относят: когнитивные нарушения, депрессию, сенсорные дефициты (снижение зрения и слуха), падения, эдентулизм (потеря зубов), синдром старческой астении (СА) и др. Тактика ведения пожилого пациента с коморбидностью должна учитывать наличие СА, жизненные приоритеты больного и быть ориентированной на улучшение качества жизни, а также поддержание автономности пациента в быту. При выборе лекарственной терапии больных с синдромом СА следует принимать во внимание наличие других гериатрических синдромов, а также выраженность когнитивных нарушений, затрудняющих правильный прием препаратов и снижающих приверженность терапии. Лечение когнитивных нарушений преследует две основные цели: замедление темпа прогрессирования и уменьшение выраженности уже имеющихся нарушений с целью улучшения качества жизни пациентов и их родственников. Лечение должно быть направленным на причину развития нарушений, учитывая всю коморбидность. Естественной защитной и реакцией мозга с первых минут повреждения является синтез нейротрофических факторов и рецепторов к ним, способных оказывать влияние и на выживаемость нейронов, что обусловливает применение препаратов с нейротрофическими свойствами. Церебролизин - пептидергический препарат с доказанной in vitro и in vivo нейронспецифической нейротрофической активностью, аналогичной действию собственных нейротрофических факторов.

Эпилепсия - хроническое заболевание центральной нервной системы. Представлены данные о распространенности эпилепсии у взрослых в разных странах. Описаны основные механизмы эпилептогенеза. Более глубоко описаны эпилептические припадки у пациентов с ишемическим или геморрагическим инсультом, после черепно-мозговой травмы и представлены особенности острых приступов, а также поздних эпилептических приступов при этих заболеваниях. Приведены данные о частоте встречаемости эпилептических припадков у пациентов с различными новообразованиями головного мозга, а также о взаимосвязи развития эпилепсии у этих пациентов в зависимости от локализации опухоли и ее гистологии. Представлены рекомендации по применению антиэпилептических препаратов в качестве исходной монотерапии у взрослых с очаговыми припадками и в зависимости от основного процесса, вызывающего развитие той или иной симптоматической (структурной) эпилепсии. Более детально рассмотрен препарат Конвулекс®.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - одна из самых распространенных форм нарушения дыхания во сне. Для него характерно увеличение риска развития и прогрессирования большинства сердечно-сосудистых заболеваний, а в клинической картине нередко преобладают проявления со стороны нервной системы: выраженная дневная сонливость, когнитивные, тревожные и депрессивные расстройства. СОАС встречается при самых распространенных неврологических заболеваниях, и за последнее время появилось множество исследований, описывающих их взаимосвязь. С одной стороны, нарушения дыхания во сне часто являются фактором риска возникновения неврологической патологии и способны осложнять ее течение, с другой - они часто являются следствием нервных болезней. Интермиттирующая гипоксия, развивающаяся на фоне нарушений дыхания, является ключевым звеном патогенеза формирования сердечно-сосудистых и неврологических осложнений. В представленном обзоре приведены исследования, описывающие взаимосвязь СОАС с такими неврологическими заболеваниями, как церебральный инсульт, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, эпилепсия, нейродегенеративные и нейромышечные заболеваниями. На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения СОАС во всем мире остается СИПАП-терапия (транслитерация с англ. - OPAP: Continuous Positive Airway Pressure) - лечение путем создания постоянного положительного давления в верхних дыхательных путях. При сочетании неврологической патологии с СОАС добавление СИПАП-терапии к основному медикаментозному лечению часто оказывает статистически значимый положительный эффект на течение и прогноз неврологического заболевания.

В статье суммированы современные данные о причинах развития и методах терапии неспецифической боли в спине (НБС). Рассматриваются этиологические факторы, методы диагностики саркопении и обсуждается ее роль в возникновении боли. Основными механизмами развития саркопении являются денервация синапсов скелетных мышц, а также естественное снижение половых гормонов, инсулиноподобного фактора роста 1 и других агентов, регулирующих синтез белков мышц. Поддержание мышечного корсета и его регенерация происходят за счет пролиферации миогенных стволовых клеток (сателлитов). Особенностью данного типа клеток является их способность не только к мышечной, но и к жировой пролиферации. Возрастное снижение уровня половых гормонов сопровождается нарушением адаптационных свойств мышечных волокон, способствует развитию процессов склерозирования и дегенерации мышечной ткани, которая в последующем становится источником боли. Высказывается предположение о том, что саркопения в условиях возрастного дефицита половых гормонов и старения, возможно, выступает в качестве дополнительного фактора риска возникновения НБС. Приводятся данные о серии исследований, изучающих влияние экспозиции анальгетиков, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов, на репродуктивную функцию биологических моделей.

Заболевания опорно-двигательного аппарата широко распространены и имеют ряд негативных социальных и экономических последствий: влияние на производительность труда, дорогостоящее лечение, временная нетрудоспособность, инвалидность. Среди наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата выделяют цервикалгию, боль в пояснице - БП (иначе - боль в нижней части спины). От 65 до 90% населения будут страдать БП в какой-то момент их жизни. В большинстве случаев (до 80-90%) боль в спине носит неспецифический характер и связана преимущественно с дисфункцией мышечно-связочного аппарата. Описывают следующие факторы риска развития БП: психологические, социальные, физические, дефицит потребления витаминов и минералов. Наиболее распространенными препаратами для лечения неспецифической БП являются нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, витамины группы В. Среди витаминов особое внимание уделяется витамину В12 (цианокобаламин), который прямо и косвенно работает как противоболевой препарат. К комбинированным препаратам, включающим витамины В1 (тиамина гидрохлорид 100 мг), Вб (пиридоксина гидрохлорид 100 мг), В12 (цианокобаламин 1 мг) в ампуле на 2 мл, представленным на российском рынке, относится Нейромультивит, фармакологические эффекты которого включают нейротрофическое, регенеративное, антиоксидантное, нейромодуляторное, аналгезирующее действие.

В статье приведено описание клинического случая пациентки с концентрическим склерозом Бало (КСБ). КСБ характеризуется поражением белого вещества головного мозга, имеющим концентрическую, слоистую структуру, в которой воспаление распространяется из центра и чередуется с визуально неизменными участками белого вещества. Произведен анализ научной литературы, и представлен краткий обзор об этиологии данного заболевания, терапии. МРТ-картина, данные катамнеза (исход заболевания и результаты повторной магнитно-резонансной томографии головного мозга) позволили нам обосновать наличие истинного КСБ с доброкачественным течением. Сложность диагностики заключалась в дифференциальном диагнозе между КСБ, инфекционным поражением головного мозга, а также другими атипичными формами рассеянного склероза из-за отсутствия четких диагностических критериев данного заболевания. Рандомизированных клинических исследований терапии КСБ ввиду неоднородного течения и редкости самого заболевания на данный момент немного. Консенсус среди большинства ученых и клиницистов, основанный на описанных клинических случаях, заключается в том, что кортикостероиды являются рекомендуемой терапией 1-й линии. В ситуациях, когда ответ на кортикостероиды оказывается недостаточным, вопрос остается открытым. Альтернативные варианты, такие как плазмаферез, циклофосфамид и внутривенный иммуноглобулин, могут применяться у отдельных пациентов. Однако данных все еще недостаточно, чтобы делать выводы о преимуществе одного из этих методов лечения.

У больных пожилого и старческого возраста головокружение является одним из наиболее часто встречающихся симптомов: его распространенность у лиц старше 65 лет достигает 30%. Г оловокружение негативно влияет на качество жизни пожилых людей, повышает риски падения. Четкого и единого понятия головокружения не существует. Термин «головокружение» является общим, используемым пациентами для субъективного описания жалоб и симптомов, связанных с разнообразными изменениями ощущений, чувства движения, восприятия или сознания. Специалисты чаще всего классифицируют головокружение на системное (истинное, вертиго) и несистемное. Головокружение в пожилом возрасте представляет собой гериатрический синдром, т.е. может быть вызвано несколькими одновременно действующими факторами, связанными с нарушением функционирования многих органов и систем, поэтому у людей старших возрастных групп поиск причины головокружения затруднен. У 40% пожилых пациентов, предъявляющих жалобы на головокружение, врачи не могут точно установить причину этого симптома, так как головокружение может изначально иметь полиэтиологическое происхождение. К причинам, вызывающим головокружения/вертиго, относятся и определенные лекарственные средства, при применении которых развивается такая нежелательная побочная реакция, как головокружение. В таком случае употребляют термин «лекарственно-индуцированное головокружение/вертиго». К классам препаратов, которые наиболее часто приводят к возникновению головокружения/вертиго, относятся противосудорожные препараты, анестетики, антигипертензивные препараты, антидепрессанты, анальгетики, сахароснижающие препараты, противозачаточные средства, противовоспалительные препараты, препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, седативные средства, транквилизаторы и цитотоксические средства. Оценивая причину головокружения/вер-тиго у лиц старших возрастных групп, обязательно следует принимать во внимание его возможную причинно-следственную связь с приемом какого-либо лекарственного средства. В этом случае необходимо снижение дозы данного лекарственного средства или полная его отмена (замена на другой препарат, не вызывающий данного побочного эффекта). Современная диагностика и лечение головокружений у больных пожилого и старческого возраста невозможна без привлечения врачей разных специальностей в силу полиэтиологичности данного гериатрического синдрома, с обязательной оценкой/ревизией листа лекарственных назначений.

Цель. Изучить течение вегетативной дисрефлексии (ВД) и выявить характерные для нее изменения вегетативной нервной системы у пациентов с хронической травматической шейной миелопатией (ТШМ). Материал и методы. В исследование были включены 40 больных с ТШМ, у которых оценивались вариабельность ритма сердца, выраженность синусовой аритмии, степень кардиореспираторной синхронизации, суточное мониторирование артериального давления - АД (частота эпизодов ВД), частота и тяжесть симптомов ВД (опросник ADFSC). Результаты. Было установлено, что ВД чаще встречается у пациентов с клинически полным повреждением спинного мозга (80%), в 40% случаев она имеет латентное течение и в 70% случаев обусловлена урологическими причинами. В среднем частота эпизодов ВД составляет 8 (5,0; 9,0) в сутки, при этом обнаружена выраженная корреляция между частотой эпизодов ВД и тяжестью ее симптомов (r=0,83). У пациентов с ВД отсутствует ночное снижение АД (дневное 119/72 и ночное 118/68), отмечаются более высокие суточные значения медианы АД в дневные часы 119/72 против 103/60, ночные часы - 118/66 против 101/56 и за сутки - 118/73 против 103/60 мм рт. ст.; определяются высокая вариабельностью систолического АД - 14 (7,0; 16,0) против 8 (6,0; 12,0), большее значение симпато-вагального индекса - 0,9 (0,69; 1,39) против 0,6 (0,42; 0,87) и меньшее значение индекса кардиореспираторной синхронизации - 8 (6,7; 12,2) против 11 (7,9; 17,5). Выводы. ВД является частой проблемой при ТШМ, требующей применения комплексного подхода в диагностике, в том числе и кардиомониторинга, так как сопровождается грубыми нарушениями в вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Миофасциальная боль (МФБ) - самая распространенная причина, вызывающая хроническую боль различной локализации, в том числе боли в спине, головные боли, боль в шее. Цервикогенная МФБ - важная составляющая офисного синдрома. Понимание причины, диагностики и лечения МФБ поможет предотвратить чрезмерные негативное воздействие хронической боли на общественное здоровье. Местное применение Вольтаре-на Эмульгеля может способствовать быстрой редукции острой МФБ в монотерапии или использоваться как важное дополнение мультимодальной терапии при рецидивирующих и хронических формах миофасциальных болевых синдромов.