Том LVII, № 4 (2025)

В статье приведён анализ феномена манерности, рассматриваемого в психиатрии как психопатологический симптом. Считается, что в основе феномена манерности лежит механизм самопрезентации. При этом презентовать себя миру могут как психически здоровые, так и лица с психическими и поведенческими расстройствами. В статье специально разбирается специфика феномена манерности при личностных расстройствах, маниакальном, парафренном, гебефреническом и кататоническом синдромах, патологическом фантазировании, а также при гомосексуальной ориентации и трансгендерности. Отдельно на примере выдающейся российской актрисы Ренаты Литвиновой рассматривается феномен манерности как художественный приём. Делается вывод о том, что феномен манерности не является единым и интегральным — при разных психологических и психопатологических состояниях он может представать в различных формах и иметь несходные механизмы психогенеза. Традиционная дефиниция феномена манерности, включающая в себя искусственность, вычурность, нарочитость, неестественность и театральность поведения, исходит из представления об осознанном использовании данного вида поведения для достижения коммуникативных целей, в частности, привлечения внимания окружающих или значимых персон. Помимо этого, манерность может отражать психопатологическую симптоматику, быть её внешним эквивалентом.

В статье приводятся результаты нарративного обзора литературы по проблеме оценки эффективности психотерапии. Анализируется традиционный для медицины доказательный подход, описываются методологические сложности его применения в рамках изучения результативности психотерапии и других методов психологического воздействия. В настоящее время позиция о необходимости внедрения принципов доказательной психотерапии подвергается осторожному пересмотру — предлагается перенести акцент с попыток объективизации процесса оценки эффективности психотерапии на изучение процесса удовлетворённости качеством оказания психологической помощи. Отмечается увеличение интереса исследователей к субъективной оценке эффективности психотерапии с ориентацией на такие аспекты оценки, как удовлетворённость терапевтическим процессом, улучшение самопонимания, повышение самостоятельности и более выраженная социальная активность. Демонстрируется значимость параметра экспектаций клиента и терапевта в отношении исходов психотерапии, влияние на них антиципационных (прогностических) способностей. Делается вывод о том, что новый взгляд на понятие «эффективность психотерапии», помимо объективной оценки изменений психологического состояния клиента/пациента, может и должен ориентироваться на субъективную оценку человеком происходящих с ним изменений. В этом отношении важным представляется разработка и адаптация шкал обратной связи (шкалы оценки результата и шкалы оценки встречи) для мониторинга эффективности психотерапевтической работы с клиентом.

Обоснование. В последние годы проблемам качества и продолжительности жизни больных рассеянным склерозом уделяется большое внимание. Исследуется влияние различных факторов, связанных с патологией и особенностями её течения, с использованием различных лекарственных препаратов, с сопутствующими заболеваниями, на длительность жизни пациентов, что является самым показательным критерием успешности терапии.

Цель. Обзор современных данных о продолжительности заболевания, смертности и её причинах у пациентов с рассеянным склерозом.

Методы. При написании обзора использовали материалы российских и зарубежных баз данных научной литературы: научной электронной библиотеки «Киберленинка», библиографической базы данных MedLine, национальной электронной библиотеки eLibrary, библиореферативных баз Scopus, Springerlink и PubMed. Анализировали публикации за последние 5–10 лет: систематические обзоры, клинические случаи и оригинальные исследования. Поиск осуществляли по следующим ключевым словам: «рассеянный склероз», «продолжительность жизни», «выживаемость», «смертность», «причины смертности», «multiple sclerosis», «life expectancy», «mortality», «risk factors».

Результаты. Ожидаемая продолжительность жизни при рассеянном склерозе сокращается на 6–10 лет, а смертность при данной патологии значительно выше по сравнению со смертностью в общей популяции. При рассеянном склерозе снижена общая выживаемость больных и повышен риск их смерти от сердечно-сосудистых, респираторных и инфекционных заболеваний, а также от несчастных случаев и самоубийств.

Заключение. Рассеянный склероз оказывает значимое влияние на ожидаемую продолжительность жизни и вероятность преждевременной смерти пациентов. Сделать долгосрочный прогноз по развитию заболевания не представляется возможным из-за ограниченности, разрозненности и неполноты имеющихся сведений. Требуются дальнейшие исследования по данной тематике, потому как знание факторов риска преждевременной смерти необходимо для предоставления своевременной и эффективной медицинской помощи на протяжении всего периода заболевания.

Болезнь Альцгеймера представляет собой медико-социальную проблему в связи со сложностью её диагностики, особенно на доклинической стадии, что диктует необходимость разработки неинвазивных и экономически эффективных методов скрининга. В настоящем обзоре обобщены современные данные о возможностях интеграции методов офтальмологической визуализации и технологий искусственного интеллекта для раннего выявления болезни Альцгеймера. Авторами проведён детальный анализ диагностического потенциала ретинальных биомаркеров, выявляемых с помощью оптической когерентной томографии и оптической когерентной томографии с ангиографией, к которым относятся истончение перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки, уменьшение толщины макулы и хориоидеи, снижение плотности капиллярной перфузии и отложение патологических белков. Показано, что данные изменения коррелируют с церебральной патологией и обнаруживаются на доклинических стадиях болезни Альцгеймера. Описаны роли алгоритмов машинного обучения и нейронных сетей в автоматизированном анализе изображений, которые позволяют выявлять сложные паттерны и значительно повышает точность диагностики (AUC больше 0,9). Обсуждаются методологические ограничения и проблемы внедрения, включающие вариабельность результатов, недостаточную специфичность и феномен «чёрного ящика» искусственного интеллекта. Отмечается перспективность мультимодального подхода, сочетающего методы ретинальной визуализации с МРТ и позитронно-эмиссионной томографией. Представленные данные обосновывают целесообразность разработки стандартизированных протоколов для использования офтальмобиомаркеров и технологий искусственного интеллекта в качестве инструмента массового скрининга групп риска, которые могут позволить интегрировать описанные методы в клиническую практику с целью раннего начала терапии.

Обоснование. В связи с широкой распространённостью и тяжёлой инвалидизацией ишемический инсульт остаётся одной из важнейших задач современной неврологии, требующей углублённого изучения для разработки более эффективных методов лечения и профилактики. Существует мнение, что более тяжёлый инсульт связан с тромбозом или окклюзией крупных магистральных артерий, поэтому большинство исследований, представленных в литературе, сосредоточены на максимально быстром удалении тромба. Пациенты с тяжёлым инсультом без выявленного тромбоза церебральных артерий по данным КТ-ангиографии (более 6 баллов по NIHSS) получают лечение согласно действующим клиническим рекомендациям, однако до настоящего времени окончательно не разработаны направленные методы дообследования, верифицирующего причину инсульта, и вторичной профилактики в указанной группе.

Цель. Изучение особенностей клинико-радиологических и лабораторных показателей у пациентов с ишемическим инсультом в зависимости от выявления тромбоза артерий каротидного бассейна по данным КТ-ангиографии, выполненной в приёмном отделении.

Методы. В исследование включены 194 пациента с верифицированным тяжёлым и среднетяжёлым ишемическим инсультом, которые находились на лечении в региональном сосудистом центре в 2021–2023 гг. Представлен сравнительный анализ двух групп пациентов, распределённых в зависимости от наличия (группа сравнения, n=98) или отсутствии (основная группа, n=96) тромбоза крупных церебральных артерий по результатам КТ-ангиографии в инициальном периоде церебрального ишемического инсульта.

Результаты. Пациенты с ишемическим инсультом без выявленного обструктивного тромбоза каротидных артерий по данным КТ-ангиографии характеризуются более старшим возрастом (68,6±10,5 года) в сравнении с пациентами с тромбозом (64,9±10,8 года); p=0,04. Выявлены статистически значимые (р <0,001) гендерные различия. Среди 96 пациентов основной группы женщин было 61,6% (n=59), мужчин — 38,4% (n=37), в то время как в группе сравнения женщин — 37,7% (n=37), мужчин — 62,3% (n=61). Криптогенный инсульт значимо чаще (р <0,001) выявлялся в основной группе, в то время как атеротромботический — в группе сравнения. У обследованных пациентов основной группы по данным эхокардиографии достоверно чаще (р <0,01), чем в группе сравнения, наблюдались увеличение левого предсердия и/или наличие зон фиброза и гипокинезии, которые являются предикторами развития фибрилляции предсердий.

Заключение. Прогноз течения острого периода ишемического инсульта у пациентов без верифицированного по данным КТ-ангиографии тромбоза артерий каротидного бассейна более благоприятный, чем у пациентов с тромбозом. Анализ полученных данных позволяет предположить, что пациентам со среднетяжёлым и тяжёлым инсультом в каротидном бассейне без выявленного тромбоза артерий требуется длительное наблюдение для уточнения частоты развития повторных инсультов, а также выполнение продлённого холтеровского мониторирования (не менее 72 ч), что с большей эффективностью позволит выявить нарушения ритма сердца.

Обоснование. Рискованное употребление и зависимость от алкоголя широко распространены среди пациентов с синдромом зависимости от опиоидов в период ремиссии, однако терапевтические опции при сочетанных формах зависимости остаются ограниченными.

Цель. Предварительная оценка эффективности и безопасности налмефена в сочетании с поведенческим консультированием у пациентов с синдромом зависимости от опиоидов в стадии ремиссии и с активной алкогольной зависимостью.

Методы. В пилотном открытом клиническом исследовании (31.08.2017–13.09.2018, Санкт-Петербург) приняли участие 8 пациентов с синдромом зависимости от опиоидов в стадии ремиссии и с активной алкогольной зависимостью. Медицинское вмешательство включало ежедневный приём налмефена (36 мг) и еженедельные индивидуальные сессии структурированного поведенческого консультирования, основанного на принципах мотивационного интервьюирования и когнитивно-поведенческой терапии, с целью поддержания ремиссии и профилактики рецидивов. Показателями эффективности являлись воздержание от опиоидов (по результатам анализов мочи и самоотчётам) и воздержание от алкоголя и других психоактивных веществ (по самоотчётам), а также удержание пациента в программе в течение 24 недель.

Результаты. Исследование досрочно завершено в связи с большим количеством случаев отзыва согласия участниками по причине возникновения нежелательных явлений или рецидива синдрома зависимости от опиоидов. Нежелательные эффекты (бессонница, усталость, тревога, раздражение, возбуждение, тошнота, тремор, боли в мышцах, повышение артериального давления и тяга к опиоидам) были зафиксированы у шести участников, что может свидетельствовать о возможном спровоцированном синдроме отмены в результате приёма налмефена в данной популяции пациентов, несмотря на то что все участники исследования воздерживались от употребления опиоидов не менее двух месяцев на момент включения в исследование.

Заключение. Представленные в настоящей работе данные выявляют трудности применения налмефена у пациентов с синдромом зависимости от опиоидов в период ремиссии и злоупотребляющих алкоголем, что подчёркивает важность дополнительных исследований для оценки потенциальных возможностей применения налмефена у пациентов с сочетанием синдрома зависимости от разных психоактивных веществ.

В современной психиатрии наблюдается рост числа пациентов с коморбидной симптоматикой, включающей диссоциативные, обсессивно-компульсивные и аффективные компоненты. Такие состояния затрудняют диагностику, маскируя психические расстройства под неврологическую патологию, что приводит к ошибкам в маршрутизации и терапии. Представлен клинический случай пациентки с сочетанием диссоциативных и обсессивно-компульсивных расстройств и проанализированы особенности диагностики и ведения при полиморфной психопатологии. Проведен клиникоанамнестический и психиатрический анализ случая 34-летней женщины, длительно наблюдавшейся с двигательными, речевыми и аффективными нарушениями, первоначально трактуемыми как проявления неврологической патологии. Использованы психопатологическое интервью, наблюдение, инструментальные методы (ЭЭГ, МРТ). У пациентки выявлены выраженные двигательные и речевые расстройства, навязчивые ритуалы, эпизоды сниженного настроения, зависимость от близких. Обследование не подтвердило наличия органической патологии. Состояние соответствовало критериям смешанного диссоциативного расстройства (F44.7), обсессивно-компульсивного расстройства (F42.2) и депрессии умеренной степени (F32.1) на фоне смешанного личностного расстройства (F61). Клинический случай иллюстрирует важность мультидисциплинарного подхода при оценке атипичных двигательных нарушений. Коморбидность диссоциативных и обсессивных симптомов требует дифференциальной диагностики с экстрапирамидными расстройствами и комплексной терапии с учётом личностной патологии.