Открытый доступ
Доступ предоставлен
Только для подписчиков
№ 10 (2024)
Обзоры
Психологические аспекты акушерской и перинатальной патологии
Аннотация
Беременность, роды, появление новорожденного даже при физиологически протекающих процессах сопровождается значимыми психоэмоциональными нагрузками для женщины. Рядом исследователей установлена связь депрессии во время беременности с неблагоприятными перинатальными исходами.
В статье представлен анализ работ отечественных и зарубежных ученых в области исследования психологического состояния беременных. Приведены доказательства связи депрессии во время беременности с различными акушерскими и перинатальными осложнениями (преждевременные роды, гипертензивные расстройства, задержка развития ребенка и риск аутизма в дошкольном возрасте и т.д.). Также выявлена взаимосвязь между воздействием материнского пренатального стресса и физическими, психологическими и психиатрическими последствиями в дальнейшей жизни, включая эмоциональную нестабильность, поведенческие отклонения, когнитивные нарушения, хронические метаболические заболевания и врожденные пороки сердца. Рассмотрены вопросы взаимосвязи психологического состояния с нейроэндокринными регуляторными механизмами, состоянием вегетативной нервной системы. Показана важность проведения психопрофилактической подготовки к родам.
Заключение: Проведенный обзор литературы доказывает необходимость продолжения исследований, направленных на диагностику и коррекцию психоэмоционального состояния беременных. При выявлении тревожного состояния у беременной акушеру-гинекологу следует направить пациентку к психологу. Целенаправленный скрининг на психические расстройства, как возможные клинические маркеры риска акушерских и перинатальных осложнений, позволит своевременно провести коррекцию и наблюдение за развитием психоэмоциональных нарушений и снизить риск осложненного течения беременности и родов.
5-10
Диагностика и лечение хронического эндометрита у женщин, больных туберкулезом органов дыхания
Аннотация
В России заболеваемость туберкулезом женщин в 2022 г. составила 18,5 на 100 000 населения, что в нынешних условиях демографического кризиса вызывает обеспокоенность. Туберкулез, как системный инфекционный процесс, влияет на репродуктивную систему. До настоящего времени большинство исследований было посвящено проблеме генитального туберкулеза, с преимущественным поражением маточных труб. Изучению эндометрита (туберкулезной и не туберкулезной этиологии) посвящены отдельные, разрозненные публикации, не имеющие концептуального характера.
Цель: Изучить данные мировой литературы по проблеме хронического эндометрита у фертильных женщин, больных туберкулезом органов дыхания.
Материалы и методы: Проведен поиск и анализ литературных источников в международных и отечественных базах Google Scholar, PubMed, eLibrary за период 2018–(январь, февраль) 2024 гг. согласно международному стандарту PRISMA.
Результаты: Частота развития хронического эндометрита среди женщин фертильного возраста по данным разных авторов колеблется от 8 до 72%; туберкулезного эндометрита у пациенток, страдающих туберкулезом органов дыхания – от 5 до 20%. В качестве «золотого стандарта» диагностики хронического эндометрита в настоящее время применяется пайпель-биопсия эндометрия с последующей патоморфологической диагностикой с применением иммуногистохимической реакции. Вопросы диагностики и лечения хронического эндометрита специфической и не специфической этиологии у женщин, больных туберкулезом органов дыхания, в настоящее время остаются малоизученными.
Заключение: Исследование важной, клинически значимой проблемы сочетания хронического эндометрита и туберкулеза органов дыхания является актуальным для акушеров-гинекологов и фтизиатров, поскольку вносит вклад в охрану репродуктивного здоровья женщин, больных социально значимыми инфекциями.
11-18
Синдром Ашермана у пациенток репродуктивного возраста
Аннотация
Синдром Ашермана (АС) – приобретенное состояние эндометрия, определяемое бессосудистыми миофиброзными внутриматочными спайками и, как минимум, одним из следующих симптомов: снижение фертильности в анамнезе, повторные выкидыши, дисменорея, нециклические тазовые боли, аберрантная плацентация или нарушения менструального цикла (аменорея, гипоменорея, или олигоменорея). В обзоре проанализированы и обобщены результаты исследований, посвященных АС, рассмотрены этиология, особенности патогенеза, диагностика, преимущества и недостатки применяемых методов лечения, а также современные возможности терапии внутриматочных спаек (ВМС). Для обзора была изучена современная медицинская литература по данному вопросу, доступная в открытых источниках: eLibrary (наукометрическая база), PubMed (англоязычная текстовая база данных медицинских и биологических публикаций), КиберЛенинка (научная электронная библиотека). Необходимо учитывать данные анамнеза и клинико-инструментальные данные при выборе лечения и профилактики АС. Методы лечения, безусловно, должны быть направлены на коррекцию патогенетических механизмов, задействованных при формировании ВМС. Гистероскопия, гормональная терапия и использование внутриматочных контрацептивов являются традиционными методами. Современные методы, такие как применение биоматериалов и стволовых клеток, являются важными компонентами регенеративной медицины. Лечение, профилактика рецидивов и частота встречаемости АС – клинически важные и сложные для описания темы.
Заключение: Важно помнить, что, если показано оперативное вмешательство на матке, необходимо активно стремиться снизить риск образования ВМС.
19-26
Потенциальное влияние нервной системы в рамках рассмотрения онкологических процессов эндометрия и гиперплазии эндометрия как одного из факторов риска неотрансформации
Аннотация
Гиперплазия эндометрия является одной из распространенных патологий слизистой оболочки тела матки среди пациенток репродуктивного периода и может рассматриваться в качестве потенциального фактора риска злокачественной трансформации эндометрия c последующим развитием эндометриоидной аденокарциномы. По данным исследований, наличие нервных волокон представляет собой часть микросреды злокачественного образования, которая играет активную роль в прогрессировании и инвазии опухоли. В связи с возрастанием доли встречаемости данных состояний актуальным представляется аспект рассмотрения взаимосвязи нервных волокон матки с возможным развитием и прогрессированием аденокарциномы эндометрия, предиктором которого может являться гиперплазия эндометрия. Также в данном обзоре описана предполагаемая перспективная роль никотиновых ацетилхолиновых рецепторов при гиперпластических изменениях и раке эндометрия.
Заключение: Необходимо проведение последующих исследований, которые будут направлены на изучение взаимодействия между гормональным статусом, нервными волокнами матки и развитием онкологических процессов эндометрия, что потенциально позволит расширить спектр диагностики и прогнозирования. Данные аспекты также потенциально позволят сформировать инновационные разработки лекарственных препаратов среди данной когорты пациенток, что поможет улучшить исходы и повысить качество их жизни.
27-33
Оригинальные статьи
Диагностика синдрома Нунан у беременных с неиммунной водянкой плода: тактика, исходы, консультирование
Аннотация
Актуальность: Проведение расширенного генетического тестирования на основании полноэкзомного секвенирования позволяет диагностировать синдром Нунан у беременных с неиммунной водянкой плода (НИВП). Полученные данные могут способствовать изменению тактики ведения текущей беременности у пациентки и определить риски рецидива синдрома Нунан у данной родительской пары.
Материалы и методы: Беременным с НИВП была проведена инвазивная пренатальная диагностика с последующим генетическим тестированием методами молекулярного кариотипирования на ДНК-микроматрицах и полноэкзомного секвенирования.
Результаты: Представлены клинические наблюдения 3 случаев НИВП, связанных с синдромом Нунан у плода. Обследованы семейные пары и определен характер наследования вариантов, ассоциированных с синдромом Нунан. Проведено генетическое консультирование семьям, определен способ планирования следующей беременности.
Заключение: Проведение полноэкзомного секвенирования позволяет диагностировать синдром Нунан при НИВП, определить прогноз для плода и расширить возможности генетического консультирования семейной пары.
34-40
Оценка содержания маркеров оксидативного стресса в материнской и пуповинной крови беременных с сахарным диабетом в аспекте перераспределения кровотока в венозной системе плода
Аннотация
Оксидативный стресс играет ключевую роль в возникновении врожденных аномалий, заболеваемости и смертности новорожденных при беременности, осложненной сахарным диабетом. Происходящие при этом изменения в антиоксидантной системе наряду с преобразованиями венозного кровообращения плода являются важными адаптационными механизмами формирующегося организма к неблагоприятным условиям внутриутробной среды.
Цель: Исследовать уровень маркеров оксидативного стресса у беременных женщин с прегестационным сахарным диабетом (сахарный диабет 1 или 2 типа) относительно перераспределения кровотока в венозной системе плода по сравнению с группой контроля.
Материалы и методы: Проведено проспективное исследование на базе НИИ АГиР им. Д.О. Отта в период с февраля 2022 г. по сентябрь 2023 г. В исследование включены 70 женщин, составивших следующие группы сравнения: в группу I вошли беременные с прегестационным сахарным диабетом и фракцией шунтирования венозного протока ≤16,5% (n=22); в группу II – с прегестационным сахарным диабетом и фракцией шунтирования венозного протока >16,5% (n=24); группа III была контрольной (n=24). В сыворотке материнской и пуповинной крови на 37–41 неделе беременности производилось определение уровня 3-нитротирозина, малонового диальдегида, активности каталазы и общей антирадикальной активности, а также ультразвуковое исследование с оценкой показателей венозной гемодинамики в сосудах умбиликально-портальной венозной системы плода.
Результаты: Был определен пороговый уровень перераспределения высокооксигенированной крови в венозном протоке в мозг и сердце плода, составивший 16,5%. Анализ маркеров оксидативного стресса у пациенток с прегестационным сахарным диабетом в зависимости от фракции шунтирования венозного протока показал значимое повышение содержания 3-нитротирозина и малонового диальдегида в группе со сниженной фракцией шунтирования венозного протока (≤16,5%), по сравнению с контрольной группой и группой женщин с нормальной фракцией шунтирования венозного протока (>16,5%). Уровень каталазы и антирадикальной активности значимо повышался у женщин в группе с нормальной фракцией шунтирования венозного протока и оставался неизменным в сравнении с контролем в группе со сниженной фракцией.
Заключение: Полученные результаты свидетельствуют об индукции оксидативного стресса в группе пациенток с прегестационным сахарным диабетом, сопровождающейся снижением фракции шунтирования венозного протока. Данное сопряженное изменение отражает нарушение компенсаторных возможностей плода, направленных в первую очередь на сохранение структуры и функции мозга новорожденного. Это, возможно, лежит в основе патогенеза необратимых изменений в формировании и развитии нервной системы плода при беременности, осложненной сахарным диабетом.
41-51
Клинико-анамнестические факторы риска и прогностические модели развития задержки роста плода
Аннотация
Цель: Провести анализ клинико-анамнестических факторов риска и разработать прогностические модели развития ранней и поздней форм задержки роста плода.
Материалы и методы: Проведено поперечное исследование на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России с участием 382 беременных. В группу 1 вошли 110 беременных с задержкой роста плода, в группу 2 – 272 женщины с беременностью без задержки роста плода. Проведен анализ особенностей соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности в обеих группах. Разработаны прогностические модели вероятности развития ранней и поздней форм задержки роста плода.
Результаты. В группе 1 статистически значимо чаще, чем в группе 2, встречались в анамнезе артериальная гипертензия [10/110 (9,1%) vs 6/272 (2,2%), p=0,045, ОШ=0,226 (95% ДИ 0,052–0,979)], хронический пиелонефрит [8/110 (7,3%) vs. 2/272 (0,7%), p=0,025, ОШ=0,094 (95% ДИ 0,010–0,865)], хронический эндометрит [8/110 (7,3%) vs. 58/272 (21,3%), p=0,02, ОШ=0,82 (95% ДИ 0,015–10,353)], рождение детей с задержкой роста в предыдущие беременности [8/110 (7,3%) vs. 2/272 (0,7%), p=0,025, ОШ=0,094 (95% ДИ 0,010–0,865)]. Во время настоящей беременности в группе 1 значимо чаще, чем в группе 2, отмечались: угроза прерывания [35/110 (31,8%) vs. 64/272 (23,5%), p=0,04, ОР=1,97 (95% ДИ 1,03–3,75)], преэклампсия [11/110 (10%) vs. 9/272 (3,3%), p=0,01, ОР=3,53 (95% ДИ 1,37–9,08)], хроническая артериальная гипертензия [11/110 (10%) vs. 11/272 (4,0%) p=0,02, ОР=2,84 (95% ДИ 1,15–7,01)] и предлежание плаценты [5/110 (4,5%) vs. 5/272 (1,8%), p=0,01, ОР=0,84 (95% ДИ 0,42–1,68)]. Значимыми предикторами развития задержки роста плода являются: рождение детей с задержкой роста в анамнезе, предлежание плаценты, ожирение и преэклампсия. На основании выявленных предикторов разработаны математические прогностические модели для определения вероятности развития задержки роста плода.
Заключение: Разработанные прогностические модели для развития ранней и поздней форм задержки роста плода позволяют снизить частоту осложнений беременности и улучшить перинатальные исходы.
53-59
Прегестационное нейросетевое прогнозирование задержки роста плода или малого к гестационному возрасту плода с последующей интенсивной терапией новорожденного
Аннотация
Цель: Разработать прототип нейросетевого инструмента для прегестационной стратификации женщин высокого риска по родоразрешению плодом с задержкой роста (ЗРП) или малым к гестационному возрасту (МГВ) и необходимостью интенсивной терапии (ИТ) новорожденного и провести его апробацию.
Материалы и методы: Выполнено проспективное когортное исследование. Основная клиническая база: Перинатальный центр ГБУЗ Республики Крым «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко». Период исследования: 2018–2023 гг. В исследование включено 611 женщин с одноплодной беременностью с недостаточным ростом плода: с ЗРП (n=435) и МГВ (n=176). Прогнозирование выполняли с использованием персонального компьютера: программы Statistica 12.0, модуля Automated Neural Networks (Автоматизированные нейронные сети).
Результаты: Использование среды для автоматизированного анализа нейросетевых моделей позволило получить прототипы инструментов стратификации на прегестационном этапе женщин с риском развития недостаточного роста плода по его варианту (ЗРП или МГВ) (модель 1); необходимости ИТ новорожденного (модель 2), включая респираторную поддержку (модель 3). Данное нейросетевое прогнозирование эффективно (точность обучения, тестирования и валидации нейронных сетей до 100%) обеспечивают материнские клинико-анамнестические и социально-демографические параметры (место и постоянство жительства, образование, род работы, семейное положение; возрастные, включая отцовские), росто-весовые, особенности становления репродуктивной функции, репродуктивный опыт, масса плода в предыдущих родах, гестационный опыт, преэклампсия в предыдущую беременность, родоразрешение в анамнезе и его метод).
Заключение. Полученные нейросетевые модели демонстрируют возможность разработки инструментов, предоставляющих прогнозную клиническую и управленческую аналитику, позволяющие клиницисту в ежедневной практике на основе оценки клинико-анамнестических данных женщин обосновать выбор оптимального ведения беременности, скрининга и диагностики нарушений, своевременной маршрутизации беременных в интересах плода в учреждения соответствующего уровня.
60-73
Влияние инкретина глюкагоноподобного пептида-1 на фенотипический профиль мононуклеарных клеток при задержке роста плода
Аннотация
Актуальность: Глюкагоноподобный пептид-1 (Glucagon-like peptide-1, GLP-1) – инкретин, регулирующий секрецию инсулина, повышен при задержке роста плода. GLP-1 способен связываться со своими мембранными рецепторами лейкоцитов и менять их фенотип.
Цель: Изучить влияние GLP-1 на фенотипический профиль мононуклеарных клеток периферической крови у беременных с задержкой роста плода и определить потенциальные диагностические маркеры.
Материалы и методы: Исследование было проведено в два этапа. На первом этапе in vitro было изучено влияние агониста рецептора GLP-1 (лираглутида) на фенотипический профиль мононуклеарных клеток периферической крови 12 беременных женщин (6 пациенток с задержкой роста плода и 6 пациенток с физиологически протекающей беременностью) при помощи проточного цитофлоуриметра. На втором этапе в исследование было включено 56 беременных, которые были разделены на 2 группы: основная группа – 32 женщины с задержкой роста плода, группа сравнения – 24 пациентки с физиологическим течением беременности. Была проведена оценка диагностической значимости полученных маркеров (CD4, CD8, СD86 и CD163) путем изучения их содержания и уровня экспрессии в периферической крови беременных.
Результаты: При оценке влияния лираглутида in vitro на мононуклеарные клетки периферической крови беременных выявлено статистически значимое снижение CD8+ лимфоцитов (р=0,03), понижение экспрессии CD8 в лимфоцитах (р=0,03) и повышение экспрессии CD163 в моноцитах (p=0,05). В крови беременных женщин с задержкой роста плода было отмечено статистически значимое более высокое относительное содержание CD4+ (р=0,02) и CD163+ (р=0,001) моноцитов и более низкое относительное содержание CD8+ лимфоцитов (р=0,006). При этом уровень экспрессии CD163 в основной группе был статистически значимо повышен (р=0,02), в то время как уровень экспрессии CD86 моноцитами снижен (p=0,02). Проведенный ROC-анализ показал потенциальную диагностическую ценность относительного содержания CD163+ моноцитов в крови беременных для диагностики задержки роста плода (AUC=0,83).
Заключение: Полученные данные показали, что GLP-1 при задержке роста плода запускает специфический клеточный ответ в виде активации выраженного противовоспалительного эффекта в крови женщин. Изучение данного сигнального пути может позволить понять новые механизмы развития задержки роста плода и установить потенциальные маркеры, которые позволят верифицировать данное осложнение беременности на антенатальном этапе.
74-81
Факторы риска и протективные факторы рефрактерного послеродового кровотечения
Аннотация
Цель: Изучить частоту рефрактерных послеродовых кровотечений (ПРК) в стационаре III уровня и выявить их факторы риска и протективные факторы.
Материалы и методы: На первом этапе для оценки частоты ПРК и рефрактерных ПРК в стационаре III уровня проведено одномоментное сплошное исследование, в которое были включены все пациентки, родоразрешенные за период 2019–2022 гг. (n=15 480). На втором этапе для оценки протективных факторов и факторов риска рефрактерных ПРК проведено ретроспективное исследование «случай-контроль» с участием 220 пациенток. С применением однофакторной бинарной логистической регрессии проведена оценка 178 клинических, анамнестических и лабораторных факторов.
Результаты: Частота ПРК в стационаре III уровня составляет 0,67%, частота рефрактерных ПРК – 0,36%. Значимыми факторами риска рефрактерного ПРК являются врастание плаценты – ОШ 23,77 (95% ДИ 2,85–198,01), р=0,003, и родоусиление – ОШ 17,09 (95% ДИ 1,43–204,16), р=0,02. Кроме того, статистически значимыми факторами риска рефрактерного ПРК были: отслойка плаценты – ОШ 13,87 (95% ДИ 2,85–67,56), р<0,001; гипотония матки во время операции кесарева сечения – ОШ 10,0 (95% ДИ 3,04–32,94), р<0,001; плотное прикрепление – ОШ 9,48 (95% ДИ 2,36–38,04), р=0,002; предлежание плаценты – ОШ 4,81 (95% ДИ 1,9–12,16), р<0,001; родоразрешение операцией кесарева сечения – ОШ 4,61 (95% ДИ 2,3–9,23), р<0,001; рубец на матке после операции кесарева сечения – ОШ 4,48 (95% ДИ 2,32–8,65), р<0,001; родоразрешение операцией кесарева сечения в связи с тяжелой преэклампсией – ОШ 4,03 (1,04–15,57), р=0,04. Протективными факторами рефрактерного ПРК являются: родоразрешение через естественные родовые пути – ОШ 0,22 (95% ДИ 0,11–0,43), р<0,001; уровень фибриногена – ОШ 0,65 (95% ДИ 0,47–0,91), р=0,01; срок гестации – ОШ 0,85 (95% ДИ 0,74–0,98), р=0,02.
Заключение: Факторы риска рефрактерного ПРК: патологическое прикрепление плаценты (врастание, плотное прикрепление, предлежание), родоусиление, кесарево сечение, кесарево сечение в связи с тяжелой преэклампсией, отслойка плаценты, рубец на матке, гипотония матки во время операции кесарева сечения; протективные факторы: срок гестации, вагинальные роды, уровень фибриногена.
82-90
Ассоциация уровней интерлейкина-6 и тромбомодулина с патоморфологическими изменениями при репродуктивных потерях в ранние сроки беременности
Аннотация
Цель: Оценить взаимосвязь прогностических лабораторных маркеров крови и гистопатологических изменений при выкидышах в ранние сроки беременности.
Материалы и методы: В исследование были включены 269 женщин репродуктивного возраста, обратившихся за медицинской помощью в стационар по причине репродуктивной потери (РП) в сроке до 12 недель беременности. Была проведена структурная оценка гистоморфологических изменений, а после – сравнительный анализ с лабораторными параметрами, наиболее часто используемыми при прогнозировании РП, такими как фибриноген, лейкоциты, интерлейкин-6 (ИЛ-6), тромбоциты, тромбомодуллин (ТМ), ингибитор активатора плазминогена (ПАИ-1).
Результаты: В нашем исследовании мы обнаружили статистически значимую разницу между группой воспалительных изменений по сравнению с группой геморрагических/ишемических изменений. Квартильные диапазоны ИЛ-6 составили 5730–8840 нг/мл и 3540–6910 нг/мл соответственно, что может служить предпосылкой для формирования референсных значений для прогнозирования факторов воспаления на догравидарном этапе. Также были получены статистические значимые различия в показателе ТМ. Квартильный диапазон ТМ в группе воспалительных изменений составил 5430–6510 нг/мл по сравнению с 7120–9030 нг/мл в группе геморрагических/ишемических изменений, что свидетельствует о значимой корреляции между лабораторными маркерами анализа и результатами гистологических исследований в виде геморрагических изменений. Другие лабораторные показатели не имели статистически значимых различий.
Заключение: Согласно анализу патогистологических изменений при беременности сроком до 12 недель с двумя и более неблагоприятными исходами беременности в анамнезе в популяции женщин Казахстана, основными причинами РП являются воспалительные и геморрагические нарушения. В результате проведенного исследования в качестве наиболее значимых прогностических лабораторных критериев могут рассматриваться ИЛ-6, как предрасполагающий фактор к наличию воспалительных причин РП, и ТМ – как «золотой стандарт» для выявления коагуляционных и геморрагических причин невынашивания беременности.
91-100
Патогенетические особенности доклинической стадии гестационных осложнений у женщин, страдающих эндометриозом
Аннотация
Цель: Выявить патогенетические особенности доклинической стадии осложнений беременности при эндометриозе.
Материалы и методы: Проведено комплексное обследование в динамике гестации 160 беременных с эндометриозом различной локализации: 85 женщин с аденомиозом и 75 пациенток с эндометриозом яичников (ЭЯ). Контролем служили 30 здоровых беременных. Ретроспективно для определения патогенетических особенностей определенной гестационной патологии выделены группы: I группу составили 84 беременные с задержкой роста плода (ЗРП), II группу – 31 женщина с преждевременными родами (ПР). Обследование проводилось в сроки гестации 11–14, 19–22, 30–34 недель и включало определение в крови СРБ, TNF-α, IL-4, IL-8, ЦЭК, ФН, МААТ, PlGF, PAMG-1 и FAMG.
Результаты: Акушерская патология у беременных с эндометриозом различной локализации реализовалась в 100% наблюдений и чаще всего была представлена ранними репродуктивными потерями (15,6%), угрозой прерывания беременности (46,2%), ЗРП (65,2%) и/или хронической гипоксией плода (45,9%), ПР (25,9%), преэклампсией (13,3%). Патологические сдвиги исследуемых маркеров позволили с I триместра гестации у пациенток с эндометриозом различной локализации выделить патогенетические особенности акушерской патологии, имеющей преконцепционное начало: «провоспалительное состояние» и «функциональная недостаточность эндометрия» (ФНЭ). Во II триместре у женщин с аденомиозом и ЭЯ диагностированы дестабилизация сосудистой интимы, активация тромбоцитарного звена, что определено как «эндотелиально-гемостазиологическая дисфункция» (ЭГД). Для доклинической стадии ПР у беременных с эндометриозом характерны нарастание провоспалительного состояния и ФНЭ с последующим присоединением ЭГД; в то время как для ЗРП было характерно умеренное нарастание ЭГД со снижением маркера ангиогенеза PIGF с I триместра.
Заключение: Выявленные закономерности в рамках проблемы «беременность и эндометриоз» позволяют выстроить вектор на адекватную предиктивно-превентивную стратегию, учитывая высокий риск реализации неблагоприятных гестационных и перинатальных исходов на фоне структурно-функционального поражения репродуктивной системы при эндометриозе.
101-112
Ассоциация полиморфизма генов системы детоксикации ксенобиотиков и эффективности заместительной гормональной терапии у женщин с преждевременной недостаточностью яичников
Аннотация
Цель: Оценить ассоциацию полиморфизма генов системы детоксикации ксенобиотиков и эффективности заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ).
Материалы и методы: В исследование вошли 83 женщины с ПНЯ, у которых на фоне приема ЗГТ E2/DYD 2 мг/10 мг сохранялись симптомы эстрогенодефицита. Участницы были разделены на 2 группы: группа 1 (n=23) – пациентки с признаками тяжелого эстрогенодефицита (>20 баллов по опроснику GCS и уровень Е2 в крови <150 пмоль/л), группа 2 (n=60) – <20 баллов по опроснику GCS и уровень Е2 в крови >150 пмоль/л. Генотипирование выполняли методом ПЦР в режиме реального времени. Был проведен анализ частот распределения аллелей и генотипов полиморфизмов в двух группах пациенток. Для оценки значимости различий (р) применяли критерий χ2. Силу ассоциации признаков оценивали по показателю отношения шансов (OR).
Результаты: Аллель А полиморфизма А313G гена GSTP1 и аллель C полиморфизма C341T гена GSTP1 были ассоциированы с тяжелым эстрогенодефицитом на фоне ЗГТ E2/DYD 2 мг/10 мг (OR=2,99, 95% ДИ 1,07–8,33, p=0,03; OR=7,43, 95% ДИ 0,96–57,52, p=0,03). Гаплотип AC (гаплотип риска) по полиморфизмам GSTP1 A313G (Ile105Val), GSTP1 С341Т (Ala114Val) статистически значимо чаще обнаруживали у пациенток с тяжелым эстрогенодефицитом на фоне ЗГТ (69,6% в группе 1 против 43,3% в группе 2, p=0,049, OR=2,99, 95% ДИ 0,97–9,80). По данным оценки соответствия гаплотипов и индивидуальных генотипов, маркером гаплотипа риска является генотип -341 C/C.
Заключение: Полиморфизмы гена GSTP1 играют значимую роль в формировании ответа на ЗГТ у пациенток с ПНЯ, вероятно, за счет регуляции интенсивности процессов детоксикации Е2.
113-120
Возможности коррекции рецепторного профиля эндометрия при хроническом эндометрите
Аннотация
Актуальность: Широкий спектр патологии эндометрия ассоциирован с хроническим эндометритом (бесплодие, невынашивание беременности, плацентоассоциированная патология) и приводит к нарушению морфогенеза всех звеньев трансформации эндометрия. Накоплено много данных о терапии хронического эндометрита, однако не всегда удается восстановить его структурно-функциональные характеристики. В последние годы активно изучается эффект применения комплекса экзогенных природных противомикробных пептидов и цитокинов (препарат «Суперлимф») в терапии хронического эндометрита.
Цель: Оценка рецепторного профиля эндометрия (эстрогеновых рецепторов (ER) и прогестероновых рецепторов (PR)) на фоне терапии хронического эндометрита с использованием экзогенных природных противомикробных пептидов и цитокинов (препарат «Суперлимф»).
Материалы и методы: Исследованы пациентки в возрасте 25–38 лет с бесплодием, ассоциированным с маточным фактором, и выраженным хроническим эндометритом. Всем пациенткам применялась антибактериальная терапия в сочетании с экзогенными природными противомикробными пептидами и цитокинами (Суперлимф). Проведены гистологическое и иммуногистохимическое исследования рецепторного профиля и степени выраженности хронического эндометрита.
Результаты: У пациенток после антибактериальной терапии в сочетании с препаратом «Суперлимф» диагностировано статистически значимое снижение морфологических проявлений и степени выраженности хронического эндометрита. Верифицировано статистически значимое повышение экспрессии ER и PR в стромальном компоненте эндометрия (p<0,001). Показано, что экспрессия ER в стромальном компоненте повышается в 1,53 [1,33; 1,66] раза, экспрессия PR – в 1,25 [1,15; 1,53] раза (p<0,001). Отмечена обратная корреляционная зависимость между экспрессией ER и PR в строме до лечения и степенью повышения ее после лечения, rs=-0,91 и rs=-0,92 (p<0,001) соответственно.
Заключение: При выраженном хроническом эндометрите адекватная своевременная антибактериальная терапия в сочетании с экзогенными природными противомикробными пептидами и цитокинами (Суперлимф) приводит к снижению степени выраженности патологии и восстановлению рецепторного профиля эндометрия.
121-129
Обмен опытом
Сравнительный анализ исходов беременностей после переноса эмбрионов в стимулированном цикле экстракорпорального оплодотворения в зависимости от типа гестагенов для посттрансферной поддержки
Аннотация
Актуальность: Выбор оптимального препарата для посттрансферной поддержки в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с переносом нативного эмбриона является важнейшим вопросом персонифицированного подбора терапии, основной целью которого является улучшение перинатальных исходов.
Цель: Оценка исходов беременностей в результате программ ЭКО с переносом нативного эмбриона в зависимости от типа гестагенов, используемых для посттрансферной поддержки.
Материалы и методы: Ретроспективное исследование проведено на базе отделения ВРТ ФГБУ «НИИ ОММ» МЗ РФ в период с февраля 2019 г. по декабрь 2022 г. В исследование включены 390 беременных пациенток с бесплодием в анамнезе, вступивших в программу ЭКО с переносом нативного эмбриона в стимулированном цикле. Все женщины были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 143 пациентки, которые принимали в качестве поддержки лютеиновой фазы (ЛФ) дидрогестерон 30 мг/сут перорально после трансвагинальной пункции до 12–20 недель, во 2-ю группу – 247 пациенток, которым проводили поддерживающую терапию микронизированным вагинальным прогестероном (МВП) 600 мг/сут вагинально до 20 недель беременности. В качестве первичной конечной точки исследования оценивалась частота живорождения, вторичной – частота прерывания беременности на малых сроках (невынашивания), преждевременных и срочных родов, осложнений беременности.
Результаты: В структуре гинекологических заболеваний у пациенток с поддержкой ЛФ дидрогестероном статистически значимо чаще встречался синдром поликистозных яичников, чем у пациенток с поддержкой МВП (20/143 (14%) и 18/247 (7,3%) соответственно, p=0,020). В группе пациенток, которые принимали дидрогестерон, частота своевременных родов составила 84/143 (58,7%), прерывания беременности до 22 недель – 34/143 (23,8%), преждевременных родов – 25/143 (17,5%). В группе пациенток, принимавших МВП, частота своевременных родов составила 153/247 (61,9%), прерывания беременности – 50/247 (20,2%), преждевременных родов – 44/247 (17,8%). Статистически значимых различий по частоте исходов беременностей в зависимости от вида посттрансферной поддержки гестагенами (дидрогестерон или МВП) не было выявлено (p>0,05). Следует отметить, что статистически значимо чаще возникала вызванная беременностью гипертензия без/с протеинурией у пациенток, принимавших для посттрансферной поддержки МВП, – 24/247 (9,7%) по сравнению с пациентками в группе дидрогестерона – 6/143 (4,2%) (ОШ=2,457; 95% ДИ 0,98–6,164; р=0,045).
Заключение: Данные, полученные в ходе анализа, показали сопоставимую эффективность посттрансферной поддержки гестагенами (дидрогестерон или МВП) по исходам беременностей в цикле ЭКО; при этом данные не достигли статистически значимых различий. На основании полученных в исследовании результатов можно сделать вывод, что применение дидрогестерона способствовало снижению частоты поздних осложнений беременности, таких как преэклампсия.
Необходимы дальнейшие исследования для оценки перинатальных исходов беременностей после программ ЭКО в зависимости от типа гестагенов для посттрансферной поддержки.
130-137
Окислительный стресс у женщин с гиперпролиферативными заболеваниями: негормональные возможности коррекции
Аннотация
Цель: Изучение результатов негормонального лечения женщин с гиперпролиферативными заболеваниями репродуктивной системы и щитовидной железы и оценка показателей окислительно-восстановительной системы.
Материалы и методы: В исследование были включены женщины с гиперпролиферативной патологией молочных и щитовидной желез, заболеваниями женских половых органов, проживающие на загрязненных радионуклидами вследствие аварии на Чернобыльской АЭС территориях. Изучена ультразвуковая динамика патологического процесса на фоне приема биологически активной добавки, состоящей из индол-3-карбинола 200 мг и лигнанов льна 200 мг (NOW Супер индол-3-карбинол с лигнанами). Выполнена оценка состояния окислительно-восстановительной системы до и после лечения по критерию общей антиоксидантной активности плазмы и содержанию в крови малонового диальдегида, являющегося биомаркером окислительного стресса (перекисного окисления липидов), проведено сравнение указанных показателей с таковыми у здоровых лиц сходного возраста.
Результаты: Применение комплекса индол-3-карбинола 200 мг и лигнанов льна 200 мг в течение 60 дней способствовало регрессу новообразований с увеличением количества случаев ВI-RADS1 (p<0,001) и TI-RADS1 (p<0,001). Негормональное лечение привело к снижению концентрации малонового диальдегида с 52,2 мкМ/л до 44,2 мкМ/л по медиане (p=0,0005) и повышению уровня общей антиоксидантной активности с 310 мкМ/л ТЭ до 425 мкМ/л ТЭ по медиане (p=0,0009). После окончания лечения значимых различий с показателями здоровых лиц не обнаружено (p=0,566 и p=0,230 соответственно).
Заключение: Таким образом, комплекс индол-3-карбинола 200 мг и лигнанов льна 200 мг (NOW Супер индол-3-карбинол с лигнанами) показал эффективность в качестве негормонального лечения женщин с сочетанной гиперпролиферативной патологией с нормализацией показателей окислительно-восстановительной системы, что может явиться основой первичной профилактики злокачественных новообразований.
138-146
Отдаленные результаты пролонгированного курса терапии фентиконазолом у пациенток с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом
Аннотация
Цель: Изучение эффективности продленного курса местной терапии фентиконазолом для профилактики рецидива кандидозного вульвовагинита у пациенток с его хроническим рецидивирующим течением и оценка безрецидивного течения болезни в течение 6 последующих месяцев.
Материалы и методы: В исследование включены 206 пациенток с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом. В группах проводилось следующее лечение: в основной группе (n=96) местно фентиконазол 600 мг 2 раза с интервалом 72 ч, далее 600 мг 1 раз в 10 дней 3 месяца (1-я подгруппа, n=36); фентиконазол 600 мг 2 раза с интервалом 72 ч 1 раз в месяц 3 месяца (2-я подгруппа, n=30); фентиконазол 600 мг 1 раз в 10 дней + 2 курса PRP-терапии (3-я подгруппа, n=30). В группе сравнения (n=110) проводилась терапия флуконазолом 150 мг перорально в 1–4–7-й дни, далее 150 мг 1 раз в неделю 3 месяца. Пациентки сформированных групп были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, соматическим и гинекологическим заболеваниям. Наблюдение осуществлялось в течение 3 месяцев поддерживающей терапии и далее через 6 месяцев после окончания лечения.
Результаты: Не было выявлено значимых различий в частоте рецидивов кандидозного вагинита на фоне системной и топической терапии (р=0,66), но в течение 3 месяцев дальнейшего наблюдения частота рецидивов была значимо выше в группе с системным лечением флуконазолом (р=0,043). В основной группе эффективность терапии составила 92,7%, и у 87,5% пациенток в последующие 3 месяца не было рецидивов. В группе сравнения эффективность терапии составила 94,6%, в течение последующих 3 месяцев отсутствие рецидивов отмечалось у 76,4% пациенток. Через 6 месяцев после окончания поддерживающего курса в основной группе рецидив отмечался у 34,3% (33/96) пациенток, а в группе сравнения – почти в каждом втором случае, у 46,4% (51/110) соответственно (p=0,039).
Заключение: И топическая, и системная терапия равнозначно эффективны при рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе. Частота рецидивов по окончании лечения значимо ниже после местного применения фентиконазола по сравнению с системным назначением флуконазола.
148-157
Оценка эффективности in vitro компонентов препарата «Депантол» против биопленок, сформированных вагинальными микроорганизмами
Аннотация
Цель: Оценка эффективности in vitro компонентов препарата «Депантол» против биопленок, сформированных вагинальными микроорганизмами.
Материалы и методы: Исследовано 33 клинических изолята чистых культур микроорганизмов, выделенных из вагинального биотопа и образующих бактериальные пленки: G. vaginalis (2 изолята), E. coli (3 изолята), K. pneumoniae (3 изолята), K. piersonii (1 изолят), C. freundii (3 изолята), A. baumannii (3 изолята), S. agalactiae (3 изолята), E. faecalis (3 изолята), S. aureus (3 изолята), и дрожжеподобных грибов рода Candida (9 изолятов).
Для исследования использовали плотные и жидкие селективные питательные среды. Идентификацию микроорганизмов проводили методом MALDI-TOF-масс-спектрометрии (Bruker Microflex). Способность к образованию биопленок оценивали по модифицированному протоколу Christensen et al. (1985).
Для оценки эффективности действия in vitro компонентов препарата «Депантол» против биопленок использовали разные разведения компонентов препарата (хлоргексидина биглюконат, декспантенол, макроголы).
Результаты: Все 33 клинических изолята образовывали биопленки разной степени плотности. Декспантенол в исследуемых концентрациях и макрогол не оказали влияния на биопленки. Хлоргексидина биглюконат 1% раствор оказывал разрушающее действие на биопленки, сформированные большинством вагинальных бактерий. Это в первую очередь G. vaginalis – оба тестируемых изолята, все E. coli, клинический изолят K. piersonii, все E. faecalis, S. aureus и все изоляты дрожжеподобных грибов рода Candida, как C. albicans, так и C. non-albicans (C. parapsilosis и C. glabrata). Среди трех изолятов K. pneumoniae, C. freundii, A. baumannii, S. agalactiae разрушение биопленок имело место у двух.
Заключение: Среди компонентов препарата «Депантол» эффективность хлоргексидина биглюконата 1% раствора по действию на бактериальные пленки в отношении Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella piersonii, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus и дрожжеподобных грибов рода Candida, как C. albicans, так и C. non-albicans (C. parapsilosis и C. glabrata), была 100%. В отношении других микроорганизмов она составила 70%.
158-166
В помощь практическому врачу
Редкие доброкачественные опухоли вульвы
Аннотация
Оптимизация хирургического лечения больных с редкими доброкачественными опухолями вульвы на основании клинических особенностей течения заболевания.
В статье представлены клинические случаи с такими доброкачественными опухолями вульвы, как поверхностная ангиомиксома, папиллярная гидраденома, фиброангиолипома и фибропапиллома вульвы.
Описаны жалобы, анамнез, клиническая картина, вид патологического очага в области вульвы, обращено внимание на основные клинические характеристики, необходимые для своевременной диагностики заболевания.
Редкие доброкачественные образования вульвы нередко вызывают затруднения при постановке диагноза. При осмотре обязательно должны быть оценены пахово-бедренные лимфатические узлы. Отсутствие увеличенных лимфатических узлов, отсутствие инфильтрации опухолью подлежащих тканей, ее экспансивный рост, четкие границы со здоровыми тканями, чаще всего, указывают на доброкачественный характер опухоли. Зачастую врача пугают большие размеры образования, хотя длительный анамнез заболевания при наличии вышеописанных характеристик также говорит в пользу доброкачественности процесса. В то же время, наличие увеличенных, плотных, безболезненных регионарных лимфатических узлов даже при небольшом размере первичного очага должно навести на мысль, что опухоль является злокачественной.
Заключение: При выборе варианта хирургического лечения и после операции важен тандем лечащего врача с врачом-морфологом; дополнительные клинические данные, представленные морфологу, облегчают постановку окончательного диагноза и исключают операции неоптимального объема.
167-172
Современные возможности интимной контурной пластики у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста
Аннотация
Актуальность: Аугментация больших половых губ (БПГ) является одним из основных направлений эстетической гинекологии. Тем не менее для стандартизации методики аугментации БПГ целесообразно проведение клинических исследований.
Цель: Оценить ближайшие и отдаленные результаты интимной контурной пластики БПГ у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста с помощью введения препарата на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты «HYALUFORM Filler Intimo».
Материалы и методы: В проспективное наблюдательное исследование были включены 40 женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, строго соответствующие критериям включения/исключения. В зависимости от возраста женщины разделены на 2 группы: 1-я группа (n=20) – женщины репродуктивного возраста (25–45 лет, средний возраст 34 года) с липодистрофией БПГ; 2-я группа (n=20) – женщины перименопаузального возраста (46–65 лет, средний возраст 52 года) с липодистрофией БПГ и признаками генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС). Всем пациенткам была проведена однократная процедура инъекционной контурной пластики. Объем введенного препарата – 2 мл (по 1 мл в каждую БПГ). Период наблюдения составил 12 месяцев.
Результаты: Индекс вагинального здоровья (ИВЗ) в группе женщин репродуктивного возраста, очевидно, был выше (24,5 балла), чем в группе женщин в перименопаузе, и значимо не изменился на фоне проведения интимной контурной пластики филлером на основе гиалуроновой кислоты «HYALUFORM Filler Intimo». В свою очередь, в группе женщин перименопаузального возраста с ГУМС, несмотря на отсутствие прямого воздействия на ткани влагалища, отмечалось повышение ИВЗ (в большей мере за счет степени лубрикации и рН) с 17 до 21 балла соответственно до и после введения филлера «HYALUFORM Filler Intimo». Все женщины хорошо перенесли процедуру введения филлера, побочных эффектов и нежелательных явлений не отмечалось.
Заключение: Основными эффектами предлагаемой терапии являются восстановление анатомической структуры (объема), эластичности половых органов за счет стимулирования эластогенеза и коллагеногенеза в областях инъекций и устранение зияния вульварного кольца, что приводит к удовлетворенности пациенток.
173-182
Заметки из практики
Эндогенный гепариноподобный синдром у пациентки после внутриутробной коррекции spina bifida плода
Аннотация
Актуальность: Эндогенный гепариноподобный синдром (ГПС) в акушерстве – редкое осложнение, с которым мало знакомы большинство практикующих врачей. Роль эндогенных гепаринов выполняют циркулирующие в кровотоке гликозаминогликаны (ГАГ), в большинстве случаев эндотелиального происхождения. Развитие ГПС ассоциировано с заболеваниями печени, системным воспалительным ответом, инфекционными заболеваниями. Частота ГПС варьирует в зависимости от патологии, например, при травме составляет 5%, при трансплантации печени может достигать 100%. Частота ГПС в акушерстве не установлена. Сложность коррекции геморрагического синдрома, ассоциированного с ГПС, заключается в отсутствии единого подхода к терапии.
Описание: В статье впервые описано клиническое наблюдение развития ГПС у беременной женщины после внутриутробной коррекции spina bifida плода открытым доступом. Методом тромбоэластометрии был обнаружен ГПС тяжелой степени (соотношение CTINTEM /CTHEPTEM >2). Лабораторные параметры (АЧТВ, ТВ) отражали гипокоагуляцию, обусловленную наличием в крови ГАГ.
Заключение: Мониторинг системы гемостаза в периоперационном периоде у пациенток акушерского профиля позволит своевременно распознать ГПС и уменьшить количество кровотечений, обусловленных наличием эндогенных ГАГ. Дальнейшего изучения требуют вопросы диагностики и терапии ГПС.
184-190
Гетеротопическая беременность у пациентки после оперативного лечения колоректального эндометриоза
Аннотация
Актуальность: Наиболее распространенными очагами эндометриоидных поражений являются яичники и брюшина малого таза, маточные трубы, кишечник, мочевой пузырь, шейка матки и влагалище. Вопросы сохранения и восстановления фертильной функции у пациентов с эндометриозом являются важными и дискуссионными.
Описание: Представлено клиническое наблюдение спонтанной гетеротопической беременности с одномоментной имплантацией одного плодного яйца в полости матки, второго плодного яйца – в спаечном конгломерате в области эндометриодных геторотопий, образующих инфильтративный очаг. Описаны особенности ультразвуковой диагностики и оперативной тактики при наличии двух эмбрионов, расположенных вне и в полости матки. Показано межструктурное взаимодействие подразделений медицинской организации, диагностическое интраоперационное ультразвуковое сопровождение. Все своевременно проведенные мероприятия обеспечили возможность пролонгирования маточной беременности. Пациентка успешно родоразрешена в срок.
Заключение: Клиническое наблюдение продемонстрировало диагностические возможности сканирования в режиме 3D-реконструкции, применение эндокавитальных датчиков в случае гетеротопической беременности и интраоперационного ультразвукового исследования. Приверженность пациентки к лечению, современные диагностические и лечебные технологии, профессионализм врачей – все это обеспечило сохранение репродуктивного здоровья женщины.
192-198
Дифференциальная диагностика гиперандрогении
Аннотация
Актуальность: Андроген-продуцирующие опухоли – крайне редкая группа гормонально активных новообразований надпочечников, клиническое течение которых характеризуется гирсутизмом, нарушениями менструального цикла, угревой сыпью, вирилизацией и другими проявлениями гиперандрогении. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с такими заболеваниями как синдром поликистозных яичников (СПЯ), врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), синдром Иценко–Кушинга и адроген-продуцурующие опухоли яичников, для которых также характерен избыток андрогенов.
Описание: Представляемый клинический случай является примером длительного наблюдения женщины репродуктивного возраста с клинической картиной гиперандрогении и нарушениями репродуктивной функции, получавшей неэффективное лечение по поводу неклассической формы ВДКН и СПЯ в различные периоды жизни. Мультистероидный гормональный анализ сыворотки крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемным масс-спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ-МС/МС), генетическое тестирование в сочетании с высокоточными методами визуализации позволили установить диагноз андроген-продуцирующего образования надпочечника в качестве первопричины заболевания более чем через 20 лет после появления первых симптомов. После проведения адреналэктомии с опухолью отмечена нормализация уровня андрогенов и их метаболитов, восстановление менструального цикла.
Заключение: Пациенткам с проявлениями гиперандрогении необходимо исключить избыток андрогенов надпочечникового или опухолевого генеза путем проведения лабораторной оценки возможных гормональных нарушений, визуализации надпочечников и яичников (МРТ органов малого таза, МСКТ забрюшинного пространства) и генетического исследования на выявление мутаций гена CYP21A2 при необходимости. В качестве вспомогательного метода для установления источника гиперандрогении возможно проведение мультистероидного анализа крови методом ВЭЖХ-МС/МС.
200-208