Том 93, № 11 (2021)
Передовая статья
Особенности нарушения системы свертывания крови у больных COVID-19
Аннотация
Цель. Изучить связь гемостатических нарушений с воспалением и вклад коагулопатий в течение и исходы COVID-19.
Материалы и методы. Обследованы 215 пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами болезни на фоне антикоагулянтной и иммуносупрессивной терапии. Гемостаз оценивали по тестам тромбодинамики, тромбоэластографии, уровням фибриногена и D-димера, протромбиновому времени и растворимым комплексам фибрин-мономера. Показатели гемостаза сопоставляли с гемограммой и биохимией крови, включая маркеры воспаления (С-реактивный белок, интерлейкины 6 и 8), а также с клинической картиной.
Результаты. Признаки коагулопатии выявлены у подавляющего большинства обследованных. Несмотря на применение низкомолекулярных гепаринов в профилактических и лечебных дозах, коагулопатия при COVID-19 протекает преимущественно по типу гипер- коагуляции, выраженность которой прямо коррелирует с системной воспалительной реакцией и метаболическими сдвигами вследствие дисфункции печени и почек. Обнаружена прямая связь между степенью гемостатических расстройств и тяжестью течения COVID-19, включая наличие сопутствующих заболеваний и вероятность неблагоприятного исхода. Примерно в 1/4 случаев обнаружена хронометрическая гипокоагуляция в сочетании с высоким уровнем С-реактивного белка в крови, который может тормозить свертывание in vitro и тем самым маскировать истинную тромбофилию при активном воспалении. Персистирующие высокие уровни фибриногена и D-димера при отсутствии признаков коагулопатии потребления свидетельствуют о преобладании локального и/или регионального микротромбоза над диффузным внутрисосудистым свертыванием крови.
Заключение. Полученные результаты обосновывают необходимость лабораторного контроля системы гемостаза и активной профилактики тромботических осложнений, включая ограничение системной воспалительной реакции, при COVID-19.
Оригинальные статьи
Сочетанная герпесвирусная инфекция у реципиентов почечного трансплантата
Аннотация
Цель. Оценить функцию почечного трансплантата при сочетанной герпесвирусной инфекции.
Материалы и методы. В исследование включены 32 пациента (мужчин – 21, женщин – 11) с хронической болезнью почек терминальной стадии (ХБПС5). Медиана возраста 43 года. Методом иммуноферментного анализа определяли противовирусные иммуноглобулины, методом полимеразной цепной реакции – концентрацию ДНК цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) и вируса герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) в периферической крови, моче у реципиента до и через 1, 2, 4, 6 мес, 1 год после трансплантации аллогенной почки (ТАП) и в биоптате трансплантата донора. Концентрация ДНК менее 500 коп/105 клеток или в 1 мл мочи считалась низкой, более 1000 коп – высокой.
Результаты. В 1-й месяц после ТАП выявлена ДНК ЦМВ в 50% случаев, ДНК ВЭБ – в 40% и ДНК ВГЧ-6 – в 33%. У 12 реципиентов обнаружены одновременно маркеры двух или трех вирусов. Из них у 5 реципиентов – ДНК ЦМВ, ВЭБ и ВГЧ-6, у 4 – ДНК ЦМВ и ВЭБ, у 2 – ДНК ЦМВ и ВГЧ-6, у 1 – ВЭБ и ВГЧ-6. Повышение концентрации ДНК выявлялось прежде всего в моче, при этом в крови концентрация оставалась низкой или вообще не определялась. У 9 пациентов наблюдалось нарушение функции трансплантата при высокой концентрации ДНК одного или сразу двух/трех вирусов в моче. При низкой вирусной нагрузке как в моче, так и в крови не отмечалась дисфункция трансплантата, но у 8 из 12 реципиентов на фоне низкой концентрации одного вируса выявлялось повышение концентрации другого или присоединение бактериальной, грибковой инфекции.
Заключение. Высокая концентрация ДНК в моче одного или нескольких герпесвирусов указывает на дисфункцию почечного трансплантата. Низкая вирусная нагрузка может служить фоном для присоединения другой вирусной и бактериальной инфекции.
Функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов крови у больных описторхозом в зависимости от степени выраженности фиброза печени
Аннотация
Цель. Изучить активность нейтрофильных гранулоцитов у больных описторхозом в зависимости от выраженности фиброза печени.
Материалы и методы. Всего обследованы 74 больных хроническим описторхозом (39 мужчин и 35 женщин, средний возраст 42,3 года) и 32 практически здоровых пациента (17 мужчин и 15 женщин, средний возраст 41,5 года) в возрасте от 24 до 60 лет. Диагностика описторхоза осуществлялась двумя методами: копроовоскопия и выявление яиц или тел взрослых паразитов в дуоденальном содержимом. Фиброз печени определялся методом эластометрии по шкале METAVIR у всех 74 больных описторхозом. Исследование функциональной активности нейтрофилов в крови проведено всем 74 больным описторхозом и 32 здоровым лицам из группы контроля методом хемилюминесцентного анализа с измерением интенсивности выработки активных форм кислорода в спонтанной и зимозаниндуцированной реакции в люцигенин- и люминолзависимых процессах.
Результаты. Фиброз печени F2 по METAVIR зарегистрирован у 20,3% обследованных лиц, фиброз печени F3–F4 по METAVIR определялся у 17,6% больных описторхозом. У больных описторхозом с фиброзом печени F3–F4 по METAVIR регистрировалось значительное снижение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов в сравнении с лицами с фиброзом печени F0–F1 по METAVIR, о чем свидетельствовало значительное снижение максимальной интенсивности выработки активных форм кислорода (Imax) и площади под кривой (S) хемилюминесценции в люцигенин- и люминолзависимых процессах как в спонтанной реакции, так и в индуцированной зимозаном реакции.
Заключение. Полученные результаты дают новую информацию для объяснения механизмов развития фиброза печени у больных описторхозом и создают перспективы для развития диагностических и лечебно-профилактических технологий.
Энцефалиты неясной этиологии у больных ВИЧ-инфекцией: клиническая и патологоанатомическая расшифровка
Аннотация
Обоснование. У больных ВИЧ-инфекцией наиболее сложным для этиологической расшифровки является поражение центральной нервной системы (ЦНС).
Цель. Установление природы и характера поражения ЦНС по данным патологоанатомического исследования умерших больных ВИЧ-инфекцией с прижизненным диагнозом «энцефалит неясной этиологии».
Материалы и методы. Проведен анализ клинико-лабораторных показателей 225 больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в 2018 г. в отделение интенсивной терапии ИКБ №2 с диагнозом «энцефалит неуточненной этиологии, осложненный отеком головного мозга» (ГМ). Умерли 183 (67,9%) пациента. Патологоанатомическое исследование проведено у 43 (23,5%) больных.
Результаты. Поражение ЦНС имело место у 58,8% больных отделения интенсивной терапии. Прижизненно диагностировали: токсоплазмоз – в 12,1% случаев, ВИЧ-энцефалит – 6,6%, лимфому ЦНС – 5,1%, криптококковый менингоэнцефалит – 3,6%, цитомегаловирусную инфекцию – 3,0%, прогрессивную мультифокальную лейкоэнцефалопатию – в 2,1% случаев. У 225 (68% имевших поражение ЦНС) пациентов причина патологии осталась неустановленной. Антиретровирусную терапию большинство больных не получали. Посмертно этиология заболевания определена в 67,4% случаев (29 человек), в частности: ВИЧ-энцефалит – в 34,5% случаев, токсоплазмоз – 10,3%, прогрессивная мультифокальная лейкоэнцефалопатия – 3,4%. В 20,7% случаев природа поражения ГМ осталась не установленной даже на аутопсии. В 8 (27,6%) случаях – диагностирован продуктивный лептоменингит, свидетельствующий о длительности воспалительного процесса. У 48,1% больных с подострыми и продуктивными изменениями в ГМ догоспитальный период был более 30 дней в отличие от 11,1% пациентов с острыми патологическими процессами в ЦНС (p<0,05). У 14 (32,6%) больных на аутопсии не отмечено воспалительных изменений в ГМ, но в 93,3% случаев имел место отек ГМ, в 60% – геморрагический синдром.
Заключение. Ретроспективное точное установление этиологии поражения ЦНС с оценкой прижизненных характеристик патологического процесса играет существенную роль в дальнейшем формировании диагностических подходов при развитии поражения ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией.
Клинический портрет пациента с COVID-19. Опыт многопрофильной клиники
Аннотация
Цель. Оценка клинической картины у пациентов с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).
Материалы и методы. В статье представлены клинические и инструментальные данные 1169 больных, включенных в одноцентровое смешанное исследование. Пациентам проведены тестирование на COVID-19 методом полимеразной цепной реакции, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, исследован уровень антител, собраны данные клинического анамнеза.
Результаты. У больных с подтвержденным COVID-19 поражение легких и положительный тест на антитела наблюдались в 75,5 и 45,2% случаев соответственно. Наиболее частые симптомы COVID-19: повышение температуры тела (73,2%), слабость (72,7%), кашель (62,8%) и одышка (55,4%). Пациенты с визуализируемым на КТ поражением легких чаще имели симптомы COVID-19 и повышенный уровень антител к вирусу SARS-CoV-2. Наличие хронических заболеваний эндокринной системы, системы кровообращения и органов дыхания коррелировали с более тяжелым течением болезни и выраженностью симптомов (КТ-1–4: 91,2–96,3%), чем у пациентов без хронических заболеваний (КТ-1–4: 85,1%).
Заключение. Составлен клинический портрет больных COVID-19, выделены наиболее значимые клинические характеристики, соответствующие более тяжелому течению болезни. Показано, что пациенты с хроническими заболеваниями требуют персонализированного подхода и разработки специальных критериев диагностики и лечения COVID-19.
Эффективность и безопасность противовирусной терапии у пациентов с компенсированным циррозом печени HDV-этиологии
Аннотация
Цель. Изучение эффективности и безопасности булевиртида – ингибитора проникновения вирусов гепатита B и D в клетку у пациентов с циррозом печени HDV-этиологии.
Материалы и методы. Анализ результатов применения булевиртида в режиме монотерапии и двойной терапии с пегилированным интерфероном альфа-2а (ПЕГ-ИФН) в рандомизированных контролируемых открытых сравнительных исследованиях MYR202 и MYR203 у 56 пациентов с компенсированным циррозом печени в исходе хронического гепатита D.
Результаты. Монотерапия булевиртидом в течение 24 нед в исследовании MYR202 у 46 пациентов с компенсированным циррозом печени продемонстрировала: 1) высокую частоту вирусологического (100%) и биохимического ответа (нормализация аланинаминотрансферазы – 45,7%) на лечении; 2) превосходство булевиртида в эффективности над контрольной группой (тенофовиром); 3) сопоставимость эффективности лечения у пациентов с циррозом и без; 4) отсутствие прогрессирования фиброза печени при эластометрии у большей части пациентов.
Высокая вирусологическая и биохимическая эффективность булевиртида в режиме монотерапии и двойной терапии с ПЕГ-ИФН подтверждена в течение 48 нед в исследовании MYR203 у 10 пациентов с компенсированным циррозом печени: частота вирусологического ответа составила 80%, нормализации аланинаминотрансферазы – 70%.
Отмечалась хорошая переносимость булевиртида, не выявлено ухудшения переносимости по сравнению с пациентами без цирроза, отсутствовали серьезные нежелательные явления и случаи отмены лечения из-за нежелательных явлений.
Заключение. Булевиртид рекомендуется в качестве 1-й линии лечения хронического гепатита D у пациентов с компенсированным циррозом печени в режиме монотерапии и двойной терапии с ПЕГ-ИФН.
Результаты иммунопрофилактики ВИЧ-инфицированных 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной
Аннотация
Цель. Оценить изменения состава микрофлоры верхних дыхательных путей и показателей клеточного иммунитета через 1 год после введения 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины (ПКВ13) у взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов.
Материалы и методы. Вакцинированы 100 участников обоих полов (50% мужчин и 50% женщин). Всем пациентам проводилось микробиологическое и иммунологическое обследования (определение уровня CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD19+, CD45RO+ лимфоцитов периферической крови) до введения вакцины и через 12 мес.
Результаты. Иммунизация ПКВ13 приводит к статистически значимому снижению носительства Streptococcus pneumoniae через 1 год после вакцинации (p=0,012). Через 1 год после введения ПКВ13 у пациентов отмечалось статистичски значимое повышение общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов по сравнению с довакцинальными уровнями. Также обнаружено статистическое значимое увеличение уровня CD45RO+ лимфоцитов (p<0,0001). S. pneumoniae найден на слизистой оболочке задней стенки глотки у 16% участников, что показывает его высокую распространенность у ВИЧ-инфицированных больных. В мазках обнаруживались представители энтеробактерий и Candida spp. (у 22 и 15% участников соответственно). Через 1 год после введения вакцины пневмококк выделили у 5 пациентов, что статистически значимо ниже, чем до иммунизации (p=0,012). После введения ПКВ13 отмечается статистически значимое увеличение общего количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов через 1 год после иммунизации. Однако отсутствует статистически значимое увеличение популяции В-лимфоцитов. Кроме того, ПКВ13 приводит к образованию клеток иммунологической памяти у ВИЧ-инфицированных пациентов.
Заключение. Проведение иммунопрофилактики ПКВ13 взрослых ВИЧ-инфицированных больных приводит к снижению носительства S. pneumoniae, а также способствует стимуляции Т-клеточного звена иммунной системы и стимулирует образование клеток иммунологической памяти.
Фармакоэпидемиологическое исследование COVID-19 в Российской Федерации ЭГИДА-2020
Аннотация
Обоснование. В течение 2020 г. в Российской Федерации был рекомендован к применению ряд этиотропных препаратов, однако вопрос противовирусной терапии (ПВТ) COVID-19 остается открытым.
Цель. Фармакоэпидемиологический анализ коронавирусной инфекции COVID-19 на территории РФ с февраля по ноябрь 2020 г. и оценка эффективности разных схем ПВТ.
Материалы и методы. Анализируемая популяция включала 1082 пациента с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19, проходивших стационарное лечение в лечебных учреждениях в 17 регионах РФ. Средний возраст составил 48,7±18,1 года (медиана возраста – 50 лет), равное число мужчин и женщин. Среднетяжелая форма COVID-19 (85% пациентов) по сравнению с легкой (15%) характеризовалась большим возрастом пациентов (медиана возраста – 54 vs 21 год; p<0,001), индексом массы тела (27,8 vs 23,4; p<0,001), частотой хронических заболеваний в анамнезе (75,3% vs 8,5%; p<0,001), в основном заболевания системы кровообращения (37,8%). Клиническая картина среднетяжелой формы COVID-19 отличалась более длительной продолжительностью симптомов интоксикации (10,8±6,1 vs 4,2±2,7 дня; p<0,001), катаральных симптомов (10,2±5,4 vs 6,1±4,1 дня; p<0,001).
Результаты. Во время лечения в стационаре 92% пациентов получали ПВТ, 77% – антибактериальные препараты, 16% – кортикостероиды (дексаметазон). Терапия умифеновиром приводила к значимому снижению продолжительности интоксикационного (8,7±5,5 vs 11,7±5,5 дня; p<0,001) и катарального (8,8±5,1 vs 12,0±4,9 дня; p<0,001) синдромов в сравнении с группой без ПВТ. Применение интерферона снижало продолжительность симптомов интоксикации в сравнении с группой без ПВТ (8,9±7,5 vs 11,7±5,5 дня; p<0,05). Терапия гидроксихлорохином, имидазолилэтанамид пентандиовой кислотой и комбинацией лопинавир + ритонавир не влияла на течение COVID-19. Нежелательные реакции в основном были связаны с приемом антибиотиков.
Заключение. Умифеновир снижал продолжительность интоксикационных и катаральных симптомов. Включение интерферона в схемы ПВТ также приводит к улучшению клинической картины.
Критерии оптимального применения блокаторов рецепторов интерлейкина-6 у пациентов с COVID-19
Аннотация
Цель. Определить критерии оптимального применения блокаторов рецепторов интерлейкина (ИЛ)-6 у пациентов с внебольничной пневмонией COVID-19 на основе предикторов неблагоприятных исходов.
Материалы и методы. В одноцентровое нерандомизированное проспективное исследование включены 190 пациентов с внебольничной пневмонией, вызванной коронавирусом-2, в период с начала марта до конца мая 2020 г. Из них 89 человек получили тоцилизумаб, а 101 пациент – сарилумаб. Критерий включения в исследование – показания для инициации терапии одним из ингибиторов рецепторов ИЛ-6 (анти-ИЛ-6Р) согласно Временным методическим рекомендациям (версии 4 и 5). Критерий исключения – необходимость повторного назначения генно-инженерной биологической терапии. Тяжесть состояния пациента оценивалась по шкале раннего реагирования (NEWS2), объему поражения легочной ткани по данным компьютерной томографии. Лабораторный мониторинг включал: подсчет абсолютного количества лимфоцитов, уровни в сыворотке крови С-реактивного белка, ИЛ-6, D-димера, лактатдегидрогеназы, фибриногена. Статистическая обработка данных проводилась непараметрическими методами в программе IBM SPSS Statistics V-22.
Результаты. Описан фенотип пациента с негативным прогнозом исхода: пациент мужского пола старше 50 лет с отягощенным преморбидным фоном (с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением и/или с хронической почечной патологией), объемом поражения легких по компьютерной томографии 3–4, сатурацией менее 93% при вдыхании атмосферного воздуха, сохраняющейся в течение 24–48 ч после генно-инженерной биологической терапии. В анализе крови – лимфопения ниже 1000 Ед/л и уровень C-реактивного белка выше 50 мг/л. Лабораторные показатели и клиническая картина пациента прогрессивно ухудшались после 9–11-го дня болезни, независимо от применения анти-ИЛ-6Р. Определены особенности мониторинга пациентов при назначении блокаторов рецепторов ИЛ-6Р.
Заключение. Назначение блокаторов ИЛ-6Р пациентам, госпитализированным с тяжелой формой COVID-19, должно опережать развитие гипервоспалительных реакций. Оптимальным «терапевтическим окном» является 7–8-й день болезни.
COVID-19 у больных, получающих лечение программным гемодиализом: анализ результатов первого года пандемии
Аннотация
Обоснование. Представления о прогнозе новой коронавирусной инфекции у больных, получающих лечение гемодиализом (ГД), в настоящее время достаточно противоречивы. Практически отсутствует информация об эффективности и безопасности терапии заболевания у этих пациентов.
Цель. Изучить особенности течения COVID-19, прогностические факторы, связанные с фатальным исходом, а также эффективность и трансформацию терапии на разных этапах первого года пандемии у больных, получающих лечение программным ГД.
Материалы и методы. В одноцентровое ретроспективное неконтролируемое исследование включили 653 гемодиализных больных с COVID-19, которые с 1 апреля до 31 декабря 2020 г. получали лечение в Московском городском научно-практическом центре нефрологии и патологии трансплантированной почки ГБУЗ ГКБ №52.
Результаты. За анализируемый период летальность составила 21,0%. Независимыми предикторами неблагоприятного исхода COVID-19 у гемодиализных пациентов оказались распространенность легочного поражения (по данным компьютерной томографии – КТ стадии 3–4), высокий индекс коморбидности и применение искусственной вентиляции легких. Подходы к лечению COVID-19 в разные периоды наблюдения существенно модифицировались. На более поздних этапах расширилось использование иммуномодулирующих препаратов (моноклональные антитела к интерлейкину-6 и кортикостероиды). При назначении тоцилизумаба летальность составила 15,1%, а тоцилизумаба и дексаметазона – 13,3%; в отсутствие их применения – 37,8% (р<0,001). Назначение тоцилизумаба в первые 3 сут после госпитализации у больных со стадиями КТ-1–2 оказалось связано с более благоприятным исходом болезни: умер 1 из 29 vs 6 из 20 пациентов, получивших препарат в более поздние сроки (p<0,04). У больных со стадиями КТ-3–4 достоверных различий частоты летального исхода в зависимости от сроков назначения тоцилизумаба не установлено.
Распространенность полиморфизмов генов CYP2C8, PTGS-1, 2, ассоциированных с чувствительностью к нестероидным противовоспалительным препаратам, среди этнических групп Северного Кавказа
Аннотация
Цель. Изучить распространенность CYP2C8*3 (rs10509681; rs11572080), PTGS-1 (rs10306135; rs12353214) и PTGS-2 (rs20417) среди аварцев, даргинцев, лакцев и кумыков.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 400 добровольцев из 4 этнических групп Республики Дагестан: по 100 из аварской, даргинской, лакской и кумыкской этнических групп. Носительство полиморфных маркеров CYP2C8 и PTGS-1, 2 определялось методом полимеразной цепной реакции в реальном времени.
Результаты. Распространенность минорного аллеля CYP2C8 (rs10509681 составила: у аварцев – 5,5%, даргинцев – 10%, лакцев и кумыков – по 6,5%; CYP2C8 (rs11572080): у аварцев – 5,5%, даргинцев – 9,5%, лакцев – 6,5%, кумыков – 8,5%; PTGS-1 (rs10306135): у аварцев – 10,5%, даргинцев – 13,0%, лакцев – 9,5% и кумыков – 7,5%; PTGS-1 (rs12353214): у аварцев – 9,0%, даргинцев – 4,5%, лакцев – 7,5%, кумыков – 8,0%; PTGS-2 (rs20417): у аварцев – 1,0%, даргинцев – 2,5%, лакцев – 3,5%, кумыков – 5,0%. Достоверных различий между группами не выявлено.
Заключение. Изучение полиморфизмов генов CYP2C8 и PTGS-1 и 2 является перспективным для прогнозирования эффективности и безопасности терапии нестероидными противовоспалительными препаратами в связи с высокой распространенностью данных полиморфизмов в этнических группах Северного Кавказа.
Эффективность и безопасность применения биоаналога экулизумаба у пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Результаты рандомизированного открытого сравнительного клинического исследования III фазы
Аннотация
Цель. Доказать эквивалентную эффективность и сопоставимую безопасность биоаналогичного препарата экулизумаба Ацверис и референтного препарата Солирис при их применении для лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ).
Материалы и методы. В многоцентровое открытое клиническое исследование III фазы включили 28 пациентов с ПНГ. Участники рандомизированы (1:1) в 2 группы терапии: исследуемый препарат Ацверис (n=14) и референтный препарат Солирис (n=14). Пациенты получали экулизумаб путем внутривенной инфузии в дозе 600 мг 1 раз в неделю в течение первых 4 нед, 900 мг на 5-й неделе, далее 900 мг каждые 14 дней (±2 дня) до 27-й недели исследования включительно. В статье представлены результаты анализа эффективности, фармакокинетики, фармакодинамики, безопасности и иммуногенности выполненного после окончания 27 нед основного периода исследования. Первичной конечной точкой эффективности являлась площадь под кривой «концентрация лактатдегидрогеназаны–время» (AUCЛДГ) в течение периода 5–27-я неделя.
Результаты. Разница средних значений AUCЛДГ между группами Ацверис и Солирис составила 5380,0 [-38 773,87; 49 533,87] Ед/л×дней. Границы 95% доверительного интервала для разницы средних значений AUCЛДГ между группами находятся в пределах предустановленного 95% доверительного интервала [-146 500,9–146 500,9] Ед/л×дней, что служит доказательством эквивалентности эффективности биоаналогичного и референтного препаратов экулизумаба по первичной конечной точке эффективности. Профиль безопасности препаратов Ацверис и Солирис был ожидаемым и сопоставимым при оценке доли пациентов с нежелательными явлениями. Образования связывающих антител к экулизумабу не выявлено ни в одной из групп.
Заключение. В рамках исследования доказана эквивалентная эффективность препарата Ацверис и референтного препарата экулизумаба, свидетельствующая об эффективном подавлении внутрисосудистого гемолиза у пациентов с ПНГ наряду с сопоставимым удовлетворительным профилем безопасности.
Нейросети в предиктивной диагностике когнитивных нарушений при сахарном диабете 1 и 2-го типа
Аннотация
Обоснование. Когнитивная дисфункция, включая легкие когнитивные нарушения и деменцию, все чаще признается серьезным осложнением сахарного диабета (СД), которое влияет на самочувствие пациента и управление заболеванием. Исследования методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали различную степень атрофии коры головного мозга (ГМ), церебральные инфаркты и глубокие поражения белого вещества. Для объяснения взаимосвязи между СД и снижением когнитивных функций выдвинуто несколько гипотез, в основе которых – вариабельность гликемии, приводящая к морфометрическим изменениям ГМ. Возможность прогнозирования снижения когнитивных функций еще до его клинического развития позволит проводить раннюю профилактику данной патологии, а также прогнозировать течение уже имеющейся патологии и корректировать медикаментозные схемы лечения.
Цель. Создание компьютерной нейросетевой модели прогнозирования развития когнитивных нарушений при СД на основе методов нейровизуализации ГМ.
Материалы и методы. Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики, протокол одобрен этическим комитетом. В исследование включены 85 пациентов с СД 1-го типа (СД 1) и 95 пациентов с СД 2-го типа (СД 2), которых разделили на группу пациентов, имеющих нормальные когнитивные функции, и группу с когнитивными нарушениями. Группы пациентов сопоставимы по возрасту и длительности заболевания. Скрининг когнитивных расстройств проводили с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций. Данные для оценки вариабельности гликемии получали с помощью непрерывного мониторирования уровня глюкозы (iPro2, Libre). Стандартное МРТ-исследование ГМ проводили в аксиальной, сагиттальной и корональной проекциях на аппарате Signa Creator “Е” фирмы GE Healthcare, 1,5 Тл, Китай. Для обработки данных МРТ использовали программу Free Surfer (США) для анализа и визуализации структурных и функциональных данных нейровизуализации от поперечного сечения или продольных исследований, а для сегментации – непосредственно пакетную программу Recon-all. Все статистические анализы и обработка данных проводились с использованием программного обеспечения Statistica Statsofi (версия 10) на операционных системах Windows 7/XP Pro. Для построения нейросетовой модели применяли когнитивную систему IBM WATSON.
Результаты. В результате исследования при СД 1 когнитивные нарушения представлены преимущественно в виде легкой – 36,9% (n=24) и средней степени – 30,76% (n=20), а при СД 2 – легкой – 37% (n=30), средней – 49,4% (n=40) и тяжелой степени – 13,6% (n=11). Когнитивные функции при СД 1 снижены по параметрам памяти и внимания, тогда как при СД 2 это прослеживается еще и в заданиях на зрительно-конструктивные навыки, беглость речи, абстракцию (p<0,001). В ходе анализа у пациентов с СД 1 и 2 и когнитивными нарушениями выявлены различия индексов вариабельности гликемии. При проведении стандартной МРТ ГМ зарегистрировали наличие изменения белого и серого вещества (глиоза и лейкоареоза). Для СД 1 и 2 свойственна общая и региональная атрофия ГМ, которая ассоциирована с дисгликемий. При построении нейросетевых моделей для СД 1 параметры уменьшения объемов областей ГМ определяют развитие когнитивных нарушений на 93,5%, тогда как дополнительно коэффициенты вариабельности гликемии – на 98,5%. Такая же особенность выявлена при СД 2 – 95,3 и 97,9% соответственно.
Заключение. При СД 1 и 2 с когнитивными нарушениями чаще регистрируются повышенные коэффициенты вариабельности гликемии. В данной публикации описываются лабораторные и инструментальные параметры как потенциальные диагностические возможности эффективного управления СД и профилактики когнитивных нарушений. Нейросетевые модели с использованием коэффициентов вариабельности гликемии и магнитно-резонансной морфометрии позволяют осуществлять предиктивную диагностику когнитивных нарушений при обоих типах СД.
Клинические наблюдения
Микст-инфекция: вирусный гепатит А и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиническое наблюдение
Аннотация
В статье рассматривается случай из клинической практики: микст-инфекция вирусного гепатита А и геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Гепатит имел затяжное течение и протекал с развитием острой печеночной энцефалопатии. Геморрагическая лихорадка характеризовалась атипичным течением с поражением легких и сердца.
Кожный и висцеральный лейшманиоз у больных ВИЧ-инфекцией в России. Клиническое наблюдение
Аннотация
Статья содержит сведения по проблеме сочетанного течения ВИЧ-инфекции и лейшманиоза: ряд статистических и обзорных данных в мире. Представлена также краткая характеристика известных случаев лейшманиозов у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации. Во всех случаях установление диагноза лейшманиоза затруднительно, что обусловлено клиническими особенностями и отсутствием настороженности медиков в отношении этой болезни, плохим знанием современной эпидситуации по лейшманиозу. Все больные висцеральным лейшманиозом, кроме одного, заразились во время пребывания в Крыму. Случай кожного лейшманиоза у пациентки с ВИЧ-инфекцией из Чеченской Республики – 2-й описанный в РФ.
Проблема диагностики и дифференциальной диагностики ботулизма у беременных. Клиническое наблюдение
Аннотация
В статье описывается клиническое наблюдение тяжелого течения спорадического случая пищевого ботулизма у женщины на 32-й неделе беременности с благополучным разрешением беременности самостоятельными родами. Не отмечено никакого неблагоприятного влияния ботулизма на течение беременности, родоразрешение и развитие плода. Противоботулиническая сыворотка вводилась больной не ранее 96 ч с момента начала заболевания. В работе дается анализ клинической картины ботулизма, на основании которого необходимо проводить дифференциальный диагноз.
Острый рассеянный энцефаломиелит и миелит на фоне новой коронавирусной инфекции COVID-19. Клиническое наблюдение
Аннотация
Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) и острый поперечный миелит (ОПМ) – аутоиммунные демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы. Представлены 2 клинических наблюдения ОРЭМ и ОПМ, развившихся после перенесенной острой коронавирусной инфекции (SARS-CoV-2). Дифференциальная диагностика проводилась с рассеянным склерозом, энцефалитом инфекционной природы, компрессионной миелопатией, заболеванием из спектра оптиконевромиелита. В обоих наблюдениях отмечено практически полное восстановление утраченных функций. Обсуждаются патогенетические механизмы развития ОРЭМ и ОПМ у пациентов с коронавирусной инфекцией. Возникновение дизиммунного поражения центральной нервной системы на фоне коронавирусной инфекции диктует необходимость мониторирования клинической ситуации с участием невролога для своевременной диагностики и определения терапевтической тактики, что может уменьшить степень инвалидизации пациентов.
Обзоры
Инциденталома надпочечника. Часть 2. Современные представления о компьютерно-томографической семиотике инциденталом надпочечника: алгоритм дифференциальной диагностики
Аннотация
Сталкиваясь со случайно выявленным образованием надпочечника (инциденталомой) при рутинном компьютерно-томографическом исследовании, врач-рентгенолог должен грамотно интерпретировать выявленные изменения. Наиболее часто встречается аденома с высоким содержанием жировой ткани, однако аденома с низким содержанием жира, феохромоцитома, адренокортикальный рак, метастаз и другие реже встречающиеся заболевания надпочечника также требуют детальных знаний их компьютерно-томографической семиотики. В статье рассматриваются критерии дифференциальной диагностики инциденталом надпочечников, на основании которых предложен алгоритм дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся заболеваний надпочечника.
Провоспалительные цитокины при хронической сердечной недостаточности: состояние проблемы
Аннотация
Системное воспаление характеризуется индукцией провоспалительных цитокинов, повышенный уровень которых в крови больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) коррелирует с неблагоприятными клиническими исходами. Однако неясно, являются провоспалительные цитокины причиной или следствием прогрессирования заболевания. ХСН с сохраненной фракцией выброса и ХСН с низкой фракцией выброса имеют различные воспалительные особенности, что предполагает различную степень активации воспалительных путей. В обзоре рассматривается участие провоспалительных цитокинов в патофизиологических процессах развития ХСН, подчеркивается значение активации интерлейкина-6, влияние сопутствующих заболеваний на течение системного воспаления. В настоящее время продолжается активный поиск новых подходов к профилактике и лечению ХСН. В обзоре приводятся результаты клинических исследований таргетной антицитокиновой терапии, выявившие трудности в противодействии воспалению в хронических условиях сердечной недостаточности. Выявление специфических провоспалительных путей в патогенезе ХСН позволит управлять воспалительными каскадами и обеспечит перспективную терапевтическую стратегию.
Роль и место патогенетической терапии глюкокортикостероидными гормонами в лечении пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
Аннотация
В декабре 2019 г. в г. Ухань (КНР), произошла вспышка новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванной вирусом 2-го типа (SARS-CoV-2), имеющим зоонозное происхождение. Всемирная организация здравоохранения 11.03.2020 объявила пандемию COVID-19. В большинстве случаев заболевание протекает в бессимптомной либо легкой форме. Однако до 15% пациентов нуждаются в госпитализации, у 5% развивается критическое состояние. В настоящее время не обнаружено эффективного противовирусного препарата от COVID-19, способного снизить летальность. Патологические изменения в легких свидетельствуют о диффузном альвеолярном повреждении, которое клинически проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью со снижением сатурации и концентрации кислорода в артериальной крови. Предполагается, что аутоиммунные реакции играют важную роль в развитии поражения легких и полиорганной недостаточности. Генерализованное воспаление характеризуется повышением концентрации C-реактивного белка, ферритина, интерлейкина-1 и 6 и других маркеров. На этапе развития инфекции в виде цитокинового шторма провоспалительные цитокины могут сами становиться патогенетическими факторами развития критического состояния, полиорганной недостаточности и летальных исходов. Поэтому ключевой задачей лечения госпитализированных пациентов с COVID-19 является контроль генерализованного воспаления. Глюкокортикостероидные гормоны широко применяют в качестве противовоспалительных средств в клинике инфекционных болезней. Однако до недавнего времени не имелось убедительных данных об их эффективности у пациентов с COVID-19. Результаты крупного рандомизированного клинического исследования (RECOVERY) подтвердили эффективность глюкокортикостероидных гормонов (дексаметазона) в лечении больных COVID-19 в критическом состоянии. При этом недостаточно изученными остаются целесообразность и эффективность данных гормонов у пациентов с COVID-19 вне критических состояний, патогенетические механизмы, определяющие эффективность/неэффективность этих препаратов и обоснованность их применения.
Инфекция, вызванная вирусом ветряной оспы: особенности течения, клинические проявления, осложнения и возможности профилактики
Аннотация
Вирус ветряной оспы (Varicella zoster virus – VZV) – патогенный вирус герпеса человека, который вызывает ветряную оспу в качестве первичной инфекции, после чего он длительно и латентно персистирует в периферических ганглиях. Спустя десятилетия вирус может реактивироваться спонтанно либо после воздействия ряда триггерных факторов, вызывая опоясывающий герпес (опоясывающий лишай). Причины длительной персистенции VZV постепенно раскрываются, но некоторые вопросы в настоящее время остаются неизвестными. Ветряная оспа и ее осложнения протекают особенно тяжело у пациентов с ослабленным иммунитетом, но нередко встречаются и у людей без факторов риска. Наиболее частым и важным осложнением реактивации VZV является постгерпетическая невралгия, нередко развиваются энцефалит, сегментарная моторная слабость и миелопатия, черепные невропатии, гастроинтестинальные осложнения. Единственным научно обоснованным эффективным и доступным способом массовой профилактики в настоящее время остается вакцинация. Вакцины против ветряной оспы безопасны и эффективны в предотвращении заболеваемости и смертности, ассоциированных с этим заболеванием.
История медицины
История открытия и изучения клещевого энцефалита в России: три дальневосточные экспедиции (1937–1939 гг.)
Аннотация
В обзоре приведен краткий исторический очерк открытия и изучения клещевого энцефалита (КЭ) во время трех экспедиций на Дальний Восток (1937–1939 гг.). В результате дальневосточных экспедиций открыт вирус КЭ, выделены многочисленные штаммы, установлен трансмиссивный путь передачи возбудителя, описаны основные черты эпидемиологии, клиники и патоморфологии болезни, испытана серотерапия, разработана первая инактивированная «мозговая» вакцина против КЭ и доказана ее эффективность. История открытия и изучения КЭ отмечена героизмом исследователей и трагическими событиями: заболеванием некоторых участников, гибелью при разработке первой вакцины, арестом Л.А. Зильбера и двух исполнителей.