Том 81, № 8 (2009)

Ренин - основной компонент ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, во многом определяющий ее активность. Ренин и его предшественник - проренин - могут, сохраняя свою активность, взаимодействовать с прорениновыми рецепторами, таким образом индуцируя гипертрофию и фиброгенез в тканях-мишенях. Значительное число вариантов артериальной гипертонии сопряжено с увеличением плазменной активности ренина, что предопределяет высокую эффективность прямых ингибиторов ренина, представитель которых алискирен, проявил способность снижать повышенное АД и тормозить поражения органов-мишеней в крупных контролируемых клинических исследованиях.

Цель исследования. Изучить связь накопления молекулярных факторов ангиогенеза (активной α-субъединицы фактора, индуцируемого гипоксией (hypoxia-inducible factor-1α - HIF-1α), сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial grouth factor - VEGF) и тромбоспондина 1-го типа (thrombospondin - TSP-1)) в структурах ткани биоптата почки больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) с выраженностью нефросклероза, облитерации капиллярного русла почек, нарушением фильтрационной функции и анемии. Материалы и методы. Обследованы 22 больных с выраженной протеинурией (в среднем 4,2 (2,7; 5,7) г/сут, нефротический синдром у 50%). Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле Кокрофта-Голта, приведенная к стандартной поверхности тела, составила 68 (53; 84) мл/мин/1,73 м2. ХГН по данным биопсии почки выявлен у 19 больных, у 2 отмечался волчаночный нефрит (ВН), у одного - амилоидоз почек; 19 больных ХГН в зависимости от выраженности нефросклероза по данным биопсии разделены на 2 группы: 1-я группа - 7 больных с умеренным нефросклерозом, 2-я группа - 12 больных с выраженным нефросклерозом. Проведено иммуногистохимическое исследование криостатных срезов ткани биоптата почки с использованием моноклональных антител к HIF-1a, VEGF, TSP-1, CD34. Интенсивность реакции оценивали полуколичественным методом по 6-балльной шкале. Результаты. Реакция на HIF-1α в эпителии почечных канальцев была более выраженной, чем в клубочках. Корреляции между накоплением HIF-1α в клубочках и канальцевом эпителии не наблюдалось. Интенсивность окрашивания клубочков коррелировала с уровнем протеинурии (Rs = 0,63, p < 0,05), а интенсивность накопления HIF-1α в эпителии канальцев - с продолжительностью заболевания почек (Rs = 0,74, p < 0,001), продолжительностью стойкой артериальной гипертонии (Rs = 0,68, p < 0,05) и выраженностью нефросклероза. Наличие VEGF и TSP-1 отмечалось в равной степени как в клубочках, так и почечном интерстиции. У больных ХГН с более выраженным нефросклерозом отмечалась тенденция к снижению накопления VEGF и повышению TSP-1 в интерстиции. Не отмечалось корреляции между интенсивностью реакции канальцевого эпителия на HIF-1α и накоплением в интерстиции VEGF. У больных с выраженным нефросклерозом отмечалось уменьшение окрашивания тубулоинтерстиция на CD34, отражающего выраженность его васкуляризации. Достоверной корреляции между CD34 и экспрессией HIF-1α, VEGF, TSP-1 не наблюдалось. У больных с низкой интенсивностью окрашивания эпителия почечных канальцев HIF-1α (менее 2 баллов) частота развития анемии составляла 63% против 18% у больных с более интенсивным его накоплением. Заключение. Прогрессирование ХГН связано с развитием ишемии почечного тубулоинтерстиция. Повышенная канальцевая продукция HIF-1α не сопровождалась активацией накопления в почечном интерстиции VEGF, но была связана с уменьшением риска развития анемии у больных ХГН с выраженным нефросклерозом.

Цель исследования. Изучить распространенность гиперфильтрации среди больных с артериальной гипертонией (АГ), выявить ее корреляцию с основными демографическими, клиническими и лабораторными данными. Материалы и методы. Ретроспективный анализ по разработанному алгоритму 1160 амбулаторных карт и 1070 историй болезней стационарных больных АГ. Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Майо. Телефонный контакт со 100 больными АГ с гиперфильтрацией. Обследование 100 здоровых студентов-медиков. Результаты. Распространенность гиперфильтрации у больных АГ составила 15,83%, у здоровых - 0. Для пациентов с гиперфильтрацией характерны меньшая длительность АГ (4,64 ± 0,97 года), меньшая частота развития поражения органов-мишеней, сахарного диабета 2-го типа и недостаточности кровообращения. В данной группе больше мужчин (82,35%, p < 0,05) и пациенты достоверно моложе (средний возраст 51,93 ± 9,85 года). У 44,48% пациентов с гиперфильтрацией выявлена АГ 1-й степени, у 26,35% - высокое нормальное АД и у 27,7% - АГ 2-й степени; 37,96% больных АГ с гиперфильтрацией не получали лечение. В отсутствие лечения у пациентов данной группы СКФ уже через 2 года снижается на 12,12%, наблюдается рост систолического АД на 17,85 мм рт. ст., диастолического - на 7,4 мм рт. ст., а микроальбуминурия нарастает практически в 10 раз. Среди факторов, предрасполагающих к повышению СКФ, можно предполагать наличие избыточной массы тела (индекс массы тела у лиц с гиперфильтрацией 31,51 ± 16,2 кг/ м2) и курение (активно курили 68% респондентов, курили в прошлом 12%). Заключение. Гиперфильтрация развивается на ранних стадиях АГ, у молодых пациентов и ухудшает прогноз для больного, поэтому профилактические и лечебные мероприятия должны проводиться именно на данном этапе, причем важно уделять особое внимание модификации факторов риска и в первую очередь ожирения, курения.

Цель исследования. Определить факторы риска развития, прогностическую значимость и меры профилактики контрастиндуцированной нефропатии (КИН) при проведении коронарной ангиографии (КАГ) у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа. Материалы и методы. Провели ретроспективный анализ данных 151 больного СД 2-го типа и 50 больных без СД, подвергшихся КАГ в 2000-2007 гг. в консультативно-диагностическом отделении Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Всем пациентам проводили общеклиническое исследование (в том числе оценку уровня креатинина сыворотки крови до и через 48 ч после КАГ), ЭКГ, ЭхоКГ по стандартным методикам. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD. Селективную коронарографию проводили с использованием низкоосмолярного контрастного вещества "Омнипак-300" (Iohexol). Результаты. КИН после КАГ у лиц с СД 2-го типа развивалась чаще, чем у лиц того же возраста без СД при сопоставимых исходных уровнях почечной функции, дозе контрастного препарата и сходном режиме гидратации (40,4 и 16% соответственно, p < 0,002). Риск развития КИН у больных СД 2-го типа ассоциирован с сердечной недостаточностью III-IV класса по классификации NYHA, анемией, дозой контрастного препарата, приемом диуретиков до и после процедур, множественным поражением коронарных сосудов, необходимостью выполнения интервенционного вмешательства. У больных СД 2-го типа с КИН в анамнезе быстрее снижалась почечная функция, чаще развивались тяжелые сердечно-сосудистые осложнения и была ниже выживаемость в течение 24 мес наблюдения. Заключение. Высокая вероятность развития и прогностическая значимость КИН у больных СД 2-го типа определяют необходимость оценки индивидуального риска для принятия превентивных мер при проведении диагностических процедур с применением контрастных веществ.

Цель исследования. Изучение взаимосвязи уровней витамина D, паратгормона, кальция, фосфатов крови у пациентов с различными стадиями хронической болезни почек (ХБП), не получающих терапию, замещающую функцию почек (ТЗФП). Материалы и методы. 465 пациентам в возрасте 52,2 ± 15,5 года с ХБП I-V стадии, не получающих ТЗФП, со средней скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) 51,8 ± 27,1 мл/мин определяли в сыворотке уровни креатинина, электролитов, паратгормона (ПТГ), 25(OH)-витамина D (кальцидиола - КД), 1,25 (OH)2-витамина D (кальцитриола - КТ), экскрецию кальция (Ca) и фосфатов (P) с мочой. Результаты. Уровень КТ по мере прогрессирования ХБП снижался и прямо зависел от уровней СКФ, Ca и КД крови, но связи с уровнем ПТГ выявлено не было. Уровень КД не был связан с СКФ. Концентрация ПТГ повышалась со II стадии ХБП и его концентрация в крови была обратно связана с величиной СКФ, Ca крови (в меньшей степени) и прямо - с уровнем P. Содержание Ca снижалось на V стадии ХБП, P - на II и затем повышался с IV стадии. При снижении СКФ суточные экскреции P и Ca уменьшались, несмотря на рост их экскретируемых фракций, и были прямо связаны с уровнем КТ. Заключение. Повышение уровня ПТГ и снижение концентрации КТ происходит на ранних стадиях ХБП. В генезе гиперпаратиреоза, по-видимому, определяющую роль играют нарушения обмена P. Впервые выявленное нами снижение суточных экскреций Ca и P по мере прогрессирования ХБП обусловлено, вероятно, прогрессирующим дефицитом КТ.

Цель исследования. Анализ характера суточного ритма АД и его влияния на частоту развития и выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), получающих заместительную терапию в виде перитонеального диализа (ПД). Материалы и методы. Обследованы 70 больных с ХПН, находящихся на ПД, наблюдавшиеся в отделении гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. Всем больным проводили общеклиническое, лабораторно-биохимическое обследование, автоматическое суточное мониторирование АД (СМАД) и трансторакальную эхокардиографию. Результаты. Нарушение суточного ритма АД по типу "non-dipper" и "night-peaker" определялось у 81,4% больных независимо от тяжести течения артериальной гипертонии (АГ). Частота развития ГЛЖ составила 87,7% у больных с нарушенным суточным ритмом АД и 53,8% (p = 0,015) у больных с сохраненным физиологическим ритмом АД; медиана индекса массы миокарда ЛЖ 223 и 129 г/см2 (p = 0,026) соответственно. Концентрическая и эксцентрическая модели ГЛЖ были представлены в равной степени при нормальном и нарушенном суточном ритме АД. Заключение. Для больных с ХПН, получающих заместительную терапию в виде ПД, характерно нарушение суточного ритма АД, которое не зависит от тяжести течения АГ. Отсутствие ночного снижения АД является фактором риска формирования и/или прогрессирования ГЛЖ.

Цель исследования. Обобщение российского опыта применения в клинической практике инфликсимаба (эффективность, переносимость и побочные эффекты) у больных ревматоидным артритом (РА) в рамках многоцентрового наблюдательного исследования. Материалы и методы. В регистр включили 297 больных с достоверным диагнозом РА, которым врач принял решение впервые начать лечение инфликсимабом. Для определения эффективности лечения использовали критерии Европейской антиревматической лиги (EULAR), основанные на оценке динамики индекса DAS28. Результаты. Анализ полученных данных свидетельствует о значительном клиническом эффекте стандартных курсов терапии инфликсимабом у пациентов с РА. Клиническое улучшение (хороший/умеренный эффект по критериям EULAR) было достигнуто у 80% больных к 22-й неделе и у 85% - к 46-й неделе лечения. При более подробном анализе результатов 6-месячной (22 нед) терапии инфликсимабом хороший эффект был выявлен у 15,7% пациентов, умеренный - у 64,7% и у 19,6% улучшения не было. У 7% пациентов развилась ремиссия (DAS28 < 2,6 ед.). Переносимость инфликсимаба в целом была удовлетворительной, хотя встречались нетяжелые инфузионные реакции. У 10 больных к 22-й неделе лечения отмечались серьезные нежелательные явления, послужившие основанием для прерывания лечения инфликсимабом. Заключение. Результаты Российского регистра подтверждают высокий терапевтический потенциал и удовлетворительную переносимость инфликсимаба при тяжелом РА. Полученные данные соответствуют результатам Европейских регистров инфликсимаба.

Представленная статья демонстрирует варианты поражения почек у молодого пациента с синдромом Снеддона, особенности течения нефропатии, методы ее диагностики, а также эффективность антикоагулянтной терапии. Важность поражения почек при синдроме Снеддона долгое время недооценивалась в связи с тем, что почечная патология отходит на второй план по сравнению с яркими неврологическими и дерматологическими проявлениями болезни. Представленное наблюдение демонстрирует возможность развития генерализованного поражения микроциркуляторного русла с вовлечением сосудистых бассейнов не только кожи и головного мозга, что позволяет рассматривать синдром Снеддона как системную ишемическую патологию, внешние проявления которой в большинстве случаев маскируют полиорганное поражение, представленное в первую очередь признаками повреждения почек и сердца, реже - других органов.