Том 93, № 1 (2021)

В статье изложено современное содержание стратегии высокого риска, которая наряду с популяционной стратегией входит в основу комплекса мер по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Стратегия высокого сердечно-сосудистого риска осуществляется на индивидуальном уровне в амбулаторных структурах в рамках первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, а также реализуется в стационарах при выполнении плановых оперативных, в том числе высокотехнологичных вмешательств. Совершенствование данной стратегии в рамках первичного звена здравоохранения предполагает развитие системы кабинетов высокого риска, телемедицинского консультирования, дистанционного мониторинга физиологических параметров на базе создания региональной медицинской информационной системы, а в перспективе – на базе единой вертикально интегрированной медицинской информационной системы. Развитие стратегии высокого риска в рамках стационарной практики происходит посредством дальнейшего тиражирования высоких технологий и внедрения их новых видов.

Цель. Оценить частоту достижения целевого уровня артериального давления (АД) и факторов, на него влияющих, у амбулаторных пациентов с артериальной гипертензией (АГ).

Материалы и методы. Открытое одномоментное сравнительное исследование с участием 64 пациентов с АГ и 47 без АГ в возрасте от 40 до 59 лет. Всем пациентам проводился физикальный осмотр, оценка сердечно-сосудистого риска, суточное мониторирование АД, эхокардиография, цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.

Результаты. Пациенты с АГ и группы сравнения сопоставимы по возрасту, полу, табакокурению, перенесенному инфаркту миокарда в анамнезе. 1-я степень АГ имелась у 26,6%, 2-я – у 40,6%, 3-я – у 12,5% пациентов. Ожирение выявлено у 24,3% пациентов, и все пациенты с ожирением имели АГ. Балл по шкале SCORE у лиц с АГ составил 4,9±4,5, в группе сравнения – 2,3±2,6 (p<0,001). Нестенозирующий атеросклероз имелся у 54,8 и 88%, p=0,020, атеросклеротическая бляшка в просвете сосудов – у 45,3 и 12% пациентов с АГ и без АГ соответственно (p<0,001). Постоянно лечились 68,8% пациентов, целевое АД достигнуто у 31,3% пациентов с АГ. Мужской пол (отношение шансов – ОШ 1,68; 95% доверительный интервал – ДИ 1,68–28,49; р=0,007), ожирение (ОШ 4,78; 95% ДИ 1,14–20,29; р=0,033), сопутствующая патология (ОШ 3,09; 95% ДИ 1,02–9,37; р=0,046) оказались факторами, негативно влияющими на достижение целевого уровня АД.

Заключение. Целевой уровень АД достигнут у 31,3% амбулаторных пациентов с АГ, в основном у женщин. Среди пациентов, не достигших целевого уровня АД, преобладали мужчины, лица с высоким сердечно-сосудистым риском и ожирением. Сопутствующая патология и ожирение негативно, а дислипидемия – позитивно ассоциировались с достижением целевого уровня АД, что необходимо принимать во внимание при разработке мер по профилактике и лечению.

Цель. Изучить влияние окислительного стресса и длины теломеров в хромосомах лейкоцитов крови у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) на развитие сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Материалы и методы. У 119 больных ИБС в ходе обследования определены уровень окислительно-модифицированных липопротеидов низкой плотности (ок-ЛНП) плазмы крови и длина теломеров в ядерных клетках крови. По прошествии 5 лет провели телефонный опрос пациентов (или их родственников) для получения данных о наличии ССО. Определение длины теломеров проводили при помощи количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени, уровень ок-ЛНП определяли иммунохимическим методом.

Результаты. Установили, что уменьшение длины теломеров у больных ИБС увеличивает риск последующего развития ССО. Выявлена сильная негативная корреляция между уровнем ок-ЛНП и длиной теломеров в группе обследованных больных с ИБС, у которых через 5 лет наблюдались ССО.

Заключение. Больные с ИБС с короткой длиной теломеров и высоким уровнем ок-ЛНП имеют повышенный риск ССО в течение 5 лет.

Телемедицинское наблюдение является ценным дополнением в лечении артериальной гипертензии (АГ). Несмотря на очевидные краткосрочные клинические преимущества, отдаленная перспектива и экономическая эффективность подобных вмешательств изучены недостаточно.

Цель. Дать прогноз клинических исходов в долгосрочной перспективе с параллельным определением экономической эффективности телемониторирования артериального давления (АД) и телемедицинского дистанционного консультирования (ТМДК) у пациентов с АГ.

Материалы и методы. На основании 3-месячного наблюдения 240 пациентов (160 в группе ТМДК и 80 в группе контроля) с неосложненной АГ построена марковская модель для предсказательного моделирования и экстраполяции результатов на 10 лет с годичным циклом для гипотетической когорты пациентов (n=1000). Пациенты находились в начальном состоянии АГ и могли переходить в иные ее осложнения. В конце каждого цикла вероятности перехода между состояниями транслированы в число пациентов, находящихся в каждом из них. Оценивали показатель сохраненных лет жизни (LYG) с поправкой на ее качество (QALY). Затраты оценивались с позиции системы здравоохранения.

Результаты. В результате моделирования число умерших пациентов – 91 в группе контроля и 67 в группе ТМДК. Показатели LYG составили в группе контроля 9,6 года, в группе ТМДК – 9,71 года. QALY составил 7,82 года в группе контроля против 8,31 года в группе ТМДК. Суммарные затраты на лечение АГ и возможных осложнений на конец исследуемого горизонта планирования составили 145 237 700 руб. в группе контроля и 102 508 000 руб. в группе ТМДК, а стоимость 1 QALY в последнем случае составила 27 5178,98 руб. (134 837,70 руб./0,49).

Заключение. Согласно результатам моделирования, можно говорить о долгосрочной клинико-экономической эффективности внедрения ТМДК в стандартную практику лечения пациентов с АГ.

Цель. Изучить изменение показателя β-адренореактивности мембран эритроцитов (β-АРМ) у пациентов в течение 1-го года после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ).

Материалы и методы. В исследование включены 25 пациентов с ОИМ, подписавшие информированное согласие об участии в исследовании. Определение показателя β-АРМ проводили в образцах венозной крови при поступлении в палату интенсивной терапии, через 1 сут после поступления, через 6 и 12 мес после перенесенного индексного ИМ, с использованием набора реагентов БЕТА-АРМ-АГАТ (ООО «Агат-Мед», Россия).

Результаты. По результатам оценки динамики показателя β-АРМ в течение 1-х суток пациенты, включенные в исследование, разделены на 2 группы. В 1-ю группу (n=14) включены пациенты, у которых в 1-е сутки отмечено увеличение показателя β-АРМ, во 2-ю группу (n=21) – пациенты, у которых β-АРМ либо не изменялась, либо снижалась. На момент поступления в стационар в сформированных группах не выявлено различий по показателю β-АРМ и клинико-анамнестическим характеристикам. Спустя 1 сут после госпитализации значение β-АРМ в 1-й группе достоверно превышало аналогичный показатель во 2-й группе (р=0,02). На сроках 6 и 12 мес показатели β-АРМ в группах не различались. Во 2-й группе пациентов достоверно чаще отмечалось прогрессирование хронической сердечной недостаточности на один и более функциональный класс (NYHA) в сравнении с 1-й группой.

Заключение. Проведенное исследование показало, что в 1-е сутки у пациентов с ОИМ возможно как увеличение, так и снижение активности симпатоадреналовой системы с дальнейшим нивелированием этих различий в течение следующего года. Для группы пациентов со сниженной в 1-е сутки активностью симпатоадреналовой системы характерно более неблагоприятное течение хронической сердечной недостаточности в постинфарктном периоде.

Стентирование коронарных артерий в настоящее время является наиболее широко применяемым методом лечения стабильной стенокардии напряжения.

Цель. Определить частоту развития рестеноза и прогрессии коронарного атеросклероза, приведших к повторному выполнению коронароангиографии (КАГ), по данным регистра повторных обращений.

Материалы и методы. В исследование включены 3732 пациента (в том числе 2897 мужчин), перенесших стентирование коронарных артерий по поводу стабильной стенокардии I–III функционального класса в 2010–2014 гг. В течение последующих 4 лет повторно обратились 1487 (в том числе 1173 мужчины) пациентов. Причиной повторных обращений было рецидивирование стенокардии напряжения или другие проявления ишемии миокарда. Повторная КАГ выполнена у 699 пациентов.

Результаты. При повторной КАГ рестеноз стентированного сегмента выявлен в 84 (12% ангиографического контроля) случаях, прогрессирование коронарного атеросклероза – в 307 (44%), сочетание рестеноза и прогрессирования коронарного атеросклероза – в 63 (9%), отсутствие указанных осложнений – в 245 (35%) случаев. Прогрессирование атеросклероза явилось основной причиной, приведшей к необходимости повторной КАГ и повторной реваскуляризации миокарда (в 44 и 58% случаев соответственно); p<0,05. Исходная концентрация высокочувствительного С-реактивного белка ≥2 мг/л в крови являлась прогностическим фактором риска в отношении развития сочетанного поражения после выполненного стентирования: AUC 0,63 (95% доверительный интервал 0,52–0,73), р<0,05, отношение шансов 2,4 (1,1–5,1), р<0,05.

Заключение. Основной причиной повторных обращений и показанием к выполнению повторной реваскуляризации миокарда у пациентов с рецидивом стенокардии напряжения в течение 2 лет после коронарного стентирования является прогрессирование атеросклероза. Исходная концентрация высокочувствительного С-реактивного белка ≥2 мг/л обладает прогностической значимостью в отношении развития комбинированной конечной точки (рестеноз и прогрессирование коронарного атеросклероза).

Воспалительные заболевания поджелудочной железы могут варьировать от острого до острого рецидивирующего и хронического панкреатита. С совершенствованием лабораторной диагностики в XXI в. стали более понятны механизмы провоспалительной и противовоспалительной роли плотных соединений, в частности трансмембранных белков окклюдина, клаудина и JAMs, цитоплазматических Zo-белков, а также адгезивных соединений, в частности α-катенина, β-катенина, Е-кадгерина, селектинов и ICAMs, в патогенезе острого и хронического панкреатита. Изучение генетических факторов развития острого и хронического панкреатита показало роль мутаций генов SPINK1 N34S, PRSS1, CEL-HYB в прогрессировании заболевания.

Обзор литературы посвящен вопросам выявления возрастного гипогонадизма и его связи со старением, особенностям его влияния на систему кровообращения и течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В обзоре приводятся данные литературы о способах диагностики возрастного гипогонадизма, о наличии ассоциации его с такими традиционными факторами риска ССЗ, как дислипидемия, инсулинорезистентность и сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия. Обсуждаются механизмы возможного непосредственного влияния тестостерона на эндотелий и сосудистый тонус, роль гормонозаместительной терапии как способа профилактики ССЗ.

Исследование жесткости сосудистой стенки, являющейся важным прогностическим фактором развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с атеросклерозом, гипертонической болезнью и сахарным диабетом, проводится по различным параметрам, среди которых особый интерес вызывает сердечно-лодыжечный сосудистый индекс – СЛСИ (cardio-ankle vascular index, СAVI). Цель данного обзора – анализ данных зарубежных и российских исследований, касающихся использования СЛСИ при оценке жесткости магистральных артерий. СЛСИ измеряется неинвазивным методом при помощи портативных устройств, которые можно использовать как в амбулаторных отделениях у пациентов, проходящих профилактические осмотры, так и в условиях стационара у пациентов, находящихся на лечении. Для измерения СЛСИ от персонала не требуется специальных навыков, процедура занимает несколько минут. Значения СЛСИ не зависят от колебаний артериального давления, он более точно отражает степень структурных поражений сосудов по сравнению с плече-лодыжечной скоростью распространения пульсовой волны. Его показания коррелируют со многими маркерами сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе с наличием (и степенью) атеросклеротических поражений сосудов, диастолической дисфункцией левого желудочка, наличием стенокардии. СЛСИ может использоваться в клинике для ранней диагностики поражений органов-мишеней и сосудов у пациентов с атеросклерозом, артериальной гипертонией (АГ) и сахарным диабетом 2-го типа. Внедрение СЛСИ в стандартный протокол обследования пациентов группы риска позволит осуществить профилактику сердечно-сосудистых осложнений, снизить смертность и увеличить ожидаемую продолжительность жизни таких пациентов.

Полипы желчного пузыря являются возвышением слизистой оболочки, которое выступает в просвет полости желчного пузыря. Их распространенность в общей популяции варьирует от 0,3 до 13,8%. Согласно современной классификации полипы желчного пузыря подразделяют на доброкачественные неопухолевые, «доброкачественные» опухолевые и злокачественные опухолевые полипы. В обзоре современной литературы представлены когортные и рандомизированные контролируемые исследования, в том числе обобщенные в метаанализах и систематических обзорах, свидетельствующие о том, что доминирующей формой полиповидных образований желчного пузыря являются холестериновые псевдополипы, не имеющие злокачественного потенциала, ассоциированные с нарушением метаболизма холестерина, часто сочетающиеся с холестерозом желчного пузыря, метаболическим синдромом и сердечно-сосудистой заболеваемостью. Накапливаются доказательства эффективности урсодезоксихолевой кислоты для контроля компонентов метаболического синдрома и сердечно-сосудистых рисков. Препараты урсодезоксихолевой кислоты могут стать перспективными для ведения холестериновых полипов.

Вирус гриппа рутинно вносит наиболее весомый вклад в формирование ежегодного уровня заболеваемости острыми респираторными инфекциями с пиком в зимний период. Высокий уровень мутагенного потенциала вирусов гриппа является стандартным фактором, определяющим сложность рационального выбора фармакотерапии. Предстоящий эпидемиологический сезон 2020–2021 гг. несет для практического звена здравоохранения дополнительные вызовы, связанные с широким распространением в человеческой популяции новой инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2 и поражающей в числе многих органов и систем респираторную систему. Адекватный выбор инструментов фармакотерапии должен базироваться на высокой эффективности и безопасности применяемых препаратов, с возможным снижением таких отрицательных факторов, как полипрагмазия. Настоящий обзор включает сравнительные фармакологические характеристики препаратов, обладающих активностью в отношении РНК-содержащих вирусов, наряду с параметрами их клинической эффективности.