Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Актуальность. До настоящего времени дистанционная литотрипсия остается первой линией терапии у детей с почечными конкрементами до 2 см. В последнее время альтернативной технологией, позволяющей выполнять дробление камней лоханки и чашечек, стала ретроградная интраренальная хирургия.

Цель исследования. Провести ретроспективный анализ результатов и осложнений применения гибкого уретерореноскопа у детей с уролитиазом.

Методы. В исследование включены данные 63 детей (65 почечных единиц), которым выполнена ретроградная интраренальная хирургия: всего 70 процедур ретроградной интраренальной хирургии, из них нефролитотрипсия — в 59 (84,3%) случаях, а гибкая уретеролитотрипсия — в 4 (5,7%). Были проведены также процедуры нефролитоэкстракции и уретеролитоэкстракции с помощью гибкого эндоскопа. Оценивали характеристики размера, объема и плотности камня. Статистическая связь между коэффициентом очищения от камня после процедуры ретроградной интраренальной хирургии и другими данными, была изучена непараметрическими методами Манна–Уитни, Спирмена и логистической регрессии.

Результаты. Медиана возраста пациентов составила 11,8 года. По данным компьютерной томографии медиана размера камня была 13,2 мм, а плотность — 1481 HU. Первичная ретроградная интраренальная хирургия показала полное очищение от камня у 49 (77,81%) детей, а после повторного вмешательства по поводу резидуальных конкрементов коэффициент очищения от камня составил 93,66% (59 пациентов) соответственно. Только у 2 (3,17%) пациентов резидуальные конкременты мочеточника вызвали почечную колику после удаления дренажей и потребовали срочного вмешательства. Статистически значимыми факторами образования резидуальных фрагментов стали исходный размер конкремента по данным компьютерной томографии более 1,6 см и расположение камня в лоханке и чашечке одновременно, p <0,05. Связи между коэффициентом очищения от камня и возрастом пациента не установлено.

Заключение. Метод ретроградной интраренальной хирургии у детей показал высокий коэффициент очищения от камней, а также низкий уровень значимых осложнений.

Обоснование. До настоящего времени актуальной остается проблема определения показаний к оперативной коррекции варикозного расширения вен мошонки у детей.

Цель исследования. Определить параметры, являющиеся показанием для оперативного лечения варикоцеле у детей.

Методы. Проведено проспективное исследование 86 пациентов с диагнозом «левостороннее варикоцеле». Период наблюдения — с сентября 2024 г. по апрель 2025 г. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — с оперативным лечением, включала 54 (62,8%) ребенка; 2-я группа — пациенты, находящиеся под амбулаторным наблюдением, 32 (37,2%) подростка. Работа выполнена на базе Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы Иркутска.

Результаты. Возраст детей в обеих группах составил 15 [14; 16] лет. Индекс массы тела 19,4 [17,6; 21,5] кг/м², дефицит массы тела выявлен у 30 (34,9%) подростков. Причиной варикоцеле в 65,1% случаев была аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены. Жалобы на боли или дискомфорт в левой половине мошонки предъявляли 20 (23,3%) подростков. Гипотрофия левого яичка при оперативном лечении выявлена у 22 (40,7%) детей, при амбулаторном наблюдении она встречалась у 4 (12,5%) пациентов (p=0,03). У пациентов в сравниваемых группах имелись различия по диаметру вен гроздевидного сплетения (p=0,00001). В 1-й группе при нагрузочных пробах рефлюкс в венах гроздевидного сплетения выявлен у 30 (55,5%) пациентов, во 2-й группе — у 6 (18,7%) (p=0,0046). Увеличение скорости потока более 30 см/с в группе с хирургическим лечением встречалось в 44,4% случаев, в группе наблюдения — в 18,7% (p=0,048). Логистический регрессионный анализ выявил пять совокупных факторов, которые определяют точные показания для хирургической коррекции варикоцеле у детей: жалобы на боли или дискомфорт в мошонке (β=0,251±0,087; t(77)=2,87; p=0,00532); индекс резистентности в левой яичковой артерии менее 0,5 или более 0,6 (β=–0,368±0,078; t(77)=–4,72; p=0,00001); объем левого яичка меньше правого на 20% и более (β=0,276±0,091; t(77)=3,02; p=0,00345); диаметр вен гроздевидного сплетения при нагрузочных пробах более 3,9 мм (β=0,192±0,058; t(77)=3,26; p=0,00167); компрессия левой почечной вены в области аорто-мезентериального соустья, более 8 баллов (β=–0,502±0,141; t(77)=–3,55; p=0,00066) .

Заключение. Для принятия решения о хирургическом лечении варикоцеле необходимо подходить к обследованию ребенка комплексно и персонифицированно. Результаты исследования позволяют выделить точные критерии для оперативной коррекции варикозного расширения вен мошонки у подростков, которые включают объективный осмотр, сбор жалоб, обязательное ультразвуковое исследование органов мошонки, с допплерографией сосудов.

Обоснование. Экстрофия мочевого пузыря — редкая врожденная урологическая аномалия, поражающая мочевой пузырь, половые органы, тазовую диафрагму, а также кости таза. Скелетные изменения, связанные с экстрофией мочевого пузыря, включают наружную ротацию подвздошной кости, укорочение и гипоплазию лонных ветвей, ретроверсию вертлужной впадины. Основная проблема закрытия дефекта состоит в диастазе лонных костей.

Цель исследования. Представление нового варианта остеотомии тазовых костей для лечения экстрофии мочевого пузыря.

Методы. В исследование включены 30 пациентов с классической экстрофией мочевого пузыря, оперированных в различных клиниках Санкт-Петербурга (Россия), Ташкента (Узбекистан), Минска (Беларусь), 24 мальчика, 6 девочек, в возрасте от одних суток жизни до 17 лет, которым была выполнена остеотомия костей таза по разработанной нами методике.

Результаты. После выполнения 30 оперативных вмешательств по поводу классической экстрофии мочевого пузыря с выполнением остеотомии таза по нашей методике у детей в возрасте от одних суток жизни до 17 лет осложнение возникло лишь в одном случае — нагноение послеоперационной раны, которое было пролечено консервативно с применением системных антибиотиков широкого спектра действия и местного лечения. Осложнение возникло в группе пациентов, которым проводилось повторное оперативное лечение, после ранее выполненной пластики мочевого пузыря без остеотомии костей таза. Ни у одного пациента не отмечено увеличение диастаза лонных костей в послеоперационном периоде.

Заключение. Предложенная нами остеотомия тазовых костей эффективна для закрытия брюшной стенки и формирования мочевого пузыря. Это подтверждается низким процентом осложнений (3,3%), как со стороны ортопедической составляющей данной операции, так и урологической, так как у всех пациентов не было отмечено увеличение диастаза лонных костей в послеоперационном периоде. Более того, данный вариант остеотомии тазовых костей является эффективной процедурой благодаря отличной коррекции нарушенного тазового кольца и сохранения его коррекции.

Неонатальный сепсис остается значимой причиной смертности и отдаленных осложнений у новорожденных. При этом доказательные подходы к реабилитации выживших после сепсиса детей разработаны недостаточно, что определяет необходимость обобщения имеющихся данных. В обзоре приведены актуальные данные об отдаленных исходах и возможностях реабилитации детей, перенесших сепсис в периоде новорожденности. Поиск публикаций за 2019–2024 гг. проводили в базах данных PubMed и eLibrary.ru по ключевым словам, связанным с реабилитацией, сепсисом и новорожденными. После исключения дубликатов и многоэтапного скрининга на соответствие теме обзора, для анализа было отобрано 55 релевантных публикаций. Анализ литературы выявил высокий риск отдаленных полиорганных последствий перенесенного неонатального сепсиса, включая неврологические нарушения (когнитивный дефицит, детский церебральный паралич), сенсорный дефицит, бронхолегочную дисплазию и кардиоваскулярную дисфункцию. Обзор констатирует отсутствие единых критериев и методологии установления диагноза «неонатальный сепсис», протоколов оценки ближайших и отдаленных исходов у новорожденных, перенесших сепсис, и убедительных доказательств эффективности конкретных реабилитационных методик. Подчеркивается проблема внедрения современной реабилитации новорожденных, так как большинство существующих научных и практических подходов основано на экстраполяции данных, полученных при реабилитации недоношенных детей или пациентов с иной патологией, и не подкреплено результатами качественных рандомизированных контролируемых исследований именно в популяции детей после сепсиса. В работе описана современная трехэтапная модель реабилитации (в отделении реанимации, отделениях стационара и амбулаторно), а также проанализированы некоторые направления: нейрореабилитация (нейропротекторы, кинезиотерапия, сенсорная интеграция), нутритивная поддержка (обогащение питания, оптимизация белково-энергетического баланса, пребиотики и пробиотики) и психологическое сопровождение (модель семейно-центрированного раннего вмешательства). Обозначены перспективные, но нуждающиеся в дальнейшем изучении подходы, такие как применение новых молекул нейропротекторов (ксенона, дарбэпоэтина, топирамата, мелатонина, кофеина, метформина, гидрокортизона, RLS-0071, стволовых клеток, сователтида) и секретома мезенхимальных стромальных клеток. Несмотря на актуальность проблемы, реабилитация детей после неонатального сепсиса остается областью с низким уровнем доказательности. Представленный обзор систематизирует имеющиеся данные, подчеркивает необходимость дальнейших исследований для разработки научно обоснованных программ и формирования индивидуальных траекторий реабилитации, направленных на улучшение отдаленных исходов и качества жизни новорожденных.

Врожденный передний вывих голени — редкое ортопедическое заболевание, встречающееся с частотой 1 случай на 100 тыс. новорожденных. В связи с низкой распространенностью и ограниченным количеством исследований до сих пор не разработано единого алгоритма хирургического лечения данной патологии в случае отсутствия успеха от консервативной терапии. Проведен поиск современной научной литературы в базах данных PubMed, Scopus, eLibrary, CyberLeninka, Web of Science по ключевым словам: «врожденный передний вывих голени», «хирургическое лечение врожденного переднего вывиха голени», «врожденный вывих коленного сустава», «congenital dislocation of the knee», «surgical treatment of congenital anterior dislocation of the tibia», «congenital dislocation of the knee joint». Проанализированы 150 источников, отобраны 40 публикаций, содержащих данные о хирургическом лечении врожденного переднего вывиха голени. В современной практике применяются различные хирургические методики, однако их эффективность остается дискуссионной. В статье представлен анализ существующих методов оперативного лечения врожденного переднего вывиха голени, рассмотрены их преимущества и недостатки, а также выявлены ключевые проблемы, требующие дальнейшего изучения. Хирургические способы коррекции этого заболевания в большинстве случаев используют при резистентных и синдромальных формах, при которых могут возникать тугоподвижность в коленном суставе, сгибательная контрактура голени, слабость разгибательного механизма. Поэтому чрезвычайно важно, планируя применение хирургических методов лечения, принимать во внимание индивидуальные особенности пациента, такие как тяжесть самого вывиха, наличие сопутствующей соматической и ортопедической патологии.

Фиброзно-жировая сосудистая аномалия — относительно редкое и только сравнительно недавно описанное заболевание с отличительными клиническими, радиологическими и патоморфологическими характеристиками. Крайне важно, чтобы врачи имели полное представление об этом заболевании для обеспечения своевременной диагностики и раннего начала лечения. В статье представлен клинический случай 17-летней девушки с фиброзно-адипозной васкулярной аномалией правой голени. В 7 лет у ребенка появилось болезненное образование на голени. В динамике образование увеличивалось в объеме, прогрессировала гипотрофия конечности наряду с ограничением движений в голеностопном суставе. По месту жительства неоднократно выполняли ультразвуковое исследование и компьютерную ангиографию, установлен диагноз: «Смешанная ангиодисплазия правой голени». Лечение в виде занятий лечебной физкультурой, ношения компрессионного трикотажа и ортопедической обуви эффекта не приносило. В 13 лет установлена инвалидность. В Российскую детскую клиническую больницу (Москва) пациентка поступила в возрасте 17 лет. При осмотре отмечено укорочение правой нижней конечности и стопы, плотное болезненное образование в верхней трети голени, гипотрофия мышц бедра и голени, контрактура правого голеностопного сустава. При ультразвуковом исследовании выявлено гиперэхогенное, с нечеткими наружными контурами образование в мышцах верхней трети голени с расположением в нем аномально сформированных венозных сосудов со множественными флеболитами. По данным магнитно-резонансной томографии этой области подтверждены признаки сосудистой мальформации. С целью уточнения ангиоархитектоники поражения и определения возможного объема резекции дополнительно проведена ангиография, позволившая установить диагноз: «Q27.8 — фиброзно-жировая сосудистая аномалия правой голени». Учитывая невозможность радикального хирургического лечения ввиду субтотального поражения задней группы мышц голени, высокий риск прогрессии заболевания, болевой синдром с нарушением функции конечности, начата антипролиферативная терапия препаратом сиролимус. Повторная госпитализация для оценки эффективности препарата и решения вопроса об оперативном лечении назначена через 1 год. В приведенном случае затрудненная поздняя диагностика заболевания, когда его длительное нераспознанное течение привело к инвалидизации пациента, сделало невозможным одномоментное радикальное лечение.

Врожденный стеноз мочеточника на уровне средней трети является редкой причиной развития блока на уровне верхних мочевых путей у детей, и в настоящее время отсутствуют утвержденные протоколы его оперативного лечения. В статье представлена ретроспективно проанализированная история болезни пациента 2 лет с диагнозом «стеноз правого мочеточника» в средней его части, который сопровождался нарушением оттока мочи и снижением функции почки. Для постановки диагноза были применены ультразвуковое сканирование и компьютерная томография с контрастированием. Оперативное лечение осуществлено с применением робототехники, с использованием резекции суженного участка и уретероуретеростомии. В ходе операции проксимальный участок мочеточника был пересечен в области сужения в направлении дистального отдела. Протяженность здорового участка мочеточника, который был рассечен, соответствовала диаметру расширенного участка. Соустье мочеточника сформировано на стенте, который был ранее помещен в лоханку почки с помощью цистоскопии. После подготовки мочеточников анастомоз был выполнен с последующим дренированием зоны операции. Операция была проведена успешно, без возникновения каких-либо интраоперационных осложнений. Продолжительность хирургического вмешательства составила 180 мин, включая 15 мин, потраченные на стыковку робота. Вся операция была выполнена с использованием робототехники без необходимости перехода на лапароскопическую или открытую хирургию. Протяженность стенозированного участка около 8 мм. После операции пациент находился под наблюдением в отделении интенсивной терапии в течение 12 ч. Через день после удаления катетера Foley пациент был выписан домой, через 10 дней после хирургического вмешательства. Микроскопический анализ участка стеноза показал увеличение подслизистой ткани, которое сопровождалось фиброзом, воспалением с участием лимфоцитов и утолщением мышечной оболочки с разрушением мышечных волокон. Через 4 нед. после операции мочеточниковый стент был успешно удален с помощью цистоскопии. В отдаленном послеоперационном периоде при ультразвуковом исследовании выявлено сужение мочеточника в верхней его части до 4 мм. В процессе наблюдения за состоянием пациента не было обнаружено сужения в области уретероуретероанастомоза. Лапароскопическая уретероуретеростомия с применением робототехники представляет собой надежный и результативный малотравматичный подход к лечению врожденных сужений средней части мочеточника, не вызывая негативных последствий ни в краткосрочной, ни в долгосрочной перспективе наблюдения.

Синдром персистенции мюллеровых протоков — редкое нарушение дифференцировки пола, для которого характерно наличие у мальчика матки, маточных труб и влагалищного отростка урогенитального синуса при кариотипе 46,ХY. Одним из вариантов персистенции дериватов мюллеровых протоков у ребенка с мужским строением наружных половых органов является мозаичный вариант хромосомной аномалии 45,Х/46,ХY, клинически проявляется паховой грыжей или крипторхизмом. В статье представлен редкий клинический случай отсутствия регресса дериватов мюллеровых протоков у фенотипически сформированного мальчика с односторонним непальпируемым яичком. Мальчик 1 г. 5 мес. госпитализирован в хирургическое отделение Детской городской клинической больницы № 9 Екатеринбурга в плановом порядке с синдромом непальпируемого яичка слева. При выполнении диагностической лапароскопии обнаружена рудиментарная матка и левая маточная труба, с образованием, по структуре напоминающим яичник. В послеоперационном периоде ребенок дообследован (морфологическое исследование, гормональный статус, кариотип, молекулярно-генетический анализ, уретроцистоскопия). Установлен клинический диагноз: «Нарушение формирования пола, обусловленное хромосомной патологией 45,X/46,XY, смешанная дисгенезия гонад». В случае выявления интраоперационно персистирующих мюллеровых протоков в настоящее время ограничиваются биопсией аномальной гонады, уретроцистоскопией с целью визуализации урогенитального синуса и при возможности выполняют катетеризацию рудиментарной матки мочеточниковым катетером, для визуализации ее в полости малого таза. Далее для уточнения диагноза проводится анализ кариотипа, молекулярно-генетическое исследование, изучение гормонального фона, осмотр генетика и эндокринолога. Окончательное решение по определению пола ребенка после всех дополнительных обследований решается консилиумом врачей совместно с родителями.

Юбилейный X Форум детских хирургов России состоялся 23–26 октября 2024 г. в Москве в гостиничном комплексе «Вега Измайлово». Накануне официального открытия состоялся Префорум, посвященный лечению детей с пороками развития грудной клетки. Среди авторов докладов были авторитетные специалисты из России, а также представители Аргентины, Турции, Швейцарии, Южной Кореи и Казахстана. Программа пленарного заседания Форума 24 октября включала торжественное вручение Премии имени С.Д. Терновского «За большой вклад в развитие отечественной детской хирургии» профессору В.В. Паршикову, актовая речь которого «Детская хирургия — заметки заведующего кафедрой» была посвящена истории становления специальности в Нижнем Новгороде и актуальным проблемам подготовки детских хирургов. Открыл пленарное заседание доклад Ю.А. Козлова «Робот-ассистированная хирургия — новая реальность в детской хирургии». Памяти профессора Анатолия Федоровича Дронова был посвящен доклад А.Ю. Разумовского. Завершало пленарное заседание выступление Д.А. Морозова с докладом «Детская хирургическая служба Российской Федерации. Работа института главных специалистов». Видеосессия «Как я это делаю» включала 20 презентаций с оригинальными медицинскими технологиями. В завершение первого дня работы Форума состоялось заседание Профильной комиссии «Детская хирургия» Минздрава России под председательством Д.А. Морозова и А.Ю. Разумовского. Неразрешенной проблемой для участников заседания стало обсуждение формата и правовой основы привлечения общих хирургов к оказанию экстренной помощи детям. Программа Форума включала: пленарное заседание, видеосессию, 14 симпозиумов, 3 круглых стола, 2 мастер-класса, тренинг, лекцию, 3 тематических доклада, интерактивную панельную дискуссию, квиз, 4 заседания Префорума, заседание Профильной комиссии по детской хирургии Минздрава России, заседание научного совета Российской ассоциации детских хирургов, конкурс молодых ученых. Очное участие в Форуме приняли 630 специалистов. Всего было зарегистрировано 1472 участника. Суммарная длительность трансляции мероприятий в Интернете составила 36,2 ч. В заключительный день Форума состоялся традиционный конкурс научно-исследовательских работ молодых ученых. X Форум детских хирургов России стал важной вехой в развитии детской хирургии в России, объединив не только детских хирургов, но и врачей других профилей. Обсуждение актуальных проблем в формате живой дискуссии и онлайн-трансляции позволило участникам форума определить направления дальнейшего развития детской хирургии и возможности применения в ежедневной практике современных медицинских технологий.

Российская детская хирургия понесла тяжелую утрату — 01 августа 2025 г. ушел из жизни Алексей Борисович Окулов — доктор медицинских наук, профессор, выдающийся врач, известный детский хирург, один из основателей отечественной детской урологии-андрологии. Алексей Борисович Окулов родился в 1937 г. в Москве. После окончания Московского ордена Ленина медицинского института им. И.М. Сеченова и обучения в клинической ординатуре вся профессиональная жизнь его была связана с Центральным институтом усовершенствования врачей (ныне Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования). В коллективе талантливых сотрудников кафедры детской хирургии под руководством академика С.Я. Долецкого произошло формирование А.Б. Окулова как хирурга, ученого и педагога. Благодаря упорству и трудолюбию, он успевал разрабатывать новые направления в детской хирургии, оперировать в Русаковской (ныне св. Владимира) и Тушинской (ныне им. З.А. Башляевой) больницах. Список его научных трудов содержит более 500 публикаций. Алексей Борисович Окулов без преувеличений является живой легендой отечественной школы детской хирургии, одним из пионеров хирургии патологии пола в стране, учителем с большой буквы многих детских хирургов и урологов.