Том 86, № 11 (2014)

Аннотация. В 2013 г. в России зарегистрировано 80 тыс. новых случаев инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ (ВИЧ-инфекции), общее число зарегистрированных инфицированных ВИЧ россиян достигло 850 тыс., что свидетельствует о генерализации эпидемии ВИЧ/СПИД. Из них умерли 150 тыс., причем больше всего (22 тыс.) в 2013 г., преимущественно из-за поздней диагностики ВИЧ-инфекции и запоздалого начала лечения. Рост числа новых случаев указывает, что противодействие распространению ВИЧ недостаточно эффективно, в связи с чем следует ожидать дальнейшего подъема заболеваемости и смертности. Однако медицинская общественность оказалась малоподготовленной к эпидемии, отмечается снижение настороженности и знаний медицинских работников о ВИЧ-инфекции. Для преодоления эпидемии и ее неизбежных последствий необходимо усовершенствовать систему эпидемиологического надзора, внедрять доказавшие эффективность методы профилактики заболевания, увеличивать доступ больных к современному лечению, что потребует не только увеличения непосредственных финансовых затрат на профилактические мероприятия, организацию инфраструктуры и закупку лекарственных и диагностических препаратов, но и подготовки и переподготовки большого числа медицинских работников.

Резюме. Цель исследования. Изучение информированности жителей Центрального административного округа Москвы о ВИЧ-инфекции. Материалы и методы. Проведено сплошное одномоментное (поперечное) исследование, в котором приняли участие все граждане, обратившиеся в день проведения опроса за получением справки в ГБУЗ "Клиническая психиатрическая больница №3 им. В.А. Гиляровского" филиал №4, и давшие согласие на участие в анкетировании. Исследование проведено в 4 этапа, всего опрошены 414 человек. Оценки знаний и представлений проводилась методом анонимного опроса с использованием специально разработанной анкеты. При анализе ответов респондентов разделили на 3 группы: 1-я - представители так называемого общего населения, 2-я - юноши призывного возраста, 3-я - медицинские работники. Результаты. На вопрос, "вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) может передаваться через укус комара?" наибольшее число неверных ответов получено среди призывников - 34% (р=0,0001). Среди медицинских работников 81% респондентов указали, что ВИЧ не может передаваться через укус комара, доля правильных ответов среди общего населения составила 64,3%. Утверждение, что "презерватив надежно защищает от заражения ВИЧ", считали верным 52,4% медицинских работников, 56% призывников и 62,2% представителей общего населения. Тема ВИЧ/СПИДа не была актуальной для 43,4% общего населения и 58,3% медицинских работников; 98,7% респондентов общего населения указали, что для того, чтобы узнать, есть ли у человека ВИЧ (СПИД), необходимо сдать кровь на определение антител к ВИЧ, среди медицинских работников такой ответ выбрали 87,5% опрошенных. Заключение. Невысокий уровень знаний о ВИЧ-инфекции, особенно среди молодых людей призывного возраста, является свидетельством недостаточной эффективности проводимых профилактических мероприятий, причем как среди общего населения, так и среди организованной молодежи. Обращает внимание мнение опрошенных медицинских работников о надежности использования презерватива для профилактики передачи ВИЧ. Полученные результаты будут учтены при разработке обучающих программ.

Резюме. Цель исследования. Анализ данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга при токсоплазмозном поражении у больных ВИЧ-инфекцией. Материалы и методы. У 207 больных ВИЧ-инфекцией (стадия 4В) и токсоплазмозом головного мозга (ТГМ) в возрасте 18-76 лет изучена клиническая картина болезни. МРТ головного мозга проведена 115 (55,5%) пациентам на низкопольном магнитно-резонансном томографе "Образ-1" (Россия) с напряжением магнитного поля 0,12 Т. В динамике на фоне лечения это исследование проведено 74 (65%) больным. Результаты. Чаще всего на томограммах выявляли полиморфные очаги повышенного МР-сигнала в режимах Т2-взвешанного и FLAR и пониженного в режиме Т1 с поражением преимущественно белого или на границе белого и серого вещества головного мозга. Вокруг очагов часто регистрировали образование перифокального отека. При использовании внутривенного контрастирования препаратами гадолиния эти очаги накапливали контрастное вещество по периферии по типу мишеней. У 64 (86,5%) больных наблюдали значительную положительную динамику: уменьшение количества и размеров очагов, зоны отека вокруг них, а у 29 больных очаги воспаления преобразовывались в кисты как благоприятный исход некротического энцефалита. Полное рассасывание очагов произошло только у 7% пациентов. Заключение. МРТ имеет большое значение в отделениях реанимации, неврологии или нейрохирургии, куда особенно часто госпитализируют больных с токсоплазмозом головного мозга, "скрывающимся" под маской острого нарушения мозгового кровообращения или опухоли мозга.

Резюме. Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности применения ралтегравира - RAL 2 раза в день в сочетании с фиксированной комбинацией абакавира (ABC)/ламивудина (3TC) 1 раз в день у больных ВИЧ-инфекцией и активным туберкулезом, не получавших ранее антиретровирусную терапию (АРВТ) и получавших рифабутин в схеме противотуберкулезной терапии (ПТТ). Материалы и методы. Эффективность АРВТ оценивали у 28 пациентов по изменению уровня РНК ВИЧ и приросту количества лимфоцитов CD4+ в течение 48 нед лечения, которое завершили 15 (53,6%) пациентов. Основной причиной прерывания терапии был возврат пациентов к употреблению психоактивных веществ. Результаты. Через 24 и 48 нед АРВТ уровень РНК ВИЧ достиг неопределяемых значений (менее 50 копий/мл) у 81,25 и 75% больных соответственно (по данным анализа, включающего пациентов, которые завершили исследование в соответствии с требованиями протокола). Только у 2 больных отмечена вирусологическая неэффективность терапии, вероятно, связанная с нарушениями режима приема препаратов. Прирост количества лимфоцитов CD4+ (по медиане) через 24 нед лечения составил 70 в 1 мкл, а спустя 48 нед терапии - 208,5 в 1 мкл. Применение одновременно АРВТ и ПТТ у 92,9% пациентов обусловило положительную динамику скиалогической картины в легких, а у 71,4% больных зарегистрировано полное рассасывание инфильтрации легочной ткани. У 3 (10,7%) больных течение сочетанной инфекции завершилось летальным исходом, обусловленным прогрессированием туберкулезного процесса, причем у 2 из них в течение первых 8 нед лечения. Одновременное использование ПТТ, включавшей рифабутин, и схемы АРВТ (RAL + ABC/3TC) было безопасным, поскольку только у 1 больного отмечено нежелательное явление (НЯ), связанное с приемом RAL (аллергическая реакция) и обусловившее отмену терапии. Ни в одном случае ПТТ не отменялась из-за развития НЯ. Заключение. Схема АРВТ, включающая RAL и препараты ABC/3TC в виде фиксированной комбинации у взрослых пациентов с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ инфекцией, и находящихся на комбинированном лечении туберкулеза с использованием рифабутина, может быть рекомендована для лечения больных этой категории.

Резюме. Цель исследования. Сравнительная характеристика клинико-биохимических и гемостазиологических показателей у больных хроническим гепатитом алкогольной этиологии (ХГА) и хроническим гепатитом смешанной этиологии, т.е. хроническим гепатитом-микст - ХГМ (ХГА + хронический гепатит С). Материалы и методы. Обследовали 63 больных (средний возраст 39,05±4,95 года) хроническими гепатитами различной этиологии, у которых проводили общеклинические, биохимические и гемостазиологические исследования. Результаты. Частота и длительность основных клинических симптомов максимально выражены у больных ХГМ. Концентрация аспартатаминотрансферазы достоверно снижалась только у больных ХГА, оставаясь на повышенном уровне при ХГМ. Активность γ-глутамилтранспептидазы в 2 раза выше при ХГА. У пациентов обеих групп суммарная концентрация нитратов и нитритов регистрировалась в пределах нормы, а активность фактора Виллебранда - достоверно выше нормы. Агрегация тромбоцитов и эритроцитов у пациентов всех групп достоверно ниже, чем у здоровых лиц, но различалась в различные периоды заболевания. Заключение. Выявлено более тяжелое течение хронического гепатита смешанной этиологии. Состояние системы гемостаза значимо не зависело от этиологии гепатита, но было вариабельным в разные периоды различных гепатитов.

Резюме. Цель исследования. Оценка результатов диагностики и лечения пневмоцистной пневмонии (ПП) у больных лимфомой Ходжкина (ЛХ) за 15 лет. Материалы и методы. За период с 1999 по 2013 г. ПП возникла у 22 (3%) из 741 больного ЛХ, получавших программную полихимиотерапию (ПХТ). Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,1, медиана возраста 32 (18-65 лет) года. У 82% больных имелись развернутые стадии болезни (IIB-IV). Диагноз ПП устанавливали при выявлении в лаважной жидкости пневмоцист методом реакции непрямой иммунофлюоресценции (более 5 пневмоцист в препарате). Результаты. ПП развивалась после 4 курсов ПХТ и более. Наряду с пневмоцистой во всех случаях выявлены дополнительные возбудители: вирус герпеса у 72% больных, бактерии и грибы у 33%. Всем пациентам проводили комбинированную противомикробную терапию с применением триметоприма/сульфаметоксазола в высоких дозах внутривенно. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) потребовалась 10 (45%) пациентам. Общая летальность при ПП составила 32% (умерли 7 пациентов), при этом среди пациентов без ИВЛ не умер ни один, в то время как среди пациентов, находившихся на ИВЛ, летальность составила 70% (умерли 7 из 10 пациентов). Отмечена высокая летальность (80%) среди больных с рецидивами и резистентным течением ЛХ. Заключение. Больным ЛХ в период ПХТ необходима профилактика ПП препаратом триметопримом/сульфаметоксазолом. При появлении дыхательной недостаточности и рентгенологических признаков интерстициальной пневмонии необходимо выполнение фибробронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем и комплексным микробиологическим исследованием лаважной жидкости.

Резюме. Цель исследования. Установить особенности клинико-лабораторных изменений при роже лица в зависимости от формы болезни. Материалы и методы. Обследованы 23 пациента (15 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 31 года до 78 лет с диагнозом "рожа лица, среднетяжелое течение", в 91% случаев - первичная рожа лица. Исследование биохимических субстратов и ферментов, состав белков сыворотки крови электрофоретическим методом, исследование агрегационной активности эритроцитов и тромбоцитов, состояния плазменного звена гемостаза (коагулограмма, содержание фибриногена, антитромбина III, D-димера) и фактора Виллебранда - маркера поражения сосудистой стенки проводилось при поступлении в начале заболевания (1-3-й день), в динамике (4-6-й; 7-9-й) и в периоде реконвалесценции (10-12-й день болезни) с обязательным использованием контрольных материалов. Заключение. Геморрагические нарушения при роже лица соответствуют васкулитно-пурпурному типу кровоточивости (по классификации З.С. Баркагана) с лабораторными признаками развития синдрома диссеминированного внутри­сосудистого свертывания: поражением эритроцитарного звена гемостаза и эндотелия кровеносных сосудов. Изменения функциональных свойств эритроцитов сочетаются с угнетением метаболических процессов. И если "нейраминидазный" эффект Β-гемолитического стрептококка реализуется на уровне мембраны эритроцита, то действие НАДазы блокирует процессы всей макроэнергетики. На фоне высокой лихорадочной реакции низкие уровни трансаминаз (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза) и мембранных ферментов (щелочная фосфатаза, креатинфосфокиназа) снижают детоксикационные возможности сыворотки и увеличивают нагрузку на альбуминовый и эритроцитарный барьеры крови. Быстрая нормализация уровня С-реактивного белка позволяет использовать этот простой и высокочувствительный тест для наблюдения за обратным развитием рожистого воспаления и контроля за эффективностью лечения. Изменения в системе гемостаза и метаболических тестах у пациентов с рожей лица менее выражены, чем при роже нижних конечностей.

Аннотация. Представлено описание случая из клинической практики заболевания группы российских туристов южно-африканским клещевым риккетсиозом. Под наблюдением находилась группа из 5 человек, заболевших после туристической поездки в ЮАР (национальный парк "Крюгер" в северо-восточной провинции Мпуманга). Во время пребывания все подвергались множественным укусам различных насекомых. Заболевание протекало с различной клинической картиной, однако у всех пациентов отмечались лихорадка с незначительной интоксикацией, пятнисто-папулезная сыпь разной локализации, у 3 - лимфаденопатия, у 1 - первичный аффект в месте присасывания клеща. Диагноз подтвержден в реакции непрямой иммунофлюоресценции наличием высоких титров к Rickettsia сonorii. У всех пациентов благоприятное течение на фоне лечения антибиотиками (доксициклин или цефтриаксон).

Аннотация. Представлен клинический случай легочного васкулита, обусловленного вирусом гепатита С (HCV). Диагноз установлен при углубленном лабораторном обследовании с исследованием молекулярно-биологических маркеров виремии (полимеразная цепная реакция - ПЦР - РНК HCV) в мононуклеарных клетках периферической крови. Учитывая наличие внепеченочной репликации HCV и противопоказаний к интерферонотерапии, пациентке назначили курс безинтерфероновой противовирусной терапии препаратом индуктора интерфероногенеза циклофероном в сочетании с рибавирином. Дополнительно проводили патогенетическую терапию (метипред и урсодезоксихолевая кислота). Применение безинтерфероновой схемы (циклоферон + рибавирин) способствовало развитию стойкой ремиссии HCV-инфекции, протекавшей с системными проявлениями. В процессе лечения удалось добиться улучшения функционального состояния не только печени, но и легких. При подозрении на внепеченочные формы HCV-инфекции исследование молекулярно-биологических маркеров виремии (ПЦР РНК HCV) в мононуклеарных клетках периферической крови является необходимой диагностической технологией. При наличии противопоказаний к стандартной терапии рекомбинантным интерфероном-α у пациента с хроническим гепатитом С с внепеченочными проявлениями HCV-инфекции целесообразно использовать индукторы интерфероногенеза, в частности циклоферон, в сочетании с рибавирином.

Аннотация. В настоящее время целью лечения хронического гепатита В (ХГВ) являются улучшение качества жизни пациента и предотвращение неблагоприятных исходов заболевания, а не элиминация вируса из организма. Достижение этой цели возможно при длительном поддержании авиремии. Согласно международным и отечественным клиническим рекомендациям, энтекавир является препаратом первого ряда для лечения больных ХГВ. За почти 10 лет в мировой клинической практике доказаны высокая эффективность и благоприятный профиль безопасности энтекавира в ряде рандомизированных клинических исследований и в реальной врачебной практике в том числе в России. Так, в исследовании БРАВО (Бараклюд: Российский Анализ Вирусологического Ответа) с участием 147 больных ХГВ из 10 городов России частота авиремии составила 85,8% (n=147), 89,9% (n=138), 89,4% (n=97) и 93,5% (n=81) через 1, 2, 3 и 4 года соответственно. Помимо вирусологической, иммунологической и биохимической эффективности также доказана эффективность энтекавира в достижении обратного развития гистологических изменений, профилактике декомпенсации цирроза и развития гепатоцеллюлярной карциномы. Представленные данные позволяют уверенно использовать энтекавир для длительной терапии ХГВ.

Аннотация. В статье представлен обзор современного состояния проблемы острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и современных подходов к коррекции дыхательной недостаточности. Освещены исторические и современные данные по эффективности применения экстракорпоральной мембранной гемооксигенации, высокочастотной вентиляции легких, терапии сурфактантом и ингаляционным оксидом азота, а также искусственной вентиляции в "прональной позиции". Согласно результатам проведенных исследований вентиляция в положении на животе и экстракорпоральная мембранная гемооксигенация не только улучшают показатели газообмена, но и положительно влияют на прогноз. Использование ингаляционного оксида азота и сурфактанта позволяет на некоторое время добиться улучшения оксигенации, но не оказывает существенного влияния на прогноз. Место высокочастотной осцилляторной вентиляции легких в лечении больных с ОРДС не до конца определено, так как часть исследований показала положительное влияние на прогноз, а в других эффект не продемонстрирован или был отрицательный.

Аннотация. Проблема нарушений когнитивных функций у пациентов с соматическими заболеваниями в настоящее время занимает ведущую позицию, поскольку они представляют собой одно из наиболее распространенных проявлений органического поражения головного мозга. Раннее выявление потенциально излечимых когнитивных расстройств - одна из важных задач современного терапевта, кардиолога, эндокринолога, семейного врача, поскольку пациенты на ранних стадиях когнитивных нарушений составляют большинство из обратившихся за помощью. В современном мире часто действия врачей первичного звена являются определяющими в прогнозе развития деменции, так как выявления ранних недементных форм когнитивных нарушений и назначения нейропротекторной терапии, в частности препаратом мексидол, часто вполне достаточно, чтобы выраженность нарушений у пациента значимо уменьшилась, а прогноз в отношении развития деменции улучшился.