Том 11, № 4 (2021)

Актуальность. Хирургическое лечение детей с проксимальными формами гипоспадии все еще остается сложной и во многом нерешенной проблемой. Большое количество послеоперационных осложнений, получаемых после проведения реконструктивных операций по поводу проксимальных форм гипоспадии, поддерживает научный интерес к этому вопросу.

Цель — ретроспективный сравнительный анализ эффективности двух типов уретропластики. Проведено сравнение принципиьно разных подходов к формированию артифициальной уретры, а именно хирургических методик, в которых используется различный по виду перемещения и кровоснабжения пластический материал — лоскут и трансплантат.

Материалы и методы. В исследование включены 113 первичных пациентов с проксимальной формой гипоспадии в возрасте от 8 мес. до 15 лет, прооперированных в период с 2013 по 2019 г. При этом выделено две группы сравнения. В первой группе 53 (46,9 %) мальчикам была выполнена одноэтапная уретропластика методом onlay-tube, где в качестве пластического материала был использован продольный кожный лоскут дорсальной поверхности полового члена. Во второй группе 60 (53,1 %) пациентам была проведена двухэтапная уретропластика методом Bracka, где пластическим материалом для формирования артифициальной уретры служил препуциальный трансплантат — в 44 (73,3 %) случаях и трансплантат слизистой ротовой полости — в 16 (26,7%).

Результаты. При сравнении хирургических результатов в виде количества осложнений, требующих повторного хирургического вмешательства под наркозом для их устранения, соответствующих степени 3В по международной классификации осложнений Clavien – Dindo, получена достоверная статистическая разница в исследуемых группах. При использовании двухэтапной операции Bracka хирургические результаты были достоверно лучше.

Выводы. При хирургическом лечении детей с проксимальными формами гипоспадии, применение двухэтапной операции Bracka, где пластическим материалом для формирования артифициальной уретры является препуциальный или слизистый трансплантат, достоверно уменьшает количество послеоперационных осложнений.

Актуальность. Применение лапароскопических технологий в лечении абдоминального эхинококкоза сопровождается развитием осложнений. Поэтому проведение исследований, направленных на оптимизацию хирургических подходов, обеспечивающих снижение интра- и послеоперационных осложнений при эхинококкозе печени, являются крайне актуальными.

Цель. Оценка возможности применения 3D-технологий у детей с абдоминальным эхинококкозом, позволивших повысить эффективность лапароскопического лечения и снизить количество осложнений.

Материалы и методы. Проведен проспективный анализ историй болезни с 2013 по 2019 г. у 43 детей с изолированным эхинококкозом печени, которым выполнялась многопортовая лапароскопическая эхинококкэктомия. В предоперационном периоде 25 пациентам основной группы применялся комплекс современных 3D-технологий (создание компьютерной 3D-реконструкции печени с паразитарной кистой и печать 3D-модели органа с сосудами и желчевыводящими протоками).

Результаты. Использование компьютерной виртуальной визуализации с трехмерной реконструкцией паразитарной кисты и прилежащих к ней кровеносных сосудов с желчными протоками позволило изготовить 3D-модель печени. Данный подход обеспечил возможность персонализированного лапароскопического вмешательства. При этом в основной группе отмечалось в послеоперационном периоде развитие одного (4,0 %) осложнения (остаточная полость). В группе сравнения имело место два (11,1 %) осложнения в виде желчного свища и остаточной полости.

Заключение. Таким образом, применение 3D-технологий у детей с абдоминальным эхинококкозом позволяет повысить эффективность

Актуальность. Этапное лечение заболеваний и повреждений тонкой кишки заключается в формировании различных видов энтеростом. Распространены Т-анастомоз по Bishop – Koop и двуствольная энтеростомия по Микуличу с наложением раздавливающего зажима. Недостатки последней возможно устранить, используя вместо зажима клипсу из никелида титана с памятью формы.

Цель. Оценка эффективности и безопасности применения устройства из никелида титана с памятью формы в двуствольной энтеростоме и сравнение результатов с Т-анастомозом.

Материалы и методы. В исследование включены дети возрастом до 1 года. Наложение клипсы проводили на 9–58-е сутки послеоперационного периода. Значимыми приняты различия при p < 0,05.

Результаты. С 2000 г. энтеростомия выполнена у 79 детей: Т-анастомозы — у 12 (15,2 %), двуствольные — у 44 (55,7%), с наложением клипсы — у 18 (40,9 %). В исследуемых группах стомы накладывались по поводу илеуса, атрезии и аганглиоза. В группе двуствольных энтеростом позднее проводилось закрытие стомы (p = 0,027), а операция занимала меньше времени (p = 0,013). При Т-анастомозе длительнее требовалось парентеральное питание (p = 0,018). Удаление клипсы и появление стула происходили на 5-е и 1–3-е сутки. Соустье получено в 83,3 %, а закрытие стомы без резекции — в 73,3 %. При двуствольной энтеростомии реже возникали печеночная недостаточность (p = 0,018) и дисфункция соустья (p = 0,046). При T-анастомозе выявлено повышение частоты осложнений CDC II (p = 0,013) и III (p = 0,015).

Обсуждение. Полученные данные позволяют судить о безопасности способа в сравнении с Т-анастомозом, так как сокращается время операции, длительность парентерального питания, реже требуется инвазивное лечение по поводу осложнений, реже возникает дисфункция соустья.

Заключение. Двуствольная энтеростомия с наложением компрессионной клипсы — эффективная и безопасная альтернатива Т-анастомозу у детей до 1 года. Сформированное компрессионное соустье позволяет закрыть стому ушиванием ее наружной части. Условиями формирования соустья являются проходимость дистальных отделов и диаметр кишки ≥1 см.

Актуальность. Обеспечение безопасности межгоспитальной эвакуации новорожденных остается одной из важнейших задач неотложной неонатологии. Оценка рисков, связанных с медицинской эвакуацией, является базовой задачей предтранспортной подготовки.

Цель — определить и сравнить предиктивную ценность шкал КШОНН (Клиническая шкала оценки недоношенных новорожденных), NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System — неонатальная шкала эффективности лечения) и TRIPS (Transport Risk Index of Physiologic Stability — транспортный индекс риска физиологической стабильности) в отношении прогнозирования рисков, связанных с осуществлением межгоспитальной эвакуации новорожденных.

Материалы и методы. В когортное исследование включены данные 604 выездов транспортной бригады реанимационно-консультативного центра. Выполнена оценка по шкалам КШОНН, NTISS и TRIPS, изучены терапевтические действия транспортной бригады во время эвакуации и досуточная летальность пациентов. Осуществлен расчет площади под ROC-кривой (AUC ROC) для данных шкал в отношении терапевтических действий транспортной бригады и досуточной летальности у оцениваемых пациентов.

Результаты. Предиктивная ценность шкал КШОНН и TRIPS в отношении выполнения дополнительной волемической нагрузки составляет AUC ROC 0,877 (0,436–1,317) и AUC ROC 0,889 (0,468–1,311) соответственно. Значение AUC ROC при прогнозировании коррекции дозы катехоламинов или их назначения, коррекции параметров искусственной вентиляции легких для всех трех шкал составляет менее 0,8. Предиктивная ценность всех трех шкал в отношении летального исхода в течение суток после осмотра транспортной бригадой высока: наибольшей AUC ROC обладает шкала TRIPS [0,988 (0,977–0,999)], что достоверно выше AUC ROC для шкалы NTISS 0,875 (0,790–0,959), р = 0,004. Шкала КШОНН обладает лучшей предиктивной ценностью в отношении досуточной летальности [0,984 (0,861–1,003)] в сравнении с NTISS, р = 0,001. Отношение риска досуточной летальности в группе пациентов с оценкой 9–14 баллов по КШОНН в сравнении с пациентами с оценкой 6–8 баллов составляет 17,73 (0,88–355,8).

Заключение. Исследуемые угрозометрические шкалы с хорошей точностью прогнозируют летальный исход в течение суток после осмотра транспортной бригадой, шкалы КШОНН и TRIPS прогнозируют потребность в дополнительной волемической нагрузке во время транспортировки. Однако прочие действия бригады, связанные с ухудшением состояния пациента в дороге, ни одна из угрозометрических шкал не прогнозирует с требуемой точностью.

О родовой травме печени с развитием подкапсульной гематомы и массивным кровотечением в брюшную полость имеется мало публикаций. В связи с медленным увеличением гематомы, симптомы кровотечения развиваются отсроченно. Явные клинические симптомы возникают в тот момент, когда гематома прорывается в брюшную полость. В дальнейшем события развиваются настолько быстро, что врачи не успевают сориентироваться в причинах кровотечения и диагноз устанавливается только на аутопсии. Открытая операция, предпринятая при неэффективности консервативной терапии, сопряжена с высоким риском летального исхода. В статье представлен случай успешного гемостаза методом эндоваскулярной эмболизации сосуда при кровотечении из гигантской подкапсульной гематомы печени у новорожденного.

Ребенок родился в срок с весом 3480 г. В связи со слабостью родовых сил потребовалось использование вакуум-экстрактора. Состояние после рождения тяжелое за счет асфиксии. Проводилась искусственная вентиляция легких. Через 10 ч после рождения санитарной авиацией переведен в перинатальный центр (транспортировка 2,5 ч вертолетом). Несмотря на интенсивную терапию, состояние ребенка ухудшалось. В возрасте 26 ч отмечено падение показателей гемодинамики. Выполнены рентгенография и ультразвуковое исследование брюшной полости, диагностированы гигантская гематома печени, занимавшая почти всю правую долю печени и внутрибрюшное кровотечение. Ребенок переведен в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Новорожденному в экстренном порядке предпринято рентгенохирургическое лечение: эндоваскулярная эмболизация правой печеночной артерии. Кровотечение остановлено, состояние пациента стабилизировано. Для дальнейшего лечения переведен в Федеральный центр. Обследован в возрасте 1 г. 5 мес.: развит по возрасту, биохимические показатели крови в пределах нормы. По данным ультразвукового исследования структура печени восстановилась.

При обширной родовой травме печени малоинвазивная операция — эндоваскулярная эмболизация сосуда — может быть рассмотрена как альтернативный вариант хирургического лечения.

Диагностика и лечение повреждений пищевода остаются одной из наиболее сложных проблем детской ургентной хирургии с высокими показателями летальности. Восстановление функции при тяжелых полиорганных нарушениях, связанных с развитием медиастинита и сепсиса у детей, требует мультидисциплинарного подхода и поиска альтернативных методик лечения, которые способствуют закрытию дефекта пищевода и предупреждают развитие воспаления. К таким методам относится система постоянного отрицательного давления.

В приведенном клиническом наблюдении тяжелая политравма привела к развитию местного воспаления и медиастинита. Cформировавшийся наружний пищеводный свищ с клиникой сепсиса потребовал многоэтапного хирургического лечения при поддержке специалистов нескольких профилей. В Краевой детской клинической больнице № 1 г. Владивостока на первом этапе лечения проведено дренирование средостения и мягких тканей шеи, что позволило остановить распространение воспаления и стабилизировать состояние пациентки. Эффективность второго этапа хирургического лечения с применением вакуум-терапия была отмечена в первые 48 ч в виде значительного уменьшения местного воспаления и устранения мацерации кожных покровов. Вакуум-терапия обеспечивала адекватное дренирование раневой полости, способствовала очищению раны и росту грануляционной ткани. Разобщение свища, наложение гастростомы позволили создать благоприятные условия для заживления дефекта пищевода и обеспечили адекватное энтеральное питание пациента.

Повреждение пищевода с развитием медиастинита и сепсиса относятся к критическим состояниям, поэтому результат лечения этих больных зависит от ранней диагностики и своевременного хирургического лечения. Полноценное хирургическое лечение в специализируемом стационаре способствует устранению осложнений повреждения, эффективному восстановлению функций и выздоровлению пациента.

Мальротация кишечника чаще диагностируется у новорожденных, лечение которых осуществляется различными хирургическими методами.

Цель работы — проанализировать и систематизировать сведения о лечении новорожденных с мальротацией кишечника.

Систематический обзор проводился в базах данных PubMed, Web Of Science, Google Scholar, Scopus, eLibrary, в журналах Pediatric Surgery, «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии» и «Детская хирургия» за период c 2010 по 2020 г. Поиск осуществлялся по следующим ключевым словам: malrotation, neonatal, infant, newborn, intestinal malrotation, мальротация, период новорождtнности, синдром Ледда, midgut volvulus, а также через обзор всех выпусков журналов за выбранный период.

В результате проведенного скрининга опубликованных статей в систематический обзор были включены 6 полнотекстовых статей, которые соответствовали критериям отбора. Всего были описаны данные 191 пациента с мальротацией кишечника, оперированные тем или иным способом: 98 пациентам коррекция порока была выполнена путем лапароскопии, 93 пациентам была проведена лапаротомия. Заворот был выявлен у 103 детей. Повторные операции были выполнены 18 новорожденным, в связи с рецидивом заболевания. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены в 25 случаях. Лечение 16 детей закончилось летальным исходом. Ни одно исследование не было выполнено на высоком методологическом уровне.

На данный момент проведено недостаточно исследований, посвященных хирургическому лечению новорожденных с мальротацией кишечника. Кроме того, ни одно исследование не было выполнено на высоком методологическом уровне. Отсутствие рандомизированных контролируемых исследований можно компенсировать более тесным взаимодействием между медицинскими клиниками, сбором большей доказательной базы, основанной на анализе результатов когортных исследований и исследований «случай – контроль», а также путем изучения причины вариабельности результатов, получаемых в различных центрах.

Статья посвящена периоду времени работы автора в трех ведущих коллективах детских хирургов России: 1) на кафедре детской хирургии Ленинградского педиатрического медицинского института под руководством чл.-корр. РАМН проф. Г.А. Баирова. Описана роль студенческого научного кружка в воспитании и становлении будущих детских хирургов. Отмечены заслуги и личные качества Г.А. Баирова; 2) на кафедре детской хирургии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей, игравшей ведущую роль в профессиональной подготовке и усовершенствовании хирургов, занимавшихся лечением детей. Представлены основные формы работы с курсантами и требования к преподавательскому коллективу. Большое внимание уделено заслугам заведующего кафедрой академика РАМН С.Я. Долецкого и его роли в развитии детской хирургии; 3) в отделе урологии и нейроурологии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии под руководством проф. Е.Л. Вишневского, внесшего большой вклад в урологию детского возраста и создавшего фактически новый раздел специальности — детскую нейроурологию.

Нутритивная поддержка детей в критических состояниях в настоящее время рассматривается как важнейший фактор в комплексной терапии, который способен предотвратить катаболическую направленность метаболизма и риск развития послеоперационных осложнений. Недооценка фактора питания способна привести к печальным последствиям — уменьшению иммунологической устойчивости и присоединению послеоперационных осложнений.

Острая травма у критических пациентов характеризуется метаболическими и системными реакциями, включая иммуновоспалительный ответ, который приводит к иммуносупресии, и как следствие — к нозокоминальным инфекциям. Пациентам, находящимся в отделении интенсивной терапии, которым невозможно провести питание естественным путем, назначается парентеральное питание с целью обеспечения белковыми и энергетическими субстратами на фоне измененного гомеостаза. Активное использование аргинина, глутамина, омега-3 жирных кислот в основном показаны пациентам с травмами и ожогами. В то же время дискуссия об использовании иммунопитания (аргинин, глутамин, омега-3 жирные кислоты) продолжается относительно необходимости активного использования в условиях интенсивной терапии.

Статья представляет собой обзор литературы по использованию раствора глутамина в парентеральном питании у детей в критических состояниях. В статье рассмотрены современные подходы к назначению парентерального питания с дополнительным использованием раствора глутамина. В программе парентерального питания глутамин оказывает благоприятные эффекты на организм ребенка — повышает абсорбционную функцию кишечника, приводит к увеличению толщины слизистой оболочки кишечника, способствует поддержанию морфологической целостности кишечника и снижает кишечную проницаемость. Метаанализы последнего десятилетия показали эффект от использования парентерального питания, обогащенного глутамином, особенно у пациентов в критических состояниях. Добавление глутамина улучшает клеточные процессы, а также работу органов и систем. Это приводит к улучшению иммунной компетенции, улучшается барьерная функция, купируется воспалительный процесс, улучшается образование адениозинтрифосфата в клетках. Отмечено, что глутамин имеет положительный эффект на многие органы и системы, включая гастроинтестинальную систему, почки, легкие, сердце и печень.

Иммунопитание обладает противоспалительным эффектом, предотвращает развитие ответа острой фазы. Помимо этого, восстанавливает показатели белкового обмена в ранние сроки от начала назначения парентерального питания. Использование раствора глутамина в программах парентерального питания позволяет оптимизировать качество лечения детей.

VII Форум детских хирургов России состоялся в гибридном формате 21–23 октября 2021 г. в Москве в аудиториях двух детских больниц. Программа пленарного заседания форума включала вручение ежегодной премии имени С.Д. Терновского «За большой вклад в развитие отечественной детской хирургии», которая была присуждена профессору В.Г. Гельдту. В рамках форума состоялся симпозиум «Организация детской хирургической помощи в России» и рабочее совещание Российской ассоциации детских хирургов, на котором обсуждался статус детской хирургии как единой специальности, а также были заслушаны отчеты членов Президиума о деятельности в 2019–2021 гг. Видеосессия «Как я это делаю» вызвала неподдельный интерес всех участников непосредственно в аудитории и онлайн (1045 человек). В работе форума приняли участие 1568 специалистов из 15 стран. За четыре дня форума 138 спикеров представили 154 доклада. В заключительный день форума состоялся традиционный конкурс научно-исследовательских работ молодых ученых.

Форум детских хирургов России способствует широкому продвижению инновационных идей и технологий, интеграции отечественных специалистов в международное профессиональное пространство. Все доклады форума доступны в записи в Интернете.

Информация о скоропостижной смерти детского хирурга Бэлы Михайловны Лолаевой, скончавшейся в результате осложнений COVID-19.

Описание профессиональной деятельности и заслуг детского хирурга Дмитрия Юрьевича Выборнова, отмечающего свой юбилей.