Том 21, № 4 (2019)
Статьи
9-13
Йододефицитные заболевания щитовидной железы в Российской Федерации: современное состояние проблемы. Аналитический обзор публикаций и данных официальной государственной статистики (Росстат)
Аннотация
Российская Федерация относится к странам с доказанным природным дефицитом йода. Йододефицитные заболевания - патологические состояния, развивающиеся в результате дефицита йода в питании, которые могут быть предотвращены нормализацией его потребления. Во многих странах мира удалось добиться существенного снижения заболеваемости тиреопатиями, ассоциированными с дефицитом йода в питании, путем законодательно принятого решения об обязательном йодировании соли, однако в РФ проблема сохраняется. Целью данной работы являлось составление эпидемиологической характеристики тиреопатий, ассоциированных с дефицитом йода, в разных регионах РФ на основании анализа последних публикаций и предоставленных данных официальной статистики (Росстат); сформулированы выводы. В России вновь зарегистрировано нарастание частоты случаев кретинизма (тяжелой умственной отсталости), связанного с выраженным внутриутробным дефицитом йода. Расчеты показывают, что около 1,5 млн жителей России могут иметь умственную отсталость и связанную с этим инвалидизацию вследствие дефицита йода в питании. Таким образом, актуальность и последствия проблемы йододефицита очевидны.
Consilium Medicum. 2019;21(4):14-20
14-20
Субклинический гипотиреоз и эссенциальная артериальная гипертония: особенности суточной динамики артериальной жесткости у коморбидных больных
Аннотация
Цель. Выявить особенности суточной динамики артериальной жесткости у пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией (ЭАГ) и субклиническим гипотиреозом (СГ). Материал и методы. Обследованы 78 пациентов с ЭАГ в возрасте 50 [42; 54] лет, разделенных на 2 группы: артериальная гипертония (АГ) - 48 (61,5%) и АГ+СГ - 30 (38,5%). Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу. Всем обследуемым проводилось 24-часовое суточное мониторирование артериального давления (BPLab Vasotens, Россия) с регистрацией показателей артериальной ригидности: скорость пульсовой волны (СПВ), PWVao (м/с); время распространения отраженной волны - RWTT (мс); индекс ригидности артерий - ASI (мм рт. ст.). Индекс времени нормальной СПВ (Pulse Time Index of Norm - PTIN) рассчитывали как процент от 24-часового периода, в течение которого СПВ не превышает 10 м/с. Расчет сосудистого возраста осуществляли по Фремингемской шкале риска SCORE, модифицированной по D’Agostino. Индекс коморбидности определяли по шкале Charlson. Результаты. Анализ суточной динамики показателей артериальной жесткости у пациентов с ЭАГ и наличием эндокринной патологии продемонстрировал, что СГ оказывает отрицательное влияние на упруго-эластические свойства артерий, что подтверждается достоверно более высокими значениями СПВ, PWVao и ASI, в том числе в ночные часы, а также более низкими показателями индекса PTIN по сравнению с пациентами с изолированной ЭАГ. Также можно предположить, что ухудшение артериальной ригидности в группе больных АГ+СГ более выражены, учитывая достоверно высокий сосудистый возраст в данной группе, связанный с возрастанием числа коморбидной патологии по сравнению с группой АГ. Заключение. Выявленные в ходе исследования наиболее выраженные ухудшения суточных показателей артериальной жесткости в группе коморбидных больных ЭАГ и СГ, а также превышение сосудистого возраста над хронологическим и наличие достоверной корреляционной связи с индексом коморбидности позволяют рекомендовать оценку данных показателей у пациентов с кардиоэндокринной патологией для оценки истинного риска сердечно-сосудистых осложнений и подбора адекватной терапии.
Consilium Medicum. 2019;21(4):21-25
21-25
Результаты первого российского многоцентрового неинтервенционного исследования глюкометра Контур ТС
Аннотация
Цель. Оценка пригодности глюкометра Контур ТС (Contour® TS, Ascensia Diabetes Care*) - системы контроля уровня глюкозы крови и его характеристик при повседневном использовании российскими пациентами с инсулинозависимым сахарным диабетом (СД) 1 и 2-го типа и врачами-эндокринологами. Дизайн исследования. Согласно критериям включения, в программе были зарегистрированы 3759 пациентов, из них закончили исследование по 3 визитам 3599 пациентов. Неинтервенционное исследование было проведено в 84 медицинских центрах Российской Федерации в период с октября 2013 г. по июнь 2015 г. Возраст пациентов на инсулине и комбинированной сахароснижающей терапии составил 18 лет и старше. Результаты. В наблюдательную программу были включены 1126 (31,29%) пациентов с СД 1-го типа и 2473 (68,71%) пациента с СД 2-го типа. После перехода на использование глюкометра Контур ТС при сохраненных режимах инсулинотерапии было отмечено увеличение частоты измерения глюкозы крови (p<0,0001). При оценке удовлетворенности прибором практически на все вопросы более 90% пациентов и 95% врачей-исследователей дали ответы «хорошо» и «отлично». При оценке качества жизни пациентов по шкале EQ-5D отмечен рост этого показателя через 6 мес (p<0,0001). В течение проведения исследования не было зарегистрировано ни одного связанного с глюкометром инцидента. В ходе исследования были получены дополнительные данные из общей клинической практики каждого пациента, которые позволили установить достоверное снижение показателя гликированного гемоглобина и препрандиальной глюкозы крови уже через 3 мес на 2-м визите, достоверное снижение зарегистрированных эпизодов гипогликемии в расчете на одного пациента. В ходе исследования были получены дополнительные данные по виду пероральной сахароснижающей терапии и распространенности макро- и микрососудистых осложнений. Наибольший процент составили непролиферативная ретинопатия и нефропатия на стадии альбуминурии. В сопутствующих заболеваниях преобладали артериальная гипертензия, дислипидемия и ишемическая болезнь сердца. Выводы. Использование пациентами глюкометра Контур ТС при сохраненных режимах инсулинотерапии привело к увеличению частоты измерений глюкозы крови до 4-6 раз в течение дня и статистически значимому улучшению контроля глюкозы крови.
Consilium Medicum. 2019;21(4):26-34
26-34
Нефропротективные свойства сахароснижающих препаратов
Аннотация
Диабетическая нефропатия - одно из микрососудистых осложнений сахарного диабета, которое является основной причиной развития терминальной стадии хронической болезни почек, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация почки). Качество и продолжительность жизни пациентов на диализе очень низкие, а лечение требует большого количества материальных затрат, поэтому важное значение уделяется предупреждению развития и прогрессирования диабетической нефропатии. Первичная профилактика включает в себя поддержание целевого уровня гликемии и гликированного гемоглобина, артериального давления, липидного спектра, для вторичной профилактики помимо перечисленных показателей используются препараты из группы блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Также в течение последних лет появилось несколько классов новых сахароснижающих препаратов (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа - иНГЛТ-2, агонисты глюкагоноподобного пептида 1-го типа, ингибиторы дипептидилпептидазы 4-го типа), влияющих не только на уровень гликемии и метаболические показатели, но и на функцию почек. В данном обзоре проанализированы результаты крупных международных рандомизированных исследований с оценкой нефропротективных свойств сахароснижающих препаратов из групп иНГЛТ-2, агонистов глюкагоноподобного пептида 1-го типа и ингибиторов дипептидилпептидазы 4-го типа. В исследованиях препаратов группы иНГЛТ-2 можно говорить о класс-эффекте по снижению сердечно-сосудистых и почечных рисков и рекомендовать их применение при доказанных сердечно-сосудистых заболеваниях и хронической болезни почек. Говоря о группе препаратов инкретинового ряда, можно сделать вывод об их сердечно-сосудистой безопасности, а в некоторых исследованиях и положительном влиянии на функцию почек в виде снижения альбуминурии. Исходя из полученных данных возникает большой интерес к изучению прямого нефропротективного действия данных препаратов, который может иметь принципиальную роль в профилактике развития и прогрессирования диабетической нефропатии.
Consilium Medicum. 2019;21(4):35-39
35-39
Применение ингибиторов дипептидилпептидазы-4 в клинической практике
Аннотация
По современным представлениям лечение пациентов с сахарным диабетом направлено не только на достижение целевых значений гликемического контроля, а в целом на предупреждение развития и прогрессирования поздних осложнений сахарного диабета, повышение качества жизни и увеличение продолжительности жизни пациентов. Актуальность исследований по лечению сахарного диабета обусловлена растущей распространенностью заболевания, в том числе среди людей старшей возрастной группы. В последние годы в практике стали использоваться новые классы сахароснижающих препаратов: ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2. Достаточно длительный опыт применения ингибиторов (иДПП-4) позволяет сделать выводы не только об эффективности этого класса препаратов, но и их безопасности. Проведены исследования, в том числе в реальной клинической практике, по применению иДПП-4 у пациентов старшего возраста, с сопутствующими заболеваниями, нарушениями функции почек. На сегодняшний день опубликованы результаты исследований по кардиоваскулярной безопасности препаратов из класса иДПП-4 у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. В представленной статье обсуждаются вопросы выбора сахароснижающей терапии, место иДПП-4 в клинической практике.
Consilium Medicum. 2019;21(4):40-44
40-44
Ведение пациента с сахарным диабетом в амбулаторной практике: профилактика и лечение сосудистых и неврологических осложнений
Аннотация
Сахарный диабет (СД) представляет собой актуальную проблему современной медицины, что определяется, с одной стороны, его большой распространенностью, с другой - высоким риском развития микрососудистых и макрососудистых осложнений. Лечение больных СД должно быть комплексным и включать наряду с индивидуально подобранными схемами сахароснижающих препаратов лекарственные средства, способные влиять на патогенетические механизмы развития микрососудистых осложнений. Микроваскулярная дисфункция и нейропатия являются ключевыми звеньями патогенеза инсулинорезистентности, b-клеточной дисфункции, гипергликемии, клинико-лабораторных проявлений, осложнений и коморбидных взаимоотношений СД. Применение препаратов (дипиридамол, тиоктовая кислота), обладающих антиоксидантными свойствами, оказывающих патогенетическое воздействие, предотвращающих развитие микроваскулярной дисфункции, в стандартных терапевтических дозах патогенетически оправдано у пациентов с СД, осложненным диабетической ангиопатией и нейропатией.
Consilium Medicum. 2019;21(4):45-49
45-49
Эндокринологические аспекты бариатрической хирургии
Аннотация
В последние десятилетия во всем мире для лечения тяжелых форм ожирения стали широко применяться хирургические методы, причем очевидна тенденция как к увеличению количества выполняемых операций, так и к расширению числа стран, где бариатрическая хирургия получает все более широкое распространение. В методических рекомендациях обозначены показания и противопоказания к бариатрическим операциям, в том числе специфические - при наличии сахарного диабета 2-го типа (СД 2). Описаны разные виды бариатрических операций и механизмы их воздействия на массу тела, углеводный и липидный обмен, а также основные результаты у пациентов с ожирением, в том числе с СД 2. Представлены требования к бариатрическим операциям и приведены параметры оценки их эффективности, в том числе ремиссии СД 2. Проанализированы причины постбариатрических гипогликемий, а также предикторы послеоперационного прогноза в отношении метаболического контроля у пациентов с ожирением и СД 2.
Consilium Medicum. 2019;21(4):50-55
50-55
Мини-гастрошунтирование: новая операция выбора метаболической хирургии при сахарном диабете 2-го типа?
Аннотация
Актуальность. Масштаб распространения сахарного диабета 2-го типа (СД 2) и ожирения носит характер пандемии. Медикаментозная терапия этих состояний достигла огромных успехов, однако все еще остаются пациенты, подверженные осложнениям, вызванным данными заболеваниями. Известен положительный эффект метаболической хирургии у пациентов с СД 2 и ожирением. В обзоре рассматривается влияние мини-гастрошунтирования (МГШ) на течение СД 2 и его возможную ремиссию. Материалы и методы. Проведен поиск литературы по базам данных Medline, Scopus, Web of Sciences, РИНЦ, и использованы следующие ключевые слова: mini gastric bypass, single anastomosis gastric bypass, omega loop gastric bypass, loop gastric bypass, MGB, LMGB, мини-гастрошунтирование, гастрошунтирование с одним анастомозом. Языки поиска: английский и русский. Поиск проведен по публикациям, опубликованным с 2001 по 2019 г. Результаты. Показано значительное улучшение течения СД 2 после проведения МГШ. В 75-90% случаев удается достичь ремиссии СД 2. При этом результаты не отличаются, а в некоторых случаях превосходят классическое гастрошунтирование и значительно превосходят рукавную гастропластику. Не выявлено повышенного риска развития осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационных периодах. Заключение. МГШ представляется эффективной бариатрической операцией и может являться операцией выбора при наличии у пациента ожирения с СД 2. Тем не менее целесообразно проведение дальнейших проспективных рандомизированных контролируемых исследований для определения дополнительных метаболических преимуществ МГШ.
Consilium Medicum. 2019;21(4):56-58
56-58
Лекарственно-индуцированные гипогликемии: фокус на препараты, не относящиеся к группе сахароснижающих лекарственных средств
Аннотация
В последнее время перед врачами встает проблема возникновения у пациентов состояний гипогликемии, вызванных приемом лекарственных средств, которые не являются препаратами для лечения сахарного диабета. Это связано с ростом числа мультиморбидных заболеваний у людей старших возрастных групп и, следовательно, увеличением количества применяемых одновременно препаратов (полипрагмазия). Гипогликемия может осложнить течение сопутствующих заболеваний, способствует возникновению нарушений ритма, повышает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, когнитивных нарушений, включая деменцию, увеличивает частоту и продолжительность эпизодов ишемии миокарда. К факторам риска развития у пациентов лекарственно-индуцированной гипогликемии относятся: пожилой и старческий возраст; снижение скорости клубочковой фильтрации, печеночная недостаточность (снижение глюконеогенеза), снижение потребления пищи (недостаточное потребление глюкозы); чрезмерное потребление алкоголя (снижение глюконеогенеза, недостаточное потребление пищи); одновременный прием нескольких лекарственных средств, которые могут привести к гипогликемии. Наиболее часто лекарственно-индуцированная гипогликемия развивается на фоне применения фторхинолонов, пентамидина, хинина, β-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и инсулиноподобного фактора роста (IFG). Главным способом профилактики лекарственно-индуцированной гипогликемии является отказ от его применения и/или замена другим лекарственным средством, не имеющим данного побочного эффекта. Если полностью отказаться от приема препарата невозможно, необходимо свести к минимуму риск гипогликемии следующими способами: использовать длительное введение в организм той же концентрации лекарственного вещества (по возможности пролонгированные формы), cнизить дозу препарата (использовать наименьшую из возможных эффективных доз), контролировать концентрацию глюкозы в крови.
Consilium Medicum. 2019;21(4):59-56
59-56
Фармакоэкономические аспекты развития ремоделирования миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа
Аннотация
Цель. Определить связь между проводимым лечением и развитием ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ), осуществить фармакоэкономическую оценку терапии у больных сахарным диабетом 2-го типа. Материалы и методы. В исследование включены 208 пациентов с сахарным диабетом: группа А (ретроспективная) - 105 человек, группа Б (проспективная) - 103. Все больные получали сахароснижающую и антигипертензивную терапию. Для определения экономической целесообразности применения препаратов был рассчитан коэффициент «затраты/эффективность» - CER (cost-effectiveness ratio). Результаты. Частота изменений геометрии сердца возрастала в отсутствие инсулинотерапии или на фоне монотерапии пероральными сахароснижающими препаратами, а также в отсутствие в качестве гипотензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина II. NNT-анализ продемонстрировал большую эффективность и безопасность алоглиптина и эмпаглифлозина. Проведенное нами клинико-экономическое исследование также подтвердило большую эффективность данных препаратов, но они оказались менее экономически приемлемыми по сравнению с бигуанидами. Заключение. Результаты нашего исследования наглядно демонстрируют зависимость развития структурных изменений сердца от проводимого лечения как основной, так и коморбидной патологии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, наиболее эффективны препараты из групп ингибиторов дипептидилпептидазы-4 и аналогов глюкагоноподобного пептида-1, а также ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II.
Consilium Medicum. 2019;21(4):66-69
66-69
Инсулинпродуцирующая опухоль поджелудочной железы у пациента молодого возраста: поиск герминальной мутации. Клинический случай
Аннотация
Инсулинома - это наиболее часто встречающаяся функционирующая опухоль поджелудочной железы. Примерно в 5% случаев заболевание ассоциировано с синдромом множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН-1), обусловленным мутацией в гене MEN1, который проявляется аденомами гипофиза и околощитовидных желез, панкреатическими нейроэндокринными опухолями, опухолями щитовидной железы, надпочечников, кишечника, карциноидами легких и других органов. У пациентов с МЭН-1 нередко встречаются ангиофибромы, коллагеномы и липомы. Однако у 5-10% пациентов с клиническими проявлениями данного синдрома не удается обнаружить мутаций в MEN1. В таких случаях причиной заболевания могут быть разные нарушения (мутации, полиморфизмы и пр.) в других генах. В литературе описаны более 10 генов, ассоциированных с инсулинпродуцирующей опухолью поджелудочной железы. В представленном клиническом случае молодому пациенту с инсулиномой и подозрительным фенотипом относительно МЭН-1 проведено расширенное генетическое исследование. В статье подчеркивается необходимость поиска новых генетических маркеров, предрасполагающих к развитию инсулиномы, и в последующем внедрения секвенирования панели генов у таких больных. Генетическое тестирование показано в первую очередь пациентам молодого возраста с мультифокальным поражением, отягощенным семейным анамнезом, и сопутствующей ассоциированной патологией.
Consilium Medicum. 2019;21(4):70-74
70-74
О безопасности применения глюкозамина сульфата у пациентов с резистентностью к инсулину
Аннотация
Цель. Инсулинорезистентность, метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа (СД 2) стимулируют развитие хронического воспаления и затрудняют реабилитацию пациентов с любой коморбидной патологией. В частности, СД 2 нарушает метаболизм хряща, приводя к остеоартриту (ОА). Для лечения артропатогенных последствий СД 2 используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), препараты на основе глюкозамина сульфата (ГС) и хондроитина сульфата (ХС). Материалы и методы. Компьютерный анализ текстов 21 777 публикаций. Результаты. ГС является одним из наиболее безопасных видов терапии ОА. Экспериментальные и клинические исследования показали, что ГС может безопасно использоваться для лечения ОА у пациентов с СД 2. Противовоспалительные эффекты ГС и ингибирование молекулами ГС процессов О-ацетилглюкозаминирования указывают на возможность профилактики осложнений СД 2. Заключение. Несмотря на присутствие корня «глюко-» в названии ГС, данное вещество не стимулирует формирование или прогрессирование инсулинорезистентности.
Consilium Medicum. 2019;21(4):75-83
75-83
Витамин D в профилактике костных и метаболических нарушений
Аннотация
Лекция, адресованная врачам различных специальностей, посвящена роли витамина D в профилактике костных и метаболических нарушений. Современные данные о физиологических эффектах витамина D подтверждают его многофакторное влияние на костную и мышечную систему - как прямое, так и опосредованное. Взаимное влияние ожирения и дефицита витамина D определяется несколькими механизмами, при этом снижение биодоступности витамина D при ожирении становится причиной развития вторичного гиперпаратиреоза. Существующие алгоритмы профилактики и лечения дефицита витамина D учитывают не только исходный уровень 25(ОН)D, но и возраст пациента, его индекс массы тела, а также наличие сопутствующих заболеваний. Современные клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по профилактике и лечению дефицита витамина D являются эффективным инструментом в ведении пациентов. При профилактике и лечении дефицита витамина D лицам, страдающим ожирением, требуются более высокие дозы колекальциферола. Коррекцию дефицита (ниже 20 нг/мл) и недостаточности витамина D (20-29 нг/мл) у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозировки колекальциферола с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы. Насыщение может проводиться с использованием различных схем терапии.
Consilium Medicum. 2019;21(4):84-90
84-90
Аутоиммунный полигландулярный синдром взрослых: молекулярно-генетические и клинические характеристики (лекция)
Аннотация
Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, тиреопатии, аутоиммунные полигландулярные синдромы, надпочечниковая недостаточность, аутоиммунная офтальмопатия и т.д.), в развитии которых важную роль играют нарушения иммунного ответа, относятся к числу наиболее тяжелых хронических болезней человека, профилактика и ранняя диагностика которых нередко затруднены из-за наличия латентных фаз течения болезни. Аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС) представляют собой поражение двух и более эндокринных желез, характеризующееся полиорганной недостаточностью. В российской классификации синдром подразделяется на 2 основных подтипа: АПС 1-го типа (распространенность варьирует от 1:9 тыс. до 1 на 200 тыс. населения) и АПС 2-го типа (распространенность составляет 1,4-4,5 случая на 100 тыс. населения). Другие классификации предусматривают выделение скрытых (латентных и потенциальных форм заболевания). Пациенты, страдающие АПС, - особая когорта лиц, требующая тщательного наблюдения и проведения регулярного скрининга на предмет прогнозирования или выявления вновь возникших компонентов в составе АПС. Широкая распространенность и высокая заболеваемость, инвалидизирующие осложнения, репродуктивные потери - все это характерно для аутоиммунных эндокринопатий и является важнейшим вызовом сегодняшнего дня. В лекции суммированы ключевые клинико-диагностические характеристики АПС, предложены практические подходы к терапии данных синдромов, обозначены ключевые лабораторные маркеры для динамического мониторинга заболевания.
Consilium Medicum. 2019;21(4):91-96
91-96
Маркеры и генетические предикторы остеопороза в рутинной клинической практике
Аннотация
Целью обзора является освещение основных показателей фосфорно-кальциевого обмена, маркеров остеопороза, генетических предикторов заболевания и их значимости в практике клинициста. Остеопороз является распространенной проблемой общественного здравоохранения, которая нередко недооценивается. Заболевание часто диагностируется ретроспективно после развития низкотравматичного перелома. До 25% низкотравматичных переломов обусловлены вторичным остеопорозом или другими причинами нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Для дифференциальной диагностики остеопороза необходимо исследование основных показателей фосфорно-кальциевого обмена: фосфора и кальция. Маркеры костного ремоделирования: костно-специфическая щелочная фосфатаза, остеокальцин, N-концевой пропептид проколлагена 1-го типа, С-концевой телопептид коллагена 1-го типа, имеют значение для динамической оценки эффективности лечения остеопороза и должны использоваться более широко. Использование анализа полиморфизма генов COL1A1, CALCR, VDR для изучения предрасположенности к развитию остеопороза остается обсуждаемым вопросом и требует дальнейшего исследования. Для написания данного обзора нами проанализирована отечественная и зарубежная литература, преимущественно опубликованная в последние 5 лет и посвященная проблеме остеопороза. На основании изученных материалов сформировано глубокое понимание специфики использования показателей фосфорно-кальциевого обмена, маркеров остеопороза и встречающегося полиморфизма генов в рутинной клинической практике. Таким образом, характер изложенного материала носит практический характер для клинициста.
Consilium Medicum. 2019;21(4):97-102
97-102
Хроническая надпочечниковая недостаточность в практике клинициста
Аннотация
Цель. Осветить причины, патогенез, клиническую картину, диагностику и лечение хронической надпочечниковой недостаточности (НН). Материалы и методы. Рассмотрены данные 23 научных источников, опубликованных в российской и зарубежной печати в 1985-2017 гг. Результаты. Несмотря на то, что НН относится к числу редких заболеваний эндокринной системы, в клинической практике очень важны своевременные диагностика и лечение НН, поскольку без своевременной терапии это угрожающее жизни пациента состояние. В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы выделяют первичную (ПНН), вторичную (ВНН) и третичную НН. Основной причиной ПНН (80-90%) является аутоиммунная деструкция коры надпочечников (аутоиммунный адреналит): изолированное поражение или компонент аутоиммунного полигландулярного синдрома. Поражение надпочечников также может развиваться в результате воздействия различных факторов: инфекционное (туберкулез, грибковые и цитомегаловирусные инфекции), опухолевое (опухоли, метастазы рака), адреналэктомия, адренолейкодистрофия. Наиболее частые причины ВНН - терапия глюкокортикоидами в фармакологических дозах, опухолевые и деструктивные процессы в гипоталамо-гипофизарной области с уменьшением или подавлением секреции адренокортикотропного гормона. Клинические проявления не являются строго специфическим критерием диагностики хронической НН и требуют лабораторного подтверждения. Проявления НН обычно усиливаются на фоне стрессовых ситуаций, интеркуррентных заболеваний, высокой температуры, оперативных вмешательств. Пациент, страдающий хронической ПНН, нуждается в постоянной заместительной терапии глюкокортикоидами и, в большинстве случаев, минералокортикоидами. Заключение. Знание клинических признаков НН, методов современной диагностики позволит своевременно диагностировать заболевание и назначить заместительную терапию.
Consilium Medicum. 2019;21(4):103-108
103-108
Метод сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен в дифференциальной диагностике первичного гиперальдостеронизма на примере клинического случая
Аннотация
Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) является наиболее распространенной причиной эндокринной артериальной гипертензии, встречающейся у 5-10% пациентов с артериальной гипертензией. Получены убедительные доказательства, указывающие, что ПГА повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, соответственно, ранняя диагностика и лечение пациентов с определением дальнейшей тактики - ключевой шаг для предотвращения прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений. Выбор наиболее подходящего метода лечения для пациентов с ПГА зависит от диагностики нозологических подтипов - двусторонняя гиперплазия надпочечников (также известная как идиопатический гиперальдостеронизм), при которой рекомендован консервативный метод лечения, или односторонний гиперальдостеронизм вследствие альдостеронпродуцирующей аденомы, при которой тактикой выбора является хирургическое лечение (односторонняя адреналэктомия). Кроме того, «очевидные» надпочечниковые аденомы фактически могут оказаться участками очаговой гиперплазии - диагностическая ошибка в этом случае приводит к необоснованному выполнению односторонней адреналэктомии. В целях уточнения латерализации гиперпродукции альдостерона используется сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен. Однако данный метод дорогостоящий и инвазивный, требует оснащенной рентгеноперационной, квалифицированного эндоваскулярного хирурга и проводится в специализированных центрах. В настоящем клиническом случае мы хотим продемонстрировать важность поэтапной диагностики ПГА.
Consilium Medicum. 2019;21(4):109-113
109-113