Том 21, № 12 (2019)

В методическом пособии «Узловой зоб» отражены ключевые моменты эпидемиологии и патогенеза, современная концепция диагностики и дифференциальной диагностики различных морфологических вариантов узловых образований щитовидной железы. Продемонстрированы унифицированные классификации ультразвуковой и цитологической диагностики узлового зоба. Рассмотрены методы оптимизации радикального лечения. Методические рекомендации снабжены вспомогательным материалом, алгоритмом диагностики и ведения пациентов. Рекомендуется для эндокринологов, специалистов ультразвукового исследования, специалистов клинической лабораторной диагностики, радиологов, хирургов, врачей общей практики.

Ожирение - это хроническое заболевание, связанное с нарастанием жировой массы в организме. Рост распространенности ожирения и развитие коморбидных ему заболеваний диктуют необходимость проведения тщательной диагностики, включающей сбор анамнеза, физикальное и лабораторно-инструментальные обследования.

Для больных сахарным диабетом (СД) характерно сочетание традиционных факторов сердечно-сосудистого риска со специфическими факторами раннего развития и быстрого прогрессирования атеросклероза, к которым прежде всего относится гипергликемия. Результаты крупных научных исследований ADVANCE, ACCORD и VADT однозначно доказали роль гликемического контроля в предотвращении микрососудистых осложнений СД. В ряде исследований установлено, что самостоятельное значение в прогнозировании диабетической ретинопатии, нефропатии и сердечнососудистых осложнений имеют параметры вариабельности гликемии (ВГ). Роль гипергликемии в развитии диабетических макрососудистых осложнений у больных СД 2-го типа в настоящее время окончательно не ясна. Современный подход к управлению СД как одному из важнейших методов профилактики микро- и макроангиопатий включает необходимость обязательного проведения самоконтроля глюкозы крови. Самоконтроль гликемии должен быть точным, простым и удобным, позволяя пациенту проводить эффективную и безопасную сахароснижающую терапию. Одним из главных аспектов самоконтроля глюкозы крови является выбор глюкометра. С точки зрения врача наиболее важным критерием для выбора глюкометра является соответствие стандартам точности, а с точки зрения пациента - удобство и простота использования. Благодаря совершенствованию технологий возрастает точность измерений глюкозы крови, упрощается процедура самоконтроля гликемии, что приводит к повышению приверженности лечению и эффективности сахароснижающей терапии. Достижение и поддержание целевого уровня гликемии, профилактика микро- и макрососудистых осложнений невозможны без активного полноправного участия самого пациента в лечении СД, самоконтроля глюкозы крови с помощью точного и удобного для пациента глюкометра, к каким относится Контур Плюс Уан.

В статье рассмотрено влияние длительной сочетанной терапии Милдронатом с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента рамиприлом на функцию эндотелия и морфофункциональное состояние сердца и сосудов. В последнее время широкое распространение в кардиологической практике получили цитопротекторы, фармакодинамика которых характеризуется переключением энергообмена клетки с окисления жирных кислот на более выгодный с точки зрения экономии кислорода вариант метаболизма - преимущественную утилизацию глюкозы. В литературных источниках имеются многочисленные сообщения об эффективном применении цитопротекторов в комплексном лечении гипертонической болезни. Среди цитопротекторов реальные клинические эффекты описаны у препарата Милдронат. Учитывая, что процессы ремоделирования миокарда левого желудочка и сосудистой стенки сопровождаются активацией свободнорадикального окисления и нарушением энергетического обмена, а многие эффекты гипотензивных средств непосредственно реализуются через систему оксида азота и связаны с функцией сосудистого эндотелия, которые у больных гипертонической болезнью также имеют ряд нарушений, применение Милдроната в комплексном лечении данного заболевания у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) представляется оправданным. Цель. Определение влияния Милдроната в сочетании с гипотензивной терапией ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка, его систолодиастолическую функцию, толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии, эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии у больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС. Материалы и методы. В исследование были включены 50 пациентов с гипертонической болезнью II стадии, средней степени тяжести. Больные были рандомизированы на 2 группы по 25 человек. С целью снижения артериального давления у них использовался рамиприл. Во всех группах в течение 3 нед проводилась монотерапия рамиприлом. С 21-х суток наблюдения в основной группе к лечению добавлялся Милдронат перорально в дозировке 500 мг 2 раза в сутки. Препарат применяли постоянно в течение первых 6 мес, затем курсами по 2 мес с перерывами по 2 мес, срок наблюдения составлял 24 мес. В контрольной группе осуществлялась монотерапия рамиприлом. Результаты. Установлено, что использование Милдроната в сочетании с традиционной гипотензивной терапией ингибитором ангиотензинпревра-щающего фермента рамиприлом оказывало позитивное влияние на выраженность гипертрофии миокарда левого желудочка, его систолодиастолическую функцию, степень эндотелиальной дисфункции, толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии, что свидетельствует о перспективности использования Милдроната в комплексном лечении гипертонической болезни у больных с ИБС. При этом эффекты Милдроната наиболее выражены при длительном систематическом применении препарата.

Биологическое старение - процесс изменения живых систем во времени, вызывающий нарушения в их структуре и функции, которые приводят к уменьшению резервных возможностей большинства систем организма человека и сопровождаются формированием сцепленных с ним болезней, а также увеличением смертности. Наиболее состоятельной в настоящий момент принята теория так называемого инфламэйджинга (inflammaging от англ. inflammation - воспаление и aging - старение), согласно которой во время старения развивается хроническое асептическое слабовыражен-ное воспаление, которое лежит в основе патогенеза возраст-ассоциированных синдромов и заболеваний, в том числе остеоартрита - одного из наиболее распространенных и актуальных заболеваний среди пожилых пациентов. Лекарственные препараты, которые способствуют замедлению прогрессирования инфламэйджинга и применяются в дополнение к нефармакологическим методам профилактики данного состояния, относятся к группе так называемых антивозрастных, или anti-age-препаратов (anti-age medicine), так как способствуют уменьшению выраженности воз-раст-ассоциированных проблем и синдромов, а также поддержанию/улучшению функционального статуса пациента с сохранением максимально возможной его независимости от помощи посторонних лиц. Одним из таких лекарственных препаратов является Алфлутоп, содержащий комбинацию компонентов, оказывающих противовоспалительное действие как на патологические процессы остеоартрита, так и инфламэйджинга. В данной статье представлен обзор патогенетических механизмов, характерных для воспалительной реакции при старении и остеоартрите, а также точки приложения фармакологического действия компонентов препарата Алфлутоп.

В статье приводятся сведения о месте эзетимиба в последней редакции совместных рекомендаций Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза 2019 г., посвященных коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения клинических осложнений атеросклероза. Материал рекомендаций обсуждается с позиций современных представлений об эффективности и безопасности ингибитора кишечной абсорбции холестерина - эзетимиба, который в настоящее время широко используется в комбинированной гиполипидемиче-ской терапии. Детализируются особенности применения эзетимиба в комбинации со статинами для достижения целевых уровней липидов и снижения частоты побочных эффектов препаратов 1-го ряда. Сопоставляются новые подходы в стратификации сердечно-сосудистого риска в европейских и российских рекомендациях по диагностике и лечению атерогенных дислипидемий. Обсуждаются возможности комбинированной гипо-липидемической терапии для достижения новых целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска.

Актуальность. В последние годы увеличился интерес к метаболической терапии миокардиальными и церебральными цитопротекторами. На основании результатов клинических исследований, посвященных изучению левокарнитина, уточняются показания к применению и определяется терапевтическая ниша этого препарата у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с кардиогенной энцефалопатией. Цель. Изучить эффективность и безопасность метаболического препарата левокарнитина при лечении больных с ИБС, осложненной ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСН-сФВ) и кардиогенной энцефалопатией. Материалы и методы. В открытом сравнительном исследовании приняли участие 120 пациентов со стабильной стенокардией II-III функционального класса (ФК), имеющие ХСН-сФВ II ФК, разделенные на 2 сопоставимые по возрасту и полу группы. В одной из групп в дополнение к проводимой терапии назначали препарат Элькар® раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг/мл производства компании «ПИК-ФАРМА» (Россия). Для оценки когнитивных показателей использовали Краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination). Результаты. В группе, получавшей левокарнитин, наблюдалось достоверное улучшение когнитивных показателей по сравнению с контрольной группой; отмечено позитивное влияние на диастолическую функцию левого желудочка, толерантность к физической нагрузке. Заключение. Левокарнитин является дополнительным (к основной терапии ИБС и ХСН) эффективным метаболическим кардио- и церебропро-тективным препаратом в лечении больных с ИБС, осложненной ХСН-сФВ и кардиогенной энцефалопатией. Проявил себя как безопасное, имеющее хорошую переносимость лекарственное средство.

Конец 2018 г. и начало 2019 г. ознаменованы 2 важными событиями в медицине, а именно выходом новых европейских и российских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии. Большинству пациентов уже на старте лечения рекомендованы фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов. В настоящее время в Российской Федерации, несмотря на разнообразие фиксированных комбинаций лекарственных средств, имеются комбинации, которые эффективны, соответствуют последним рекомендациям, но в настоящий момент не представлены в виде фиксированных, например комбинация индапамида и блокатора рецептора ангиотензина II. Индапамид не только эффективно снижает артериальное давление, но также обладает целым рядом органопротективных свойств (церебро-, кардио- и нефропротективных). Результаты исследований PROGRESS (Perindopril protection against Recurrent Stroke Study) и PATS (Post-stroke Antihypertensive Treatment Study) с участием индапамида легли в основу американских рекомендаций по вторичной профилактике инсульта, а исследование HYVET-COG (Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment) показало снижение риска деменции у пациентов, получавших лечение индапамидом, эти данные вместе с результатами других плацебо-контролируемых исследований вошли в упомянутый выше метаанализ, в группе антигипертензивной терапии отмечено статистически значимое снижение риска деменции по сравнению с плацебо. Для представителей класса блокаторов рецепторов к ангиотензину II также характерны выраженный огранопротективный эффект и большая доказательная база в отношении снижения риска коронарных и цереброваскулярных (инсульт, деменция) осложнений. Другой эффективной свободной комбинацией лекарственных средств, которая не зарегистрирована на рынке, является комбинация нитрендипина и индапамида, которая может быть эффективно использована не только для снижения артериального давления, но также для профилактики деменции, в том числе при болезни Альцгеймера. Таким образом, хотя в новых европейских и российских рекомендациях предпочтение отдается фиксированным комбинациям антигипертензивных препаратов, однако имеются клинические ситуации, где представляется целесообразным рассмотреть возможность назначения свободных комбинаций антигипертензивных лекарственных средств.

В статье в виде клинической лекции представлены данные о значимости нарушений пуринового обмена в патогенезе ряда распространенных внутренних болезней и уратного нефролитиаза, их распространенности и значении в современной врачебной практике. На основе наиболее современных данных о патогенезе нарушений пуринового обмена обоснованы их диагностика и терапия ингибиторами ксантиноксидазы, особенности лечения аллопуринолом и преимущества наиболее современного препарата фебуксостат С позиций уролога отмечена тесная патогенетическая связь нарушений обмена пуринов с развитием уратного нефролитиаза, обоснованы диетотерапия и его лекарственное лечение, включая коррекцию гиперурикемии ингибиторами ксантиноксидазы.