Vol 13, No 10 (2011)

Основной задачей антигипертензивной терапии является не только достижение целевого уровня артериального давления (АД), но и улучшение прогноза – снижение смертности и защита органов - мишеней (сердца, мозга, почек). Согласно данным крупных клинических исследований для решения данной задачи большинству пациентов с артериальной гипертонией (АГ) требовалось применение комбинации из двух и более препаратов.Современные подходы к лечению АГ значительно расширили показания к комбинированной терапии. Так, именно с комбинированной терапии рекомендуется начинать лечение, минуя стадию монотерапии, у больных со 2–3-й и даже с 1-й степенью АГ при наличии высокого и очень высокого риска развития сердечно - сосудистых осложнений. При этом преимущественно применяются фиксированные комбинации, содержащие в 1 таблетке два (или более) антигипертензивных препарата.

Успехи в лечении артериальной гипертонии (АГ) и предупреждении ее осложнений были достигнуты благодаря появлению в клинической практике разных классов антигипертензивных препаратов, что позволило существенно улучшить контроль артериального давления (АД). Уже в начале 1990-х годов было показано, что все классы антигипертензивных препаратов эффективно снижают АД, однако было недостаточно данных по их влиянию на заболеваемость и смертность при АГ, за исключением диуретиков и b-блокаторов. В этих исследованиях диуретики, b-блокаторы и их комбинации продемонстрировали благоприятные результаты в профилактике инсульта и менее убедительные данные в предупреждении событий, связанных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий сердца (ишемическая болезнь сердца – ИБС). Недостаточная эффективность диуретиков и b-блокаторов в снижении риска развития ИБС объяснялась главным образом неблагоприятными метаболическими последствиями при их применении.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в условиях обычной жизнедеятельности человека открывает дополнительные диагностические возможности, позволяя более точно верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального давления (АД), точ-нее отражать тяжесть гипертонии и ее прогноз.Как отмечено в рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов и Всероссийского медицинского общества по артериальной гипертонии, по диагностике и лечению артериальной гипертензии, клиническое АД является основным методом определения величины АД и стратификации риска, но СМАД имеет рядопределенных достоинств, так как дает информацию об АД в течение «повседневной» дневной активности и в ночные часы и позволяет уточнить прогноз сердечнососудистых осложнений (ССО). Не менее важно, что показатели СМАД более тесно связаны с изменениями в органах-мишенях исходно и с наблюдаемой их динамикой в процессе лечения, что дает возможность более точно оценивать антигипертензивный эффект терапии [1]. СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов.

В 1996 г. авторы данной публикации описали особую форму артериальной гипертонии (АГ) с частыми, нередко малосимптомными высокими подъемами и значительными спадами артериального давления (АД), вызывающую обычно большие затруднения при терапии, что связано именно с выраженной лабильностью АД. Такая форма гипертонии наблюдалась в основном у женщин (87,5%) пожилого возраста (67,0±6,3 года), поэтому мы обозначили ее как лабильную артериальную гипертонию пожилых (ЛАГП). Нам удалось показать высокую эффективность при ЛАГП клоназепама – препарата из группы атипичных бензодиазепинов, обладающего выраженными вегетостабилизирующими и антипароксизмальными свойствами. Добиться стабилизации АД удавалось у 82% ранее инкурабельных больных.Мы неоднократно сообщали о результатах этого исследования на научных форумах и в печати, однако пока они неизвестны широкому кругу практических врачей, в чем мы убеждаемся, постоянно встречая в практике больных ЛАГП. Их не так уж мало: по нашим данным (в терапевтическом стационаре) ЛАГП страдают около 7% всех больных АГ. Если перенести эти данные на весь массив больных АГ в нашей стране (около 40 млн человек), окажется, что данная группа пациентов составляет около 3 млн человек. Подчеркнем: они, как правило, не получают адекватной терапии, что приводит к резкому снижению качества жизни.Все это побудило авторов еще раз вернуться к публикации данных по этому вопросу, прежде всего учитывая интересы больных ЛАГП.

Распространенность артериальной гипертонии (АГ) у женщин существенно увеличивается с наступлением менопаузы. Снижение уровня половых гормонов в этот период вызывает потерю множественного, включая эндотелийзависимого, «защитного» действия эстрогенов, что способствует ускоренному развитию АГ. В возрасте 55–64 лет АГ выявляется более чем у 50%, а старше 65 лет – почти у 70% женщин. Эстроген - дефицитное состояние в постменопаузе сопровождается повышением тонуса симпатической нервной системы, активности ренин - ангиотензин - адреналовой системы (РААС), изменением массы и пропорций тела, увеличением инсулинорезистентности и повышением солечувствительности. Отмечено, что степень жесткости сосудистой стенки у пожилых женщин повышена в большей степени, чем у мужчин, изменена активность барорефлекса, чаще выявляются ортостатические нарушения. Особенности гемодинамических, нейрогуморальных и метаболических изменений у женщин в этом периоде следует учитывать при выборе антигипертензивного препарата. По результатам проведенных к настоящему времени крупномасштабных исследований наиболее эффективными при лечении АГ в пожилом возрасте, в том числе у женщин, признаны тиазидные диуретики, антагонисты кальция и блокаторы рецепторов ангиотензина. Принято считать, что основные группы антигипертензивных препаратов обладают одинаковой эффективностью независимо от гендерных различий пациентов. В то же время есть подтверждения тому, что у женщин в старшей возрастной группе ухудшается терапевтический контроль за уровнем артериального давления (АД), чаще наблюдаются нежелательные явления на фоне проводимой терапии. Тиазидные диуретики у женщин в период постменопаузы, по-видимому, более эффективны, чем у мужчин, так как у женщин чаще формируется низкорениновая объемозависимая АГ, для которой характерны задержка натрия и воды. Однако тиазидные диуретики стимулируют высвобождение ренина из юкстагломерулярного аппарата почек и тем самым вызывают дополнительную активацию РААС. Кроме того, хорошо известно, что длительная терапия тиазидными диуретиками в высоких дозах оказывает неблагоприятное действие на углеводный, липидный обмен и вызывает электролитные нарушения. Торасемид – петлевой диуретик пролонгированного действия из класса сульфанилпиридинов, который в субдиуретических дозах оказывает антигипертензивный эффект, является одним из самых метаболически безопасных диуретиков, незначительно влияет на уровень калия и магния, снижает активность РААС и обладает антиальдостероновым эффектом. Преимуществом петлевого диуретика торасемида перед гипотиазидом у женщин с АГ в период постменопаузы можно признать его положительное влияние на показатели фильтрации почек, что особенно важно у пожилых пациентов, для которых характерно нарастание хронической почечной недостаточности. Известно, что фармакокинетика торасемида существенно не зависит от функции почек, однако у женщин наблюдается более медленное его выведение.Торасемид, как и другие диуретики, может использоваться в комбинированной терапии АГ. Традиционное сочетание диуретика с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) позволяет ожидать от комбинации торасемида и ИАПФ потенцирование антигипертензивного действия друг друга за счет взаимного разнонаправленного влияния на РААС. Выявленные предварительные гендерные особенности действия торасемида нуждаются в дополнительном анализе эффективности диуретика и оценке его безопасности при комбинации с ИАПФ у женщин в период постменопаузы.Целью нашего исследования явилось сравнительное изучение клинической эффективности и безопасности комбинации торасемида (Диувера) 2,5–5,0 мг/сут с эналаприлом 5,0–10,0 мг/сут и гипотиазида 12,5–25,0 мг/сут с эналаприлом 5,0–10,0 мг/сут у женщин с гипертонической болезнью в период постменопаузы.

Собирательный образ пациента высокого сердечно - сосудистого риска включает в себя больного с артериальной гипертензией (АГ), хронической болезнью почек, дислипидемией, метаболическими расстройствами или пациента, уже перенесшего инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт.К сожалению, к нам, клиницистам, все еще редко обращаются люди, озабоченные вопросом профилактики сердечно - сосудистой катастрофы. Гораздо чаще приходится обдумывать тактику ведения пациента, у которого эта катастрофа уже произошла, доказывающего своим анамнезом заболевания точность изречения: «Пока гром не грянет, мужик не перекрестится». Усугубляет ситуацию и пристрастие значительного количества пациентов к курению и невозможность в короткие сроки избавиться от этой вредной привычки. Возникает нелегкая задача выбора антигипертензивной терапии, которая наряду с эффективным контролем артериального давления (АД) обладала бы нефропротективным и кардиопротективным эффектом, а также являлась метаболически нейтральной.По данным рекомендаций по лечению АГ Европейского общества кардиологов, для большинства гипертоников необходимо применение более одного антигипертензивного препарата. Комбинация двух препаратов предпочтительнее в качестве первой ступени у лиц со 2, 3-й степенями повышения АД и высоким или очень высоким суммарным риском развития сердечно - сосудистых осложнений (ССО). Использование двух и более антигипертензивных препаратов с комплементарными механизмами действия является более эффективным и позволяет добиться целевых значений АД у большего числа пациентов в более короткие сроки. Фиксированная комбинация двух антигипертензивных препаратов позволяет упростить схему лечения и повысить приверженность больного к терапии. Преимуществом комбинированной терапии является возможность использования более низких доз каждого из препаратов, что ведет к меньшему числу побочных эффектов по сравнению с терапией в полной дозе.

Атеросклероз остается одной из важнейших медицинских проблем. В основе прогрессирования атеросклероза и возникновения его осложнений лежит повреждение атеросклеротической бляшки с разрывом ее поверхности и формированием внутрисосудистого тромбоза. Поэтому основную опасность представляет собой не сам атеросклероз, протекающий в ряде случаев бессимптомно, а его тромботические осложнения, наиболее частыми из которых являются инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт, составляющие основную причину сердечно-сосудистой смертности в большинстве развитых стран. Поврежденная эндотелиальная поверхность сосуда инициирует процесс свертывания крови, что вместе с замедлением кровотока в таких местах способствует развитию тромбоза. Тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования патогенетически оправдывает проведение долговременной антитромботической терапии с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. При этом ведущая роль в лечении принадлежит препаратам, ингибирующим функцию тромбоцитов.

Достигнутое улучшение прогноза больных, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), обусловлено более частым достижением реперфузии миокарда, в первую очередь за счет механической реваскуляризации, а также длительного применения оптимальной лекарственной терапии. Так, результаты относительно недавно выполненных исследований свидетельствовали о том, что смертность в течение 1 мес после развития ОКС составляет 4,6%, а в ходе выполнения крупного исследования TRITON-TIMI 38 (Trial to assess Improvement in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet inhibitioN with prasugre l -Thrombolysis in Myocardial Infarction 38) смертность в течение 15 мес наблюдения при использовании современной тактики лечения составляла лишь 3,1%.Результаты рандомизированных клинических испытаний свидетельствовали о том, что применение ацетилсалициловой кислоты (АСК), b-блокаторов, блокаторов ренин - ангиотензин - альдостероновой системы и тиенопиридиновых антиагрегантов приводит к статистически значимому улучшению прогноза больных, перенесших ОКС. Однако частота использования таких препаратов в реальной клинической практике отличается от оптимальной. Результаты анализа данных регистра SAMI (Secondary prevention after Acute Myocardial Infarction) свидетельствуют о том, что при выписке из стационара больных, перенесших ОКС, частота назначения АСК, b-блокаторов, статинов, блокаторов РААС и тиенопиридиновых антиагрегантов составляет 89, 90, 84, 81 и 70% соответственно. Через 1 год после выписки частота применения препаратов, относящихся к указанным классам, снижалась.В реальной клинической практике (в отличие от результатов клинических исследований) в течение года частота развития повторного инфаркта миокарда (ИМ) достигает 11%, а смертность превышает таковую в общей популяции в 2 раза в течение первых 30 дней (относительный риск – ОР 2,1 доверительный интервал – ДИ 95% 1,9–2,5) и более чем в 5 раз в последующем (ОР 5,6,95% ДИ 5,1–6,2). Таким образом, в реальной клинической практике соблюдение предписанного режима терапии имеет даже большее значение, поскольку риск развития осложнений сердечно - сосудистых заболеваний в таких условиях выше, чем в ходе выполнения специально организованных клинических испытаний.

Сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) в течение многих лет являются основной причиной смерти не только в России, но и во многих экономически развитых странах. Проблему предупреждения смертности от ССЗ в значительной степени решает профилактика, т.е. комплекс мероприятий, направленных на предупреждение фатальных событий. Эффективная коррекция факторов риска способна в значительной степени предотвратить развитие ССЗ и их осложнений.В зависимости от того, на каком этапе осуществляется проведение мероприятий, выделяют разные уровни профилактики. Первичная профилактика предупреждает само возникновение болезни, устраняя ее причины. Первичная профилактика может быть направлена как на определенные группы людей, имеющих отдельные факторы риска, так и на все население в целом. Для осуществления вторичной профилактики необходимо выявлять уже заболевших людей (в том числе и лиц с доклиническими признаками заболевания).Обязательным этапом профилактики является идентификация не распознанного ранее заболевания или фактора риска. Следующим этапом вторичной профилактики будет режимное или медикаментозное влияние на корригируемые/модифицируемые факторы риск.Наиболее часто причиной смерти становятся осложнения ишемической болезни сердца, в том числе острый инфаркт миокарда и острые нарушения мозгового кровообращения, в основе которых лежит прогрессирующий атеросклероз. Одними из общепризнанных модифицируемых факторов риска являются показатели липидного профиля крови. Нормализация показателей липидного обмена снижает риск развития ССЗ и замедляет развитие их осложнений.

Благодаря интенсивному развитию эндоваскулярных технологий увеличивается количество и техническая сложность эндоваскулярных вмешательств. В настоящее время стало рутинным выполнение ангиопластики и стентирования ствола левой коронарной артерии, реконструкции бифуркаций и других сложных эндоваскулярных операций, при которых требуется установка инструментов диаметра 7 и 8 Fr. Также растет количество эндоваскулярных вмешательств при остром коронарном синдроме, благодаря доказанной эффективности этого метода в сравнении с консервативной тактикой лечения. Выполнение эндоваскулярного лечения у больных с острым коронарным синдромом, как правило, проводится на фоне применения агрессивной антиагрегантной и тромболитической терапии [1]. Намеченные тенденции развития эндоваскулярных методов ассоциируются с повышенным риском развития геморрагических осложнений в месте пункции сосуда, что, в свою очередь, диктует необходимость поиска надежных способов профилактики их развития.

Антагонисты кальция (АК) применяются в клинической практике более 50 лет. В начале 1959 г. был синтезирован верапамил, в 1969 г. – нифедипин, за ним – дилтиазем. К концу 1990 г. широкое распространение получили пролонгированные формы АК, среди которых выделяется дигидропиридиновый АК III поколения – амлодипин.Основной механизм действия амлодипина связан с уменьшением поступления ионов Са++ через кальциевые L-каналы в клетку. Модулируя эти каналы, амлодипин изменяет клеточный кальциевый ток. Известно, что сокращение гладкомышечных клеток (ГМК) сосудов зависит от концентрации Са++ в цитоплазме, поэтому если подавить трансмембранный вход ионов Са++ и его количество в цитоплазме клетки, то ее готовность к сокращению уменьшится. Амлодипин взаимодействует с кальциевыми ионными каналами путем ассоциации/диссоциации в месте связывания с рецептором, что обеспечивает постепенное начало его действия, благодаря чему снижается вероятность развития рефлекторных изменений сердечного ритма. Амлодипин от других АК отличают важные фармакологические особенности, обосновывающие его широкое применение в клинической практике.

В1980-е годы как в обществе, так и медицине произошли значительные перемены. Начало разрядки, гласность и перестройка, бурное развитиеэлектроники, ориентация промышленности на потребителя и т.д. подготовили те изменения, которые мы видим в XXI в.: сокращение расстояний из-за высокоскоростного транспорта, широкое распространение индивидуальных средств коммуникации, формирование комфортной среды с бытовыми приборами, интенсивные миграционные процессы. В эти же годы были заложены основы современных подходов к лечению наиболее распространенных заболеваний – артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца. Именно в это время появились и массово стали использоваться основные кардиологические препараты b-блокаторы, антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).Успех первого ИАПФ – каптоприла, определил появление других препаратов этой группы, и в настоящее время мы имеем их большое разнообразие. У каждого из представителей ИАПФ по-разному выражены их свойства, в связи с чем каждый конкретный препарат имеет преимущества в той или иной клинической ситуации.

Создание теории о метаболическом синдроме (МС) является одним из важных событий, определяющих перспективу профилактики развития сахарного диабета (СД) типа 2 и сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с атеросклерозом. В проспективных исследованиях было показано, что риск развития СД типа 2 у пациентов с МС в 5–9 раз превышает риск инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС) и в 3 раза выше по сравнению с пациен-тами без МС.По определению Международной федерации диабета МС представляет собой сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии [гипертриглицеридемии, увеличения холестерина липопротеидов низкой плотноcти (ХС ЛПНП) и низкого уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП)], инсулинорезистентности (ИР), гиперинсулинемии (ГИ), изменений в системе гемостаза и ранних нарушений углеводного обмена. Клиническая значимость этих нарушений заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие СД типа 2 и сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза.Основными целями при коррекции МС являются воздействие на ИР и ГИ, снижение массы тела на 5–10% от исходного, восстановление нарушений углеводного и липидного обменов, нормализация артериального давления (АД), что в конечном итоге снижает число сердечно - сосудистых осложнений.Сегодня в лечении МС используют немедикаментозные и медикаментозные методы. В проспективных исследованиях показано, что изменение образа жизни, включающее диетические ограничения и физическую активность, направленные на уменьшение количества абдоминальной жировой ткани, занимает самое важное место в коррекции МС. Поэтому, безусловно, всем пациентам с избыточным весом и/или абдоминальным ожирением показаны активные мероприятия по снижению массы тела на 5–10% от исходной, поскольку даже небольшое уменьшение количества висцерального жира благоприятно сказывается на общем сердечно - сосудистом риске, в том числе способствует профилактике сердечной недостаточности, а также снижает ИР и вероятность развития новых случаев диабета, а также связанных с ним осложнений.Однако в реальной клинической практике с использованием только немедикаментозных мероприятий не всегда удается достичь желаемого результата, поэтому часто возникает необходимость присоединения медикаментозной терапии. Существует несколько групп препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, агонисты имидазолиновых рецепторов, статины, антигипергликемические препараты), чьи заслуги в терапии МС неоспоримы.Наиболее сложной задачей остается модификация образа жизни пациентов с повышенным кардиоваскулярным риском. Помимо рекомендации по уменьшению калорийности рациона и расширению физической активности, эффективное ведение пациентов с ожирением предполагает поведенческую терапию. Пациентам важно помочь преодолеть возможные препятствия и сформировать долговременную приверженность новому образу жизни, учитывая сопутствующую патологию. Однако сложность проведения такой терапии обусловлена не только возможными техническими и материальными проблемами, но и выраженным снижением возможности восприятия новой информации пациентами, что может быть проявлением начальных стадий когнитивных нарушений.