Consilium Medicum

Обоснование. С ростом заболеваемости метаболически ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП) у пациентов с метаболическим синдромом все чаще отмечаются ухудшение нейрокогнитивных функций, депрессия и тревожность. Схожие жалобы наблюдаются при постковидном синдроме. Данный спектр нарушений представляет огромное социально-экономическое бремя, значительно влияя на качество жизни и работоспособность.

Цель. Оценить качество жизни, психоэмоциональный и когнитивный статус у пациентов с МАЖБП, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию (COVID-АП).

Материалы и методы. В поперечном исследовании методом телефонного анкетирования среди пациентов, госпитализированных по поводу COVID-АП в период 12.2021–01.2022, изучались: потребность в последующей госпитализации и любое обращение за медицинской помощью после выписки из стационара; работоспособность; нарушения памяти; уровень стресса и качества жизни с использованием валидированных шкал оценки.

Результаты. В итоговый анализ включен 71 пациент: 17 – с подтвержденным диагнозом МАЖБП и 54 – контрольной группы. Группы являлись сопоставимыми по полу (p=0,55) и возрасту (p=0,935). В группе МАЖБП чаще отмечались нарушение толерантности к глюкозе (p<0,001) и потребность в приеме препаратов и/или поддержании диеты для снижения сахара, возникшие после перенесенной COVID-АП (отношение шансов – ОШ 6,22; p=0,015). У пациентов с МАЖБП выявлены: снижение качества жизни за счет трудностей в повседневной жизни (ОШ 17,967; p<0,001), повышенного уровня тревожности и депрессии (ОШ 3,491; p=0,031), снижения удовлетворенности здоровьем (р=0,014); проблемы, связанные с забывчивостью и запоминанием (p=0,036), кратковременной памятью (p=0,013). Пациенты с МАЖБП чаще испытывали сомнения в своих способностях справиться с личными проблемами (p=0,004), отмечали неудовлетворенность своей работоспособностью (p<0,001).

Заключение. МАЖБП существенно влияет на качество жизни, повышает риск психологического стресса и депрессии, ухудшает память и когнитивные функции, а также снижает работоспособность. Необходимы интегрированные клинические подходы, учитывающие как метаболические, так и постковидные нарушения, для улучшения общих результатов лечения пациентов.

В статье описан клинический случай гранулематозного интерстициального нефрита (ГИН) у 26-летней женщины с установленным диагнозом неспецифического язвенного колита (НЯК). Первым проявлением воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) у пациентки было выраженное вздутие живота и боли в животе, которые возникли в 2018 г. на фоне перенесенного стресса. Клиническая картина была неспецифична, и первоначально был выставлен диагноз «синдром раздраженного кишечника», назначены пробиотики с незначительным положительным эффектом. С января 2019 г. появились жалобы на частый жидкий стул со слизью и прожилками крови, диагноз был изменен на ВЗК. В марте 2019 г. по данным колоноскопии с биопсией установлен диагноз НЯК, который в дальнейшем неоднократно подтверждался данными эндоскопического и гистологического исследования. Назначено лечение препаратами 5-аминосалициловой кислоты. В январе 2020 г. впервые выявлено незначительное повышение уровня креатинина. В августе 2021 г. на фоне непрерывно рецидивирующего течения НЯК отмечено увеличение уровня креатинина более чем в 2 раза и значительное снижение скорости клубочковой фильтрации. Поставлен диагноз тубулоинтерстициального нефрита. В последующем при биопсии почки выявлена крупная интерстициальная гранулема, состоящая из эпителиоидных клеток с примесью эозинофилов и нейтрофилов, что позволило уточнить диагноз как ГИН. Заболевание развилось на фоне ВЗК–НЯК, что нетипично и требует исключения других причин. У пациентки также выявлен вирус Эпштейна–Барр в высоких титрах на фоне обострения НЯК. В связи с этим нельзя исключить вирус Эпштейна–Барр и прием препаратов 5-аминосалициловой кислоты как причину развития ГИН. В качестве терапии пациентка получила 3 курса внутривенной пульс-терапии метилпреднизолоном в суммарной дозе 9000 мг. Лечение показало свою эффективность, на его фоне отмечалось снижение креатинина и протеинурии. При этом базисная терапия НЯК препаратами 5-аминосалициловой кислоты пациентке не отменялась.

Замедление темпов роста и отставание в ростовых показателях от возрастных норм представляют собой частую причину обращения за специализированной медицинской помощью к педиатру и детскому эндокринологу. Антропометрический мониторинг, включающий динамическую оценку росто-весовых параметров, является важнейшим компонентом клинического обследования в педиатрии, поскольку служит интегральным маркером соматического здоровья и физического развития ребенка. Этиология низкорослости отличается значительным полиморфизмом, что обусловливает необходимость двухэтапного диагностического алгоритма: верификации собственно задержки роста и последующего определения его патогенетических механизмов. Данное состояние может манифестировать при широком спектре патологических состояний, включая соматотропную недостаточность. В перечень нозологий, ассоциированных с низкорослостью, входят хромосомные аномалии и генетические синдромы (синдромы Тернера, Прадера–Вилли, Сильвера–Рассела – ССР, Нунан), скелетные дисплазии различного происхождения, обменные нарушения, как врожденные, так и приобретенные, задержка развития плода во время беременности, хронические соматические заболевания, патологии эндокринной системы. В обзоре рассмотрен ССР с позиции современного взгляда на проблему патогенетических механизмов, вариантов клинических проявлений, методов диагностического исследования и терапии. ССР представляет собой достаточно редкое генетическое заболевание, основными проявлениями которого являются пренатальная задержка развития, выражающаяся в дефиците массы (МТ) и длины тела новорожденного относительно гестационного возраста, постнатальная гипотрофия, сопровождающаяся различными врожденными аномалиями, обусловленными нарушениями эмбриогенеза. К числу типичных клинических признаков данного синдрома относятся относительная макроцефалия при рождении, треугольный контур лица, диспропорциональный тип телосложения, клинодактилия и наличие участков гиперпигментации кожных покровов. МТ при рождении у детей с ССР не превышает 2500 г, а рост составляет менее 45 см. Недоношенными рождаются 1/3 детей с ССР, при этом антропометрические показатели также не соответствуют гестационному возрасту, что свидетельствует о примордиальном нанизме. У детей отмечаются сниженный аппетит и замедленная прибавка МТ. Прогноз при ССР в целом благоприятный, если заболевание вовремя диагностировано и проводится адекватная терапия. Большинство пациентов успешно адаптируются в обществе и развиваются интеллектуально в пределах нормы, несмотря на низкорослость и специфические черты внешности.

Обоснование. Известно, что кишечное микробное сообщество оказывает существенное влияние на здоровье организма хозяина. В частности, показано, что изменения в составе и метаболическом потенциале микробиоты имеют место при ожирении и сахарном диабете (СД). Однако открытым остается вопрос о влиянии микробиоты на изменение метаболических показателей после бариатрических операций.

Цель. Изучить влияние состава микробиома кишечника пациентов с ожирением и СД 2-го типа (СД 2) на динамику лабораторных показателей заболевания после бариатрической операции.

Материалы и методы. В исследование включались пациенты с СД 2 и ожирением ≥2-й степени, методом лечения которых выбрана бариатрическая операция (гастрошунтирование). До операции, а также через 6 и 12 мес у включенных пациентов исследованы антропометрические, лабораторные параметры, собран кал для исследования кишечной микробиоты. Состав микробиоты определен путем секвенирования гена 16S рРНК для образцов стула. Для ряда пациентов также исследован метаболом стула.

Результаты. После оперативного вмешательства наряду со снижением массы тела отмечались значимая положительная динамика гликемии, параметров липидного спектра, снижение инсулинорезистентности. По уровню 25(ОН) витамина D, кальция пациенты не достигали целевых значений. Найдены таксоны, представленность которых до операции ассоциирована с динамикой паратиреоидного гормона и 25(ОН) витамина D. Порядок Verrucomicrobiales отрицательно ассоциирован с положительной динамикой 25(ОН) витамина D, а порядок Fusobacteriales, включающий производителей сероводорода в кишечнике, – положительно с динамикой паратиреоидного гормона. Интересно, что данные бактерии также оказались повышены у пациентов с более высоким уровнем общего холестерина до вмешательства, а другие производители сероводорода в кишечнике – с уровнем С-пептида. Значимых ассоциаций между метаболомом и динамикой клинических показателей не получено, однако изучена корреляционная структура микробиомных и метаболомных данных у пациентов с ожирением.

Заключение. В исследовании выявлена ассоциация ряда представителей кишечной микробиоты и метаболических параметров после бариатрических вмешательств. Полученные результаты являются пилотными и при воспроизведении в будущем могут позволить прогнозировать эффекты хирургического лечения ожирения и СД 2 на основе состава микробиоты.

Макрофаги представляют собой гетерогенную популяцию иммунных клеток, происходящих преимущественно из костномозговых моноцитов и эмбриональных предшественников эритромиелоидных прогениторов желточного мешка, способных менять фенотип и функции в зависимости от микроокружения. В статье представлен обзор современных сведений о происхождении, строении и функции макрофагов дермы, включая исторические данные о первых наблюдениях И.А.Э. Гезе (1777), подтвержденных В.Ф. фон Гляйхен-Руссвурмом, термина Fresszellen К. Клауса и фагоцитарной теории И.И. Мечникова (1882–1884 гг.) до M1/M2-дихотомии Mills и соавт. (начало 2000-х гг.). Обобщены литературные данные о моноцитарно-макрофагальной системе человека как в норме, так и при патологических состояниях, с учетом гетерогенности моноцитов классических как предшественников тканевых макрофагов, неклассических для эндотелиального гомеостаза, промежуточных и органоспецифических макрофагов клетки Лангерганса в эпидермисе, микроглии центральной нервной системы, клетки Купфера печени. Приведены данные о различных фенотипах макрофагов от провоспалительных M1 с гликолитическим метаболизмом и индуцируемой синтазой оксида азота до репаративных M2 с митохондриальным дыханием и аргиназой-1, их участии в иммунном надзоре, защите кожи, регенерации, ангиогенезе и ремоделировании тканей. Представлен анализ роли макрофагов в ответе на косметологические процедуры – аблятивные и неаблятивные лазеры 10 600 и 1550 нм, микроигольчатый RF, SMAS-лифтинг, инъекции полимолочной кислоты, гидроксиапатита кальция, роли клеток Лангерганса в ответе на внешние стимулы ультрафиолетового облучения, косметики и др., роли макрофагов в развитии фиброза (M₁-инициация, M_2a-пролиферация, M_2c-разрешение, SPP1+ с CXCL4 от тромбоцитов, PRP-гипотеза), регуляции популяции адипоцитов в дермально ассоциированной жировой ткани dWAT, элиминации биоматериалов. Уделено внимание резидентным макрофагам дермы, расположенным периваскулярно и периневрально в сосочковом и сетчатом слоях, их способности к пролиферации in situ для поддержания гомеостаза, синтеза ферментов коллагеназ, эластаз, гиалуронидазы и цитокинов, регулирующих функции клеток дермы и эпидермиса.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией (ВИЧ-и) продолжает расти на протяжении последних нескольких десятилетий и вызывает серьезную озабоченность среди специалистов здравоохранения. ВИЧ разрушает иммунную систему, значительно снижая ее защитные функции и повышая уязвимость организма к развитию онкологических заболеваний. По мнению различных авторов, злокачественные новообразования (ЗНО) при ВИЧ-и отличаются агрессивностью, и в большинстве случаев диагноз устанавливается на поздних стадиях, когда характерным является поражение отдаленных от первичного очага органов и систем. Не последнюю роль в этом играет длительная диагностика ЗНО у ВИЧ-инфицированных пациентов, связанная со сложностью трактовки данных исследований и схожестью клинической картины онкологического процесса и целого ряда заболеваний и состояний, сопутствующих ВИЧ. Снижение числа CD4+ клеток, неэффективность ответов CD8+ клеток и связанная с этим иммунная дисрегуляция ведут к ослаблению локального иммунологического надзора. Также существенное значение имеет функциональная активность CD4+ клеток, от которой зависят процессы распознавания опухолевых антигенов, выработка эффективных противоопухолевых антител, а также ответ на вторжение онкогенных вирусов – еще одна патогенетически значимая причина развития ЗНО на фоне ВИЧ-и. Вероятно, совокупность этих нарушений способствует ранней генерализации опухолевого процесса уже на начальных стадиях заболевания, с выраженным поражением вне лимфатических узлов и систем, что обусловлено отсутствием препятствий для гематогенного распространения опухоли. Такая ранняя генерализация служит дополнительным подтверждением существенных нарушений противоопухолевого иммунологического контроля у ВИЧ-инфицированных на всех этапах развития ЗНО. В связи с этим для групп риска крайне важно повышать уровень онкологической настороженности, регулярно проходить медицинские обследования и своевременно выявлять возможные осложнения. Настоящее исследование представляет клинический случай пациента 30 лет, у которого развились неходжкинская лимфома почки и синдром диссеминации в легких на фоне ВИЧ-и. Такие данные помогают лучше понять сложности диагностики и лечения этого сочетания заболеваний, а также предоставляют ценную информацию для улучшения медицинской помощи пациентам с ВИЧ-и.

Обоснование. Периферическая венозная катетеризация (ПВК) – одна из наиболее часто выполняемых инвазивных процедур в стационарной практике. Она широко применяется для введения инфузионных растворов, лекарственных средств и компонентов крови. Несмотря на кажущуюся безопасность, ПВК нередко сопровождается локальными осложнениями, влияющими на результат лечения и комфорт пациента. Выявление клинических факторов риска осложненного течения ПВК представляет важную задачу для повышения качества сосудистого доступа и оптимизации тактики ведения пациентов.

Цель. Определить статистически значимые клинические предикторы осложненного течения ПВК и оценить их влияние на развитие катетер-ассоциированных осложнений.

Материалы и методы. В исследование включены 167 катетеризаций, проведенных в отделениях хирургического и реабилитационного профиля. Анализировались демографические и клинические характеристики пациентов, включая возраст, индекс массы тела, наличие осложнений ПВК в анамнезе. Анализировались визуализация и пальпация вен, калибр используемого катетера, длительность его стояния, а также особенности техники катетеризации. Оценивались частота и структура локальных осложнений. Применен однофакторный логистический регрессионный анализ с вычислением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала.

Результаты. Осложнения выявлены в 66,5% случаев. Наиболее частыми являлись боль в области установки катетера (25,2%), флебит (15,3%), экстравазация (12,6%), гематома (10,2%), обструкция катетера (8,4%). Существенными факторами риска оказались: осложнения в анамнезе (ОШ 15,6), малый калибр вены (ОШ 5,38), отсутствие визуализации/пальпации вен (ОШ 3,40), длительность стояния катетера >48 ч (ОШ 3,12), индекс массы тела >28 (ОШ 4,00), возраст >18 лет (ОШ 3,53).

Заключение. Выявлены клинические параметры, достоверно повышающие риск осложнений ПВК. Их учет позволит осуществлять раннюю стратификацию риска, обосновывать выбор метода сосудистого доступа и индивидуализировать тактику ведения пациентов. Применение риск-ориентированного подхода к выполнению ПВК может способствовать снижению частоты осложнений, повышению безопасности процедуры и улучшению качества медицинской помощи.

Обоснование. Тромботические заболевания и осложнения – одна из ведущих причин смертности и инвалидности в странах с высоким уровнем дохода. Появление прямых оральных антикоагулянтов в клинической практике расширило возможности антикоагулянтной терапии. Ривароксабан, имея более широкие показания по сравнению с другими прямыми оральными антикоагулянтами, применяется также для профилактики атеротромботических осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца и заболеваниями периферических артерий. Препараты ривароксабана выпускаются в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой, в дозах 2,5, 10, 15 и 20 мг. В настоящее время в России зарегистрировано более 45 его воспроизведенных препаратов, отличающихся формой и происхождением активной фармацевтической субстанции, составом вспомогательных веществ.

Цель. Оценка эквивалентности in vitro в тесте сравнительной кинетики растворения оригинального и некоторых воспроизведенных препаратов ривароксабана, представленных на российском фармацевтическом рынке.

Материалы и методы. Объекты исследования – ривароксабан, таблетки, покрытые пленочной оболочкой (2,5, 10, 15 и 20 мг): Ксарелто® [Bayer AG, Германия, препарат сравнения (ЛП 0)] и выбранные случайным образом воспроизведенные препараты (ЛП 1, ЛП 2, ЛП 3). Кинетику растворения изучали в растворе кислоты хлористоводородной, ацетатном и фосфатном буферных растворах на аппарате лопастная мешалка. Количество высвободившейся субстанции определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с ультрафиолетовым детектированием. Использованы собственные результаты исследования и данные, полученные из открытых источников.

Результаты. Профили растворения исследованных воспроизведенных препаратов ривароксабана подобны таковым референс-препарата. Скорости растворения ривароксабана из препарата ЛП 1 и препарата сравнения ЛП 0 не отличались, что обусловлено использованием аналогичной по форме микронизированной субстанции. Более медленное высвобождение ривароксабана из препарата ЛП 3, предположительно, связано с использованием немикронизированной субстанции. Сравнение результатов, полученных для препарата ЛП 2, нельзя признать корректным из-за применения в эксперименте отличных по составу сред растворения (использованием поверхностно-активных веществ).

Заключение. Применение микронизированной субстанции может обеспечить препарату ЛП 1 преимущество в скорости и полноте растворения и предопределить высокую воспроизводимость фармакокинетических параметров в клинических условиях.