Том 25, № 4 (2023)

Неходжкинские лимфомы представляют собой гетерогенную группу гематологических злокачественных новообразований, подавляющее большинство из которых составляют В-клеточные опухоли. Стандартная иммунохимиотерапия с включением анти-CD20 моноклональных антител доказала свою эффективность в лечении этих лимфопролиферативных заболеваний в терапии 1-й линии. Тем не менее у значительной части пациентов развивается рецидив или рефрактерное течение. Терапевтические достижения последних лет с использованием новых препаратов таргетного действия, а также методов на клеточной основе улучшили результаты лечения. Однако большинство новых стратегий не позволяет говорить об излечении от заболевания или о достижении длительных ремиссий, оставляя часть пациентов с неудовлетворенной потребностью в эффективных и хорошо переносимых вариантах терапии. Одной из наиболее перспективных терапевтических опций можно считать использование биспецифических антител, позволяющих рассчитывать на беспрецедентно высокий уровень достижения глубоких ответов в сочетании с улучшенным профилем безопасности. Имеющиеся данные открывают перспективы экстраполяции этих результатов на общую выживаемость пациентов.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующее положение среди всех злокачественных новообразований у женщин во всем мире и 4-е место по смертности. Большинство случаев диагностируют на I–III стадиях. Среди молекулярно-биологических вариантов преобладает люминальный HER2 отрицательный (HER2-), составляющий 70–75%. В настоящее время методы лечения, сочетающие хирургическое вмешательство с химио- и, несколько реже, лучевой терапией, с последующей адъювантной гормонотерапией на протяжении до 10 лет, являются стандартной опцией при РМЖ. Реализация стандарта преследует профилактику раннего рецидива у пациентов в группе высокого риска с первично гормонорезистентной опухолью. Тем не менее по окончании лечения он развивается у 27–57% больных РМЖ II–III стадий. Для их профилактики при раннем HR положительном (HR+) HER2- РМЖ применяют инновационный класс лекарственных препаратов – ингибиторы циклинзависимых киназ 4/6 – в комбинации с гормонотерапией (ингибиторы ароматазы, антиэстрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона), чему и посвящено рандомизированное исследование III фазы NATALEE, оценивающее эффективность и безопасность рибоциклиба в сочетании с эндокринной терапией при раннем неметастатическом РМЖ. В нем принимали участие больные РМЖ II–III стадий, в том числе с N0. Пациентам исследовательской группы назначали рибоциклиб в дозе 400 мг/сут в течение 21 дня в комбинации с ингибиторами ароматазы, а в контроле – только ингибиторы ароматазы. Медиана наблюдения – 34 мес. Трехлетняя выживаемость без инвазивного заболевания составила в группе рибоциклиба 90,7%, у лиц контроля – 87,6%. Риск отдаленного метастазирования и инвазивных заболеваний снижался на 25,1% в группе рибоциклиба. Соответственно, рибоциклиб продемонстрировал тенденцию к улучшению общей выживаемости. Начальная доза 400 мг/сут позволила снизить частоту нежелательных явлений, среди которых преобладают нейтропения (62,5%), артралгия (37,3%) и печеночная токсичность (26,4%). Самыми частыми причинами досрочного прекращения приема рибоциклиба стали печеночная токсичность (8,9%) и артралгия (1,3%). Полученные результаты демонстрируют статистически и клинически превосходящую эффективность применения рибоциклиба в комбинации с гормонотерапией при лечении раннего HR+ HER2- РМЖ с высоким риском развития рецидива.

Основной схемой лечения пациентов с метастатическим колоректальным раком по-прежнему является курсовая химиотерапия фторпиримидинами в сочетании с оксалиплатином и/или иринотеканом. Для активности этих химиотерапевтических препаратов характерен преобладающий специфический способ метаболизма. В этом случае важное значение приобретают генетические особенности пациента как фактор прогноза возникновения и тяжести нежелательных явлений в ходе терапии. В обзоре рассмотрены современные представления о механизмах токсической активности иринотекана и фторпиримидинов, проанализированы результаты собственного фармакогенотипирования полиморфизмов UGT1A1, DPYD и опубликованных исследований, оценивавших связь генетических вариантов указанных генов и безопасности химиотерапии. Отмечено существенное влияние популяционной составляющей как в распределении частот аллелей генов, так и в их фенотипической реализации. Для ряда полиморфизмов DPYD установлены дозозависимые ассоциации с токсичностью 5-фторурацила, и тем не менее они определяют только 1–8% случаев из 40–60% пациентов с нежелательными явлениями, у которых выявляют дефицит белка DPD, что, очевидно, связано с другими механизмами снижения активности фермента. Фармакологическое значение генетических вариаций UGT1A1 связывают не только с прогнозированием токсичности, но и с выделением группы пациентов для назначения более эффективной высокодозовой терапии иринотеканом. Приведена информация о состоянии фармакогенотипирования указанных маркеров с целью установления дозы лекарственных средств в различных национальных руководствах. На текущий момент неоднородность доступных фармакогенетических данных оставляет открытым вопрос об определении наиболее подходящих стратегий дозирования иринотекана и фторпиримидинов. Широкое внедрение в клиническую практику генотипирования UGT1A1 и DPYD балансирует между экономической целесообразностью и прогностической ценностью биомаркеров. Поскольку область фармакогеномики быстро развивается, дальнейшие более надежные исследования должны преодолеть существующие препятствия, что будет способствовать принятию персонализированных решений по дозировке лекарств.

Обоснование. Совершенствование онкологической помощи населению является одним из приоритетов развития отечественного здравоохранения, что определяется высокой медико-социальной значимостью злокачественных новообразований. Проблема совершенствования онкологической помощи многоаспектна, однако недостаточно научных работ, рассматривающих пациентский ресурс как фактор достижения большей результативности онкологической помощи.

Цель. Оценить состояние и возможности улучшения пациентского ресурса онкологической помощи.

Материалы и методы. Исследование проведено в ОБУЗ «Ивановский областной онкологический диспансер», г. Иваново, в 2020–2022 гг. на основе комплексной программы с использованием традиционных методов: социологического, экспертной оценки, аналитического, документального. Оценка пациентского ресурса онкологической помощи осуществлялась по оригинальной методике, включающей 10 параметров. Проведено анкетирование 1 тыс. пациентов онкологического профиля на разных этапах диагностики и лечения злокачественных новообразований и анализ его результатов с учетом факторов стадийности онкопроцесса, медико-демографических характеристик пациентов. Качество жизни пациентов оценивалось по опроснику SF12 (12Item ShortForm Health Survey). На основе данных экспертизы 410 случаев оказания медицинских услуг онкологического профиля экспертами страховых медицинских компаний по нормативным медико-экономическим и клиническим критериям, а также оценки удовлетворенности пациентов оказанной помощью все случаи разделены на 2 группы с оптимальным и неоптимальным уровнем результативности помощи. Статистическая обработка данных проводилась на основе электронных баз данных с использованием прикладных компьютерных программ и предусматривала расчет относительных величин, достоверности разности показателей, коэффициента корреляции Спирмана.

Результаты. Получены данные о снижении пациентского ресурса онкологической помощи по всем его выделенным компонентам и установленная его связь с результативностью помощи, что требует совершенствования медико-организационной технологии работы с пациентами онкологического профиля. Предложена медико-организационная технология оказания помощи пациентам онкологического профиля в условиях прохождениями ими этапов лечебно-диагностического процесса.

Заключение. Интегральная оценка 10 компонентов пациентского ресурса на этапах лечения в условиях онкологического диспансера позволяет обеспечить мониторинг основных факторов со стороны пациента, определяющих результативность помощи, а также проведение плановых мероприятий по коррекции неблагоприятных и усилению благоприятных факторов. Предложенный подход является основой для принятия управленческих решений.

Обоснование. Несмотря на имеющиеся достижения при выполнении экзентераций малого таза (ЭМТ) в мировой онкологической практике, она до сих пор остается дискутабельным объектом практикующих хирургов-онкологов. Основными причинами ее непопулярности являются техническая сложность, высокая частота интра- и послеоперационных осложнений (60%), высокая послеоперационная летальность (30%), проблемы послеоперационной реабилитации больных.

Цель. Оценить отдаленные результаты экзентерации малого таза у больных местно-распространенным рецидивирующим раком шейки матки.

Материалы и методы. С сентября 2021 по декабрь 2022 г. выполнено 23 ЭМТ, из которых тотальных 12 и передних – 11. Средний возраст пациенток составил 52,2±10,0 года, диапазон – от 39 до 83 лет. У всех пациенток процесс признан местно-распространенным, осложненным рецидивным раком шейки матки. По классификации TNM II стадия – 7 (30%), III стадия – 8 (35%), IV стадия – 8 (35%) пациенток. Гистологически рак шейки матки представлен умеренно-дифференцированной плоскоклеточной карциномой. ЭМТ предшествовали следующие виды лечения: 17 (74%) – неоадъювантная химиотерапия, 4 (17%) – хирургическое лечение, 2 (9%) – химиолучевая терапия. У более 1/2 (56%) пациенток достигнут лечебный патоморфоз 2-й степени. Процесс признан распространенным с инвазией в следующие соседние органы: мочевой пузырь – 16 (70%), кишечник – 13 (56%), эндометрий – 7 (30%), миометрий и параметрий – у 4 пациентов (17%), маточную трубу, влагалище, яичник – у 2 (9%) пациенток.

Результаты. Среднее время наблюдения за больными составило 9,4±8,8 мес. Медиана времени до прогрессирования – 8,7 мес [5,9; 10,8]. За период наблюдения умерли 78,3% (18/23) больных. Прогрессирование зарегистрировано у 39,1% (9/23) больных. Однолетняя общая выживаемость пациентов составила 38,7% (медиана – 8,9 мес). Однолетняя опухоль-специфическая выживаемость составила 60,6% (медиана – 14,1 мес). Одно- и 3-летняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) составили 63,0 и 49,0% (медиана – 13,4 мес) соответственно.

Заключение. За период наблюдения в группе передней ЭМТ смерть наступила в 54,6% (12/23) случаев, в группе тотальной – 25% (6/23). Медиана общей выживаемости при передней ЭМТ в 2 раза выше в сравнении с тотальной ЭМТ (9,6 мес против 4,1 мес). Медиана ВБП составила 13,4 мес. Для пациентов после передней и тотальной экзентерации органов малого таза 1-летняя ВБП составила 51,9±17,6 и 72,9±13,5; 3-летняя – 25,9±15,7 и 72,9±13,5 (p=0,178) соответственно. Таким образом, ЭМТ является оправданной и значительно расширяет возможности хирургического лечения.

Обоснование. Алопеция является одним из основных побочных эффектов противоопухолевой лекарственной терапии, способствующим изменению внешности, качества жизни, влияющим на социальную адаптацию и психологическое здоровье онкологических пациентов. Количество новых случаев злокачественных новообразований (ЗНО) ежегодно растет, а вместе с ним и доля пациентов, получающих химиотерапию, что означает ежегодное увеличение глобального бремени химио-индуцированной алопеции и связанных с ней негативных последствий. На протяжении десятилетий продолжается разработка различных методов профилактики алопеции у онкологических пациентов, однако убедительные данные получены только для метода гипотермии кожи головы (ГКГ). В данной области наиболее широко изучены охлаждающие системы компании Paxman (Великобритания) – аппараты Orbis и Orbis II. Несмотря на то что в России аппараты Orbis зарегистрированы более 10 лет назад, за это время накоплен небольшой объем данных реальной клинической практики в российской популяции пациентов и по-прежнему остаются открытыми вопросы эффективности ГКГ у пациентов с ЗНО различных локализаций.

Цель. Рассмотреть локальный опыт применения ГКГ с помощью аппарата Orbis II для профилактики алопеции у пациентов, получающих различные режимы химиотерапии.

Материалы и методы. В открытое проспективное одноцентровое исследование включены пациенты с различными ЗНО, которым показано проведение химиотерапии. Для профилактической ГКГ применяли аппарат Orbis II. Оценка степени тяжести алопеции проведена согласно критериям Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) версии 5.0 до начала и в процессе противоопухолевой терапии.

Результаты. С июня 2022 по май 2023 г. процедуры ГКГ проведены 51 пациенту, из которых 78% – у пациенток с ЗНО женской репродуктивной системы: опухоли молочной железы – 109 (52,2%) сеансов, яичников – 33 (15,8%), шейки матки – 22 (10,5%). Эффективность ГКГ в отношении профилактики тяжелой алопеции составила 73%.

Заключение. ГКГ может рассматриваться как эффективный метод профилактики алопеции на фоне химиотерапии. Необходимы дальнейшие исследования более широких групп пациентов для выявления благоприятных и негативных факторов, оказывающих влияние на эффективность холодового шлема.

Обоснование. Рак молочной железы (РМЖ) представляет социально значимое заболевание у женщин в мире, занимая 1-е место в структуре заболеваемости и 5-е по числу смертей. На долю полихимиотерапии среди специальных методов лечения РМЖ приходится примерно 80%. Основным побочным эффектом, значительно влияющим на качество жизни, является алопеция, которая в среднем наблюдается в 65% случаев.

Цель. Оценить эффективность и переносимость гипотермии кожи головы (ГТКГ) для профилактики алопеции, индуцированной химиотерапией у больных РМЖ.

Материалы и методы. С июня 2016 по сентябрь 2023 г. под наблюдением находились 75 больных РМЖ I–IV стадии, медиана возраста – 44,1 года. Всем пациентам проводилась цитотоксическая терапия на различных этапах лечения. Для профилактики алопеции применяли локальную ГТКГ с помощью аппарата Orbis II (Paxman Coolers, Великобритания).

Результаты. I стадия опухолевого процесса наблюдалась у 18 (24%) пациентов, II – у 22 (29,3%), III – у 30 (40%), IV – у 5 (6,7%). Больные получали 5 различных режимов полихимиотерапии в нео- и адъювантном вариантах. Среди них преобладали таксансодержащие комбинированные схемы. Проведено 364 сеанса ГТКГ пациентов (4–8 сеансов у каждого), в полном объеме процедуру получили 48 (64%) больных. Полное сохранение волос отмечено у 43 (57,3%) пациентов. Чаще наблюдалась алопеция 1-й степени – у 19 (25,4%), а 2-й степени – у 9 (12%) человек. Из 5 больных диссеминированным РМЖ алопеция 2-й степени констатирована у 1 пациентки, 3-й степени – у 3, а 4-й степени – у 1. Побочные эффекты наблюдались у 16% пролеченных больных. Среди них чаще всего отмечались ощущение холода и легкая головная боль. Из-за непереносимости холодового шлема 3 пациента отказались от его применения. За время наблюдения метастазов рака в кожу головы не выявлено. Во время процедуры практически все пациенты отмечали высокий уровень комфорта.

Заключение. Локальная ГТКГ – эффективный метод профилактики алопеции, индуцированной цитотоксической терапией у больных РМЖ. Это позволяет повысить психологическую и социальную адаптацию пациентов.

Обоснование. Оральный мукозит (ОМ) является одним из наиболее частых осложнений системной лекарственной терапии онкологических заболеваний. Клинически заболевание проявляется в виде эритемы и изъязвления неороговевающей слизистой оболочки. Хотя это состояние является самоизлечивающимся, оно может повлиять на проведение комплексного противоопухолевого лечения. В настоящее время патофизиологическая модель развития ОМ дополняется новыми данными, полученными в ходе исследований микрофлоры полости рта. Противоопухолевое лечение может приводить к изменениям в составе резидентной оральной микрофлоры, и вполне возможно, что происходящие изменения влияют на развитие повреждений слизистой оболочки полости рта. Расширение знаний в данной сфере позволяет исследователям искать новые способы включения оральной микробиоты в стратегии менеджмента ОМ.

Цель. Обобщить и актуализировать накопленные данные относительно роли микробиоты полости рта в патогенезе ОМ у пациентов со злокачественными новообразованиями.

Материалы и методы. Поиск литературы производился в системах Medline, Cochrane Library, Elibrary и Pubmed, включались публикации, демонстрирующие современные возможности оценки влияния орального микробиома на развитие ОМ, а также разработки в данной сфере, касающиеся менеджмента ОМ.

Результаты. В обзоре освещены современные представления о положении орального микробиома в патогенезе ОМ, акцентируется внимание на перспективных направлениях использования средств, влияющих на состояние микробиоты полости рта, в различных стратегиях контроля данного заболевания.

Заключение. Более глубокое понимание патогенеза ОМ с учетом новых факторов, таких как оральный микробиом, вероятно, позволит в будущем сформировать более эффективные стратегии менеджмента этого заболевания. Данное направление представляется весьма перспективным, а разработки в этой области демонстрируют многообещающие результаты.

Воспалительные миофибробластические опухоли (ВМФО; Inflammatory myofibroblastic tumor – IMT) являются чрезвычайно редкими новообразованиями с распространенностью 0,04–0,7%. Очень мало данных об их клинической картине, патогенезе и биологическом поведении. Они могут возникать в любом возрасте и имеют соотношение 1:1 у мужчин и женщин. ВМФО описаны как доброкачественные новообразования с промежуточным злокачественным потенциалом, поскольку возможно развитие локального рецидива и отдаленного метастазирования. ВМФО характеризуются солидным типом роста, а мультифокальный тип встречается редко. Радикальное хирургическое вмешательство является методом выбора. В статье приведен пример клинического наблюдения ВМФО со злокачественным течением в виде мультиорганного метастазирования через 6 лет после радикально выполненной операции на первичной опухоли. Не существует стандарта оказания медицинской помощи при такой клинической ситуации, особенно учитывая отсутствие мутаций в первичной и метастатической опухолях.

Эта публикация является переводом на русский язык резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Гипербарическая оксигенация при поздних лучевых повреждениях тканей». Оригинальная публикация: Lin ZC, Bennett MH, Hawkins GC, Azzopardi CP, Feldmeier J, Smee R, Milross C. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue injury. Cochrane Database Syst Rev. 2023;8(8):CD005005. DOI: 10.1002/14651858.CD005005.pub5