Том 93, № 8 (2021)

Лечение воспалительных заболеваний кишечника – ВЗК (язвенного колита и болезни Крона) направлено на достижение клинической, эндоскопической и гистологической ремиссии, минимизацию хирургических осложнений, обеспечение нормального качества жизни. Однако применение медикаментозной терапии потенциально связано с разными нежелательными явлениями, среди которых особый риск представляют инфекционные осложнения, злокачественные новообразования, а также миелотоксичность, гепатотоксичность, поражения кожи и некоторые другие. Риск побочных эффектов зависит от вида лекарственной терапии (препараты 5-аминосалициловой кислоты, тиопурины, препараты биологической терапии и т.д.), длительности лечения, наличия внекишечных проявлений и т.д. В статье приводится обзор данных как по эффективности, так и по частоте разных побочных эффектов основных классов препаратов, применяемых при ВЗК, представлены методы исследования, на основе которых можно прогнозировать эффективность и развитие побочных эффектов и выполнение которых может рассматриваться как вариант персонифицированной терапии при ВЗК.

Цель. Оценка распространенности и прогностического значения гастроэнтерологических проявлений у пациентов с COVID-19.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное когортное исследование. Анализу подлежали только случаи с лабораторно подтвержденной детекцией РНК вируса SARS-CoV-2 с помощью полимеразной цепной реакции в образцах оро-/назофарингеального мазка. Из общего реестра ретроспективных данных были исключены пациенты с документированной (по анамнестическим данным и/или по данным обследования в период госпитализации) органической патологией со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и/или гепатобилиарной системы, злокачественными новообразованиями любой локализации, а также беременные пациентки. Итоговая когорта была разделена на две группы в зависимости от наличия гастроэнтерологической симптоматики: COVID-19 с симптомами со стороны ЖКТ (случаи) и COVID-19 без симптомов со стороны ЖКТ (контроль).

Результаты. Итоговую выборку составили 3764 пациента, включая 2108 (56%) женщин и 1656 (44%) мужчин. Средний возраст включенных в анализ субъектов составил 58,0 года (95% доверительный интервал – ДИ 48,6–63,0). В исследуемой когорте гастроэнтерологические проявления (изолированно или в сочетании) были зарегистрированы у 885 (23,51%) пациентов. Расчет отношения шансов (ОШ) неблагоприятных и летальных исходов между анализируемыми группами продемонстрировал, что наличие гастроэнтерологической симптоматики значимо повышает шансы летального исхода в когорте пациентов пожилого и старческого возраста (ОШ 1,6817, 95% ДИ 1,0335–2,7364; p=0,0364), детерминирует более высокий риск госпитализации или перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОШ 1,2959, 95% ДИ 1,0547–1,5922; p=0,0136), развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОШ 1,5952, 95% ДИ 1,3164–1,9329; p<0,0001), а также необходимость в проведении искусственной вентиляции легких (ОШ 1,2849, 95% ДИ 1,077–1,5329; p=0,0054).

Заключение. Настоящее исследование продемонстрировало, что гастроэнтерологическая симптоматика выявляется примерно у каждого четвертого больного, инфицированного вирусом SARS-CoV-2, и мультиплицирует риск неблагоприятных и жизнеугрожающих осложнений COVID-19.

Цель. Определить частоту, клинические особенности и некоторые механизмы развития остеосаркопении у пациентов с хроническим панкреатитом (ХП).

Материалы и методы. Проведено исследование случай–контроль на базе городского гастроэнтерологического центра ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №5» в 2015–2018 гг. пациентов с ХП. В исследование включен 161 пациент с ХП, в контрольную группу – 30 здоровых лиц. Пациенты разделены с учетом этиологии ХП: 79 – с токсико-метаболическим ХП, 82 – с билиарнозависимым. Для определения рисков низкоэнергетических переломов 154 пациентам выполнено тестирование Fracture risk assessment tool (FRAX). Наряду со стандартным обследованием 30 пациентам с ХП выполнена двухэнергетическая рентгеновская денситометрия. Для оценки состояния скелетной мускулатуры определяли индекс массы тела, выполняли кистевую динамометрию, для оценки физической работоспособности – набор тестов Short Physical Performance Battery (SPPB). Наряду с оценкой традиционных факторов риска остеосаркопении – пол, возраст, состояние репродуктивной функции у женщин, индекс массы тела, функциональное состояние поджелудочной железы – проведен анализ количественного содержания в колонобиоптатах интерлейкина (ИЛ)-2, ИЛ-6, ИЛ-8 методом иммуноферментного анализа.

Результаты. Остеодефицит по данным денситометрии выявлен у 70,0% пациентов с ХП, у 13,3% лиц контрольной группы. Пресаркопения выявлена у 62 (38,5%) пациентов с ХП, саркопения – у 34 (21,1%), в контрольной группе пресаркопении и саркопении не выявлено. Саркопения встречалась статистически значимо чаще при токсико-метаболическом ХП, чем при билиарнозависимом ХП (÷²=11,6; p<0,001). Выявлены корреляции Т-критерия поясничного отдела позвоночника и ИЛ-6 (r=-0,29; p=0,03), ИЛ-8 (r=-0,29; p=0,04). Определены корреляционные связи саркопении и концентрации цитокинов в слизистой оболочке толстой кишки при ХП (ИЛ-2: r=0,44; p<0,001; ИЛ-6: r=0,48; p<0,001; ИЛ-8: r=0,42; p<0,001).

Заключение. Развитие синдромов остеопении и саркопении при ХП взаимосвязано и ассоциировано как с традиционными факторами риска, так и с повышенной концентрацией цитокинов в слизистой оболочке толстой кишки.

Цель. Изучить значимость клинико-лабораторных неинвазивных индексов в сочетании с индексом инсулинорезистентности в диагностике неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) при скрининговых обследованиях.

Материалы и методы. В исследование включены 348 работников нефтедобывающего предприятия. Выполнялось ультразвуковое сканирование (УЗИ) печени с оценкой критериев НАЖБП. Вычислялись индексы: fatty liver index (FLI), hepatic steatosis index (HSI), lipid accumulation products (LAP), индекс инсулинорезистентности (HOMA1-IR). Прогностическая значимость данных индексов в отношении вероятности диагностики НАЖБП по данным УЗИ изучалась в моделях однофакторной и многофакторной логистической регрессии с выполнением ROC-анализа.

Результаты. Индексы FLI, HSI и HOMA1-IR в моделях однофакторной логистической регрессии показали высокую статистическую значимость в диагностике НАЖБП с хорошей калибрационной способностью моделей. Доля правильной бинарной классификации в отношении наличия/отсутствия НАЖБП составила для FLI 82,4%, для HSI – 79,7%, а для HOMA1-IR – 72,7% (р<0,001). По данным ROC-анализа, площадь под кривой (AUC) при диагностике НАЖБП составила для этих индексов 0,917 (95% доверительный интервал – ДИ 0,889–0,945), 0,880 (95% ДИ 0,846–0,915) и 0,849 (95% ДИ 0,764–0,934) соответственно. Многофакторная логистическая регрессионная модель с включением FLI и HOMA1-IR позволила достичь правильной бинарной классификации в отношении НАЖБП в 84,2% случаев, а в ROC-анализе на основании предсказанных в многофакторной логистической модели вероятностей в качестве тестируемой переменной и НАЖБП при УЗИ в качестве переменной состояния установили значение AUC=0,933 (95% ДИ 0,882–0,985).

Заключение. Изученные клинико-лабораторные индексы (FLI, HSI, HOMA1-IR) обладают высокой диагностической значимостью в отношении НАЖБП, установленной по ультрасонографическим критериям. Применение предложенной двухфакторной логистической модели позволяет в условиях массового обследования достаточно точно прогнозировать наличие НАЖБП без дополнительного широкого привлечения специалистов ультразвуковой диагностики в целях рационального использования медицинских ресурсов.

Цель. Оценка практики применения тримебутина (таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 300 мг) для лечения пациентов с функциональными заболеваниями (ФЗ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и желчных путей в условиях первичного звена здравоохранения.

Материалы и методы. Проведено проспективное наблюдательное многоцентровое неинтервенционное исследование, в которое включались пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 60 лет с верифицированным диагнозом ФЗ ЖКТ и желчных путей (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, дисфункция желчевыводящих путей, дисфункция сфинктера Одди, постхолецистэктомический синдром). Тримебутин назначался в соответствии с инструкцией по медицинскому применению: внутрь, по 1 таблетке 2 раза в день (с перерывом в 12 ч), длительность – 28 дней. Выраженность клинических симптомов измеряли в баллах по 5-балльной вербальной шкале.

Результаты. В исследование включены 4433 пациента, выборку per protocol составил 3831 человек. Доля пациентов с ФЗ ЖКТ, у которых наблюдалось значимое снижение выраженности боли в области живота после лечения, составила 74,73% (95% доверительный интервал – ДИ 73,32–76,11%). После лечения наблюдалось статистически значимое снижение выраженности боли/чувства жжения в эпигастральной области (среднее значение в баллах на 1-м визите составило 1,21 [95% ДИ 1,18–1,25], на 2-м визите – 0,22 [95% ДИ 0,2–0,23]; p<0,001), боли в области живота (1-й визит – 2,01 [95% ДИ 1,98–2,04], 2-й визит – 0,33 [95% ДИ 0,31–0,35]; p<0,001), билиарной боли (1-й визит – 1,22 [95% ДИ 1,18–1,26], 2-й визит – 0,2 [95% ДИ 0,19–0,22]; p<0,001), чувства переполнения желудка и раннего насыщения/чувства тяжести (1-й визит – 1,29 [95% ДИ 1,25–1,32], 2-й визит – 0,21 [95% ДИ 0,19–0,22]; p<0,001), выраженности изжоги (1-й визит – 0,92 [95% ДИ 0,88–0,95], 2-й визит – 0,18 [95% ДИ 0,17–0,20]; p<0,001), выраженности отрыжки (1-й визит – 1,13 [95% ДИ 1,09–1,16], 2-й визит – 0,22 [95% ДИ 0,21–0,24]; p<0,001), а также вздутия живота (1-й визит – 1,99 [95% ДИ 1,96–2,03], 2-й визит – 0,43 [95% ДИ 0,41–0,45]; p<0,001).

Заключение. Настоящее проспективное наблюдательное многоцентровое неинтервенционное исследование продемонстрировало высокую эффективность тримебутина в рамках лечения пациентов с ФЗ ЖКТ.

Цель. Изучить эффективность и безопасность двухнедельной висмутсодержащей квадротерапии с включением пробиотика Бифиформ у больных с Helicobacter рylori (Hр)-инфекцией.

Материалы и методы. В открытое проспективное сравнительное рандомизированное исследование были включены 68 Нр-положительных пациентов: 22 – с подтвержденным диагнозом язвенной болезни, 46 – с хроническим гастритом и гастродуоденитом с наличием эрозий в пилоробульбарной зоне. Диагноз и инфицированность Нр верифицированы результатами эндоскопического, морфологического исследования, а также с использованием ¹³С-уреазного дыхательного теста и определением антигена Нр в кале. В зависимости от проводимой терапии пациенты были рандомизированы в 2 группы: основная – принимали 2 раза в день в течение 14 дней омепразол 20 мг + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + висмута трикалия дицитрат 240 мг + Бифиформ 2 капсулы 2 раза в день; контрольная – проводилась аналогичная терапия, но без включения Бифиформа. Повторное тестирование на Нр осуществлялось через 1 мес после прекращения курсового лечения.

Результаты. При использовании висмутсодержащей квадротерапии отмечена высокая частота эрадикации Нр, которая при ITT-анализе составила 86,1 и 68,8% (р>0,05) и при PP-анализе – 93,9 и 95,7% (р>0,05) у пациентов основной и контрольной групп соответственно. Побочные эффекты лекарственной терапии выявлены у 16,7 и 43,8% (р<0,05), что послужило поводом для досрочного прекращения терапии в результате их развития у 5,6 и 28% (р<0,05) пациентов основной и контрольной групп соответственно. Включение пробиотика Бифиформ в эрадикационную тройную терапию Нр-инфекции снизило частоту выявления толстокишечного дисбиоза с 27,8 до 3,6% и оказало положительное влияние на показатели местного иммунитета (повышенное содержание плазматических клеток в воспалительном инфильтрате и стабильный уровень секреторного иммуноглобулина A в копрофильтрате).

Заключение. Проведенное исследование показало, что при использовании двухнедельной висмутсодержащей квадротерапии частота эрадикации Нр превышала 90%. Включение в эрадикационную схему пробиотика Бифиформ резко снижает частоту побочных эффектов и повышает комплаенс пациентов, а также способствует поддержанию факторов защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на высоком уровне.

Как показывает практика, существует немало биологически активных добавок и средств народной медицины, которые вызывают лекарственное поражение печени. Представлен случай лекарственного поражения печени иммуномодулирующим препаратом растительного происхождения Иммуностимулирующий сбор трав, в состав которого входили зверобой, девясил, копеечник, эхинацея, солодка, шиповник. Пациентка 39 лет обратилась в поликлинику с жалобами на пожелтение кожных покровов, склер, тяжесть в эпигастрии после приема пищи, осветление окраски кала, темный цвет мочи, кислый привкус во рту, вздутие живота, кожный зуд, снижение аппетита, выраженную общую слабость, сонливость через 10 дней после начала приема иммуностимулятора растительного происхождения. Диагноз «лекарственное поражение печени» поставлен с учетом анамнеза и лабораторных показателей, так как у пациентки отсутствовали маркеры вирусных гепатитов, отмечалось повышение в биохимическом анализе крови аланинаминотрансферазы до 2800 ед/л (норма до 32 Ед/л), аспартатаминотрансферазы до 1776 Ед/л (норма до 31 Ед/л), билирубина общего до 577 Ед/л (норма до 21 Ед/л), билирубина прямого до 116 Ед/л (норма до 4,3 Ед/л), щелочной фосфатазы до 112 Ед/л (норма до 98 Ед/л). На фоне отмены иммуностимулятора, проведения инфузионной дезинтоксикационной терапии, назначения гепатопротектора, приема сорбентов, диетотерапии с использованием специализированного питания клинико-лабораторные проявления лекарственного острого гепатита полностью исчезли. Это подтверждает ведущую роль фитосбора с иммуностимулирующим действием, который принимала пациентка, в токсическом действии на печень.

Целиачный криз (ЦК) – редкое жизнеугрожающее течение целиакии, наблюдается преимущественно у детей. У взрослых ЦК может быть первым проявлением болезни и крайне редко – рецидивом, возникающим у пациентов, не соблюдающих аглютеновую диету (АГД). Триггерами могут служить стрессы, оперативные вмешательства, роды и др. Представлено клиническое наблюдение ЦК, развившегося у больной 49 лет с установленной ранее латентной формой целиакии с субтотальной атрофией ворсинок, стадии Marsh III С. Пациентка не соблюдала АГД. После тяжелой ангины у нее появились анорексия, диарея, истощение, коагулопатия, двухсторонняя тромбоэмболия ветвей легочной артерии, инфарктная пневмония и энтерогенный сепсис. В результате интенсивной терапии преднизолоном, Фраксипарином, антибиотиками, свежезамороженной плазмой и строгого соблюдения АГД достигнута ремиссия заболевания.

Сниженная обеспеченность микронутриентом витамином D приводит к более тяжелому течению коронавирусной инфекции (COVID-19). Недостаточность витамина D сочетается с понижением врожденного противовирусного иммунитета и избыточным воспалением. Дотации витамина D стимулируют синтез антибактериальных пептидов, они важны для ослабления цитокинового шторма, снижения избыточного острого и хронического воспаления, а также для компенсации хронических коморбидных патологий. Активные формы витамина D (альфакальцидол и др.) приобретают особое значение для компенсации недостаточности витамина D у пожилых пациентов, а также лиц с эндокринно-иммунной дисфункцией, саркопенией, хронической почечной недостаточностью (при которой нарушается метаболизм витамина D в почках).

Циррозы печени (ЦП) занимают основное место в структуре патологии органов пищеварения по частоте летальности, а также по развитию фатальных и плохо контролируемых осложнений, что требует поиска эффективных методов профилактики прогрессирования заболевания и развития осложнений. В статье представлена обновленная информация о роли микробиоты кишечника, а также синдромов эндотоксемии и повышенной кишечной проницаемости в патофизиологии ЦП и его осложнений. Приводятся результаты последних метаанализов по влиянию дисбиотических нарушений на прогноз ЦП и вариантам их коррекции. Понимание значимости участия микробиоты кишечника в патогенезе ЦП стало одним из «рычагов управления» рисками осложнений ЦП. При этом ось «печень–кишка» может считаться ведущим звеном в формировании большинства основных осложнений ЦП.

В настоящее время в концепцию глубокой ремиссии у пациентов с язвенным колитом (ЯК) включены не только достижение клинической ремиссии, но и эндоскопическое заживление слизистой оболочки толстой кишки и нормализация лабораторных маркеров воспаления. Гистологическая ремиссия в настоящее время не является конечной мишенью терапии ЯК, но должна оцениваться как показатель глубины ремиссии. Тенденция современной терапии ЯК должна быть направлена на эндоскопическое заживление слизистой оболочки кишки, уменьшение активности воспалительного процесса, увеличение продолжительности ремиссии, уменьшение частоты рецидивов заболевания, а также на гистологическую ремиссию ЯК. Тем не менее еще не определено согласованное понятие гистологической ремиссии и ни один из предлагаемых гистологических индексов не стандартизирован. Необходима единая унифицированная формулировка понятия «гистологическая ремиссия» на основании анализа многоцентровых исследований и принятия консенсуса по данному вопросу. Возможность полного восстановления нормальной структуры слизистой оболочки толстой кишки является трудновыполнимой задачей, и, как показали результаты многочисленных исследований, критерии оценки морфологической диагностики гистологической ремиссии достаточно противоречивы и вполне справедливо являются предметом дальнейшей дискуссии.

Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных заболеваний, поражающих от 10 до 40% населения в разных странах мира, в том числе и в России. Оно является значимым фактором риска развития бронхиальной астмы и болезней верхних дыхательных путей, существенно ухудшает качество жизни пациентов, оказывая отрицательное влияние на качество их сна, способность к обучению, производительность труда, может вызывать депрессию и тревогу, повышает риск производственного травматизма и из-за широкой распространенности имеет высокую стоимость лечения. Предпосылками создания для терапии АР фиксированных комбинаций, содержащих интраназальные глюкокортикостероиды и Н₁-антигистаминные средства, явились потребность большинства пациентов в нескольких препаратах из-за тяжести его течения, недостаточный контроль заболевания при монотерапии, фармакологические свойства входящих в состав компонентов и результаты выполненных клинических исследований. В настоящем обзоре обсуждаются характеристики новой интраназальной комбинации, содержащей мометазона фуроат (МФ) и олопатадин (ОЛО). Результаты выполненных двойных слепых плацебо-контролируемых и открытых исследований свидетельствуют о том, что она уменьшает выраженность назальных и глазных симптомов сезонного и круглогодичного АР. Назальный спрей МФ/ОЛО улучшает качество жизни и характеризуется хорошей безопасностью. Эффективность комбинации МФ/ОЛО выше, чем у входящих в ее состав отдельных компонентов. Быстрота действия, выраженное и стойкое (в течение 12 мес) влияние на симптомы способны повысить приверженность пациентов проводимому лечению и улучшить контроль АР.

23–25 июня в Москве под эгидой Года науки и технологий в России состоялся 17-й Международный междисциплинарный конгресс по аллергологии и иммунологии, на котором были представлены результаты актуальных исследований, подходы к терапии и профилактике заболеваний на основании современных клинических рекомендаций. В рамках мероприятия состоялся симпозиум «Дышать свободно – это возможно! Как помочь пациентам с бронхиальной астмой и полипозным риносинуситом?» с участием ведущих российских специалистов.

Несмотря на развитие инструментальных и лабораторных методов, объективное обследование пациента остается важным диагностическим инструментом врача, особенно при первом контакте с пациентом и в амбулаторной практике. Методическая пальпация живота, вошедшая в клиническую практику чуть более 100 лет назад, разработана врачом Францем Гленаром (1848–1920) [Франция] и нашими соотечественниками Василием Парменовичем Образцовым (1851–1920) и Федором Оскаровичем Гаусманом (1868–1944). В статье рассмотрены их краткие биографии и научные достижения, а также оценен вклад каждого из них в создание пальпации живота. Впервые приводится и уточняется ряд аспектов биографии Ф.О. Гаусмана по архивным источникам.