Том 83, № 4 (2011)
- Год: 2011
- Статей: 17
- URL: https://journals.rcsi.science/0040-3660/issue/view/1750
Передовая статья
Нарушения микроциркуляции при гипертонической болезни, атеросклерозе, сахарном диабете
Аннотация
После фундаментальных исследований роли эндотелия и клеточной периферии в управлении тонусом сосудов в последнее десятилетие XX века произошел радикальный пересмотр прежней концепции кровообращения. Распределение кровотока в артериальном русле определяется рабочей потребностью тканей и органов, а не интегрирующими механизмами нейроэндокринной регуляции. Несмотря на то что в представлениях широких врачебных кругов нейрогенные гипотезы развития сердечно-сосудистых заболеваний еще сохраняют приоритетность, стало актуальным обсуждение гемодинамики и роли микроциркуляции. Причиной прогрессирующих нарушений кровообращения и гемодинамики являются заболевания, давно клинически описанные как определенные нозологические формы. Ведущая роль при распространенных полиморбидных сочетаниях часто принадлежит артериальной гипертонии (АГ), но базисная терапия больных должна быть дополнена в зависимости от основных в данный период факторов риска. Выбор терапии сложен, поэтому стандарты лечения требуют индивидуализации.
Терапевтический архив. 2011;83(4):5-13
5-13
Инновационные методы диагностики множественной миеломы
Аннотация
Множественная миелома (ММ) входит в группу парапротеинемических гемобластозов. Ее клиническая картина разнообразна. Ведущее место занимает поражение костей в результате опухолевой пролиферации. В основе процесса лежит усиление резорбции костной ткани, связанное с инфильтрацией плазматическими клетками костного мозга, увеличением активности остеокластов. В результате возникают выраженный оссалгический синдром и патологическая хрупкость костей. Для ММ характерны нефропатия, иммунодепрессивное состояние, нарушения в системе кроветворения. Ввиду неспецифичности клинических проявлений заболевания возникают трудности в постановке правильного диагноза. В нашей клинике ведутся исследования по внедрению новых высокотехнологичных методов обследования пациентов, таких, как магнитно-резонансная томография тела, которые позволяют выявить заболевание на ранних стадиях, улучшить прогноз - продлить жизнь больного.
Терапевтический архив. 2011;83(4):14-17
14-17
Первичная лимфома сердца: трудности диагностики и лечения
Аннотация
Первичная лимфома сердца (неходжкинская лимфома преимущественно из В-клеток, поражающая исходно только сердце и перикард) - крайне редкое заболевание, составляющее 1,3-2% от всех первичных опухолей сердца. Представлено описание больного 43 лет, которому в 38 лет был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор в связи с пароксизмами желудочковой тахикардии и АВ-блокадой II-III степени; тогда же были выявлены гипертрофическая кардиомиопатия, умеренный градиент давления на клапане легочной артерии и выпот в полости перикарда. В дальнейшем дважды развивалась тампонада сердца (пунктат серозный), с 42 лет - нарастание одышки, толщины стенки правого желудочка и давления в правых камерах и легочной артерии. Проведена баллонная пластика клапана легочной артерии. В 43 года при компьютерной томографии выявлена массивная опухоль сердца и средостения, которая расценивалась как саркома, в дальнейшем диагноз пересмотрен в пользу лимфомы. В эндобронхиальных биоптатах обнаружена ткань диффузной В-крупноклеточной лимфомы. Выявлено также поражение печени и лимфоузлов. Начата полихимиотерапия (CHOP) с эффектом, однако после 1-го курса больной погиб (предположительно от мезентериального тромбоза). Обсуждаются трудности постановки диагноза и выбора тактики лечения.
Терапевтический архив. 2011;83(4):17-23
17-23
Хронодиагностические возможности метода символической динамики
Аннотация
Цель исследования. Оценка диагностических возможностей символической динамики ритма сердца.
Материалы и методы. Суточные записи ЭКГ из базы PhysyoNet: 54 записи здоровых людей с нормальным синусным ритмом (в возрасте от 28,5 до 76 лет); 44 записи больных с диагнозом застойной сердечной недостаточности; 84 записи больных с мерцательной аритмией и 19 записей пациентов с синдромом внезапной сердечной смерти (возраст всех больных от 34 до 79 лет). Основным методом анализа ритма сердца было изучение характеристик символических строк: объем словарей и энтропийные свойства распределения символов в строках.
Результаты. Предложен показатель оценки разнообразия регуляции сердечного ритма, который эффективен не только для анализа суточных записей, но и для 40-60-минутных ритмограмм.
Заключение. Количественный анализ символьной динамики может быть использован для дифференциальной хронодиагностики различных заболеваний сердца. Применение слов различной длины позволяет рассматривать ритмы, принадлежащие к разным временнымґмасштабам, обнаруживать и сравнивать иерархические десинхронозы.
Терапевтический архив. 2011;83(4):23-26
23-26
Новая эндоскопическая терминология: по результатам применения NBI-системы визуализации
Аннотация
Цель исследования. Разработка новых критериев визуальной оценки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с использованием эндоскопической системы для визуализации изображения в узком диапазоне световых волн (NBI, narrow band imaging).
Материалы и методы. Проведено сопоставление эндоскопических и морфологических признаков у 460 больных с различной хронической патологией желудка и ДПК. Эзофагогастродуоденоскопию проводили по стандартной методике гастродуоденоскопом EVIS EXERA-II GIF H180 фирмы "Olympus" (Япония) с использованием NBI-системы. Биопсийный материал изучали по стандартным патоморфологическим методикам.
Результаты. Новая система оценки визуальной картины при проведении эндоскопических исследований в монохроматическом режиме освещенности дает возможность с большой достоверностью определить воспалительно-деструктивные процессы в слизистой оболочке, в том числе очаги структурных изменений, их детализацию и распространенность.
Заключение. Предлагаемый протокол описания эндоскопической картины при проведении исследований с применением NBI-системы визуализации в монохроматическом свете поможет врачам правильно оценить визуальную картину и интерпретацию выявленных изменений.
Терапевтический архив. 2011;83(4):27-30
27-30
Клиническое значение прижизненного морфологического исследования печени
Аннотация
Цель исследования. Показать высокую значимость прижизненного морфологического исследования печени для решения проблем дифференциальной диагностики хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП).
Материалы и методы. Полное клиническое обследование, а также пункционные или операционные биопсии печени проведены у 1045 больных с хроническими заболеваниями печени. Структурные особенности печеночной ткани изучали гистологическим методом. Для анализа использованы методы вариационной статистики.
Результаты. Вирусные маркеры выявлены у 373 больных (HCV - у 53%, TTV - у 10%, HBV - у 16%, HGV - у 6%, CMV - у 3%). В 12% случаев хронический гепатит (ХГ) был вызван сочетанной вирусной инфекцией. Различные варианты ХГ верифицированы морфологически у 64% больных с предварительным диагнозом ХГ. Для объективной оценки выраженности структурных изменений использованы алгоритмы полуколичественного определения индекса гистологической активности и индекса фиброза. Цирроз печени вирусной или алкогольной этиологии выявлен у 4,8% больных, первичный билиарный цирроз - у 11,2%, неалкогольная жировая болезнь печени - у 11,2%. Важным фактором, предрасполагающим к развитию неалкогольной жировой болезни печени, является нарушение толерантности к глюкозе, а одним из ранних морфологических проявлений заболевания - обнаружение вакуолеподобных ядер в перипортальных гепатоцитах. У 3% больных выявлены признаки минимального портального холангита, что коррелировало с наличием в организме вируса TTV.
Заключение. Прижизненное морфологическое исследование печени позволяет уточнить степень активности и стадию процесса при ХГ, подтвердить или выявить нарушения архитектоники печени, выявить клинически значимые изменения в клеточных и межклеточных компонентах печеночной ткани, выявить и верифицировать редко встречающиеся формы поражения печени. Эта информация важна для оптимизации тактики лечения и улучшения прогноза при ХДЗП.
Терапевтический архив. 2011;83(4):30-36
30-36
Результаты суточного мониторирования рН у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью до и после фундопликации
Аннотация
Цель исследования. Оценить информативность суточного мониторирования рН при регистрации гастроэзофагеальных (ГЭР) и дуоденогастральных рефлюксов (ДГЭР) у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) до и после хирургического лечения.
Материалы и методы. В исследование включили 39 больных ГЭРБ: 12 (39%) мужчин и 27 (61%) женщин, средний возраст 47,6 ± 3,2 года, которым выполнена лапароскопическая фундопликация. Мониторирование проводили с помощью отечественного прибора "Гастроскан-24" перед операцией и через год после нее. В указанные сроки также выполняли эзофагогастроскопию и полипозиционную рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Результаты. У больных до операции среднее рН в теле желудка составило 1,7 ± 1,28, индекс De Meester 40,4 ± 8,91, индекс кислотности (ИК) в пищеводе 22,3 ± 1,59, число ГЭР кислым 59,2 ± 9,41, число ДГЭР 14,3 ± 3,47. После лапароскопической фундопликации среднее рН в теле желудка составило 3,3 ± 1,52, индекс De Meester 8,7 ± 5,71 (р < 0,05), ИК в пищеводе 2,5 ± 0,62 (р < 0,05), число ГЭР кислым 24,4 ± 8,6 (р < 0,05), количество ДГЭР 6,5 ± 3,63.
У 5 (12,8%) человек, обследованных до операции, при наличии клинико-эндоскопической картины ГЭРБ получены нормальные значения обобщенного показателя De Meester и ИК для пищевода.
Заключение. Суточное мониторирование рН позволяет оценить заброс как желудочного содержимого в пищевод, так и дуоденального содержимого в пищевод и желудок. Однако выполнения только суточного мониторирования рН в пищеводе и желудке недостаточно для определения тактики лечения больных. В основе принятия решения у каждого больного должен лежать анализ результатов комплексного обследования с учетом клинических симптомов и анамнеза заболевания.
Терапевтический архив. 2011;83(4):36-39
36-39
Изменение показателей ортогональной электрокардиограммы у больных артериальой гипертонией на фоне разных вариантов антигипертензивной терапии
Аннотация
Цель исследования. Оценка изменений показателей ортогональной электрокардиограммы (ЭКГ) у больных артериальной гипертонией (АГ) на фоне разных вариантов антигипертензивной терапии.
Материалы и методы. Обследовали 95 больных АГ в возрасте 47 ± 1 год на фоне разных вариантов антигипертензивной терапии (фиксированная комбинация трандолаприла и верапамила SR, 2 мес - 14 больных; кандесартан, 3 мес - 13 больных; рамиприл, 5 мес - 25 больных; карведилол, 4 мес - 26 больных; атенолол, 8 мес - 10 больных; доксазозин 5 мес - 7 больных). Исходно и после лечения оценивали показатели ортогональной ЭКГ и суточного мониторирования артериального давления (СМАД).
Результаты. На фоне терапии во всех группах отмечено улучшение показателей СМАД. Исходно у 86% пациентов отсутствовали традиционные электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). При анализе динамики показателей ортогональной ЭКГ, которые при ГЛЖ увеличиваются, на фоне лечения в подгруппе с исходными значениями больше медианы выявлено достоверное уменьшение параметров. При анализе параметров G и Gx, значения которых при ГЛЖ уменьшаются, в подгруппе с исходными значениями меньше медианы на фоне терапии происходило их достоверное увеличение. На фоне лечения средствами, влияющими на ренин-ангиотензиновую систему, уменьшались вольтажные показатели ортогональной ЭКГ, отмечалась положительная динамика показателя G, характеризующего процессы реполяризации. На фоне лечения блокаторами адренорецепторов наблюдалось уменьшение показателя IADI.
Заключение. Анализ показателей ортогональной ЭКГ позволяет выявить положительную динамику на фоне терапии у больных с незначительно измененной ЭКГ при достаточно коротких сроках наблюдения. На фоне лечения препаратами разных групп изменяются различные показатели ортогональной ЭКГ.
Терапевтический архив. 2011;83(4):39-42
39-42
Эхокардиографическая оценка деформации миокарда левого желудочка методом автоматического функционального изображения у пациентов с сигмовидной формой межжелудочковой перегородки
Аннотация
Цель исследования. Использовать новый метод автоматического функционального изображения для оценки максимальной систолической продольной деформации миокарда левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с сигмовидной формой межжелудочковой перегородки (МЖП) с нормальной фракцией выброса ЛЖ.
Материалы и методы. Сопоставлена максимальная систолическая продольная деформация у 9 пациентов с сигмовидной формой МЖП (СМЖП) и у 21 пациента контрольной группы.
Результаты. У пациентов с СМЖП глобальная продольная систолическая максимальная деформация миокарда ЛЖ оказалась достоверно повышенной по сравнению с таковой в группе контроля в двух перегородочных сегментах в области сигмовидно-измененной части МЖП.
Заключение. Локальное увеличение максимальной систолической продольной деформации миокарда ЛЖ в зоне СМЖП может быть одной из причин динамической обструкции выносящего тракта ЛЖ.
Терапевтический архив. 2011;83(4):43-46
43-46
Профилактика и лечение артериальной гипертонии в амбулаторных условиях с использованием мобильной телефонной связи и интернет-технологий
Аннотация
Цель исследования. Сравнительная оценка клинической эффективности технологии динамического наблюдения за больными артериальной гипертонией (АГ) в амбулаторно-поликлинических учреждениях с использованием интернет-технологий и средств мобильной связи (СММАГ) по сравнению с обычным амбулаторным наблюдением за больными АГ.
Материалы и методы. Обследовали 2 группы больных АГ: 1-я группа - 97 больных АГ (45% женщин) в возрасте 49 ± 11 лет, находящихся под наблюдением с использованием СММАГ (группа СММАГ) и 2-я группа - 102 больных АГ (50% женщин) в возрасте 51 ± 11 лет, состоящих под общепринятым амбулаторным наблюдением (группа сравнения). Длительность наблюдения составила 1 год. Оценивали частоту достижения и поддержания целевого уровня АД, динамику модифицируемых факторов риска (курение, ожирение) на протяжении года лечения.
Результаты. В группе СММАГ в течение 1 года из-под наблюдения выбыли 36% больных АГ. К концу года наблюдения целевого уровня АД достигли 77% больных АГ против 12% в группе сравнения (р < 0,001).
Заключение. Внедрение СММАГ в работу врачей первичного звена здравоохранения позволяет существенно повысить эффективность амбулаторного лечения больных АГ.
Терапевтический архив. 2011;83(4):46-52
46-52
Оценка эффективности и безопасности первого отечественного альфа, бета-адреноблокатора пролонгированного действия проксодолола у больных артериальной гипертонией 2-й степени
Аннотация
Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности препарата из группы β-адреноблокаторов с α1-адреноблокирующей активностью - новой формы и дозы проксодолола у больных артериальной гипертонией (АГ) умеренной степени тяжести.
Материалы и методы. В исследовании участвовали 60 пациентов с подтвержденным диагнозом эссенциальная АГ 2-й степени, которые были рандомизированы на 2 группы: 1-я группа (n = 40) принимала проксодолол, 2-я группа (n = 20) - карведилол. Общая длительность исследования составляла 89 дней.
Результаты. Выявлены высокие антигипертензивная эффективность и безопасность применения проксодолола у больных АГ.
Заключение. Проксодолол является эффективным и безопасным средством лечения АГ и в дозе 120 мг по своей клинической эффективности сопоставим с карведилолом в дозе 25 мг.
Терапевтический архив. 2011;83(4):52-55
52-55
Защитный эффект полиморфизма Gly272Ser гена GNB3 в развитии гипертонической болезни и его взаимосвязь со средовыми факторами риска развития заболевания
Аннотация
Цель исследования. В рамках настоящей работы у русских жителей Центрального Черноземья исследовать ассоциации полиморфизмов C825T (rs5443) и G272S (rs16932941) гена GNB3 с риском развития гипертонической болезни (ГБ), а также изучить роль средовых факторов риска в реализации предрасположенности к заболеванию у носителей генотипов данного гена.
Материалы и методы. Исследовали образцы ДНК, полученные от 205 больных ГБ и 207 здоровых индивидуумов. Больные ГБ проходили лечение в стационарах Курска. Генотипирование полиморфизмов гена GNB3 проводили методами полимеразной цепной реакции и рестрикционного анализа.
Результаты. Распространенность аллеля 825T гена GNB3 у больных ГБ и здоровых индивидуумов составила 0,334 и 0,295 соответственно, распространенность аллеля 272S у больных ГБ и здоровых индивидуумов - 0,037 и 0,058 соответственно. Статистически значимых различий по распространенности генотипов полиморфизмов C825T и G272S гена GNB3 между группами больных ГБ и здоровых не обнаружено. У некурящих индивидуумов - носителей генотипа 272GS наблюдался пониженный риск развития ГБ (отношение шансов - ОШ 0,42 при 95% доверительном интервале - ДИ от 0,18 до 0,97; p = 0,04), тогда как у курильщиков защитный эффект данного генотипа не выявлен. Защитный эффект генотипа 272GS также обнаружен у лиц с низким или умеренным употреблением алкоголя (ОШ 0,29 при 95% ДИ от 0,11 до 0,77; p = 0,02), а также у индивидуумов, которые отмечали отсутствие в их жизни хронических стрессовых ситуаций (ОШ 0,29 при 95% ДИ от 0,09 до 0,91; p = 0,04). Напротив, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, а также у пациентов на фоне хронических стрессов защитный эффект гетерозиготного генотипа 272GS гена GNB3 не наблюдался.
Заключение. Полиморфизм G272S гена GNB3 можно рассматривать как новый генетический маркер предрасположенности к ГБ; защитный эффект зависит от влияния средовых факторов, ассоциированных с повышенным риском развития заболевания.
Терапевтический архив. 2011;83(4):55-60
55-60
Клинико-статистические данные и оценка различных методов терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры
Аннотация
Цель исследования. Оценить эффективность современных методов лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП), определить преимущественные показания к их применению, охарактеризовать перспективные направления терапии этого заболевания.
Материалы и методы. Представлен 20-летний опыт наблюдения и лечения 1000 больных ИТП, накопленный отделением стандартизации методов терапии заболеваний крови на базе консультативно-поликлинического отделения ГНЦ РАМН с 1988 г. Результаты оценивали по общепринятым линиям терапии ИТП.
Результаты. Первая линия терапии - глюкокортикоиды - обеспечивали ремиссии у 70% больных, длительные (более 60 мес) - у 14%, резистентность к преднизолону - у 19% пациентов. Внутривенное введение иммуноглобулина отличалось быстротой наступления гемостатического эффекта (1-2 сут) у всех больных. Положительный ответ на лечение отмечен у 86% больных, но небольшой длительности (более года у 27%), резистентность к препарату - у 14% лиц. Терапия второй линии - спленэктомия - остается наиболее эффективным методом лечения: 80% ремиссий, из них длительностью более 60 мес - у 32% больных. Резистентность отмечена лишь у 6% пациентов. Неэффективность лечения у 20% больных обусловила поиск новых патогенетических средств лечения из группы синтетических аналогов тромбопоэтина. Клинические испытания показали высокую эффективность двух из них: эльтромбопага и ромиплостима - 86-87% положительных ответов, возможность поддержания ремиссий при длительном прерывистом использовании малых доз препаратов.
Заключение. Современная терапия ИТП позволяет добиваться полного купирования геморрагического синдрома и глубокой тромбоцитопении у 80% больных с сохранением у них хорошего качества жизни и трудоспособности. Введение в клиническую практику аналогов тромбопоэтина может значительно повысить результаты лечения, в том числе у 20% больных, резистентных ко всем видам терапии, в отсутствие выраженного побочного действия даже при длительном 3-летнем применении этих препаратов.
Терапевтический архив. 2011;83(4):60-65
60-65
Закономерности изменения готовности к парадоксальной эмболии у дайверов с открытым овальным окном межпредсердной перегородки
Аннотация
Цель исследования. Определить развитие готовности к парадоксальной эмболии (ГПЭ) в процессе занятия дайвингом.
Материалы и методы. В течение 20 лет мы обследовали и наблюдали 46 лиц, желающих заниматься подводными погружениями с аквалангом (группа начинающих дайверов - ГНД), 51 человека, занимающегося подобными подводными погружениями не менее 3 лет (группа дайверов со стажем - ГДС), а также 98 практически здоровых людей, проходивших профилактические осмотры и не увлекающихся подводным плаванием. У всех обследованных была исключена органическая сердечно-сосудистая патология. Наличие ГПЭ определяли методом имитационного моделирования подводной эмболии с помощью пролонгированной инфузионной контрастной эхокардиографии (ПИКЭ) с раствором перекиси водорода, предусматривающей использование нагрузочных тестов. Оценивали степень ГПЭ. Выраженность праволевого межпредсердного шунта (ПЛМПШ) определяли по количеству микропузырьков, проникающих при ПИКЭ в левые камеры сердца. Всем лицам в группе ГНД повторную ПИКЭ проводили через 3 года регулярных занятий водолазным делом, в группе ГДС - через 3-5 лет продолжающихся занятий дайвингом.
Результаты. Выявлено, что занятия дайвингом приводят к активизации ПЛМПШ с увеличением числа дайверов с ГПЭ. Усиление выраженности шунта и увеличение степени ГПЭ со временем нарастают в группе ГНД. В группе ГДС степень ГПЭ за время наблюдения продолжала возрастать, хотя выраженность ПЛМПШ менялась статистически незначимо.
Заключение. Выявленные закономерности подтверждают неблагоприятное влияние дайвинга на состояние праволевого межпредсердного шунтирования крови у лиц с открытом овальным окном (ООО), приводящего к усилению ГПЭ. Однако ограниченность числа обследованных позволяет сделать лишь предварительные выводы и обусловливает необходимость продолжения изучения влияния дайвинга на нарушения гемодинамики вследствие наличия ООО.
Терапевтический архив. 2011;83(4):66-69
66-69
В-клеточная лимфома у больной хроническим гепатитом С и смешанной криоглобулинемией 2-го типа
Аннотация
Представлено редкое наблюдение В-клеточной неходжкинской лимфомы и тяжелого обострения криоглобулинемического васкулита, развившихся у больной хроническим гепатитом С через 4 года после достижения стойкого вирусологического ответа в результате противовирусной терапии. Обсуждаются возможные причины особенностей течения заболевания и развития опухоли в отсутствие вируса гепатита С (НСV) в сыворотке крови: "латентная" НСV-инфекция в клетках иммунной системы с сохраняющейся антигенной стимуляцией В-лимфоцитов, а также возможность независимой от НСV лимфопролиферации.
Терапевтический архив. 2011;83(4):69-71
69-71
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система: эволюция представлений от открытия ренина до наших дней. Перспективы ее терапевтической блокады
Аннотация
Последние годы ознаменовались революционным изменением представлений о структуре, физиологических и патофизиологических эффектах ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Ключевое значение в современном понимании роли в патологии органов-мишеней имеет обнаружение локального синтеза всех компонентов РААС непосредственно в этих органах и их тканях (сердце, почках, сосудах, ткани мозга). Помимо классической РААС, осуществляющей свое действие через активацию ангиотензина II (АТII) и его рецепторов, обнаружена альтернативная РААС, противостоящая атерогенному потенциалу АТII. Изменились представления о свойствах ренина и проренина. Доказано, что они обладают не только ферментативной, но и гормональной активностью. Расширились представления о неклассических (внепочечных) эффектах альдостерона, а также о его негеномной активности. Все эти открытия дают возможность осуществлять поиск новых точек приложения фармакологической регуляции активности РААС, что позволит более эффективно осуществлять адресную коррекцию повышенной активности этой системы в органах, наиболее всего подверженных негативному воздействию АТII.
Терапевтический архив. 2011;83(4):71-77
71-77
Календарь юбилейных дат истории терапии 2011 г.
Терапевтический архив. 2011;83(4):77-80
77-80