Том 95, № 12 (2023)

В статье анализируются современные подходы к диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ). Приводится определение заболевания, описываются основные факторы риска развития ХТЭЛГ. Указывается, что, согласно современному алгоритму диагностического поиска, выделяются четыре его этапа, дается характеристика методам исследования, которые применяются на каждом из этапов. Суммируются представления о наиболее рациональном подходе к терапии ХТЭЛГ, описываются возможности и ограничения легочной эндартерэктомии, транслюминальной баллонной ангиопластики легочных артерий, специфическая терапия легочной артериальной гипертонии у этой категории пациентов. Приводятся данные об особенностях клиники и лечения ХТЭЛГ по данным Российского регистра легочной гипертензии.

Обзор по проблеме легочного сердца преследует две цели: во-первых – восстановить историческую справедливость и показать приоритетные исследования Дмитрия Дмитриевича Плетнева по таким проблемам, как диагностика инфаркта миокарда правого желудочка, клиническая характеристика застойной сердечной недостаточности правого желудочка; во-вторых – изложить современную концепцию легочного сердца. В обзоре приводится анализ патогенетических механизмов развития сердечной недостаточности при легочном сердце. Большое внимание уделено данным эхокардиографии, и подчеркиваются биологические маркеры в оценке функции правого предсердия, правого желудочка, регургитации трехстворчатого клапана, давления в легочной артерии. Выделены прогностически неблагоприятные признаки течения легочного сердца, к которым следует отнести высокую степень регургитации трехстворчатого клапана, амплитуду движения фиброзного кольца клапана (TAPSE) и мерцательную аритмию, развивающуюся при дилатации правого предсердия. В обзоре детально рассмотрен диагностический алгоритм легочного сердца. Он включает оценку актуальных проблем больного человека с легочным сердцем, установление основного заболевания, при котором развился синдром легочного сердца, данные физикального и инструментального обследований. Клиническая картина дополняется описанием кардиогепатологического и ренального синдромов.

В статье представлен обзор клинических рекомендаций по современной антиретровирусной терапии. В настоящее время современные предпочтительные схемы антиретровирусной терапии 1-й линии представляют собой комбинации 2 или 3 антиретровирусных препаратов (АРВП) в одной таблетке с кратностью приема 1 раз в сутки и, как правило, включают препараты II поколения (ингибиторы интегразы или ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы). Эти схемы обладают высокой эффективностью и хорошим генетическим барьером при развитии мутаций резистентности ВИЧ. Ингибиторы протеазы ВИЧ используют в качестве альтернативных режимов. Преимущества имеют схемы с наименьшим количеством и спектром побочных эффектов, отсутствием влияния на метаболические процессы и минимальными лекарственными взаимодействиями. Переключение пациентов на инъекционные режимы терапии с кратностью введения препаратов 1 раз в 2 месяца позволяет существенно повысить качество жизни пациентов и, соответственно, приверженность их лечению. Разработка и внедрение в клиническую практику АРВП новых классов обеспечивает подавление репликации ВИЧ у большинства пациентов, имеющих штаммы ВИЧ, устойчивые к препаратам основных групп АРВП (нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеазы, ингибиторы интегразы).

Аутоиммунитет и аутовоспаления, взаимопотенциирующие патологические процессы, их развитие рассматривают в рамках «иммуновоспалительного» континуума (непрерывность при многообразии элементов), отражающего тесную взаимосвязь между врожденным и приобретенным типами иммунного ответа. Аутоиммунитет – ведущий механизм патогенеза большой группы хронических воспалительных заболеваний человека, определяющихся как аутоиммунные болезни, частота которых в популяции превышает 10%. Достижения молекулярной биологии, фармакогенетики и биоинформатики создали предпосылки для индивидуализации терапии системных аутоиммунных ревматических заболеваний в рамках концепции «персонифицированной» (personalized) медицины. Изучение механизмов иммунопатогенеза, совершенствование диагностики, расшифровка природы молекулярной таксономии, разработка подходов к профилактике и персонифицированной терапии системных аутоиммунных ревматических заболеваний относятся к числу приоритетных направлений медицины ХХ в.

Гломеруло- и тубулоинтерстициальные нефриты – не ведущая причина развития хронической болезни почек в популяции, но сложности их диагностики и лечения, а также более быстрые по сравнению с сахарным диабетом и артериальной гипертензией темпы прогрессирования почечной дисфункции обосновывают актуальность решения этой проблемы для внутренней медицины. Благодаря фундаментальным открытиям в области морфологии и патофизиологии, а также внедрению различных методов лабораторного и инструментального обследования во второй половине XX в. стал возможным существенный прогресс в диагностике и лечении этой группы заболеваний. Современные стандарты диагностики подразумевают комплексную оценку клинико-лабораторных и гистологических данных с целью верификации нозологической формы заболевания. Накопление знаний о патогенезе этой группы нозологий привело к очередному пересмотру подхода к классификации гломерулонефритов, в основе которого должен лежать патогенетический принцип с выделением фенотипов, ассоциированных с инфекциями, аутоиммунными, аутовоспалительными и аллоиммунными реакциями, а также моноклональной гаммапатией, с обязательной оценкой активности иммунного воспаления и склеротических изменений (хронизация) в ткани почки. Стал возможным персонализированный выбор оптимальной тактики лечения на основании не только нозологической формы, но и тяжести течения заболевания, а также индивидуальных особенностей пациента. При этом ведущими тенденциями становятся рациональное применение глюкокортикостероидов (стероид-сберегающие схемы) и неселективных цитостатиков, в первую очередь циклофосфамида, а также внедрение мультитаргетных схем лечения, в том числе с использованием биологических препаратов и малых молекул, избирательно подавляющих B-лимфоциты или различные пути активации системы комплемента. Помимо иммуносупрессивной терапии обязательным компонентом лечения стала нефропротективная терапия, основанная на применении не только традиционных антагонистов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, но и антагонистов эндотелиновых рецепторов, а также ингибиторов натрийглюкозного котранспортера 2-го типа. Не меньшее значение придается немедикаментозным компонентам нефропротективной стратегии. Рациональная комбинация этих подходов позволяет оптимизировать подходы к ведению пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями почек, однако требует от врача глубокой подготовки и приверженности зафиксированным в рекомендациях принципам.

Взаимодействие разных научных школ между собой в силу имеющихся разногласий очень часто затруднено. Журнал «Терапевтический архив» в течение всей своей деятельности является уникальной площадкой для их интенсивного и плодотворного взаимодействия, а главные редакторы журнала представляют практически все основные отечественные школы внутренней медицины.

Цель. Изучение совокупности генов лекарственной устойчивости (резистома) в микробиоме кишечника человека и изменений, происходящих с такими генами на фоне терапии COVID-19 в условиях стационара.

Материалы и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное когортное исследование. Анализу подлежали только случаи с лабораторно подтвержденной детекцией РНК вируса SARS-CoV-2 c помощью полимеразной цепной реакции в образцах оро-/назофарингеального мазка. Из общего списка ретроспективных данных исключены пациенты с документированной (по анамнестическим данным и/или по данным обследования в период госпитализации) органической патологией со стороны гепатобилиарной системы, злокачественными новообразованиями любой локализации, системными и аутоиммунными заболеваниями, а также беременные. У всех участников исследования производился сбор кала для последующего проведения метагеномного секвенирования. Итоговая когорта разделена на 2 группы в зависимости от динамики течения заболевания: легкое течение (группа 1) и тяжелое течение (группа 2). Внутри группы 2 сформированы 5 подгрупп в зависимости от наличия приема антибактериальных препаратов (АБП): группа 2А (с приемом АБП), группа 2AС (прием АБП до госпитализации), группа 2АD (прием АБП во время госпитализации), группа – 2AE (прием АБП во время и до госпитализации), группа 2B (без приема АБП).

Результаты. Медиана количества генов антибиотикорезистентности – АБР (кумулятивное во всех временных точках) оказалась достоверно выше в группе пациентов, принимавших АБП: 81,0 (95% доверительный интервал – ДИ 73,8–84,5) против 51,0 (95% ДИ 31,1–68,4). В группе пациентов, принимавших АБП (2А), среднее количество генов множественной лекарственной устойчивости (эффлюксные системы) оказалось значимо выше, чем у лиц контроля (группа 2В): 47,0 (95% ДИ 46,0–51,2) против 21,5 (95% ДИ 7,0–43,9). У пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции отмечалась тенденция к выявлению более высокой медианы количества генов АБР, однако без статистической достоверности. Пациенты из группы с тяжелым течением COVID-19, не принимавшие АБП до момента госпитализации и не имеющие среди назначений АБП, тоже обладали большим числом генов резистентности, чем пациенты противоположной группы.

Заключение. Настоящее исследование демонстрирует, что в группе с более легкой динамикой течения заболевания выявлено меньшее количество генов АБР, чем в группе с более тяжелым течением заболевания, где отмечалось увеличение генов АБР, среди которых доминировали отдельные 5 генов (SULI, MSRC, ACRE, EFMA, SAT).

Цель. Анализ долгосрочных последствий новой коронавирусной инфекции и реабилитационные возможности микробиоценоз-ориентированной терапии у пациентов с функциональными расстройствами кишечника.

Материалы и методы. В исследование последовательно включены 100 пациентов с различными вариантами функциональных кишечных расстройств с рецидивом симптоматики после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Оценка выраженности абдоминальной боли проводилась в баллах, нарушение опорожнения кишечника – по Бристольской шкале формы стула. Для выявления клинических симптомов, характерных для постковидного синдрома, применялся опросник, используемый в рамках углубленной диспансеризации для граждан, перенесших COVID-19. Для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги использовали Госпитальную шкалу тревоги и депрессии, для диагностики астенического состояния – шкалу астенического состояния.

Результаты. Все больные, включенные в исследование, субъективно связывали рецидив кишечного расстройства с перенесенной новой коронавирусной инфекцией. Наиболее часто кишечное расстройство протекало по типу синдрома раздраженного кишечника с диареей. Отличительной особенностью обострений кишечных симптомов в постковидный период является их ассоциация с депрессией/тревогой, астеническими состояниями. Включение в схему лечения метапребиотика Закофальк^® достоверно ассоциировалось с регрессом абдоминальной боли и нормализацией опорожнения кишечника, уменьшением выраженности астении, тревоги и депрессии.

Заключение. Включение препарата Закофальк^® в схемы лечения обострений функциональных кишечных расстройств после перенесенной новой коронавирусной инфекции значимо увеличивает эффективность терапии.

Актуальность. Гидролизаты плаценты человека (ГПЧ), начало изучения которых было положено научной школой В.П. Филатова, в настоящее время исследуются посредством современных протеомных технологий. ГПЧ представляют собой перспективное средство для поддержания функции митохондрий и регенерации тканей и органов с высоким содержанием митохондрий (печени, сердечной мышцы, скелетной мускулатуры и др.). Молекулярные механизмы действия ГПЧ практически не изучены.

Цель. Идентификация в составе ГПЧ (Лаеннек, Japan Bioproducts) пептидов, поддерживающих функционирование митохондрий.

Материалы и методы. Данные о химической структуре пептидов собирали посредством масс-спектрометрического эксперимента. Затем для установления аминокислотных последовательностей пептидов применены алгоритмы de novo секвенирования пептидов, основанные на математической теории топологического и метрического анализа хемографов. Биоинформационный анализ пептидного состава ГПЧ осуществлен посредством интегрального метода аннотации белков.

Результаты. Идентифицированы и описаны биологические функции 41 пептида в составе ГПЧ. Среди таргетных белков, активность которых регулируется выявленными пептидами и существенно влияет на функцию митохондрий, представлены каспазы (CASP1, CASP3, CASP4) и другие белки регуляции апоптоза (BCL2, CANPL1, PPARA), митоген-активируемые протеинкиназы (MAPK1, MAPK3, MAPK4, MAPK8, MAPK9, MAPK10, MAPK14), киназы каскада AKT1/GSK3B/MTOR и ряд других таргетных белков (рецептор ADGRG6, ингибитор киназы IKKE ядерного фактора каппа-би (NF-êB), пируватдегидрогеназы 2/3/4, НАД-зависимая деацетилаза сиртуин SIRT1, киназа ULK1).

Заключение. Установлены пептиды ГПЧ, способствующие торможению формирования митохондриальной поры, апоптоза и избыточной аутофагии митохондрий в условиях оксидативного/токсического стресса, хронического воспаления и/или гиперинсулинемии.

Обоснование. Измерения глюкозы по месту лечения (ИМЛ) – важный компонент ведения пациентов с гипергликемией и гипогликемией в стационарных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). В российских ЛПУ для ИМЛ традиционно применяются обычные глюкометры, предназначенные для самоконтроля глюкозы больными сахарным диабетом. Эти приборы имеют два серьезных недостатка. Во-первых, они измеряют концентрацию глюкозы (C_GL) с большой погрешностью. Во-вторых, они не сопрягаются с медицинскими информационными системами, и данные измерений приходится переносить в карты пациентов вручную. И то и другое приводит к врачебным ошибкам. Поэтому в ЛПУ целесообразнее использовать госпитальные глюкометры, которые точнее обычных и имеют интерфейс для передачи данных в медицинские информационные системы. Исходя из этого, врачи Российской детской клинической больницы – филиала ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» – решили заменить обычные глюкометры на госпитальный глюкометр Акку-Чек Информ II, но с условием предварительного испытания этого прибора.

Цель. Протестировать операционные параметры глюкометра Акку-Чек Информ II: точность, линейность, воспроизводимость и среднюю погрешность измерений.

Материалы и методы. Операционные параметры тестировали путем сравнения результатов параллельных измерений C_GL в пробах капиллярной крови с помощью Акку-Чек Информ II и референтного лабораторного анализатора. Всего выполнили 99 параллельных измерений C_GL в 45 пробах. Точность оценивали по критериям стандарта ISO 15197-2013 и руководства POCT12-A3.

Результаты. Точность Акку-Чек Информ II соответствовала требованиям ISO 15197-2013 и POCT12-A3. Глюкометр продемонстрировал высокую линейность (коэффициент корреляции r=1,0), хорошую воспроизводимость (средний коэффициент вариации CV=1,38%) и приемлемую среднюю погрешность измерений (4,9%).

Обсуждение. Госпитальный глюкометр Акку-Чек Информ II может эффективно и безопасно использоваться для ИМЛ в ЛПУ, в том числе в детских больницах.

Цель. Изучить эффективность и безопасность нетакимаба при лечении анкилозирующего спондилита (АС) и псориатического артрита (ПсА) в реальной клинической практике.

Материалы и методы. В ретроспективный анализ включили 23 пациента (13 мужчин; 56,5% и 10 женщин; 43,5%) в возрасте от 23 до 73 лет (медиана 42, интерквартильный размах от 28 до 52 лет) с АС (n=12) или ПсА (n=11), которые получали терапию нетакимабом с февраля 2021 г. по апрель 2023 г. Активность заболеваний оценивали 1 раз в 3–6 мес по уровню С-реактивного белка (СРБ) для всех пациентов по индексам BASDAI и ASDAS-СРБ – для АС, DAPSA и PASI – для ПсА. Для оценки эффективности лечения проанализировали значения данных показателей до начала терапии и на последнем визите. Результаты представлены как медиана (интерквартильный размах).

Результаты. У всех пациентов на фоне терапии нетакимабом (медиана длительности лечения 11 мес) содержание СРБ снизилось с 10,6 (3,1; 17,3) до 3,1 (1,9; 8,9) мг/л (абсолютная разница -7,5 мг/л, медиана степени снижения -60%; р=0,008), а доля пациентов с его повышенным уровнем уменьшилась с 70 до 41%; р=0,039. У пациентов с АС (медиана длительности лечения 9 мес) снизились значения индексов BASDAI – с 5,8 (4,7; 6,5) до 3,0 (1,9; 3,8) балла (абсолютная разница -2,8 балла, медиана степени снижения -45%; р=0,008) и ASDAS-СРБ – с 2,8 (1,9; 3,9) до 1,9 (1,7; 2,6) балла (абсолютная разница -0,9 балла, медиана степени снижения -21%; р=0,007). Уменьшилась доля пациентов с высокой активностью АС (BASDAI≥4) с 90 до 20% (р=0,031), тогда как значимой динамики уровня СРБ не отмечено (абсолютная разница -4,9 мг/л, медиана степени снижения -57%; р=0,110). У пациентов с ПсА (медиана длительности лечения 18 мес) уровень СРБ снизился с 12,0 (4,5; 17,3) до 3,3 (2,0; 7,8) мг/л (абсолютная разница -8,7 мг/л, медиана степени снижения -80%; р=0,041), индекс DAPSA – с 23,0 (19,0; 30,5) до 6,3 (5,2; 13,5) балла (абсолютная разница -16,7 балла, медиана степени снижения -69%; р=0,018). Среди всех пациентов зарегистрировано 3 (13%) нежелательных явления легкой и средней тяжести.

Заключение. Полученные данные подтверждают эффективность и безопасность нетакимаба при лечении АС и ПсА в реальной клинической практике.

Адренокортикальный рак (АКР) – редкая злокачественная опухоль коры надпочечников c распространенностью 0,5–2 случая на 1 млн населения, характеризующаяся неблагоприятным прогнозом, низкой 5-летней выживаемостью пациентов, поздним сроком выявления и агрессивностью клинического течения. Заболевание чаще встречается среди женщин (1,5:1 или 55–60%), средний возраст на момент постановки диагноза – 40–50 лет. Клинические проявления АКР в большинстве случаев отсутствуют, что является причиной поздней диагностики заболевания. В некоторых случаях АКР диагностируется при рецидиве заболевания после хирургического лечения гормонально-неактивной опухоли надпочечника или на этапе метастазирования. АКР может быть гормонально-активной опухолью, являясь причиной гиперкортицизма/вирильного синдрома и др. Канцерогенез АКР обусловлен как спонтанно возникающими мутациями в соматических клетках коры надпочечников, так и генетическими поломками в рамках того или иного наследственного синдрома, например Ли–Фраумени и Вермера (синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа). В статье приведен клинический случай, иллюстрирующий последствия поздней диагностики АКР у женщины 46 лет, которая обратилась за медицинской помощью через 1,5 года после развития манифестных симптомов с клиникой вирильного синдрома в сочетании с артериальной гипертензией, инвазией левой почечной вены и распространением опухолевого тромба в просвет нижней полой вены по данным мультиспиральной компьютерной томографии. Данный клинический случай подчеркивает важность онконастороженности и своевременной диагностики АКР с помощью лабораторно-инструментальных и генетических методов.

10 февраля 2023 г. в Москве состоялся междисциплинарный Совет экспертов с ведущими специалистами в области ортопедии-травматологии, хирургии, ревматологии, неврологии. Целью заседания было обсуждение текущей ситуации, связанной с состоянием локальной инъекционной терапии в России, и актуальности применения препаратов на основе коллагена при разнообразной патологии опорно-двигательного аппарата. Экспертами рассмотрены следующие вопросы: 1) общие противопоказания к использованию медицинских изделий на основе тропоколлагена, а также алгоритм действий при возникновении нежелательных явлений; 2) общие положения относительно локальной инъекционной терапии (ЛИТ) вообще и ЛИТ с использованием тропоколлагена в частности, в том числе в комбинации с другими ЛИТ-средствами; 3) частные показания и подходы к лечению пациентов с патологическими изменениями суставов конечностей и позвоночника в рутинной практике при поражении как внутрисуставных структур, так и околосуставных мягких тканей.