Том 10, № 3 (2019)
- Год: 2019
- Статей: 15
- URL: https://journals.rcsi.science/clinpractice/issue/view/909
Оригинальные исследования
Крурорафия с фундопликацией по Toupet в хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Аннотация
Введение. В структуре патологии желудочно-кишечного тракта третье место по частоте выявления занимают грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Их ассоциация с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью может приводить к серьезным инвалидизирующим осложнениям, поэтому требует хирургического вмешательства.
Цель — анализ непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ непосредственных результатов лечения 62 пациентов, страдающих грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Все пациенты оперированы в объеме лапароскопической крурорафии с фундопликацией по Toupet.
Результаты. Длительность пребывания в стационаре в среднем составила 7,2±1,6 дней. Среди послеоперационных осложнений наблюдалась функциональная дисфагия легкой степени у 8 (12,9%) и стойкая длительная дисфагия при приеме плотной пищи в позднем послеоперационном периоде у 2 (3,2%), частота которых составила 6,5%. Через 5 лет после оперативного вмешательства рецидивы отмечены у 15 (24,2%) пациентов. Суммарный балл по шкале-опроснику GERD-HRQL через 5 лет после операции составил 5,7±3,9.
Заключение. Лапароскопические вмешательства являются безопасными, малотравматичными, обеспечивают возможность ранней реабилитации больных, позволяют достичь положительных функциональных результатов в 85% случаев и должны стать операцией выбора в лечении пациентов, страдающих грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
5-12
Лазерная коррекция зрения у шахтеров Кузбасса
Аннотация
Обоснование. В структуре офтальмопатологии шахтеров Кузбасса первое место занимают нарушения рефракции и аккомодации. Эксимерлазерная коррекция зрения — это единственный допустимый метод коррекции различных аномалий рефракции, который позволяет шахтерам, занятым подземной добычей угля, остаться в своей профессии и продолжить трудовую деятельность.
Цель исследования — посредством изучения отдаленных результатов эксимерлазерной рефракционной хирургии у шахтеров Донбасса оценить данный метод с позиции применения его в качестве средства профессиональной реабилитации.
Материал и методы. Проведено обследование в основной группе, включающей 135 шахтеров Кузбасса, которые перенесли эксимерлазерную коррекцию зрения по профессиональным показаниям. Группа сравнения представлена 135 пациентами различных профессий, не связанных с угледобычей, которые соответствуют общим критериям отбора. Всем пациентам проведен расширенный комплекс офтальмологических обследований.
Результаты. Показатель остроты зрения обоих глаз в группе сравнения составил 1,2 (1,0–1,2), в группе шахтеров — 1,0 (0,9–1,2); р<0,05. Значения сферы и цилиндра в группах находятся преимущественно в диапазоне остаточной миопии. Клинически значимая корреляционная связь показателя контрастной чувствительности установлена с остротой зрения, возрастом пациентов, сроком, прошедшим после операции, подземным стажем работы в группе шахтеров. В группе шахтеров в 2 раза чаще присутствуют изменения по данным оптической когерентной томографии и в 1,5 раза чаще отмечаются особенности переднего отрезка по данным биомикроскопии.
Заключение. Полученные клинико-функциональные результаты эксимерлазерных операций дают возможность профессиональной реабилитации шахтерам, занятым подземными работами, и обеспечивают высокий уровень безопасности труда.
13-18
Динамика структуры и тяжести зубочелюстных аномалий на фоне раннего ортодонтического лечения в период сменного прикуса
Аннотация
Актуальность. Согласно статистике, распространенность зубочелюстных аномалий, так же как и обращаемость за ортодонтической помощью, постоянно растут.
Цель — анализ эффективности ортодонтического лечения у детей в период сменного прикуса.
Методы. Проведено изучение распространенности и тяжести зубочелюстных аномалий стоматологического статуса у пациентов в возрасте 7–9 лет в сравнении с 15–17-летними подростками после завершения формирования прикуса. Подростки были поделены на две группы — получавших и не получавших ортодонтического лечения в период сменного прикуса. Оценка стоматологического статуса детей произведена с помощью специализированной карты ВОЗ (2013), дополненной разделом «Зубочелюстные аномалии». Определялись индексы КПУ, КПУ+кп, OHI-S, CPI, PAR, DAI, а также индекс иррегулярности Little. Рассчитывалась потребность в видах стоматологического и ортодонтического лечения, в том числе на одного обследованного в сравниваемых группах.
Результаты. У детей 7–9 лет выявлена высокая распространенность преждевременной потери зубов (17,0% пациентов), зубочелюстных аномалий (73,9%) и их сочетаний (60,8%).
Обсуждение. Ортодонтическое лечение в период сменного прикуса снижает распространенность аномалий положения зубов (скученности и смещения зубов) и соотношения зубных дуг (полностью устраняя перекрестный прикус). В то же время раннее ортодонтическое лечение не оказывает значимого влияния на распространенность поворота зубов, межзубных промежутков, глубокого, открытого, дистального, мезиального прикусов и смещения зубных дуг. При этом снижается тяжесть зубочелюстных аномалий.
Заключение. Ортодонтическое лечение детей в период сменного прикуса показано при наличии скученности и смещения зубов, а также перекрестного прикуса; относительно других видов зубочелюстных аномалий раннее ортодонтическое лечение оправданно лишь в случае снижения психологических и функциональных показателей у пациента.
19-25
Оценка качества жизни пациентов после гастрэктомии лапароскопическим и открытым доступом. Собственные наблюдения и обзор литературы
Аннотация
Введение. Гастрэктомия — хирургический метод лечения пациентов с раком желудка, как правило, ухудшающий послеоперационное качество жизни. Данная статья оценивает факторы, влияющие на послеоперационное качество жизни, рассматривает роль реконструктивных операций и хирургического доступа в исходе лечения по данным литературы и на основе собственных наблюдений клинических случаев.
Цель исследования — оценка эффективности применения опросника EORTC QLQ-STO22 и соответствие результатов опросов состоянию пациентов.
Методы. В клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова за период с 2016 по 2019 г. были выполнены оперативные вмешательства 60 пациентам (37 мужчин и 23 женщины). Всем больным проведена тотальная гастрэктомия с лимфаденэктомией D2. Основной группе пациентов (27 человек: 17 мужчин и 10 женщин) операция была проведена лапароскопически. Контрольной группе пациентов (33 человека: 20 мужчин и 13 женщин) вмешательство выполнялось открытым методом. В каждой группе были сформированы подгруппы, которым формировали анастомоз ручным или аппаратным способом: соответственно 18 и 9 пациентам в основной группе и 24 и 9 — в контрольной. Оценка качества жизни пациентов проводилась до хирургического вмешательства, через 1; 3; 6 мес и 1 год после операции. Контроль за состоянием пациентов в виде опросников осуществлялся координаторами с помощью звонков на телефон или анкеты для заполнения по электронной почте.
Результаты. Обзор литературы показал высокое значение правильно выбранного метода реконструкции. По нашим данным, состояние пациентов спустя 1 мес после операции соответствует более высоким показателям качества жизни: средний балл для пациентов основной группы с ручным способом формирования анастомоза составил 77,5±7,2, с аппаратным методом — 72,0±2,5, в контрольной группе — 69,6±5,5 и 61,0±3,1 соответственно; спустя 3 мес — 79,2±1,6; 73,1±3,5 и 70,5±5,5; 60,2±3,2; спустя 6 мес — 71,1±4,2; 68,6±2,6 и 68,2±4,2; 61,0±2,1 в основной и контрольной группах ручным и аппаратным способом соответственно. Спустя год после гастрэктомии показатели изменились: в основной группе средний балл для пациентов с ручным способом выполнения анастомоза составил 60,1±7,2, аппаратным — 64,7±5,2, в контрольной группе — 67,1±3,3 и 62,7±1,0.
Обсуждение. Влияние на уровень качества жизни оказывали наличие сопутствующих заболеваний, размер опухоли и ее локализация, вид хирургического вмешательства, объем лимфодиссекции, тип реконструкции, наличие или отсутствие послеоперационных осложнений.
Заключение. Опросники EORTC QLQ-C30 модуля STO22 дают возможность клиницистам и исследователям оценить состояние больного и провести сравнительный анализ послеоперационного качества жизни у пациентов после гастрэктомии различными методами реконструкции и хирургическим доступом. Доказано преимущество формирования резервуара при реконструкции желудочно-кишечного тракта. Лапароскопические методы вмешательства обладают рядом преимуществ, но не должны быть использованы в операциях на пожилых и ослабленных пациентах.
26-34
Анализ распространенности инфекций, передаваемых половым путем, в России, по данным федеральной лабораторной сети
Аннотация
Актуальность. Уровень заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), привлекает внимание специалистов всего мира. Официальные показатели заболеваемости ИППП в России существенно ниже, чем в США.
Цель исследования — оценка распространенности ИППП среди пациентов федеральной лабораторной сети.
Методы. Анализ распространенности Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, вирусов папилломы человека (ВПЧ) 16-го и 18-го типов, вирусов простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов производился на основе обезличенных данных 40 521 пациента, прошедшего обследование на наличие возбудителей половых инфекций методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Исследуемый биоматериал доставлялся из 656 лабораторных отделений, расположенных в 284 населенных пунктах всех федеральных округов Российской Федерации в период с января 2017 г. по июнь 2019 г.
Результаты. У 13,8% пациентов был обнаружен один и более из восьми возбудителей, у 1,4% пациентов — два и более возбудителя одновременно. Распространенность патогенных бактерий составила 3,8% для C. trachomatis, 1,5% для M. genitalium, 0,5% для N. Gonorrhoeae и 0,3% для T. vaginalis. При анализе частоты встречаемости вирусных инфекций распространенность ВПЧ 16 достигала 5,6%, ВПЧ 18 — 1,8%, ВПГ 1 — 0,5%, ВПГ 2 — 1,6%. Самый высокий процент пациентов, у которых была обнаружена хотя бы одна инфекция, был в возрастных группах до 17 (27,9%) и 18–25 (19,8%) лет. Распределение по полу в группах изменялось разнонаправленно: в группе до 17 лет преобладали женщины (69%), в группе старше 46 лет — мужчины (71%).
Обсуждение. Официальные показатели заболеваемости ИППП в России на порядок ниже, чем в США, что, по нашему мнению, может свидетельствовать не об инфекционном благополучии в нашей стране, а о неэффективности регистрации случаев ИППП.
Заключение. Данные федеральной сети лабораторий свидетельствуют о высокой распространенности ИППП в Российской Федерации. Существующая система учета ИППП требует модернизации. Введение государственной национальной программы по диагностике, лечению и профилактике ИППП может способствовать снижению распространения инфекций, улучшению репродуктивного здоровья населения и снижению онкозаболеваемости репродуктивной сферы.
35-41
Экстремальная операционная кровопотеря в онкохирургии: приговор пациенту или вызов персоналу?
Аннотация
Обоснование. Развитие анестезиологии позволяет выполнять расширенные комбинированные операции у пациентов с местнораспространенными злокачественными новообразованиями. Естественным спутником агрессивной онкохирургии является массивная операционная кровопотеря, которая бывает настолько выраженной, что создает угрозу жизни больного.
Цель — продемонстрировать примеры трансформации почти фатальной ситуации в курабельную, что может оказаться полезным при выборе активной лечебной стратегии в самых отчаянных ситуациях.
Методы. В исследование вошли 25 пациентов с кровопотерей 20 л и более во время операции.
Результаты. Медиана соотношения инфузии к кровопотере составила 133%, а соотношения инфузии ко всем потерям (кровопотеря, диурез, перспирация с поверхности раны, потери по зонду и с искусственной вентиляцией легких) — 118%. Для коррекции кровообращения в 100% случаев использовали симпатомиметики: в 12% наблюдений — один препарат, в 88% — комбинации от двух до пяти препаратов. На операционном столе погибли 2 пациента. Причиной смерти 5 пациентов в раннем послеоперационном периоде был синдром полиорганной недостаточности. Другие 5 пациентов погибли от гнойно-септических осложнений в поздние сроки.
Обсуждение. Выполнение операций, сопровождающихся острой массивной кровопотерей требует эффективного анестезиологического обеспечения.
Заключение. Соблюдение определенных диагностических и лечебных условий (этапное построение анестезии, учитывающее особенности течения операции; гемодинамический и лабораторный мониторинг; адекватный венозный доступ; рациональная инфузионно-трансфузионная терапия; своевременное использование симпатомиметиков; применение метода аппаратной реинфузии аутоэритроцитов) в подавляющем большинстве случаев позволяет закончить операцию хирургическим контролем гемостаза, а в половине случаев — успешно перенести длительное и травматичное хирургическое вмешательство необходимого объема, осложненное экстремальной кровопотерей.
42-48
Научные обзоры
Стратегии хирургической реваскуляризации коронарного русла при многососудистом поражении
Аннотация
В обзоре представлены основные методы хирургической реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением коронарного русла. Рассматриваются методы аортокоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики, стентирования с использованием голометаллических каркасов и конструкций с лекарственным покрытием; приведены результаты основных исследований, сравнивающих вышеназванные методики между собой, а также с оптимальной медикаментозной терапией; раскрыты понятия полной и неполной реваскуляризации коронарного русла.
49-54
Магнитно-резонансная томография как инструмент прогнозирования при энцефалитах у детей
Аннотация
В обзоре проанализировано применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в качестве инструмента прогнозирования при энцефалитах у детей. Исходя из данных современной литературы, показано, что это применение возможно и целесообразно, но зависит от модальности методики — структурной либо мультипараметрической МРТ. Сведения о прогностической ценности данных структурной МРТ различаются у разных авторов и зависят от этиологии и периода воспалительного процесса. В последние годы в практику широко внедряются методики мультипараметрической МРТ (диффузионно-взвешенные изображения, DWI; диффузионно-тензорные изображения, DTI; МР-спектроскопия, МРС) и исследования с контрастированием, применение которых в качестве инструмента прогнозирования в педиатрической практике, согласно ряду сообщений, более эффективно в этой роли. Таким образом, применение методик мультипараметрической МРТ перспективно и обоснованно в качестве дополнения к данным структурной МРТ при прогнозировании у детей с энцефалитами.
55-60
Миниинвазивные методы лечения дискогенной боли и фасеточного синдрома в поясничном отделе позвоночника: обзор литературы и собственный опыт
Аннотация
В статье представлены современные методы лечения фасеточного синдрома — химическая денервация, радиочастотная абляция, интраартикулярное введение препаратов в межпозвонковые суставы. Анализируются современные методы устранения дискорадикулярного конфликта, такие как химическая денервация диска, хемонуклеолиз, механическая декомпрессия, интрадисковая электротермальная терапия, лазерная нуклеотомия, гидродискэктомия, нуклеопластика, лазерная реконструкция диска. Дано патогенетическое обоснование вышеперечисленных методик и описаны положительные и отрицательные стороны каждой из них. В работе представлены также собственные результаты клинических наблюдений.
61-71
Виброартрография, артрофонография — методы неинвазивного выявления повреждений хряща коленного сустава
Аннотация
Артрофонография, виброартрография — неинвазивные методы оценки состояния хряща и коленного сустава в целом с помощью анализа звуков, возникающих во время движений (акустические датчики — акселерометры, микрофоны — помещаются на коленный сустав для измерения в нем шума). Предлагаются технически разнообразные методики фиксации датчиков, документирования и анализа суставных звуков. Выявленные особенности позволяют определить звуковые различия в коленных суставах с/без симптомов остеоартропатии. В исследованиях звуковые сигналы записывались, и после их обработки определялись и классифицировались частотные характеристики. Эффективность классификации коррелировала с существующими диагностическими тестами и, следовательно, может квалифицировать артрофонографию и виброартрографию как инструмент дополнительной диагностики.
72-76
Клинические случаи
Первый опыт одномоментной резекции легкого и экстраплеврального пневмолиза с установкой силиконовой пломбы при распространенном деструктивном лекарственно-устойчивoм туберкулезe легких: клинический случай
Аннотация
Обоснование. Рост числа больных с лекарственно-устойчивыми формами распространенного деструктивного туберкулеза легких диктует не только необходимость расширения показаний к хирургическому лечению, но и разработки новых интраоперационных технологий, снижающих риск развития послеоперационных осложнений и дальнейшего прогрессирования туберкулезного процесса. При длительном хроническом течении деструктивного лекарственно-устойчивого туберкулеза достичь стабилизации процесса, необходимой для успешного выполнения резекции легкого, часто бывает невозможным. Торакопластические операции, обычно выполняемые при противопоказаниях к резекционным вмешательствам, являются не только травматичными для больного, но и не обеспечивают должной степени компрессии легкого.
Описание клинического случая. Представлен клинический пример больного распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, у которого кавернозные изменения наблюдались на фоне выраженного цирроза легочной ткани. Чтобы достичь эффекта, выполнена экстраплевральная резекция легкого, после которой одномоментно с целью предотвращения перерастяжения оставшейся части легкого экстраплеврально была установлена силиконовая пломба. Данные гистологического исследования операционного материала подтверждают выраженную степень активности туберкулезного воспаления, несмотря на предшествующую длительную противотуберкулезную терапию.
Заключение. Благодаря низкой травматичности и высокой эффективности операция симультантного экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом и резекции легкого может быть использована в комплексном лечении распространенного деструктивного туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя и длительным хроническим рецидивирующим течением заболевания.
77-82
Хирургическое лечение фолликулярной кисты верхней челюсти больших размеров
Аннотация
Обоснование. В статье описывается клинический случай успешного хирургического лечения фолликулярной кисты больших размеров, оттесняющей передненижнюю стенку левой гайморовой пазухи и нижнюю носовую раковину с пластикой альвеолярного отростка верхней челюсти.
Описание клинического случая. По результатам конусно-лучевой компьютерной томографии размер фолликулярной кисты до проведенного лечения составлял 45,4×23,3×39,7 мм. После проведения эндодонтического лечения, цистэктомии, цистостомии, пластики альвеолярного отростка верхней челюсти дефект костной полости уменьшен в 2 раза, разобщен с полостью рта.
Заключение. На примере представленного клинического случая показано, что кисты челюстей больших размеров требуют многоэтапного лечения с участием смежных узкопрофильных специалистов.
83-90
Роль компьютерной томографии в диагностике редко встречаемых тазовых грыж на примере ущемленной грыжи запирательного канала: случай из практики c обзором литературы
Аннотация
Грыжа запирательного отверстия, или запирательная грыжа, — это редкая форма патологии области таза, которая чаще встречается у женщин пожилого возраста. Клиническая диагностика грыжи затруднена — ее невозможно визуализировать при общем осмотре, определить пальпаторно, ввиду чего заболевание выявляется на стадии осложнений и сопровождается высокой летальностью. В настоящей работе представлено наблюдение ущемленной грыжи запирательного канала у пациентки 96 лет, диагностированной методом компьютерной томографии.
91-96
Клиническое наблюдение пациента с гипертрофической кардиомиопатией и семейной гиперлипидемией
Аннотация
Введение в практику секвенирования нового поколения не только сделало возможным точную диагностику целого ряда кардиологических заболеваний, но и позволило изучать накопление патологических вариантов генов в семьях и, таким образом, заблаговременно выявлять лиц с риском развития заболевания. В статье приводится случай наблюдения больного, имеющего одновременно два генетически обусловленных кардиологических заболевания — семейную гиперлипидемию и гипертрофическую кардиомиопатию.
97-101
Гигантская липома забрюшинного пространства у ребенка: клинический случай
Аннотация
Липомы — наиболее распространенные доброкачественные опухоли, локализующиеся в подкожной жировой клетчатке туловища и конечностей. Ретроперитонеальная липома встречается крайне редко у взрослых и еще реже у детей, поэтому диагностика этой патологии врачами первичного звена может быть затруднена. В данной работе мы разбираем клинический случай гигантской липомы забрюшинного пространства у ребенка в возрасте 4 лет 9 мес. Заболевание, выявленное при физикальном осмотре и подтвержденное с помощью компьютерной томографии брюшной полости, протекало бессимптомно. Липома была удалена путем открытого оперативного вмешательства; послеоперационный период протекал без осложнений. Таким образом, при обнаружении ретроперитонеальной липомы у детей оперативное вмешательство является наиболее рациональным методом лечения.
102-105