Том 13, № 2 (2023)

Актуальность. Хирургическое лечение кистозных образований поджелудочной железы — один из наиболее сложных разделов хирургии детского возраста. В диагностическом плане у детей с кистозными образованиями поджелудочной железы проблематичными остаются вопросы дифференциальной диагностики, определение связи полости кисты с главным панкреатическим протоком. В последнее время появляются публикации о применении в педиатрической практике эндоскопической ультрасонографии, которая позволяет с высокой точностью визуализировать паренхиму и протоковую систему поджелудочной железы, что значительно облегчает проведение миниинвазивных операций.

Цель — изучить результаты лечения детей с кистозными образованиями поджелудочной железы с применением современных лучевых методов диагностики и мининвазивных хирургических технологий.

Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов лечения 66 больных — 30 (45,5 %) мальчиков и 36 (54,5 %) девочек, в возрасте от 6 мес. до 18 лет, средний возраст — 10,9 ± 5,2 года — с экстрапаренхиматозными и интрапаренхиматозными кистами поджелудочной железы.

Результаты. Для дифференциальной диагностики интра- и экстрапаренхиматозных кистозных образований поджелудочной железы наибольшей информативностью обладают мультиспиральная компьютерная томография (Se 90 %, Sp 91 %, Ac 91 %; p < 0,05) и магнитно-резонансная томография (Se 96 %, Sp 94 %, Ac 95 %; p < 0,05). При экстрапаренхиматозных кистах размерами до 6 см с тонкой стенкой в раннем сроке заболевания эффективна консервативная терапия. При длительном (более 2 мес.) существовании панкреатических псевдокист возможно выполнение как наружного (42,4 %), так и внутреннего (51,3 %) дренирования кист. Показания к симультанной продольной панкреатоеюностомии могут возникать у 9,5 % больных. Иссечение псевдокисты с резекцией поджелудочной железы может потребоваться в 4,7 % случаев. При интрапаренхиматозных кистах возникает необходимость в энуклеации кистозного образования в 33,3 %, в дистальной спленосохраняющей резекции поджелудочной железы — в 25 %, в центральной резекции поджелудочной железы с наложением дистального панкреатоеюноанастомоза — в 25 %, в пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции — в 12,5 % случаев. При этом 70,8 % оперативных вмешательств на поджелудочной железе у детей могут быть выполнены лапароскопическим доступом с частотой конверсий в 12,5 % случаях.

Заключение. Выбор объема оперативного вмешательства у детей с кистами поджелудочной железы определяется этиологией, размерами кисты, локализацией, связью с главным панкреатическим протоком, степенью вовлечения паренхимы в опухолевый процесс. Большинство операций на поджелудочной железе проходит из миниинвазивных доступов.

Актуальность. Принципы послеоперационной мультимодальной аналгезии отражены в многочисленных публикациях, однако в детской кардиохирургии этот вопрос остается недостаточно изученным.

Цель — повысить эффективность послеоперационной аналгоседации комбинированным внутривенным применением дексмедетомидина и парацетамола у детей после кардиохирургических операций.

Материалы и методы. Исследование проспективное контролируемое нерандомизированное (n = 65, от 2 до 4 лет). Плановые операции на сердце проведены детям с врожденными пороками сердца: дефектом межжелудочковой и/или межпредсердной перегородки, тетрадой Фалло, в условиях искусственного кровообращения и общей анестезии. Пациенты были разделены на 2 группы по виду послеоперационного обезболивания: 1-я группа, основная (n = 35) — через 30 мин после операции инфузия дексмедетомидина с нагрузочной дозой 1,0 мкг/(кг · ч) в течение 10 мин, затем инфузия в дозе 0,8 мкг/(кг · ч) в течение суток на фоне плановой аналгезии парацетамолом (15 мг/кг, внутривенно) через 2 ч после операции и последующие каждые 8 ч в течение суток; 2-я группа, сравнения (n = 30) — морфин в дозе 0,3 мг/кг, внутримышечно. Проведен анализ эффективности послеоперационной аналгоседации у детей по шкале Ричмонда и FLACC + системная гемодинамика, кислотно-щелочное состояние и газы крови, кортизол, глюкоза и лактат крови.

Результаты. Достаточная стабилизация основных параметров гемодинамики и дыхания подтверждала адекватность послеоперационной аналгоседации у пациентов 1-й группы. Зафиксировано снижение частоты сердечных сокращений, удельного периферического сопротивления и среднего артериального давления до –14 %. Депрессии дыхания не отмечено ни в одном случае, снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений гемодинамически незначимы. Послеоперационная стабильность уровней лактата, глюкозы и кортизола крови фиксировала отсутствие грубых нарушений метаболизма и эмоционально-болевых напряжений у детей основной группы. После перевода 74,3 % пациентов 1-й группы через 42,3 ± 5,5 ч после операции в профильное отделение уменьшились расходы и нагрузка на медперсонал отделения реанимации и интерсивной терапии.

Заключение. Мультимодальная аналгезия дексмедетомидином в сочетании с парацетамолом обеспечивает адекватный уровень седации, подавляет раздражения на экстубацию, предупреждает психомоторное возбуждение и обеспечивает эффективную аналгезию.

Хроническая интестинальная недостаточность — патогенетический фактор синдрома короткой кишки у детей. Ограничения жизнедеятельности при данном заболевании определяют невозможность полноценной социализации пациента, низкий прогноз физического и духовного развития ребенка, организационные и материальные сложности семьи больного. Острота проблемы усугубляется ограниченными перспективами хирургического лечения больных, включая трансплантологию, несовершенством нормативной базы здравоохранения, в части парентерального питания на дому и снабжения детей с синдромом короткой кишки дорогостоящими препаратами, расходными материалами и оборудованием в рамках государственных гарантий. Дополнительный терапевтический потенциал у пациентов с синдромом короткой кишки сформировался в результате создания аналога глюкагоноподобного пептида-2 — тедуглутида, представляющего эндогенный фактор роста кишечника и интестинальной адаптации. В отечественной литературе отсутствуют данные об эффективности и безопасности тедуглутида в педиатрической практике.

Цель работы — провести систематический поиск и критический анализ публикаций, посвященных эффективности и безопасности применения тедуглутида у детей с синдромом короткой кишки.

Анализу были подвергнуты публикации в базах данных PubMed, Scopus, eLibrary, а также в периодических научных изданиях за период с 2012 по 2022 г. Рассматривались статьи на английском и русском языках. Обнаружены 770 публикаций, посвященных применению тедуглутида в экспериментальной и клинической практике, среди них 94 источника, соответствовавших ключевым словам, согласно критериям PRISMA отобраны 8 статей. Риски предвзятости смещений оценивались с использованием инструмента ROBINS-I. Терапевтический эффект тедуглутида установлен у большинства пациентов, а достижение энтеральной автономии констатировано у 8,4–64,7 % пациентов. Оптимальная доза препарата составляла 0,05 мг/кг в сутки. Временные границы нецелесообразности использования тедуглутида, при отсутствии терапевтического эффекта варьировали от 6 мес. до 1 года. Не установлена причинно-следственная связь приема тедуглутида с нежелательными реакциями на лечение. Анализ публикаций свидетельствовал о недостаточной доказательной базе эффективности тедуглутида, обусловленной отсутствием групп контроля в большинстве исследований, ограниченным масштабом выборок, ошибками в методологии данных. Несмотря на обнадеживающие предварительные результаты отдельных исследований, сохраняется проблема дефицита рандомизированных контролируемых испытаний тедуглутида.

Ежегодно в практику хирургов вводится новое медицинское оборудование с целью усовершенствования техники оперативных вмешательств и уменьшения рисков возникновения послеоперационных осложнений. К одному из таких методов относится гидрохирургия.

Цель исследования — проведение анализа медицинской литературы об опыте применения гидрохирургических установок в различных отраслях современной хирургической практики, сбор информации об их эффективности, а также оценка их основных преимуществ, недостатков и перспектив использования в детской хирургии. Поиск публикаций и анализ информации осуществлялся по базам PubMed, eLibrary, Web of Science, CyberLeninca. В качестве поисковых фраз использовали: «гидрохирургия», «водоструйные устройства», «hydrosurgery» «water-jet hydrodissection», «HybridKnife», «Erbejet», «Versajet», «water-jetdevices», «water-jetdebridement». Для литературного обзора отобраны источники только на русском и английском языках, опубликованные с 2015 по 2022 г. Учитывался опыт применения гидрохирургических установок как во взрослой, так и в детской хирургической практике. Таким образом, по заданным параметрам поиска нами проанализированы 54 статьи, 38 из которых вошли в литературный обзор, остальные 16 статей, в связи с малой выборкой пациентов и незаконченными этапами исследования, исключены. Данные, приведенные в литературных источниках, и обзор проведенных в настоящее время исследований свидетельствуют о существенной эффективности и универсальности применения гидрохирургических методов лечения. Зафиксированные преимущества их использования в современной практике хирурга во многом превалируют над недостатками, обеспечивая возможность выполнения оперативных вмешательств различной степени сложности. Гидрохирургические технологии в педиатрической практике применяются в комбустиологии, лечении ран, новообразований кожи и деструктивных пневмоний. На основании результата анализа полученных в ходе исследования данных можно сделать вывод, что гидрохируругические методы правомерно занимают достойное место среди эффективных современных хирургических подходов к лечению пациентов с различной патологией. Этим объясняется актуальность и необходимость проведения более углубленного изучения данного метода в детской хирургии.

Врожденный гиперинсулинизм — тяжелое заболевание, которое вызывает необратимое повреждение коры головного мозга. В статье представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения ребенка с крайне редкой формой гиперинсулинизма с наличием двух фокусов в противоположных концах поджелудочной железы. С рождения ребенок находился в крайне тяжелом состоянии в связи с рецидивирующими гипогликемиями. В возрасте 2 нед. ребенку был установлен диагноз гиперинсулинизма. Начата специфическая терапия диазоксидом и октреотидом, но она оказалась неэффективной (сохранялась высокая потребность в парентеральном введении глюкозы, октреотид давал лишь частичный результат). В возрасте 1 мес. ребенку была проведена позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией с 18F-ДОФА, выявлена фокальная гиперфиксация радиофармпрепарата в хвосте и головке поджелудочной железы, что могло свидетельствовать о наличии двух патологических очагов или об очаге в хвосте и физиологическом накоплении радиофармпрепарата в головке. В возрасте 1 мес. 20 дней ребенок взят в операционную: при лапароскопической ревизии поджелудочной железы визуализирован очаг в хвосте, подтвержден данными экспресс-биопсии, произведена резекция хвоста (15 %) с подтверждением «чистых» краев резекции. При дальнейшей ревизии обнаружен очаг в головке, произведена его резекция, с гистологическим подтверждением полноты резекции. На 12-е сутки после операции ребенок был выписан без терапии с клиническим выздоровлением. В настоящее время продолжается наблюдение (более 6 мес.), ребенок растет и развивается по возрасту. Проводилась проба с голоданием, рецидив гиперинсулинизма исключен. В статье подробно изложены результаты клинических, лучевых методов обследования, подробный анамнез, техника оперативного лечения, проанализирован результат вмешательства. В данной статье, в рамках дискуссии, проведен анализ литературных данных о проведении лапароскопических резекций поджелудочной железы у детей с врожденным гиперинсулинизмом.

Врожденная промежностная (перинеальная) борозда — это малая аномалия развития аноректальной области, которая характеризуется наличием дефекта кожи и подлежащих тканей в области ануса в виде расщелины. Чаще аномалия развития встречается у девочек, может быть выявлена при нормально сформированном анусе, а также при аноректальном пороке с промежностной фистулой или при анальнoм стенозе. При нормально сформированном анусе промежностная борозда обычно не требует лечения до двухлетнего возраста, в последующем вопрос об операции решается исходя из косметических соображений. Исключение составляют борозды, сопровождающиеся кровотечением, обильным выделением слизи, рецидивирующими вульвитами. Редкая частота встречаемости, отсутствие информации о данном пороке развития в русскоязычных источниках и недостаточная осведомленность специалистов значительно затрудняют диагностику и могут привести к нерациональной тактике ведения этой группы пациентов.

Цель данной работы состоит в представлении информации для специалистов о данной врожденной аномалии развития. В нашей клинике наблюдались 5 девочек, диагноз у всех был установлен достаточно рано (от 1 до 3 мес. жизни). Только одной требовалось хирургическое лечение, так как имел место аноректальный порок развития с промежностным свищом. В одном случае назначено бужирование ануса, так как своевременно был выявлен стеноз. У 3 девочек с нормально сформированным анусом не было показаний для операции или других видов лечения, однако ранее в других клиниках были назначены либо длительные курсы консервативной местной терапии по поводу «анальной трещины», «складки в области ануса», либо диагностирован аноректальный порок и выставлены показания к операции. В статье проанализированы актуальные публикации по вопросам диагностики и лечения врожденной промежностной борозды.

Авторы статьи на основе собственного опыта по диагностике и лечению детей с гематогенным остеомиелитом и изучению отечественных и иностранных источников пришли к выводу, что во всех классификациях прослеживается отсутствие единого мнения о происхождении, течении, форме, стадии, фазе, исходе и последствиях данного заболевания. Все это выражается в необходимости пересмотра классификации гематогенного остеомиелита у детей.

Предлагаемая новая классификация гематогенного остеомиелита у детей разработана путем внесения изменений к существующим. Она состоит из 10 рубрик: этиология, происхождение, течение, форма, стадии, локализация, морфологическая форма, осложнения, исход и последствия. По течению гематогенный остеомиелит разделен на острый, подострый и атипичные формы. Наряду с выделением «подострого» гематогенного остеомиелита в отдельной рубрике дана краткая характеристика особенностей его течения и клинических проявлений. В рубрику «Локализация» добавлен гематогенный остеомиелит костей, образующих суставы, и гематогенный остеомиелит смешанных костей (позвоночника), а к остеомиелитам трубчатых костей добавлена апофизарная локализация. В «Исходе заболевания» в разделе «Выздоровление» выделены 4 подраздела.

Представленная классификация гематогенного остеомиелита у детей выносится на обсуждение. Ждем мнений и предложений от детских хирургов по ее усовершенствованию.

26 апреля 2023 г. в Волгограде состоялся симпозиум детских хирургов России «Кишечные анастомозы у детей», в котором приняли участие свыше 180 специалистов. Были заслушаны и обсуждены 30 докладов, в материалах симпозиума опубликована 41 статья. По результатам системного анализа анкетирования главных детских хирургов 75 регионов России всего в 2021–2022 гг. выполнено 4558 операций по формированию кишечных анастомозов, включая 1735 — у новорожденных (36 %), доля этих операций в общей практике детской хирургии составила не более 0,6 %, а у неонатальных хирургов — свыше 18,6 %. Отмечена тенденция к увеличению числа создания кишечных анастомозов при лапароскопических операциях (4,4 %). Одинаково часто детские хирурги использовали двухрядный узловой кишечный шов (33,3 %), однорядный непрерывный (34,6 %) и другие типы швов (33,3 %). При некротизирующем энтероколите в случаях выраженного несоответствия диаметров приводящего и отводящего отделов кишечника выполняли Т-образный анастомоз. Технологию clip-and-drop применяли для лечения новорожденных с мультифокальными некрозами кишечной трубки. При множественных сегментарных резекциях предпочтительно наложение межкишечных анастомозов вместо энтеростомий. При непроходимости двенадцатиперстной кишки выполняли дуодено-дуоденальный и дуодено-еюнальный анастомозы. У детей с болезнью Крона и кистами холедоха большинство специалистов отдают предпочтение операциям с применением сшивающих аппаратов. Создание магнитного межкишечного анастомоза позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и облегчает течение послеоперационного периода. При операциях на двенадцатиперстной кишке в структуре осложнений значительную долю составили клинические наблюдения после лапароскопических операций (66 %). При плановых операциях на тонкой кишке у старших детей частота несостоятельности анастомоза зафиксирована в 3 раза больше, чем при экстренных (1,2 и 0,4 % соответственно).

Современный этап развития технологий формирования кишечных анастомозов у детей характеризуется хорошими результатами, расширением показаний к кишечному анастомозированию в условиях компрометированной кишки или перитонита, а также внедрением лапароскопических методик и механических сшивающих аппаратов с несколько худшими результатами.

После почти трех лет пандемии в ноябре 2022 г. детские хирурги собрались в Москве на традиционном форуме в гостинице «Измайлово». Программа пленарного заседания форума включала вручение ежегодной премии имени С.Д. Терновского «За большой вклад в развитие отечественной детской хирургии», которая была присуждена профессору В.А. Новожилову. В рамках пленарного заседания также был представлен доклад, приуроченный к 100-летию со дня рождения Гирея Алиевича Баирова. Тема хирургии новорожденных активно обсуждалась как в пленароном докладе профессора Д.А. Морозова «Хирургия новорожденных в Российской Федерации», так и в дискуссионном формате школ детских хирургов Москвы и Санкт-Петербурга. Проведена видеосессия «Как я это делаю». В рабочем совещании главных детских хирургов были затронуты нерешенные вопросы специальности, в частности проблемы оказания хирургической помощи детям общими хирургами. В обширной программе трех дней форума были симпозиумы, круглые столы и мастер-классы по актуальным вопросам детской хирургии. В работе форума приняли участие 1706 специалистов из 14 стран. Аудитория участников существенно расширилась за счет дистанционной трансляции, длительность которой составила 43,5 ч. В заключительный день Форума состоялся традиционный конкурс научно-исследовательских работ молодых ученых.

VIII Форум детских хирургов России представлял масштабное мероприятие, охватывающее актуальные проблемы нашей специальности. Представленные доклады и проведенные дискуссии показали направления дальнейшего научного развития и внедрения в практику прогрессивных медицинских технологий.

Описание профессиональной деятельности и заслуг детского хирурга Владимира Гиреевича Баирова, отмечающего свой юбилей.

Информация о жизненном пути основателя отечественной анестезиологии-реаниматологии профессора Анатолия Петровича Зильбера.

Информация о безвременно ушедшем из жизни детском хирурге докторе медицинских наук Евгении Яковлевиче Гаткине.