Том 15, № 4 (2021)
Оригинальные статьи
Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция в терапии умеренных когнитивных расстройств при церебральной микроангиопатии
Аннотация
Введение. Умеренные когнитивные расстройства (УКР) негативно влияют на качество жизни пациентов и являются фактором риска развития деменции. Одной из основных причин УКР является церебральная микроангиопатия (ЦМА). Ранее установленная связь снижения функциональной активности дополнительной моторной области (ДМО) в развитии когнитивных нарушений у пациентов с ЦМА позволяет рассматривать ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию (рТМС) ДМО под контролем функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) в качестве перспективного метода терапии УКР при ЦМА.
Цель исследования — оценить эффективность и переносимость фМРТ-направленной рТМС ДМО у пациентов с УКР при ЦМА.
Материалы и методы. 20 пациентов случайным образом были распределены в активную (стимуляция ДМО; n = 10) и контрольную (стимуляция вертекса; n = 10) группы. Все пациенты получали 10 сессий высокочастотной рТМС. Для оценки эффектов использовались шкала МоСА, тест построения пути, «Башня Лондона», копирование и отсроченное воспроизведение комплексной фигуры Рея–Остеррица. Тестирование проводили до, сразу после и через 3 мес после рТМС.
Результаты. В активной группе сразу после рТМС статистически значимо улучшались показатели тестов МоСА, «Башня Лондона», отсроченное воспроизведение комплексной фигуры Рея–Остеррица. Через 3 мес сохранялось статистически значимое улучшение показателей МоСА и «Башня Лондона». В контрольной группе статистически значимого улучшения не было. Группы были сопоставимы по частоте появления головной боли во время и в течение 24 после сессии, неприятных ощущений во время сессии.
Заключение. фМРТ-направленная рТМС ДМО — эффективный и перспективный метод терапии УКР при ЦМА с продолжительностью эффекта от 3 мес и благоприятным профилем переносимости.
5-14
Гибридная реваскуляризация головного мозга и миокарда: какая каротидная эндартерэктомия предпочтительна?
Аннотация
Цель работы — анализ госпитальных и отдалённых результатов гибридных операций, включающих чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и разные виды каротидной эндартерэктомии (КЭЭ).
Материалы и методы. В когортное сравнительное проспективное открытое исследование за 2018–2020 гг. вошли 363 пациента с сочетанным атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии (ВСА) и коронарных артерий, которым выполнялась гибридная реваскуляризация головного мозга и миокарда. В зависимости от стратегии реваскуляризации все пациенты были распределены на 4 группы: 1-я группа (n = 107; 29,5%) — ЧКВ + эверсионная КЭЭ; 2-я (n = 98 пациентов; 27%) — ЧКВ + классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой; 3-я (n = 72 пациента; 19,8%) — ЧКВ + гломуссберегающая КЭЭ по Р.А. Виноградову; 4-я (n = 86 пациентов; 23,7%) — ЧКВ + гломуссберегающая КЭЭ по А.Н. Казанцеву. Период наблюдения составил 20,8 ± 8,0 мес.
Перед ЧКВ пациент получал нагрузочную дозу клопидогреля (300 мг), далее в эндоваскулярной операционной выполнялось ЧКВ. Перед вмешательством, после катетеризации лучевой артерии пациент получал 10 тыс. ЕД гепарина внутриартериально. После ЧКВ пациента транспортировали в сосудистую операционную, где проводили КЭЭ. Перед пережатием артерий при необходимости пациенту вводили 5 тыс. ЕД гепарина внутриартериально. Гломуссберегающая КЭЭ по А.Н. Казанцеву выполнялась следующим образом: по внутреннему краю наружной сонной артерии (НСА), прилегающему к каротидному синусу, на 2–3 см выше устья, в зависимости от распространения атеросклеротической бляшки, выполнялась артериотомия с переходом на общую сонную артерию (ОСА) (также на 2–3 см ниже устья НСА). Производилось отсечение ВСА на площадке, образованной участками стенки НСА и ОСА. Далее производилась КЭЭ из ВСА по эверсионной технике. Следующим этапом выполнялась открытая КЭЭ из НСА и ОСА. ВСА на сохранённой площадке имплантировалась в прежнюю позицию.
Результаты. В госпитальном периоде наблюдения летальных исходов не зафиксировано. Все случаи инфаркта миокарда были после эверсионной и классической КЭЭ: 1-я группа — 3 (2,8%); 2-я — 1 (1,02%); р = 0,2. Ишемические инсульты не были зафиксированы только среди пациентов, которым выполнялась КЭЭ по А.Н. Казанцеву (р = 0,66), при этом в 1-й группе ишемический инсульт был у 2 (1,8%) пациентов, во 2-й — у 2 (2,04%), в 3-й — у 1 (1,38%). Наибольшее количество кардиоваскулярных событий развилось в 1-й группе, где каротидный гломус травмировался, что привело к формированию на этапе госпитального периода трудно контролируемой гипертензии. Данная тенденция отразилась на показателях комбинированной конечной точки (смерть + инфакт миокарда + ишемический инсульт), принявшей максимальные значения в 1-й группе — 5 (4,6%) по сравнению с 3 (3,06%), 1 (1,38%) и 0 во 2–4-й группах соответственно; р = 0,18. В отдалённом периоде наблюдения группы были сопоставимы по кардиоваскулярным осложнениям. Однако после гломуссберегающих КЭЭ по Р.А. Виноградову и А.Н. Казанцеву выявлялось наименьшее количество рестенозов ВСА и не наблюдалось тромбозов/окклюзии НСА.
Заключение. При выполнении гибридной операции ЧКВ + КЭЭ реваскуляризация головного мозга должна производиться только по гломуссохраняющей методике. КЭЭ по А.Н. Казанцеву характеризуется отсутствием технических сложностей артериотомии. Её реализация позволяет контролировать артериальное давление в послеоперационном периоде, сводя к минимуму риск развития кардиоваскулярных осложнений.
15-26
Особенности параметров ЭЭГ-активности у пациентов с болезнью Паркинсона при направленном восприятии обонятельных стимулов
Аннотация
Введение. Нарушения обоняния рассматриваются в качестве раннего и достаточно важного маркёра болезни Паркинсона (БП). Исследование обоняния с применением объективных нейрофизиологических методов может стать одним из диагностических тестов, позволяющих выявлять лиц с высоким риском развития БП.
Цель исследования — оценка спектральных и топографических характеристик биоэлектрической активности мозга у больных с БП при обонятельной стимуляции в условиях направленного внимания.
Материалы и методы. Обследовано 30 больных БП (средний возраст 66,5 ± 6,5 года). Контрольную группу составили 20 испытуемых, не страдающих БП (средний возраст 65,3 ± 8,5 года). Для обонятельной стимуляции использовали эфирные масла лаванды, гвоздики, камфоры и раствор меркаптоэтанола (аверсивный раздражитель), в качестве контроля — дистиллированную воду. Испытуемый в положении сидя с закрытыми глазами вдыхал предложенный запах в течение 30 с, в это время производилась запись ЭЭГ.
Результаты исследования. При восприятии обонятельных стимулов в группе больных БП наблюдалась повышенная синхронность α3-ритма в правом полушарии, а также θ-ритма в теменно-затылочных отделах обоих полушарий. Данные изменения указывают на значительную активацию функций внутреннего (эндогенного) внимания, повышения общей неспецифической мобилизационной готовности, а также на вовлечение в процесс восприятия запахов структур лимбико-ретикулярного комплекса. В контрольной группе восприятие запахов сопровождается снижением амплитуды α1-ритма в теменно-затылочных отделах левого и правого полушарий, что может указывать на умеренную активацию внешнего (экзогенного) внимания и «задней» системы внимания, реализующей процессы простого восприятия.
Заключение. Таким образом, повышенная амплитуда α3-ритма в правом полушарии и увеличение амплитуды θ-ритма, наблюдаемые при направленном восприятии запахов, могут указывать на нарушение обонятельных функций и рассматриваться как дополнительные показатели при диагностике БП.
27-35
Результаты хирургического лечения гипертензивных внутримозговых гематом в зависимости от сроков вмешательства
Аннотация
Цель работы: представить анализ исходов хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом в зависимости от сроков операций.
Материал и методы. Проведён ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 500 пациентов (335 (67%) мужчин и 165 (33%) женщин), оперированных в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» с 1997 по 2020 г. по поводу гипертензивных внутримозговых гематом. Средний возраст больных составил 53,1 ± 12,2 года. Средний срок проведения операций — 3,3 ± 2,6 сут. Исходы оценивали на 30-е сутки от начала заболевания по модифицированной шкале Рэнкина (mRS).
Результаты. Исходы по mRS в общей выборке были следующими: 0 тип — 84 (16,8%) пациента, 1 тип — 37 (7,4%), 2 тип — 46 (9,2%), 3 тип — 38 (7,6%), 4 тип — 43 (8,6%), 5 тип — 142 (28,4%), 6 тип — 110 (22,0%). С увеличением срока проведения операции результаты лечения были лучше (χ2 = 64,4; p < 0,00001). После операций, проведённых в 1-е сутки от момента кровоизлияния, было 36,4% летальных исходов, 18,6% исходов 0–2 типов по mRS. После операций на 2–3-и сутки летальность была 20,4%, исходов 0–2 типов по mRS — 29,6%. После операций на 4–7-е сутки летальность была 17,4%, исходов 0–2 типов по mRS — 49,0%. На 8-е сутки и в более поздние сроки летальность составила 8,8%, благоприятных исходов было 48,5%.
Заключение. Удаление внутримозговых гематом на 2–3-и сутки даёт лучшие исходы у пациентов с угнетением бодрствования до сопора, выполнение операций спустя 3 сут приводит к лучшим результатам у больных в ясном сознании и оглушении.
36-43
Структурная фармакология ГАМКА-рецепторов
Аннотация
Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), основной тормозный нейромедиатор в центральной нервной системе (ЦНС) млекопитающих, активирует ионотропные рецепторы А типа (ГАМКАР), обеспечивающие процессы быстрого торможения. ГАМКАР являются основной мишенью для различных групп препаратов, широко используемых при лечении заболеваний ЦНС.
В обзоре представлены данные, позволяющие показать, как связаны физиологические эффекты, вызываемые активацией и модуляцией функций ГАМКАР различными веществами (в том числе относящимися к лекарственным соединениям), со структурой рецептора и с взаимодействием этих веществ с конкретными модуляторными сайтами. Недавний прогресс в криоэлектронной микроскопии привёл к фундаментальным достижениям в понимании детальной организации и механизмов функционирования ГАМКАР. Обзор основан как на современных структурных данных, полученных с помощью криоэлектронной микроскопии, так и на результатах исследований, выполненных при помощи биохимических и электрофизиологических методов, а также методов молекулярного моделирования.
44-53
Обзоры
Качество алгоритмов искусственного интеллекта для выявления признаков рассеянного склероза на магнитно-резонансных томограммах (систематический обзор)
Аннотация
Выполнен систематический обзор литературы с целью обобщения данных о точности и результативности применения алгоритмов искусственного интеллекта для выявления рассеянного склероза по результатам магнитно-резонансной томографии. В обзор включены 39 статей, авторами которых предложено большое количество соответствующих алгоритмов и математических моделей. Однако оценка качества таких разработок ограничена ретроспективным тестированием на повторяющихся наборах данных. Практически полностью отсутствуют результаты клинической апробации, нет проспективных независимых научных исследований точности и применимости. Довольно высокие уровни основных метрик (коэффициенты сходства, чувствительность, специфичность — 75–85%) нивелируются методическими ошибками при формировании исходных наборов данных, отсутствием валидации на независимых данных. В силу малых объёмов выборок и методических дефектов оценки точности результаты подавляющего большинства статей не отвечают критериям доказательности. В наиболее качественных, с методической точки зрения, исследованиях достигнута чувствительность алгоритмов 51,6–77,0%, значение коэффициента Дайса–Сёренсена — 53,5–56,0%. Значение невысоки, но они свидетельствуют о потенциальной реализуемости задачи автоматизированного выявления признаков рассеянного склероза на магнитно-резонансных томограммах. Для дальнейшего развития автоматизированного анализа требуется разработка клинических сценариев применения, формирование методологии тестирования, проведение проспективных клинических апробаций.
54-65
Первичные прогрессирующие афазии: клинико-генетическая гетерогенность и сложность диагностики
Аннотация
Представлен систематизированный обзор литературы с описанием нозологических вариантов первичной прогрессирующей афазии (ППА), иллюстрированный собственными наблюдениями. Клиническая диагностика ППА базируется на данных анамнеза о длительном прогрессирующем нарушении речи и определении варианта нарушений: аграмматического, семантического и логопенического. Приблизительно в 30% случаев выделить первичный вариант речевых нарушений не представляется возможным. Следует ориентироваться на основные и дополнительные клинические признаки (наличие аграмматизма, называния предметов, понимание смысла слов, сохранность повторений), нейровизуализационные данные (наличие асимметричной атрофии лобной и/или височной доли).
В настоящее время идентифицированы более 20 генов, мутации в которых непосредственно участвуют в развитии как поведенческой формы лобно-височной деменции, так и других форм ППА. Патоморфологические маркёры болезни Альцгеймера обнаружены в 76% случаев логопенического варианта ППА, признаки фронто-темпоральной дегенерации, ассоциированной с TDP-43, — в 80% случаев при семантическом варианте и ассоциированной с TDP-43/tau — в 64% случаев при аграмматическом варианте.
В статье также представлены ключевые дифференциально-диагностические признаки вариантов ППА, предложен пошаговый алгоритм диагностики заболевания. Рассмотрены особенности дальнейшего прогрессирования ППА с возможным развитием кортико-базального синдрома на клиническом примере. Показана возможность диссоциации нейровизуализационной картины и клинического варианта заболевания. Предложены варианты нейропсихологической оценки больных с афазией и определения тяжести речевого дефицита. Приведены стандартизованные тесты для оценки афазии и адаптированная шкала оценки тяжести ППА.
66-77
Технологии
Электрофизиологическая оценка краниальных рефлексов
Аннотация
Электрофизиологические методы обследования занимают особое место в инструментальной диагностике при различных заболеваниях нервной системы. Большую ценность для невролога представляет электрофизиологическая оценка краниальных рефлексов. В статье приводится краткий обзор методологии проведения электрофизиологических исследований краниальных рефлексов, наиболее часто применяющихся в клинической практике. Они позволяют дать объективную оценку функциональной целостности структур нервной системы, составляющих рефлекторные дуги краниальных рефлексов, уточнить уровень и в ряде случаев характер поражения, а также изучить патофизиологические механизмы заболеваний центральной и периферической нервной системы. Описана технология проведения и основные подходы к анализу получаемых результатов для исследований стандартного мигательного рефлекса, мигательного рефлекса с предварительным ингибированием, мигательного рефлекса с нанесением парных стимулов и оценкой кривой восстановления, рефлекса ингибирования мышцы, поднимающей верхнее веко, нижнечелюстного рефлекса, рефлекса ингибирования (кожного периода молчания) жевательных мышц.
78-85
Допплерографическая оценка малых дефектов межпредсердной перегородки у пациентов с парадоксальной эмболией
Аннотация
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) малого размера может быть одним из путей возникновения парадоксальной эмболии в головной мозг. В литературе представлены единичные работы, посвящённые исследованию взаимосвязи ДМПП (исключая открытые овальные окна) и возникновения ишемического инсульта. Не существует однозначного мнения, насколько функционально значимы такие шунты и каким образом меняется сброс крови с возрастом. В обзоре анализируются современные представления о вероятности возникновения парадоксальной эмболии при малых ДМПП с точки зрения патофизиологии, а также демонстрируются методологические возможности оценки функциональной значимости таких сбросов на основании собственных клинических наблюдений.
86-92
Клинический разбор
Псевдоинсульт как манифестация медиастинальной хорионкарциномы у пожилого мужчины
Аннотация
Представлено описание редкого клинического случая: появления острой неврологической симптоматики по типу псевдоинсульта. Причиной её развития стал дисбаланс мозгового кровотока, вызванный сдавлением внутренней сонной артерии лимфатическим узлом, увеличенным вследствие метастатического поражения из диссеминированной негестационной медиастинальной хорионкарциномы, с декомпенсацией на фоне развития паранеопластической коагулопатии.
93-98
Клинический случай энцефалопатии Хашимото у 21-летней пациентки
Аннотация
Энцефалопатия Хашимото представляет собой редко диагностируемое аутоиммунное заболевание нервной системы, ассоциированное с выработкой антитиреоидных антител. Полиморфность клинической картины, редкость заболевания и отсутствие специфических инструментальных маркеров существенно затрудняют своевременное распознавание этого состояния. В статье приводится описание клинического наблюдения пациентки с энцефалопатией Хашимото, обсуждаются вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и лечебной тактики. Подчёркивается важность своевременного установления диагноза, учитывая высокую эффективность патогенетической терапии.
99-104