Том 18, № 2 (2016)
Статьи
Диагностика и лечение хронической ишемии мозга
Аннотация
Дано определение хронической ишемии мозга (ХИМ). Отмечена особая роль в патогенезе ХИМ ишемического каскада и нарушений церебральной микрогемоциркуляции. Представлен алгоритм диагностики заболевания.Клинические проявления ХИМ рассматриваются в зависимости от выраженности патологического процесса. Особое внимание уделяется сосудистым когнитивным нарушениям различной выраженности. Предложена оригинальнаяадаптированная для амбулаторной практики количественная шкала ХИМ. Лечение больных с ХИМ обсуждается исходя из патогенеза заболевания.Рассматриваются методы гипотензивной и гиполипидемической терапии, назначение цереброваскулярных, антиагрегантных, нейрометаболических препаратов и антиоксидантов.
Consilium Medicum. 2016;18(2):8-12
8-12
Гипергомоцистеинемия и С677Т полиморфизм гена MTHFR у пациентов с ишемическим инсультом в возрасте до 50 лет
Аннотация
Проведена оценка уровня гомоцистеина при разных патогенетических вариантах ишемического инсульта (ИИ), а также влияния С677Т полиморфизма гена MTHFR на риск развития ИИ у пациентов славянской популяции в возрасте до 50 лет.Обследованы 90 больных молодого возраста (71 мужчина, 19 женщин, средний возраст - 42,3±6,7 года) с атеротромботическим, лакунарным и ИИ неустановленной этиологии в сроки от 1-3 до 21 дня после развития ИИ. Всем больным проводились магнитно-резонансная/компьютерная томография головного мозга, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, эхокардиография, исследование антител к фосфолипидам, коагулограммы и агрегации тромбоцитов, гомоцистеина, клиническое и биохимическое исследование крови, ревматические пробы, определение С677Т полиморфизма гена MTHFR. Выявлено, что у пациентов с атеротромботическим инсультом в возрасте до 50 лет статистически достоверно увеличен уровень гомоцистеина по сравнению с другими патогенетическими вариантами (p<0,001, ANOVA). Не установлено статистически достоверных различий среднего уровня гомоцистеина при разных генотипах по C677T полиморфному локусу гена MTHFR, однако выявлена слабая тенденция в более высоком уровне гомоцистеина у пациентов с T/T-генотипом (p=0,099). Анализ полиморфного локуса C677T гена MTHFR показал, что данный полиморфизм не влияет как на риск развития ИИ в целом (p>0,05), так и отдельных его патогенетических вариантов у пациентов в возрасте до 50 лет.
Consilium Medicum. 2016;18(2):13-17
13-17
Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте в вертебрально-базилярной системе
Аннотация
Ишемический инсульт в вертебрально-базилярной системе (ВБС) характеризуется высоким показателем летальности и значительной частотой инвалидизации у выживших пациентов. Проведение реперфузионной терапии у больных с локализацией очага поражения в ВБС в некоторых случаях является безопасным и эффективным за пределами 4,5-часового терапевтического окна. Активно развивающиеся в настоящее время методы эндоваскулярного лечения острого ишемического инсульта предоставляют дополнительные возможности увеличения частоты реканализации и, как следствие, улучшения степени функционального восстановления у этой группы пациентов.
Consilium Medicum. 2016;18(2):18-21
18-21
Особенности спектра и концентрации продуктов пуринового и пиримидинового обмена при проведении тромболитической терапии у больных с ишемическим инсультом
Аннотация
Актуальность. Нарушения энергетического метаболизма как первая реакция ткани мозга на ишемию характеризуются изменением спектра пуриновых и пиримидиновых соединений, которые входят в состав макроэргических соединений и их метаболитов. Целью настоящей работы явилось определение спектра и концентраций продуктов пуринового и пиримидинового обмена у пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) до проведения тромболитической терапии (ТЛТ).Материалы и методы. В исследование были включены 24 пациента (18 мужчин и 6 женщин) с полушарным ИИ, всем была проведена ТЛТ. Всем больным до проведения ТЛТ определяли спектр из 18 пуриновых и пиримидиновых оснований методом тандемной хроматомасс-спектрометрии (ВЭЖХ-МС/МС).Результаты. Особенностью спектра пуриновых и пиримидиновых оснований у пациентов с летальным исходом (ЛИ) в острейшем периоде ИИ до проведения ТЛТ является отсутствие в сыворотке аденозина, дезоксиаденозина, ксантина. Концентрация оротовой кислоты в острейшем периоде ИИ ассоциирована с нелетальной геморрагической трансформацией (ГТ) и ЛИ. Концентрация оротовой кислоты менее 2,29 мкмоль/л была ассоциирована с риском развития ЛИ, а выше 90,6 мкмоль/л - с наличием нелетальной ГТ, т.е. высокой вероятностью выживания.
Consilium Medicum. 2016;18(2):22-26
22-26
Геморрагическая трансформация инфаркта мозга в постинсультном периоде (клиническое наблюдение)
Аннотация
В статье представлены данные литературы о клинических и радиологических предикторах геморрагической трансформации инфаркта головного мозга, неоднозначности прогноза течения и исхода инсульта при развитии кровоизлияния в зону ишемии. Представлено клинико-томографическое наблюдение - асимптомное массивное петехиальное кровоизлияние с благоприятным исходом у пожилой пациентки с повторным кардиоэмболическим инсультом. Отмечены сложности проведения антитромботической терапии в рамках вторичной профилактики инсульта в создавшейся ситуации.
Consilium Medicum. 2016;18(2):27-30
27-30
Постинсультная спастичность
Аннотация
У ряда пациентов, несмотря на раннее начало реабилитационных мероприятий (специальные укладки, медикаментозная терапия, лечебная гимнастика, физиотерапия), формируется ранняя постинсультная спастичность. Раннее развитие спастичности в руке усугубляет постинсультный синдром болевого плеча, который наблюдается у 20-40% больных, ухудшает восстановление двигательных функций, приводит к формированию контрактур, влияя в целом на процесс восстановления функций и качество жизни пациента. Одной из широко применяемых лечебных технологий при спастичности является ботулинотерапия. Опыт применения ботулотоксина типа А у пациентов с выявленной ранней постинсультной спастичностью руки в остром и раннем восстановительном периоде инсульта (до 3 мес от дебюта заболевания) показал эффективность ботулинотерапии в комплексном подходе к лечению в сочетании со стандартными методами ранней нейрореабилитации. Было установлено, что применение препаратов ботулотоксина способствовало снижению степени спастичности и значимо уменьшало болевой синдром плеча. Оптимальной дозой ботулотоксина типа А была 1/2 от средней рекомендуемой дозы.
Consilium Medicum. 2016;18(2):31-36
31-36
Динамика нейрофизиологических показателей сегментарного и надсегментарного моторного проведения у пациентов с миелопатиями и церебральным инсультом
Аннотация
Введение: повреждения аксонов центральной нервной системы (ЦНС) взрослого субъекта вызывают серьезные и малообратимые функциональные нарушения, что является следствием неспособности ЦНС в отличие от периферической нервной системы восстанавливать поврежденные нервные волокна.Зародышевые аксоны ЦНС восстанавливаются, но регенераторный ответ взрослых нейронов становится несостоятельным. Миелин и вырабатывающие миелин олигодендроциты ЦНС способны ингибировать рост аксонов, соответственно, длительное сохранение миелина в области повреждения может препятствовать регенерации аксонов.Цель: изучить динамику аксонального повреждения и миелинопатии на сегментарном и надсегментарном уровнях у пациентов с миелопатиями и церебральным инсультом.Методы: обследованы 340 пациентов с миелопатиями разного уровня (70% с последствиями позвоночно-спинномозговых травм и 30% с миелопатиями нетравматического генеза) - основная группа, группу сравнения составили 30 пациентов с церебральным полушарным инсультом. Состояние сегментарного проведения оценивалось методом электронейромиографии, надсегментарного-транскраниальной магнитной стимуляции. Пациенты обследовались дважды: при поступлении на курс реабилитации и в динамике через 2-3 мес.Результаты: первичное обследование в основной группе не показало достоверных различий в выраженности аксоно - и миелинопатии при разной тяжести неврологического дефицита. При обследовании в динамике у пациентов с улучшением функционального статуса (по шкале FIM) была выявлена достоверно (p<0,05) большая выраженность миелинопатии на сегментарном и надсегментарном уровнях, сохраняющаяся при повторных исследованиях (у больных без динамики по шкале FIM выраженность миелинопатии при повторных обследованиях уменьшалась). У пациентов с функциональным ухудшением выявлена достоверно большая (p<0,05) выраженность аксонопатии и достоверно (p<0,05) меньшая выраженность миелинопатических изменений. Аналогичные изменения были обнаружены у пациентов с инсультом: при обследовании в динамике у больных с лучшим восстановлением (по шкале Рэнкина) обнаружены меньшая выраженность аксональных и большая - миелинопатических изменений. Заключение: при повреждениях ЦНС обнаружено нарастание миелинопатических изменений на сегментарном и надсегментарном уровне при повторном обследовании у пациентов с улучшением функционального статуса, а у больных с ухудшением функциональных возможностей, наоборот, - уменьшение выраженности миелинопатии.
Consilium Medicum. 2016;18(2):37-43
37-43
Умеренные когнитивные расстройства
Аннотация
Работа посвящена проблеме умеренных когнитивных нарушений, их распространенности, этиологии, особенностям патогенеза, принципам диагностики и терапии. Приведены данные по эффективности терапии когнитивных расстройств агонистом дофаминовых рецепторов - Пронораном.
Consilium Medicum. 2016;18(2):44-49
44-49
Особенности терапии боли в нижней части спины у пациентов с противопоказаниями к нестероидным противовоспалительным препаратам
Аннотация
В статье рассмотрены вопросы терапии боли в нижней части спины. Особое внимание уделено механизму действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), подробно представлены их побочные эффекты. Обсуждены возможности лечения болевого синдрома у пациентов, имеющих противопоказания к назначению НПВП.
Consilium Medicum. 2016;18(2):50-52
50-52
Фасеточный синдром: причины возникновения, клиника, диагностика и лечение
Аннотация
В настоящее время принята биопсихосоциальная модель боли в спине, в которой выделяют биологическую составляющую с выявлением анатомических источников боли, а также психологический и социальный компоненты,способствующие возникновению и поддержанию болей в спине. Группа пациентов с неспецифическими болями в спине неоднородна, что требует дифференцированного подхода к лечению. Наиболее частыми источниками боли в спине являются патологически измененные диски, фасеточные суставы, крестцово-подвздошное сочленение, спазмированные мышцы, однако определение основного источника боли затруднено в связи с недостаточной валидностью используемых тестов. Фасеточные (дугоотростчатые суставы) являются единственными типичными синовиальными суставами позвоночника. В развитии патологии придается значение нескольким факторам: микро - и макротравматизации, усилению нагрузки на суставы при дегенерации диска, воспалительному поражению в виде артрита, сходному с поражением других периферических синовиальных суставов. Возможные механизмы возникновения боли включают растяжение капсулы сустава, ущемление складок синовиальнойоболочки (менискоидов) между суставными поверхностями, сдавление корешка остеофитами и воспаление внутри сустава с развитием вторичного мышечного спазма. Фасетогенные боли преобладают в старших возрастных группах, несколько чаще у женщин с повышенным индексом массы тела. Отсутствует корреляция между морфологическими изменениями фасеточных суставов и болями в спине. Сочетание положительных и отрицательных тестов с учетом клинических проявлений и жалоб пациента может помочь в определении основного источника боли. «Золотым стандартом» диагностики является проведение диагностической блокады с местными анестетиками, выполненное под контролем нейровизуализации с уменьшением боли не менее чем на 70-80%. Лечение фасеточного синдрома проводят согласно общим принципам лечения неспецифических болей в спине с использованием методов медикаментозной и немедикаментозной терапии. Медикаментозное лечение на ранних этапах включает в качестве препаратов выбора назначение нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов. В несколькихисследованиях показаны эффективность и безопасность применения баклофена в терапии острых и хронических болей в пояснице. При неэффективности в течение 3 мес рекомендовано применение разных вариантов блокад фасеточных суставов и радиочастотной денервации.
Consilium Medicum. 2016;18(2):53-61
53-61
Лечение хронической боли в суставах и спине комбинированными препаратами хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида
Аннотация
Лечение остеоартроза (ОА) и боли в нижней части спины (БНС) направлено в первую очередь на симптомы болезни, т.е. на уменьшение боли и улучшение функционального состояния суставов и позвоночника, которое достигается комбинацией нефармакологических и медикаментозных методов. Для снижения боли пациентам с ОА и БНС назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики, миорелаксанты и другие препараты, которые не полностью устраняют симптомы. Однако на фоне приема НПВП значительно повышается риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, почек и других органов, - это особенно важно при коморбидных состояниях у пожилых больных, - что может лимитировать назначение ряда препаратов.Назначение комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина, обладающей противовоспалительной и анальгетической активностью, может быть полезно при лечении ОА и БНС с учетом роли воспаления в патогенезе БНС, а структурно-модифицирующие свойства могут реализовываться при поражении фасеточных суставов, занимающих определенное место в структуре БНС. Однако мнение по поводу применения этих препаратов, особенно хондроитина сульфата и глюкозамина, неоднозначно. В России были проведены многоцентровые открытые наблюдательные проспективные исследования эффективности данной комбинации при лечении ОА коленных суставов и неспецифической БНС в амбулаторной практике. Анализ результатов этих исследований показал достоверное уменьшение болей, скованности, улучшение функционального индекса Освестри при БНС и WOMAC - при ОА, а также снижение суточной потребности в НПВП. Также были отмечены хорошая переносимость и высокая безопасность препаратов.
Consilium Medicum. 2016;18(2):62-67
62-67
Дифференциальный диагноз неврологических расстройств у больных артериальной гипертензией
Аннотация
Артериальная гипертензия (АГ) - одно из наиболее распространенных сосудистых заболеваний. Среди органов-мишеней АГ чаще и раньше других страдает головной мозг (ГМ). Главным признаком поражения ГМ при АГ являются когнитивные нарушения (КН), в структуре которых преобладают нарушения внимания, управляющих функций и зрительно-пространственного гнозиса и праксиса. Обычно сосудистые КН сопровождаются расстройствами тревожно-депрессивного спектра, которые объединены с КН общей патофизиологией в виде лобно-подкорковой дисфункции. В то же время такие неврологические расстройства, как головная боль (ГБ) и головокружение, при АГ редко вызываются основным заболеванием. Чаще всего ГБ при АГ являются разными вариантами первичной ГБ, а головокружение связано с периферическими вестибулярными расстройствами. Нозологическая структура ГБ и головокружения при АГ в целом повторяет представленность различных видов данных расстройств в популяции в целом.
Consilium Medicum. 2016;18(2):68-73
68-73
Легкие и умеренные когнитивные нарушения: актуальные вопросы диагностики и лечения на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи
Аннотация
Разнообразный объем лечебно-диагностических манипуляций и расширение объемов медицинской помощи, в том числе и при когнитивных нарушениях, оказываемых врачом на этапе первичной медико-санитарной помощи, предполагает проведение их скрининга и включение в арсенал врача первого контакта лекарственных препаратов с нейропротективным и ноотропным действием.
Consilium Medicum. 2016;18(2):74-80
74-80
Комплексное лечение больного с диабетической полинейропатией
Аннотация
Сахарный диабет - распространенное заболевание, одним из осложнений которого становится диабетическая полинейропатия (ДПН). ДПН проявляется двигательными и чувствительными нарушениями, причем именно нейропатический болевой синдром становится важной причиной снижения качества жизни больных. Поражение вегетативной нервной системы в рамках ДПН ассоциировано с риском жизнеугрожающих состояний (инсульт, тяжелые нарушения ритма сердца) и наступлением летального исхода. Рассматриваются возможности применения препарата тиоктовой кислоты (Октолипен®) в качестве средства патогенетической терапии ДПН. Приведены данные об эффективности габапентина (Конвалис®) для купирования болевого синдрома при ДПН.
Consilium Medicum. 2016;18(2):81-84
81-84
Хронические цереброваскулярные заболевания: вопросы диагностики и лечения
Аннотация
В статье рассмотрены основные вопросы клиники, диагностики и лечения хронической ишемии головного мозга (ХИМ). Приведены результаты наблюдательной программы «Фезам (пирацетам + циннаризин) для коррекции умеренных когнитивных и астенических расстройств у пациентов с ХИМ», в ходе которой выяснено, что Фезам оказывает благоприятное влияние в отношении умеренных когнитивных расстройств, астенических расстройств, легких и умеренных эмоциональных нарушений. Позитивное влияние комбинации на астеническое расстройство и выраженность эмоциональных нарушений носит дозозависимый характер - наилучший эффект достигается при использовании высокодозной терапии Фезамом (2 капсулы 3 раза в день) продолжительностью 90 дней. Более молодые пациенты (от 50 до 64 лет) отвечают на высокодозную терапию Фезамом лучше, чем пациенты старшей возрастной категории (65-80 лет).
Consilium Medicum. 2016;18(2):85-94
85-94
95-99
Нимесулид: эффективность и безопасность применения
Аннотация
Нимесулид является нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП), эффективным в лечении целого ряда заболеваний, сопровождающихся воспалением и болью, в том числе и острой болью при первичной дисменорее.Нимесулид стал доступен на рынке с 1985 г. По степени селективности в отношении изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) нимесулид относится к препаратам, ингибирующим преимущественно ЦОГ-2.В статье приводятся данные по эффективности и безопасности применения нимесулида.
Consilium Medicum. 2016;18(2):100-103
100-103
Болезнь мелких сосудов: патогенетические подтипы, возможные лечебные стратегии
Аннотация
В обзоре рассмотрены клинические и нейровизуализационные критерии состояний, объединяемых в группу болезней мелких сосудов головного мозга, и отличия терапевтических возможностей их лечения для профилактики прогрессирования неврологических симптомов, когнитивного снижения от иных причин острой и хронической ишемии головного мозга. Авторы рассматривают потенциал новой формы выпуска - диспергируемые таблетки винпоцетина (Кавинтон Комфорте) как препарата, способного оказать воздействие на разные патогенетические факторы, содействующие прогрессированию болезни мелких сосудов.
Consilium Medicum. 2016;18(2):104-108
104-108
Клинико-фармакологические аспекты применения витамина D: от известных фактов к поиску новых мишеней
Аннотация
Витамин D не только занимает важнейшее место в регуляции кальциево-фосфорного гомеостаза, но и обладает множеством «внекостных» эффектов. Выявленная в эпидемиологических исследованиях взаимосвязь между дефицитом витамина D и развитием разных заболеваний в настоящее время проходит изучение в рандомизированных клинических исследованиях.Выраженность клинических эффектов витамина D может зависеть от генетического полиморфизма VDR (рецепторов витамина D), экспрессирующихся более чем в 40 тканях-мишенях. Для профилактики и лечения витамин D- дефицитных состояний рекомендуются инсоляция и применение препаратов витамина D, в частности, его активного метаболита альфакальцидола.
Consilium Medicum. 2016;18(2):109-116
109-116
Инсомнические нарушения при тревожных расстройствах: клиника и терапия
Аннотация
В статье рассматриваются основные характеристики расстройств сна. Предлагаются типологические варианты клинических форм симптоматических и реактивных инсомний. Излагается алгоритм диагностики инсомний разного генеза и даются рекомендации по их медикаментозной коррекции. Приводится обзор эффективности, переносимости и безопасности основных представителей гипнотических препаратов. Указаны результаты клинического применения нового анксиолитика Афобазола для лечения инсомний при тревожных расстройствах.
Consilium Medicum. 2016;18(2):117-123
117-123
Современные рекомендации по лечению остеоартроза
Аннотация
В статье представлены современные национальные и международные рекомендации по ведению больных остеоартрозом. Учитывая высокую мультиморбидность больных остеоартрозом, представлены данные по предупреждению осложнений лекарственной терапии и усугубления течения сопутствующих заболеваний. Показаны анальгетические и противовоспалительные возможности симптоммодифицирующих медленнодействующих препаратов (symptomatic slow-acting drug for osteoarthritis - SYSADOA) в лечении остеоартроза. Представлены данные отечественных и зарубежных авторов по эффективности комбинированных препаратов из группы SYSADOA.
Consilium Medicum. 2016;18(2):124-133
124-133
Остеопороз и саркопения у больных ревматоидным артритом: как предотвратить костно-мышечные потери
Аннотация
Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических иммуновоспалительных заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации больных и высокому уровню преждевременной смертности.Больные РА наряду с остеопорозом и остеопенией имеют значимое снижение мышечной массы в виде саркопении и/или кахексии. Костно-мышечные потери при РА обусловливают высокий риск падений и переломов, что значительно ухудшает прогноз. В статье рассмотрены основные патогенетические механизмы развития остеопороза и саркопении при РА, факторы риска, а также основные подходы к лечению и профилактике костно-мышечных потерь у больных РА.
Consilium Medicum. 2016;18(2):134-140
134-140
Что может стать альтернативой нестероидным противовоспалительным препаратам для контроля острой скелетно-мышечной боли у пациента, имевшего в анамнезе инфаркт миокарда и желудочно-кишечное кровотечение?
Аннотация
Быстрое и максимально полное обезболивание является наиболее важной задачей при лечении пациентов с неспецифической болью в спине, остеоартрозом и ревматической патологией околосуставных мягких тканей. Современная концепция анальгетической терапии предполагает комплексный подход с использованием препаратов и методов лечения, влияющих на разные звенья патогенеза боли. Средством 1-й линии здесь выступают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако НПВП могут вызывать опасные осложнения, поэтому их использование существенно ограничено при серьезной коморбидной патологии желудочно-кишечного тракта и противопоказано при высоком кардиоваскулярном риске - например, у больных с клинически выраженной ишемической болезнью сердца, перенесенным инфарктом миокарда и инсультом. В настоящем обзоре рассматриваются анальгетики, которые могут стать более безопасной альтернативой НПВП в данной ситуации. Таким препаратом может считаться флупиртин, обезболивающий препарат с оригинальным механизмом действия, доказавший свою эффективность и безопасность в сравнении с НПВП и опиоидами в серии хорошо организованных клинических исследований.
Consilium Medicum. 2016;18(2):141-149
141-149
Применение комплексного гомеопатического препарата для лечения дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника (обзор)
Аннотация
В статье представлен обзор применения гомеопатического препарата Цель® Т для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника. Эти заболевания занимают 1-е место по распространенности среди всех заболеваний опорно-двигательной системы. Стандартная терапия с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов - НПВП (втом числе ингибиторов циклооксигеназы-2) сопровождается большим количеством осложнений, особенно эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. В свете этого все большее значение имеет применение альтернативных методик, в частности, антигомотоксической терапии.Цель® Т - многокомпонентный препарат, в который входят минералы, растительные и биологические ингредиенты. Он оказывает хондропротективное и хондростимулирующее, противовоспалительное, аналгезирующее, восстанавливающее и иммуностимулирующее действие. В его состав входит сера, которая принимает участие в синтезе структурных элементов хрящевой ткани. Препарат способствует выработке синовиальной жидкости, тем самым улучшая функциональные характеристики в суставе и обменные процессы в хряще. Исследования на животных показывают ослабление эрозии суставного хряща после терапии препаратом Цель® Т. Ряд исследований показывает эффективность как внутрисуставной, так и пероральной формы препарата Цель® Т для лечения остеоартроза разной локализации. Препарат также актуален для применения в вертебрологии как в виде паравертебральных инъекций, так и в таблетированной форме. Возможно сочетание препарата Цель® Т как с гомеопатическим препаратом Траумель® С, так и с хондропротекторами и малыми дозами НПВП. Представлены работы, в которых показана высокая эффективность таких сочетаний. Цель® Т может с успехом использоваться в практике не только ортопеда-травматолога, но и хирурга, невролога, терапевта, артролога, ревматолога и гематолога.
Consilium Medicum. 2016;18(2):150-156
150-156