Том 16, № 5 (2014)

Сочетание артериальной гипертензии АГ с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями ССЗ существенно ухудшает прогноз для качества и продолжительности жизни. Установлено, что контроль АД позволит уменьшить риск инсульта на 35-40%, риск развития инфаркта миокарда - на 16%.Достаточный выбор и разные мнения по выбору препаратов 1-й линии в терапии АГ позволяют использовать широкую гамму лекарственных «антигипертензивных корзин». Вместе с тем поддержание выбранной схемы лечения является достаточно сложным в повседневной жизни, в том числе с точки зрения дисциплинированности больного, а также его финансовой состоятельности, меняющейся со временем. Установлено, что использование комбинации препаратов значительно снижает сердечно-сосудистый риск, а в сочетании с мероприятиями по влиянию на факторы риска позволяет снизить риск развития ИБС на 88% и инсульта - на 80%. Комбинированная терапия предпочтительна уже на I этапе лечения АГ Одним из выборов для повседневного клинического применения является комбинация, включенная в препарат Престанс, содержащая ИАПФ периндоприл и АК амлодипин. Максимально возможный двухкомпонентный спектр периндоприла/амлодипина удобен в подборе индивидуальной терапии. В российском исследовании ПРОРЫВ («ПРестанс в лечении некОнтролируемой аРтериальной гипертонии - реальнЫй шанс в улучшении контроля артериального даВления») установлено, что антигипертензивная эффективность этой комбинации достаточная Таким образом, препарат Престанс, содержащий ИАПФ периндоприл и АК амлодипин, при применении в лечении больных изолированной АГ и АГ в сочетании с ИБС и СД, а также лиц старше 80 лет и пациентов с исходно высоким АД (САД>180 мм рт. ст.) позволяет эффективно (до 91,4%), безопасно (4% нежелательных реакций), оптимально (2 нед - 3 мес) и экономически выгодно обеспечивать достижение целей антигипертензивной терапии.

В настоящее время артериальная гипертония (АГ) остается самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), являясь основным фактором риска (ФР) развития инсульта, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности Уже давно продемонстрировано, что у женщин с наступлением менопаузы частота АГ возрастает и значительно превышает аналогичный показатель у мужчин - ровесников. Дебют АГ часто совпадает с началом перименопаузального периода, в котором отмечаются прогрессирующее снижение уровня эстрадиола в крови и скачкообразное повышение уровня фолликулостимулирующего гормона. Кроме того, в постменопаузе происходит значительная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и АГ приобретает так называемое «женское лицо»: натрий-объемзависимый характер, достаточно часто нарушенный циркадный ритм с преобладанием неблагоприятного профиля -«нон-диппер» и «найт-пикер», раннее поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, хроническая болезнь почек), сочетание с метаболическими нарушениями в рамках метаболического синдрома, более выраженное и частое снижение качества жизни по сравнению с мужчинами с АГ. Медикаментозная АГТ должна соответствовать современным рекомендациям, основанным на доказательной медицине: при высоком и/или очень высоком риске развития ССО и наличии АГ 2-3-й степени показано назначение комбинированной АГТ. Пример, представленный и комментируемый далее, является достаточно частой клинической ситуацией врача общей практики.

Главной предотвратимой причиной преждевременной смерти в развитых странах мира является артериальная гипертензия (АГ). Улучшение прогноза, в частности снижение смертности, является конечной целью антигипертензивной терапии (АГТ). Гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является одним из главных патогенетических механизмов АГ и, соответственно, мишенью АГТ. Общепринято, что ИАПФ и БРА II объединяют несколько клинических эффектов: снижение АД и риска инсульта, уменьшение симптомов хронической СН. В последние годы отмечается сближение показаний для этих двух классов препаратов при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. При этом имеется немного рандомизированных сравнительных исследований по этой проблеме у больных с повышенным АД. Более того, необходимо признать, что ИАПФ и БРА II сходны лишь на первый взгляд. Различия во влиянии на смертность больных АГ свидетельствуют о том, что ИАПФ, в частности периндоприлу, следует отдавать предпочтение, а назначение БРА II должно быть ограничено пациентами с непереносимостью ИАПФ. Фиксированная комбинация периндоприл 10 мг/индапамид 2,5 мг обеспечивает достижение целевого АД у больных с неконтролируемой АГ, обладает хорошей переносимостью, метаболической нейтральностью, высокими органопротективными свойствами и доказанной способностью улучшать прогноз пациентов.

Несмотря на быстрое развитие коронарной реваскуляризации (чрескожные коронарные вмешательства - ЧККВ, аортокоронарное шунтирование - АКШ) и стандартную антиангинальную терапию, многие больные с ишемической болезнью сердца (ИБС) продолжают испытывать симптомы стабильной стенокардии и прогрессирования заболевания. Сохраняющаяся ишемия и боли в сердце не только снижают качество жизни пациентов, но и являются предикторами неблагоприятных исходов. Современное лечение ИБС, помимо приема антиангинальных и антиишемических препаратов, должно включать антитромботические, гиполипидемические и метаболические средства. Препараты метаболического действия, к которым относится триметазидин (оригинальный препарат Предуктал МВ), уменьшают ишемию за счет усиления метаболизма глюкозы по сравнению с метаболизмом жирных кислот Результаты клинических исследований показали, что триметазидин обладает выраженной антиангинальной эффективностью и хорошей переносимостью как при монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами. Включение триметазидина в основную терапию больных со стенокардией отражает не только признание практическими врачами антиангинальной и антиишемической эффективности препарата, но и необходимость коррекции метаболических нарушений у больных с ИБС.

Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН), достигающая 2-3% в популяции взрослого населения стран Европы, и высокая смертность, в 6-7 раз превышающая среднепопуляционные показатели, делают ХСН одной из главных медико-социальных проблем. Наибольшее число случаев развития ХСН связано с постинфарктным ремоделированием левого желудочка (ЛЖ), которое включает в себя цепь последовательных патологических процессов: расширение зоны ишемического повреждения кардиомиоцитов, активацию нейрогуморальных систем, развитие гипертрофии миокарда и сердечного фиброза, а также дилатацию полостей сердца Доказательством роли ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений у больных с инфарктом миокарда (ИМ) служат результаты многочисленных клинических исследований, в которых раннее назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) приводило к увеличению выживаемости пациентов в течение 1-го месяца заболевания. Применение ИАПФ в ранние сроки заболевания имело несомненные преимущества перед поздним началом терапии благодаря более значимому снижению частоты фатальных осложнений (на 32% против 26%) в течение 1-го года после перенесенного ИМ. Исследование RESOLVD выявило причину недостаточного контроля активности РААС на фоне ингибирования АПФ и блокады рецепторов ангиотензина, связав ее с эффектом «ускользания» и повышением уровня альдостерона. Тенденция к росту концентрации альдостерона в плазме крови отмечена и у пациентов, получавших монотерапию β-АБ.Эти факты легли в основу гипотезы, в соответствии с которой добавление антагонистов альдостерона к стандартной терапии больных с ХСН будет способствовать снижению смертности и частоты госпитализаций в связи с прогрессированием СН. Это было подтверждено на примере больных с ХСН III-IV функционального класса (ФК) и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ≤35%) в исследовании RALES, показавшем снижение общей смертности на 30% и прогрессирования СН на 36% в группе больных, получавших терапию спиронолактоном.Однако бесконтрольное применение спиронолактона в комбинации с ИАПФ, последовавшее за оптимистичными результатами исследования RALES, привело к увеличению частоты случаев гиперкалиемии вплоть до развития летальных исходов. Кроме того, спиронолактон, будучи неселективным антагонистом альдостерона, блокировал андрогеновые и стимулировал прогестероновые рецепторы, с чем было связано появление характерных нежелательных явлений, встречавшиеся у 10% больных в исследовании RALES. В связи с этим большой интерес представляет селективный антагонист минералокортикоидных рецепторов эплеренон, избирательно блокирующий продукцию альдостерона и обладающий минимальными побочными эффектами. В соответствии с рекомендациями Европейского и Всероссийского научного общества кардиологов по ведению больных с СН основным показанием для назначения антагонистов альдостерона служит ХСН III и IV ФК. В исследовании EMPHASIS эффективность эплеренона оценивалась у пациентов с СН умеренной тяжести (II ФК, ФВ ЛЖ≤35%, средний возраст - 69 лет; у 50% - ИМ в анамнезе, у 34% - сахарный диабет). Анализ показал, что преимущества эплеренона сохраняются у пациентов, получающих современную терапию (ИАПФ/БРА и/или β-АБ), и при любом уровне сердечно-сосудистого риска. Кроме того, эплеренон продемонстрировал способность к снижению частоты развития фибрилляции предсердий. Таким образом, у пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ≤30% независимо от возраста пациента, а также наличия или отсутствия ИМ в анамнезе терапия эплереноном клинически и экономически высокоэффективна.

Президент Клуба аритмологов, доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Поздняков рассказал о работе Клуба, который был создан в 2010 г. для координации усилий специалистов в области аритмологии. Основная цель деятельности - снижение заболеваемости и осложнений у больных с нарушениями ритма сердца и проводимости, улучшение качества жизни и трудоспособности этих пациентов. Ю.М.Поздняков сформулировал основные задачи Клуба аритмологов, среди которых важнейшее место занимают проведение образовательных мероприятий для врачей по аритмологическому профилю и оказание квалифицированной помощи пациентам.

Под «идиопатическими» подразумеваются аритмии неясной этиологии, появляющиеся, казалось бы, у здоровых молодых людей, их возникновение не связано с воздействием лекарственных препаратов и других химических веществ. у молодых людей при отсутствии заболеваний сердечно-сосудистой системы прежде всего необходимо выявить и устранить провоцирующие факторы. При лечении экстрасистолии ЭС у молодых пациентов часто допускаются две ошибки: либо излишняя «агрессивность», либо излишняя «пассивность» при прогностически значимых ЭС.

Оставаясь самым частым нарушением сердечного ритма в популяции, по мнению многих авторов, фибрилляция предсердий (ФП) практически стала эпидемией XXI в..Являясь сама по себе независимым предиктором смерти, ФП приводит к развитию сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Среди последних наибольшее значение имеет кардиоэмболический ишемический инсульт (КЭИ), который часто имеет большие размеры, предрасполагает к наиболее тяжелому течению и является непосредственной угрозой жизни больных. Целью настоящего исследования стала оценка проводимой на амбулаторном этапе АТТ и разных факторов, способных оказать влияние на проведение данной терапии.В данный момент на амбулаторном этапе ситуация с назначением АТТ остается достаточно сложной. Большинство пациентов с ФП и высоким риском КЭО не защищены от неблагоприятных исходов из-за отсутствия адекватной АТТ. Особого внимания среди этой категории заслуживают женщины, пациенты с малосимптомным течением ФП и пароксизмальной формой ФП, а также жители сельской местности, проживающие на некотором отдалении от лечебно-профилактических учреждений.Анализ возможных факторов, способных повлиять на отказ от назначения ПАК, показал, что все они требуют детального анализа лечащим врачом. Высокий риск кровотечений по шкале HAS-BLED у пациента с ФП требует взвешенного и дифференцированного подхода с учетом наличия модифицируемых ФР и не может служить причиной отказа от назначения ПАК. По-прежнему, несмотря на внедрение препаратов новой генерации, не требующих отслеживания показателей свертываемости крови, наиболее распространенным и доступным остается варфарин, прием которого необходимо сопровождать контролем МНО. В связи с этим одной из причин отказа от его назначения следует считать отсутствие возможности контроля МНО у пациентов сельской местности из-за удаленного расположения лечебных учреждений.Информированность пациентов о необходимости проведения им АТТ остается на очень низком уровне. Владение информацией пациентами в полной мере может положительно сказаться на их приверженности терапии ПАК, а также заинтересованности в поиске возможностей контроля МНО при терапии варфарином.В целом низкий процент назначений ПАК во всех группах пациентов с ФП требует дальнейшего всестороннего изучения и анализа. В качестве одной из необходимых мер по улучшению ситуации следует рассмотреть вопрос обучения и дополнительного информирования практикующих врачей о значимости и необходимости проведения АТТ для пациентов с ФП в рамках специализированных конференций и семинаров, а также самих пациентов - в рамках школ для пациентов в условиях профильных стационаров.

Фармакотерапия ишемической болезни сердца (ИБС) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной кардиологии. Предупреждению развития кардиоваскулярных катастроф, улучшению прогноза, качества жизни у пациентов с ИБС способствует стандартная медикаментозная терапия, которая направлена на уменьшение потребности миокарда в кислороде вследствие урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС), увеличение коронарного кровотока, снижения пред - и постнагрузки, что достигается применением β - адреноблокаторов (β-АБ), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистов кальция (АК), нитратов, статинов, антиагрегантов. Однако стандартная фармакотерапия пациентов с ИБС, направленная на уменьшение потребности миокарда в кислороде или на увеличение его доставки вследствие вазодилатации, может оказаться недостаточной для предупреждения ишемических эпизодов Концепция метаболической защиты миокарда - кардиоцитопротекция - основана на применении миокардиальных цитопротекторов, оптимизирующих утилизацию кислорода и обмен энергетических субстратов в кардиомиоцитах. На протяжении последних нескольких лет получены новые данные о влиянии миокардиальных цитопротекторов, способных модифицировать метаболизм кардиомиоцитов, на течение стабильной стенокардии и качество жизни пациентов с ИБС

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - основная на сегодняшний день причина смертности среди пациентов, как пожилого, так и трудоспособного возраста. Уровень развития современной медицинской науки позволяет оказывать комплексное лечение при этой патологии: влияние на симптомы заболевания и разные механизмы развития атеросклероза (патогенетическое воздействие). Современные методы реваскуляризации (как хирургические, так и эндоваскулярные) достигли впечатляющих успехов как в улучшении качества жизни у пациентов с разной локализацией атеросклероза, так и продолжительности жизни (преимущественно у больных с тяжелыми формами ишемической болезни сердца - ИБС). Тем не менее ведущая роль в улучшении отдаленного прогноза (т.е. в увеличении продолжительности жизни) по - прежнему отводится медикаментозной первичной и вторичной профилактике атеросклероза. Наиболее эффективным средством воздействия в этой области по праву является гиполипидемическая терапия статинами. Усилия медицинской науки сосредоточены на поиске препаратов этой группы, способных достоверно улучшить отдаленный прогноз пациентов. Фармакологический рынок предлагает сегодня широкий диапазон оригинальных и генерических статинов, выпускаемых в разных дозах, широком ценовом диапазоне, и, что самое главное, имеющих различную эффективность. Для врача, который предпочитает лечить своих пациентов«на пять с плюсом», важно ориентироваться в этом множестве препаратов, чтобы использовать их в соответствии с поставленными целями. Главные цели лечения кардиологического пациента - продление жизни больного и снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Сердечно-сосудистые заболевания (CCЗ) по своему происхождению, как правило, являются мультифакториальными. Редко мы найдем пациента с установленным ССЗ, у которого имеется лишь один фактор кардиоваскулярного риска (ФР). Поэтому в основу всех современных рекомендаций по профилактике и лечению болезней системы кровообращения положена стратегия многофакторного подхода. Она включает в себя два главных компонента. Первый - это необходимость при оценке прогноза учитывать все значимые ФР в комплексе, так называемая концепция суммарного кардиоваскулярного риска. На ее основе созданы разные системы (модели) расчета риска, в частности Фремингемская и SCORE. Второй компонент - это одновременное воздействие на несколько ФР при первичной и вторичной профилактике ССЗ. Доказательства эффективности такого подхода получены в ряде крупных исследований. наиболее значимыми ФР для указанных ССЗ являются дислипидемия, курение и артериальная гипертензия (АГ). Каждое из этих состояний увеличивает риск в 2-3 раза. Важно, что при их сочетании риск смерти увеличивается не в арифметической, а в геометрической прогрессии. К сожалению, распространенность этих ФР остается высокой. Особую тревогу вызывает тот факт, что лишь у каждого десятого пациента с АГ и дислипидемией одновременно контролируются эти два фактора.Для врача-клинициста не менее важным будет другой вопрос: можно ли, воздействуя одновременно на несколько ФР, добиться большего успеха? Многофакторный подход является общепризнанной стратегией оценки риска, профилактики и лечения ССЗ. Фиксированная комбинация амлодипин/аторвастатин - первый препарат, одновременно действующий на повышенные уровни АД и ХС, главные факторы кардиоваскулярного риска. Результаты многочисленных клинических и экспериментальных работ свидетельствуют о возможном синергизме действия амлодипина и аторвастатина, что объясняет высокую эффективность данной комбинации по достижению целевых уровней АД и липидов, повышению приверженности лечению и снижению СС риска.

СД сегодня является поистине неинфекционной эпидемией, приобретающей угрожающие размеры, а прогрессирование микро - и макроваскулярных осложнений остается основной причиной смертности больных СД. В связи с этим важнейшими задачами современной медицины являются разработка методов эффективной профилактики СД и предупреждение сосудистых осложнений этого заболевания. Особый интерес в этом плане представляют результаты опубликованных крупномасштабных исследований, в которых проводилась оценка эффективности в профилактике СД типа 2 изменения образа жизни (ОЖ) и применения медикаментозной терапии.

В настоящее время лидирующими нозологиями в структуре заболеваемости человека можно назвать сердечно-сосудистые (ССЗ), онкологические и, как ни парадоксально, урологические заболевания. Терапевт в подавляющем большинстве случаев является первым специалистом с высшим медицинским образованием для многих жителей страны, поэтому столь высоки требования, предъявляемые к его профессиональной подготовке. Одной из наиболее слабых сторон практической деятельности терапевтов можно назвать явно недостаточную подготовку в области урологии в силу ряда субъективных и объективных причин. Вместе с тем урологические проблемы нередко возникают перед терапевтами и врачами общей практики, и от их квалифицированного первичного заключения порой зависит не только здоровье, но и судьба мужчины. В настоящее время на фоне эпидемического роста ожирения, сахарного диабета типа 2, остеопороза, ССЗ, онкологических заболеваний в целом в мировой популяции, в популяции современных мужчин наблюдается одновременный рост частоты эректильной дисфункции (ЭД). Рано или поздно пациенты, имеющие одновременно соматические и урологические проблемы здоровья, попадут на прием к терапевту или кардиологу, и специалист должен иметь представление о том, что, решая свои профильные проблемы, он во многом может сегодня помочь в ранней диагностике (скрининге) целого рядаурологических заболеваний у мужчин, в том числе ЭД. Объективное обследование мужчины у терапевта и кардиолога должно проводиться методично, последовательно и внимательно. Только следуя этому принципу, врач не упустит минимальные признаки нарушений соматического, эндокринологического и андрогенного статусов.

6 марта 2014 г. главному редактору журнала «Вестник рентгенологии и радиологии», ведущему специалисту страны в области интервенционной кардиологии, рентгенологии и радиологии профессору Анатолию Петровичу Савченко исполнилось 75 лет Профессор А.П.Савченко - создатель большой научной школы. Редколлегия журнала «Consilium Medicum» сердечно поздравляет юбиляра от имени коллег, учеников, друзей и пациентов и желает своему Главному редактору новых успехов и достижений в научной, лечебной и просветительской деятельности.