Klinicheskie i farmakoekonomicheskie aspekty terapii serdechnoy nedostatochnosti selektivnym antagonistom al'dosterona eplerenonom

Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН), достигающая 2-3% в популяции взрослого населения стран Европы, и высокая смертность, в 6-7 раз превышающая среднепопуляционные показатели, делают ХСН одной из главных медико-социальных проблем. Наибольшее число случаев развития ХСН связано с постинфарктным ремоделированием левого желудочка (ЛЖ), которое включает в себя цепь последовательных патологических процессов: расширение зоны ишемического повреждения кардиомиоцитов, активацию нейрогуморальных систем, развитие гипертрофии миокарда и сердечного фиброза, а также дилатацию полостей сердца Доказательством роли ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений у больных с инфарктом миокарда (ИМ) служат результаты многочисленных клинических исследований, в которых раннее назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) приводило к увеличению выживаемости пациентов в течение 1-го месяца заболевания. Применение ИАПФ в ранние сроки заболевания имело несомненные преимущества перед поздним началом терапии благодаря более значимому снижению частоты фатальных осложнений (на 32% против 26%) в течение 1-го года после перенесенного ИМ. Исследование RESOLVD выявило причину недостаточного контроля активности РААС на фоне ингибирования АПФ и блокады рецепторов ангиотензина, связав ее с эффектом «ускользания» и повышением уровня альдостерона. Тенденция к росту концентрации альдостерона в плазме крови отмечена и у пациентов, получавших монотерапию β-АБ.Эти факты легли в основу гипотезы, в соответствии с которой добавление антагонистов альдостерона к стандартной терапии больных с ХСН будет способствовать снижению смертности и частоты госпитализаций в связи с прогрессированием СН. Это было подтверждено на примере больных с ХСН III-IV функционального класса (ФК) и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ≤35%) в исследовании RALES, показавшем снижение общей смертности на 30% и прогрессирования СН на 36% в группе больных, получавших терапию спиронолактоном.Однако бесконтрольное применение спиронолактона в комбинации с ИАПФ, последовавшее за оптимистичными результатами исследования RALES, привело к увеличению частоты случаев гиперкалиемии вплоть до развития летальных исходов. Кроме того, спиронолактон, будучи неселективным антагонистом альдостерона, блокировал андрогеновые и стимулировал прогестероновые рецепторы, с чем было связано появление характерных нежелательных явлений, встречавшиеся у 10% больных в исследовании RALES. В связи с этим большой интерес представляет селективный антагонист минералокортикоидных рецепторов эплеренон, избирательно блокирующий продукцию альдостерона и обладающий минимальными побочными эффектами. В соответствии с рекомендациями Европейского и Всероссийского научного общества кардиологов по ведению больных с СН основным показанием для назначения антагонистов альдостерона служит ХСН III и IV ФК. В исследовании EMPHASIS эффективность эплеренона оценивалась у пациентов с СН умеренной тяжести (II ФК, ФВ ЛЖ≤35%, средний возраст - 69 лет; у 50% - ИМ в анамнезе, у 34% - сахарный диабет). Анализ показал, что преимущества эплеренона сохраняются у пациентов, получающих современную терапию (ИАПФ/БРА и/или β-АБ), и при любом уровне сердечно-сосудистого риска. Кроме того, эплеренон продемонстрировал способность к снижению частоты развития фибрилляции предсердий. Таким образом, у пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ≤30% независимо от возраста пациента, а также наличия или отсутствия ИМ в анамнезе терапия эплереноном клинически и экономически высокоэффективна.

хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, ремоделирование, сократительная способность, антагонист альдостерона, эплеренон, летальность