Том 13, № 5 (2011)

Сегодня в России зарегистрировано множество оригинальных антигипертензивных препаратов и их генерических копий. При регистрации всехзарубежных оригинальных препаратов предоставляются результаты проведенных международных клинических исследований по эффективности и безопасности, абсолютное большинство из которых проводится двойным слепым рандомизированным контролируемым методом. При этом многие из этих клинических исследований уже зарегистрированных препаратов не проводились в России. В 2010 г. были изменены российские требования к регистрации препаратов, и теперь участие российских пациентов в регистрационных исследованиях любых оригинальных препаратов является обязательным условием. Однако регистрационные исследования, как правило, не дают полноценной характеристики применения препарата в условиях реальной клинической практики. Стоит ли ограничиваться ими, принимая решения о назначении препарата реальному пациенту с артериальной гипертензией (АГ), или нужны дополнительные исследования? В 1997 г. в России был зарегистрирован препарат с международным непатентованным наименованием валсартан (Диован, Новартис Фарма). На тот момент программа его клинических исследований включала только исследования его антигипертензивной эффективности и переносимости, что позволило зарегистрировать валсартан в качестве антигипертензивного средства. Исследования продемонстрировали его высокую антигипертензивную эффективность и хорошую переносимость. В последующем были проведены и опубликованы результаты многолетних международных многоцентровых исследований валсартана у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (исследование Val-HeFT, J.Cohn и соавт., 2001 г.) и острым инфарктом миокарда (ОИМ) (исследование VALIANT, M.Pfeffer и соавт., 2003 г.). Было показано, что у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) добавление валсартана к стандартной терапии приводило к дополнительному достоверному снижению риска смерти и осложнений на 13,2% (в основном за счет снижения риска госпитализаций по поводу обострения течения заболевания). У пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), осложненном СН и/или дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), валсартан оказался таким же эффективным, как и эталонный ингибитор АПФ (ИАПФ) каптоприл по снижению риска смерти. Результаты двух данных исследований обосновали регистрацию дополнительных показаний к применению препарата.

Достижение целевого уровня артериального давления (АД) является основой улучшения сердечно-сосудистого прогноза. В рутинной прак-тике лечения артериальной гипертонии (АГ) пропорция пациентов с контролируемой АГ остается недостаточной. По данным Европейского общества по артериальной гипертонии, от 15 до 20% пациентов, получающих комбинированную антигипертензивную терапию, не достигают целевого уровня АД [1]. Результаты аналитического этапа российской программы АРГУС-2 свидетельствуют о том, что только у 2,9% пациентов осуществляется контроль АГ [2]. По данным С.А. Шальновой [3], в Российской Федерации (РФ) только 21,5% пациентов, принимающих антигипертензивную терапию, имеют адекватный контроль АД [4].Неудовлетворительный контроль АГ во многом определяется низкой приверженностью лечению, которая может быть связана с плохой осведомленностью пациентов о своем заболевании и отсутствием должной мотивации. Более 20 лет назад было продемонстрировано, что как минимум 50% пациентов, не отвечающих на антигипертензивную терапию, в действительности не привержены лечению

Частое сочетание артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) – факт давно и хорошо известный. В Российской Федерации, поданным Национальной программы ПРЕМЬЕРА, стабильную ИБС диагностируют на амбулаторном этапе у 66% больных АГ. Среди пациентов, страдающих ИБС, более чем у 70% мужчин и 50% женщин регистрируют повышенный уровень артериального давления (АД. По данным регистра REACH, распространенность АГ у больных ИБС составляет 81,8%. В результате крупномасштабного исследования MRFIT была выявлена тесная корреляция смертности от ИБС с уровнями систолического и диастолического АД (САД и ДАД).Наряду со специфическими задачами терапии АГ и ИБС лечение больных, страдающих сочетанием этих заболеваний, преследует общие цели: улучшение качества жизни и прогноза. Достижение этих целей возможно путем применения лекарственных препаратов с доказанной клинической эффективностью, влияющих на общие звенья патогенеза АГ и ИБС. Поскольку обазаболевания характеризуются хроническим течением, их лечение предусматривает многолетнее применение средств фармакотерапии. Важнейшим условием обеспечения высокой приверженности медицинским рекомендациям является уменьшение количества принимаемых пациентом препаратов при сохранении желаемого эффекта лечения. Основной способ решения этой задачи – применение фиксированных комбинаций лекарственных средств.Арсенал антигипертензивных препаратов недавно пополнился новой фиксированной комбинацией ингибитора АПФ (ИАПФ) и антагониста кальция (АК) дигидропиридинового ряда. Данная статья посвящена обоснованию и обсуждению возможностей применения препарата Престанс в лечении больных с сочетанием АГ и ИБС.

Артериальная гипертония (АГ), или гипертоническая болезнь (ГБ), является одной из актуальных медико-социальных проблем современного здравоохранения не только в Российской Федерации (РФ), но и во всех странах с развитой экономикой. Это обусловлено высоким риском ее осложнений широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. Академик А.Л.Мясников называл ГБ болезнью XX века.Конец XX в. ознаменовался не только интенсивным развитием фундаментальных представлений об АГ, но и критическим пересмотром ряда положений о причинах, механизмах развития этого заболевания. Следует отметить, что частота возникновения АГ напрямую зависит от распространенности и интенсивности воздействия факторов риска (генетических, врожденных и потенциально устраняемых, экзогенных воздействий, имеющих большое прогностическое значение). В своих исследованиях Е.И.Кальченко насчитал 47 эндогенных и экзогенных факторов, «достоверно влияющих на возникновение ГБ и ИБС».Одним из основных факторов риска развития АГ является повышение потребления поваренной соли с пищей. В организме содержание натрия зависит от равновесия между поступающим с пищей и выведенным через почки. Связь между почками и артериальной гипертонией (АГ) привлекает внимание исследователей уже более 150 лет. Первыми в списке исследователей, внесших существенный вклад в эту проблему, стоят имена ученых R.Bright (1831 г.) и F.Volhard (1914 г.). Они представили связь между почками и повышением АД в виде порочного круга, где почки были одновременно и причиной АГ, и органом-мишенью. Поражение почек при АГ является предметом оживленной дискуссии, остроту которой придает наличие длительного периода латентнопротекающей почечной дисфункции.

Вначале XX в и ранее важнейшими причинами смерти в мире были инфекционные заболевания.В середине ХХ в ситуация коренным образом изменилась: основной причиной смерти стали сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (возможно, в связи с широким внедрением антибиотиков). В настоящее время ССЗ играют решающую роль в эволюции общей смертности в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии, где, однако, в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ишемической болезни сердца (ИБС).В России ССЗ также играют решающую роль в структуре общей смертности: в 2002 г. смертность от болезней кровообращения составила 56% смертности от всех причин, из них половина приходится на смертность от ИБС.За последние 20 лет в мире в целом, а также в отдельных странах было проведено много фундаментальных клинико-эпидемиологических исследований, посвященных различным аспектам ИБС. Так, в американском многоцентровом исследовании участвовали 1266 врачей общей практики и 5125 пациентов. В отечественном исследовании ТРИУМФ исследованы 1000 пациентов с диагнозом стабильной стенокардии (СС), отобранные 250 кардиологами в 10 регионах. У 98% пациентов был диагностирован II–III функциональный класс (ФК) СС. В исследовании ПРИМА весной и летом 2007 г. в 36 городах прошли обследование 2258 больных ИБС, у 77% были выявлены клинические признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН). В исследовании ПЕРСПЕКТИВА в 2009 г. приняли участие 2768 пациентов с диагнозом СС. В этом исследовании было выявлено, что СС сочеталась с артериальной гипертонией (АГ) в 91,3% случаев, причем 2-я степень повышения артериального давления (АД) отмечена в 57,8%. Кроме того, среди обследованных у 582 человек (21,6%) был выявлен сахарный диабет (СД), что свидетельствует о высоком сердечно-сосудистом риске у таких пациентов.

Артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет (СД) часто сочетаются. Высокое артериальное давление (АД) у женщин с СД встречается почти в 2 раза чаще, чем у женщин без СД. По данным метаанализа проспективных и перекрестных исследований у женщин с СД величина систолического АД (САД) в среднем на 12,5 мм рт. ст. выше, чем у женщин без СД, и на 5 мм рт. ст. выше, чем у мужчин с СД. Эти различия, а также относительно более высокие уровни общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ), низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), определяют 3-кратное увеличение риска наступления смерти от сердечно-сосудистых причин в течение 10 лет у женщин с СДпо сравнению с таковым у женщин без СД. Контролировать течение АГ у пациентов с СД, осо-бенно у женщин, достаточно сложно. Так, по некоторым данным, частота достижения целевого АД у женщин с АГ и СД может быть ниже, чем у мужчин с подобными заболеваниями, хотя в группе больных без СД отмечаются прямо противоположные результаты лечения. Современные рекомендации по ведению больных СД не делают акцент на особенностях терапии АГ у женщин. Вместе с тем имеются указания на необходимость выбора в качестве препаратов первой линии ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Тиазидные/тиазидоподобные диуретики предложено использовать для комбинированной терапии АГ, а также в качестве препаратов выбора у больных СД с изолированной систолической АГ.Цель настоящего исследования, выполненного в рамках исследования АФИНА, заключалась в изучении эффективности и безопасности назначения индапамида ретард (Арифон ретард Лаборатории Сервье, Франция) женщинам с АГ, высоким АД и СД по сравнению с произвольной тактикой лечения.

Проблема лечения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остается одной из наиболее актуальных во всем мире. Ежегодно инсульт уносит свыше 5 млн жизней, на его долю приходится почти треть всех случаев сердечно-сосудистой смерти, а у выживших инвалидизация составляет более 60%. По эпидемиологическим данным, каждый пятый из них переносит повторный ишемический инсульт в течение 5 лет после первого.Ведущим патогенетическим механизмом развития ишемического инсульта является атеротромбоз – процесс тромбобразования в атеросклеротически пораженных резистивных сосудах. При этом нестабильность атеросклеротической бляшки с последующим ее разрывом и запуском каскада процессов гемостаза признана более значимой, чем ее абсолютный объем. Возможными причинами дестабилизации бляшки могут служить истончение покрышки, большое липидное ядро, богатое эфирами холестерина, дисфункция эндотелия сосудов. Функционирование неповрежденного эндотелия во многом определяет поддержание адекватного гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов – тонуса сосудов (вазодилатация /вазоконстрикция), их структуры (синтез/ингибирование факторов пролиферации), коагуляции (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов), местного воспаления (выработка прои противовоспалительных факторов).При этом каждая из функций эндотелия, определяющих тромбогенность сосудистой стенки, напрямую или косвенно связана с развитием и прогрессированием атеросклероза. Одним из маркеров повреждения сосудистого эндотелия является степень его десквамации, которую отражает количество циркулирующих (десквамированных) эндотелиоцитов в крови.У пациентов, перенесших ишемический инсульт, отмечено увеличение числа циркулирующих в кровиэндотелиоцитов, что может служить показателем степени повреждения сосудистой стенки.Стратегия вторичной профилактики цереброваскулярных нарушений заключается в выявлении ранних предикторов прогноза тяжести инсульта, в качестве которых может выступать определение числа десквамированных эндотелиальных клеток, создании максимальной защиты сосудистой стенки от прогрессирования атеросклероза и воздействия на процессы тромбообразования.Подходы к лекарственной терапии ишемического инсульта подробно освещены в соответствующих руководствах и клинических рекомендациях. Следует отметить, что если целесообразность контроля артериального давления (АД) и применения антитромбических средств у этой категории больных практически не оспариваются, то по вопросу назначения им гиполипидемической терапии единодушия пока не достигнуто. В литературе имеются не только данные о позитивном влиянии гиполипидемических препаратов (прежде всего статинов) на исходы и рецидивы нарушений мозгового кровообращения [18, 19], но и более скромные результаты исследований в этой области [20]. У сторонников терапии статинами отсутствует единое мнение о том, как рано следует назначать их пациентам с ишемическим инсультом. Если при ишемической болезни сердца (ИБС) раннее назначение статинов считается безусловно оправданным, то польза применения этих препаратов уже в острой стадии мозгового инсульта окончательно не выяснена и требует дополнительных исследований.Цель исследования: оценить в 12-месячном наблюдении динамику неврологического дефицита и эндотелиальной дисфункции у пациентов с впервые возникшим ишемическим инсультом при назначении симвастатина (Зокор-форте 40 мг) в остром периоде болезни.Настоящая публикация включает первый этап работы – 180-дневное наблюдение.

Поиск новых методов лечения острого коронарного синдрома (ОКС) остается актуальной проблемой современной кардиологии. Нестабильнаяатеросклеротическая бляшка, потерявшая свою целостность в ходе асептического воспаления, предопределяет формирование тромбоза коронарной артерии и развитие ОКС. Статины наиболее эффективно и стабильно снижают уровень липидов крови, они имеют многочисленные дополнительные благоприятные эффекты, способные повлиять на клиническое течение ишемической болезни сердца (ИБС). В настоящее время изучаются их противовоспалительное действие, влияние на функциональное состояние эндотелия, гемостаз, показатели центральной гемодинамики и микроциркуляцию. Однозначного ответа на вопрос, являются ли перечисленные эффекты следствием гиполипидемического действия статинов или каких-либо других «нелипидных» механизмов пока не получено. Тем не менее можно констатировать, что «нелипидные» эффекты препаратов данной группы имеют важное значение. Согласно современным представлениям, стабилизация процессов, происходящих в нестабильных атеросклеротических бляшках, может устранить развитие серьезных осложнений ИБС.Мертенил (розувастатин) (Гедеон Рихтер, Венгрия) представляет собой ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы III поколения. В сравнительных исследованиях терапия розувастатином приводила к существенно большему снижению уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и общего холестерина (ОХС), чем при использовании других статинов (аторвастатин, симвастатин и правастатин), и к значительно более выраженному уменьшению концентрации триглицеридов (ТГ) в сравнении с лечением симвастатином и правастатином. У клинически здоровых лиц с нормальным уровнем ХС ЛПНП и повышенным С-реактивным белком (СРБ) прием розувастатина ассоциируется с уменьшением частоты сердечно-сосудистых событий. Его химические и фармакокинетические свойства (низкие липофильность и способность ингибировать цитохромы семейства Р-450) обусловливают крайне ограниченное проникновение во внепеченочные ткани, меньший риск миотоксичности и лекарственных взаимодействий. Мертенил обладает мощным липидснижающим эффектом, имеет хороший профиль переносимости и меньший риск лекарственных взаимодействий.В последние годы большое внимание уделяется состоянию микроциркуляторного русла – важному компоненту патогенеза ОКС. Расстройства микроциркуляции играют важную роль в патогенезе сердечнососудистых заболеваний, поэтому объективная регистрация периферического кровотока необходима для оценки состояния и механизмов регуляции кровотока с последующим выбором лекарственных средств для коррекции возникших нарушений, а также для оценки эффективности проводимого лечения.

Сто лет назад в 1909 г. на Первом Сьезде российских терапевтов было дано классическое описание клинической картины инфаркта миокарда в докладе выдающихся терапевтов В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско «К симптоматологии и диагностике тромбоза коронарных артерий».В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания прочно удерживают первое место среди всех причин смертности в экономически развитых странах, являясь одной из наиболее распространенных патологий среди хронических неинфекционных заболеваний. При этом начиная со второй половины XX в. в странах Западной Европы и Северной Америки наблюдается устойчивое снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы эта тенденция отмечается и в странах Восточной Европы.В Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний умирают более 1 млн человек, т.е. примерно 700 человек на 100 тыс. населения. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) часто развивается у трудоспособных, активных лиц, существенно ограничивая их социальную и трудовую активность, усугубляя социально-экономические проблемы в обществе.Основой снижения заболеваемости и смертности при ИБС является борьба с управляемыми факторами риска заболевания. Так, еще в классическом Фрамингемском исследовании, начатом в США в 1949 г., показано, что риск развития ИБС связан с повышенным артериальным давлением, высоким уровнем холестерина, курением, нарушением толерантности к глюкозе и гипертрофией левого желудочка. (Результаты Фрамингемского исследования см. на интернет-сайте Национального сердечного института США – www.nhlbi.nih.gov/about/framingham, 1998).В настоящее время выделено более 200 факторов риска ИБС, из них наиболее существенными по распространению и значимости воздействия на отдельные патогенетические механизмы заболевания являются нарушение липидного обмена (среди больных ИБС распространена дислипидемия 2-го и 3-го типа, при которой, по Фредриксону, в сыворотке крови преобладают bи пре-b-липопротеиды), артериальная гипертензия (АГ), малоподвижный образ жизни, ожирение, хронический стресс.Наличие у одного человека нескольких факторов риска значительно повышает опасность заболевания ИБС и, как правило, отягощает ее течение.

Одним из ведущих направлений в фармакотерапии ишемической болезни сердца (ИБС), профилактике развития новых случаев инфаркта миокарда (ИМ) и улучшении прогноза больных является рациональное назначение оральных дезагрегантов, и прежде всего клопидогрела. Механизм его действия заключается в ингибировании АТФ-зависимой агрегации тромбоцитов путем необратимого связывания с белковым рецептором мембраны P2Y12. Клопидогрел представляет собой пролекарство, поэтому для подавления АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов необходимо его превращение в активный метаболит под действием печеночных цитохромов. Подобное превращение требует времени, а скорость этого процесса и проявление антитромбоцитарного эффекта препарата определяются множеством факторов, среди которых немаловажное значение имеет доза клопидогрела. Положительные эффекты клопидогрела, возможно, выходят за рамки его влияния на агрегационную способность тромбоцитов. Так, у больных с хроническими формами ИБС при лечении клопидогрелом увеличивается биодоступность эндотелиального оксида азота и снижается содержание биомаркеров оксидативного стресса, что приводит к снижению эндотелиальной дисфункции, причем этот эффект имеет дозозависимый характер.Обычно клопидогрел применяют в сочетании с малыми или средними дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК), поскольку отмечается синергизм действия этой комбинации в подавлении агрегации тромбоцитов посредством подавления цикла арахидоновой кислоты и АДФ-индуцированной активации тромбоцитов, а также в уменьшении коллагени тромбининдуцированной агрегации.В 1997 г. клопидогрел был разрешен к применению по результатам исследования СARPIE (Clopidоgrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events) с участием 19 185 пациентов с атеросклеротическими проявлениями в различных артериальных бассейнах. Исследование длилось от 1 до 3 лет (в среднем 1,9 года) и показало способность клопидогрела (75 мг/сут) более эффективно, чем АСК (325 мг/сут) снижать суммарный риск ишемического инсульта, ИМ и сердечно-сосудистой смерти (статистически значимое снижение риска составило 8,7%). Лучшие результаты лечения клопидогрелом были получены у пациентов с перемежающейся хромотой, после коронарного шунтирования, с сахарным диабетом (СД), с атеросклеротическим поражением нескольких сосудистых бассейнов и рецидивирующими ишемическими событиями.В течение последних нескольких лет в научной литературе активно обсуждаeтся проблема позднего тромбоза покрытых лекарствами стентов. Поводом для ее возникновения стали результаты некоторых аутопсийных исследований, в которых наблюдались замедленная реэндотелизация, отложения фибрина и инфильтрация воспалительными клетками в области опорных участков стента, что может свидетельствовать о высоком потенциальном риске тромбоза. На аутопсии выявлено также аневризматическое расширение стентированных сегментов с выраженной локальной реакцией гиперчувствительности, скоплением эозинофилов и Т-лимфоцитов. Поскольку сиролимус присутствует в стенке только в течение 60 дней после имплантации, указанные изменения скорее всего связаны с реакцией на полимер. Тромбоз может развиться как во время процедуры или непосредственно после имплантации стента, так и в последующем отдаленном периоде.Возврат симптомов заболевания (стенокардии) более чем через 6 мес после успешного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) обычно связан с прогрессированием атеросклеротического процесса в другом сосуде и значительно реже является результатом внутристентового рестеноза.

Метаболический синдром (МС) – комплекс метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, таких как артериальная гипертензия (АГ),инсулинорезистентность (ИР), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), абдоминальное ожирение и дислипидемия – относится к так называемым «болезням цивилизации». Частота его встречаемости в экономически развитых странах может достигать 20%, поскольку около 64% их населения страдает ожирением. В США МС имеют около 47 млн человек, при этом чуть менее половины всех пациентов находятся в возрасте 60–69 лет. Среди лиц более молодого возраста чаще болеют мужчины, отчетливый рост числа случаев МС наблюдается в постменопаузальном периоде у женщин. Огромная медико-социальная значимость МС обусловлена более высокой частотой (в 4,2 раза выше, чем в популяции) развития у пациентов жизненно опасных сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабе-та (СД) типа 2.Одним из препаратов, применяемых для профилактики СД типа 2 и ССЗ, является метформин. В настоящее время это единственный бигуанид, рекомендованный для фармакотерапии больных СД типа 2. Хотя метформин применяют в лечебной практике в течение довольно длительного времени, детальные механизмы его действия остаются до конца не ясными.

Метаболический синдром (МС) – это комплекс метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний, патогенетически взаимосвязанных через инсулинорезистентность (ИР), включающих в себя нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), атерогенную дислипидемию [повышение триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП], артериальную гипертензию (АГ) и сочетающих-ся с висцерально-абдоминальным ожирением.Зарубежные и отечественные исследователи, а также эксперты ВОЗ характеризуют МС, основной клинический признак которого – абдоминальное ожирение, как пандемию ХХI в. В экономически развитых странах, по данным различных авторов, распространенность МС составляет 25–40% среди населения. В настоящее время регистрируется «омоложение» этой патологии: частота развития МС у подростков и лиц молодого возраста увеличилась за последние 60 лет в 1,5 раза, а наличие избытка массы тела у детей в экономически развитых странах достигает 12–14%.Ожирение, АГ, нарушения углеводно-липидного обмена являются фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые, по оценкам экспертов ВОЗ, занимают ведущее место среди причин смертности населения индустриально развитых стран. Нарушения, объединенные рамками МС, длительное время протекают бессимптомно, нередко начинают формироваться в подростковом и юношеском возрасте, задолго до клинической манифестации АГ, атеросклеротических поражений сосудов, СД типа 2, что определяет неоднородность клинических проявлений на разных этапах развития этой патологии.