Том 12, № 5 (2010)

Цель исследования HYVET – оценить влияние снижения артериального давления (АД) с помощью Арифона ретард на частоту инсультов и смертность у пациентов старше 80 лет с АГ, а также соотношение риска и пользы при лечении этих больных.

При лечении сердечно-сосудистых и ряда других (мигрень, пролапс митрального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, глаукома и др.) заболеваний широкое применение нашли бета-блокаторы (БАБ), создателям которых в 1988 г. была присуждена Нобелевская премия. В кардиологии препараты этой группы вошли в стандарты лечения артериальной гипертонии (АГ), в том числе АГ у беременных, тахиаритмий, стенокардии, безболевой ишемии миокарда, инфаркта миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточности.

Актуальность самоконтроля артериального давления с точки зрения международных и российских рекомендаций На протяжении длительного времени основным методом контроля артериального давления (АД) является измерение его уровня с помощью сфигмоманометра (клиническое АД). Согласно международным и российским национальным рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ), показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле эффективности лечения [1–4]. Самоконтроль АД (СКАД) в домашних условиях предполагает применение других нормативных значений. Это обусловлено разницей между офисным и домашним измерением АД. Необходимо подчеркнуть, что величина АД 140/90 мм рт. ст., регистрированное на приеме у врача, соответствует АД 130–135/85 мм рт. ст. при измерении в домашних условиях. В целом в разных международных рекомендациях нормативы для СКАД отличаются незначительно. Так, по результатам I Международной конференции «Консенсус в самостоятельном измерении артериального давления» было решено считать верхней границей нормального АД 135/85 мм рт. ст., а уровень 140/90 мм рт. ст. и выше – гипертензивным [5]. В рекомендациях Британского национального общества по изучению АГ 4-го пересмотра предложено считать нормальными средние значения АД менее 130/80 мм рт. ст., а гипертензивными – средние значения более 135/85 мм рт. ст. В рекомендациях Европейского общества кардиологов от 2007 г. нормальными считаются средние значения АД 130–135/85 мм рт. ст. и менее. По мнению российских экспертов, оптимальная величина АД при СКАД составляет не более 130/80 мм рт. ст. Величина АД, полученная при СКАД, позволяет получать дополнительную информацию о прогнозе сердечно-сосудистых осложнений. СКАД показан при подозрении на изолированные клиническую и амбулаторную АГ, при необходимости длительного контроля АД на фоне медикаментозного лечения, при АГ, резистентной к лечению. СКАД является информативным методом для диагностики и лечения АГ у беременных, у пациентов с сахарным диабетом и у пожилых лиц [6]. СКАД имеет ряд преимуществ, включая улучшение приверженности пациентов лечению. При СКАД измерение проводится под контролем пациента, поэтому в отличие от суточного мониторирования АД (СМАД) в отношении полученных данных о величине АД меньше сомнений по поводу надежной работы аппарата и условий измерений АД. Однако СКАД не может быть рекомендован в следующих ситуациях: • если измерение вызывает беспокойство у пациента; • если пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии

Основной целью в лечении больных АГ, в том числе и в сочетании с ИБС, является максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и увеличения продолжительности жизни [5, 6]. Важный ориентир в достижении этой цели – снижение АД до оптимального уровня (менее 140/90 мм рт. ст.) у всех больных, включая страдающих АГ на фоне ИБС. Важность контроля за уровнем АД у больных ИБС была получена в post-hoc-анализе данных исследования INVEST [7]. Показано, что независимо от типа лечения у больных АГ в сочетании с ИБС частота сердечно-сосудистых событий резко снижалась по мере достигнутого снижения АД и была достоверно меньше у лиц с контролируемым АД по сравнению с теми, у кого подобный контроль не осуществлялся. В Европейских рекомендациях по лечению АГ указывается, что целевое АД следует поддерживать на уровне 130/80 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом (СД) и у пациентов с высоким или очень высоким риском, а также с ассоциированными состояниями (инсульт, ИМ, почечная дисфункция, протеинурия) [6]. При лечении больных со стабильной ИБС с приступами стенокардии, включая и лиц с АГ, важное значение имеет достижение еще одной цели, помимо улучшения прогноза [8]. Это решение проблемы обеспечения хорошего качества жизни, которое достигается путем назначения антиангинальной терапии и максимальным устранением приступов стенокардии (эпизодов ишемии миокарда). В этой ситуации назначение препарата, обладающего наряду с АД-снижающим действием дополнительно антиишемическим, увеличивает возможность достижения этих целей.Фиксированная комбинация периндоприла аргинина и амлодипина представляет прекрасную возможность для лечения больных со стабильной ИБС. У больных ИБС требуется двойная стратегия лечения, одна из которых – улучшение прогноза, другая – устранение симптомов заболевания (8). Комбинируя два таких препарата, рутинно применяемых при ИБС, с помощью фиксированной комбинации периндоприла аргинин/амлодипин значительно упрощается лечение этих больных. Назначая прием одной таблетки можно решить три терапевтических задачи: осуществлять контроль за АД, если необходимо, уменьшить частоту приступов стенокардии и проводить вторичную профилактику сердечно-сосудистых событий.

Среди модифицируемых факторов риска развития инсульта основным считают АГ, особенно с учетом ее частоты в популяции. Установлено, что около 54% инсультов обусловлено повышением артериального давления (АД). Риск развития инсульта у больных АГ в 3–4 раза выше, чем у лиц с нормальным АД. Не подлежит сомнению, что снижение АД приводит к достоверному и значительному снижению риска развития инсульта вне зависимости от возраста, пола и этнической принадлежности пациента. Метаанализ 9 рандомизированных сравнительных исследований свидетельствует о том, что снижение систолического АД (САД) всего на 1–3 мм рт. ст. приводит к снижению риска инсульта на 20–30% (!). Анализ результатов двух когортных исследований (the Prospective Studies Collaboration и the Asia Pacific Cohort Studies Collaboration) выявил, что снижение САД на 10 мм рт. ст. у пациентов в возрасте 60–69 лет приводит к уменьшению риска инсульта на 35% (см. таблицу). Поэтому первой задачей в снижении риска первичного инсульта является снижение АД, прежде всего САД. В настоящее время выделяют 5 основных классов антигипертензивных препаратов (РМОАГ, ВНОК, 2008 г.). Наиболее перспективными классами антигипертензивных лекарственных средств для профилактики инсульта считают длительно действующие (24 ч и более) дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) и блокаторы рецепторов 1-го типа к ангиотензину II (БРА).

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, обозначающий группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию. Появление этого термина связано с необходимостью выбора лечебной тактики до окончательного диагноза ряда состояний: острого инфаркта миокарда (ИМ), ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST, ИМ, диагностированного по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам и нестабильной стенокардии. Заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе и ОКС, доминируют среди причин смертности и инвалидизации населения, несмотря на высокую интенсивность экспериментальных и клинических исследований. ОКС – тяжелое соматическое состояние, сопровождающееся резким снижением качества жизни (КЖ) и развитием серьезных психопатологических нарушений, существенно влияющих на процесс реабилитации. КЖ является интегральным показателем, включающим физическое, социальное и психоэмоциональное благополучие пациента и отражающим его физические, социальные, познавательные и сексуальные способности. Существующие критерии оценки ближайших и долгосрочных показателей КЖ характеризуют такие параметры, как устранение болевого синдрома, оценку двигательной активности, психоэмоционального статуса и др. Оценка долгосрочного применения статинов связана с учетом выживаемости больных и частотой необходимых госпитализаций. В настоящее время гиполипидемическая терапия, включающая применение статинов, рассматривается исключительно в качестве долговременной стратегии первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и тяжелых ишемических исходов (сосудистая смерть, инсульт, ИМ). Об эффективности применения статинов убедительно свидетельствуют результаты таких международных многоцентровых исследований, как 4S, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, PROVE-IT, MIRACL. Частота ишемических поражений миокарда снижается на 25–60%, а риск смерти от любой причины – на 30%. В то же время следует признать, что ОКС, для которого характерны значительная смертность и высокий риск ишемических нарушений, не рассматривается в качестве общепризнанного показания к применению препаратов этой группы. Таким образом, достаточно часто процесс активного лечения, способного существенно снизить риск повторных обострений ишемической болезни сердца (ИБС), откладывается на длительный срок. Во многом это связано с устоявшимся представлением о медленном начале действия статинов, ситуацию усугубляет и консерватизм в лечении ОКС, существующий во многих странах [1–5]. Между тем в последние годы проведен ряд исследований, результаты которых свидетельствуют о наличии у статинов потенциально благоприятных фармакологических эффектов, развивающихся уже в первые дни терапии. Было установлено, что статины достаточно быстро нормализуют нарушенные функции эндотелия, ингибируют агрегацию тромбоцитов и формирование тромба, уменьшают сосудистое воспаление и предупреждают разрушение атеросклеротических бляшек, улучшают микроциркуляцию. Очевидно, что каждый из этих эффектов должен рассматриваться как чрезвычайно полезный в первые дни, а возможно, и часы после развития ОКС. Согласно современным представлениям, стабилизация процессов, происходящих в легкоранимых атеросклеротических бляшках, может устранить развитие серьезных осложнений ИБС [6, 7]. Одной из важнейших задач лекарственной терапии ИБС является устранение ишемии миокарда и, как следствие, – улучшение прогноза и, соответственно, КЖ больного с ОКС, но не следует забывать и об экономической целесообразности проводимого лечения. Однако к настоящему времени опубликованы лишь единичные работы, посвященные изучению клинико-экономической эффективности терапии больных с ОКС. Целью нашего исследования было изучение применения ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы аторвастатина (Аторис, «КРКА», Словения) у больных с ОКС, его влияния на клиническое течение заболевания и его исходы, КЖ больных и экономическую эффективность проводимого лечения.

Стабильная стенокардия – наиболее распространенная форма ИБС, характеризующаяся дискомфортом в груди, челюсти, плече, спине или руках, обычно вызываемым напряжением или эмоциональным стрессом и устраняемым покоем или нитроглицерином. Приступ возникает при одном и том же уровне нагрузки и обычно проходит в течение нескольких минут после ее прекращения. В подавляющем большинстве случаев ишемия обусловлена стенозом коронарных артерий, ограничивающим максимальный кровоток, который становится недостаточным для обеспечения миокарда нужным количеством кислорода в условиях повышенной потребности в нем. При выборе тактики лечения стабильной стенокардии напряжения, если у пациента риск внезапной смерти невысок, рекомендуется отдавать предпочтение медикаментозной терапии, а не инвазивным вмешательствам [2]. Для предотвращения приступов стенокардии традиционно используются препараты гемодинамического действия, которые, влияя на параметры центральной гемодинамики, уменьшают потребность миокарда в кислороде или увеличивают его доставку. Основные эффекты медикаментозной терапии обусловлены: – уменьшением работы сердца (устранение артериальной гипертензии и тахикардии в состоянии относительного покоя, уменьшение прироста систолического АД и частоты сердечных сокращений – ЧСС в условиях стресса); – увеличением коронарного кровотока (увеличение продолжительности диастолы, поддержание оптимального уровня диастолического АД, снижение вязкости крови). Основным объективным критерием действия фармакотерапии у больных со стенокардией является ее антиишемический эффект, оцениваемый по увеличению пороговой продолжительности теста с физической нагрузкой, проводимого на велоэргометре или тредмиле до появления на электрокардиограмме (ЭКГ) депрессии сегмента ST ишемического типа. В подавляющем большинстве клинических исследований антиишемичеcкое действие лекарственных средств при лечении стенокардии оценивается по динамике среднегрупповых значений этого показателя, что демонстрирует примерно одинаково выраженную антиишемическую эффективность b-адреноблокаторов (БАБ), нитратов пролонгированного действия и антагонистов кальция. Улучшение метаболизма миокарда Оптимизация энергетического метаболизма в кардио-миоцитах представляет собой весьма интересный подход к лечению больных с ИБС. Последнее направление терапии следует считать не менее важным, чем первые два пути лечения ишемии. Метаболическая терапия направлена на повышение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии.

Прогресс, достигнутый за последние десятилетия при лечении больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и гиперлипидемией, во многом обязан широкому использованию липидоснижающих средств из группы ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзима А (ГМГ-КоА)-редуктазы, или статинов, которые в настоящее время считаются главной группой лекарственных препаратов, предназначенных для коррекции гиперлипидемии. За более чем 20-летний опыт их использования в клинической практике они признаны наиболее эффективными средствами первичной и вторичной профилактики ИБС и ее осложнений. Клинический эффект, оказываемый статинами у пациентов разных нозологических групп (с острым коронарным синдромом, сахарным диабетом – СД, поражением почек, инсультом и т.д.), определяется как влиянием этих соединений на разные классы атерогенных липопротеинов (ЛП) плазмы, так и их сложным и многосторонним плейотропным действием, включая противовоспалительный, антипролиферативный и иммуномодуляторный эффекты. Согласно современным национальным и международным рекомендациям, статины показаны не только всем пациентам с установленным атеросклеротическим сосудистым заболеванием, но также лицам с одним или несколькими факторами риска, у которых вероятность такого заболевания значительно повышена. В настоящее время одним из наиболее широко используемых ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы является аторвастатин – синтетический статин II поколения, хорошо изученный в рандомизированных клинических исследованиях, показавших, что терапия аторвастатином в течение длительного времени наряду с выраженным снижением содержания атерогенных ЛП плазмы сопровождается замедлением развития коронарного атеросклероза и меньшей частотой осложнений, связанных с ИБС или другими сосудистыми заболеваниями. Однако высокая стоимость оригинального аторвастатина при проведении терапии, направленной на достижение более низких уровней липидов, и, соответственно, необходимость применения препарата в довольно высоких дозах ограничивают более широкое использование аторвастатина даже в относительно богатых странах. В решении этой проблемы помогает наличие на фармацевтическом рынке генериков – воспроизведенных копий оригинального препарата, стоимость которых значительно ниже, чем оригинала. Тем не менее по клиническому эффекту и профилю безопасности генерические продукты должны соответствовать или, во всяком случае, не сильно отличаться от оригинала. Проведение клинических исследований с использованием генериков весьма существенно для внедрения этих лекарственных препаратов в клиническую практику, поскольку позволяет оценить их реальную переносимость и эффективность. Ценная информация может быть также получена из исследований прямого сравнения генерика с оригиналом. Одним из генериков аторвастатина, доступных в настоящее время на российском фармацевтическом рынке, является препарат отечественного производства Атомакс (ЗАО «Макиз-Фарма»). Обладая некоторым опытом применения Атомакса среди пациентов разных групп, в данной статье мы рассматриваем вопросы его эффективности, переносимости, плейотропных эффектов, а также фармакоэкономического анализа, опираясь как на собственные результаты, так и опубликованные данные других авторов.

14 апреля 2010 г. в Большом зале Российской академии государственной службы в рамках Российского национального конгресса «Человек и Лекарство» состоялась интерактивная дискуссия, посвященная проблемным вопросам лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В ходе интерактивной дискуссии на актуальные темы лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями выступили ведущие российские специалисты-эксперты в области кардиологии, эндокринологии и общей терапии

Общепризнанно, что устранение нарушений обмена липопротеидов, в первую очередь увеличения сывороточной концентрации общего холестерина (ХС), липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), представляет собой один из наиболее эффективных подходов к увеличению продолжительности активной жизни представителей общей популяции. Агрессивное терапевтическое воздействие на дислипопротеидемию приобретает еще большее значение у пациентов, страдающих хронической болезнью почек, особенно III (расчетная скорость клубочковой фильтрации – СКФ – 30–59 мл/мин/1,73м2) и последующих стадии. Именно у этой категории пациентов, а также у тех, у кого фильтрационная функция почек сохранна, но наблюдаются стойкая альбуминурия/протеинурия, назначение антигиперлипидемических препаратов может позволить не только снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, особенно высокий при наличии почечного поражения, но и уменьшить темп формирования глобального нефросклероза, субстратом которого является хроническая почечная недостаточность

Рациональная фармакотерапия является наиболее актуальным вопросом, позволяющим индивидуализировать лечение больного и помочь практикующим врачам в конкретных клинических ситуациях [1, 2]. При этом вопросы первичной и вторичной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) остаются наиболее сложными. Это связано с эпидемически высоким уровнем смертности по причине ССЗ в России и Европе, значительными изменениями представлений о ССЗ, которые отражены в Российских рекомендациях 2007–2009 гг., по ключевым вопросам: профилактики, роли факторов риска, особенности фармакотерапии при коморбидной патологии, рекомендации по стратегии лечения больных с артериальной гипертонией, сахарным диабетом (СД), метаболическим синдромом, гипертрофией левого желудочка, атеросклерозом, микроальбуминурией [3, 4]. Так, основой профилактики ССЗ должны стать мероприятия по коррекции основных факторов риска: ожирения, липидных нарушений, повышенного АД, курения, низкой физической активности.Главная цель терапии – снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. С этой целью используются немедикаментозные методы профилактики атеросклероза (диета, коррекция массы тела, физическая активность, прекращение курения) и медикаментозная терапия.В настоящее время используется огромный арсенал лекарственных препаратов с разноплановым механизмом действия [9, 10]. В основе стратегии планирования и выбора подходов к проведению профилактических и лечебных мероприятий должна быть стратификация сердечно-сосудистого риска.

В настоящее время в экономически развитых странах чрезвычайно актуальны две медико-социальные проблемы: сердечно-сосудистые заболевания, прочно удерживающие лидирующие позиции среди всех причин смертности, и метаболический синдром (МС), распространенность которого достигает 24% у женщин и 23% у мужчин, о чем свидетельствуют результаты крупного проспективного исследования ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities study) [1]. Критерии метаболического синдрома Выделение МС в самостоятельное понятие имеет большое практическое значение, поскольку, с одной стороны, оно является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или уменьшения выраженности основных его проявлений, с другой – предшествует возникновению таких заболеваний, как сахарный диабет (СД) типа 2 и атеросклероз, являющихся в настоящее время основными причинами повышения смертности.Также доказано, что наличие МС негативно влияет не только на риск сердечно-сосудистых заболеваний, но и на функцию почек, которые являются органом-мишенью, страдающим от повышенного уровня АД. В последние годы во всем мире отмечается рост случаев терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН), в связи с чем американскими нефрологами была учреждена инициатива качества лечения заболевания почек – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), предложившая само понятие хронической болезни почек (ХБП) и разработавшая терминологию, классификацию, диагностику и подходы к терапии ХБП [5]. В соответствии с этими рекомендациями под ХБП понимают любое поражение почек, которое может прогрессировать вплоть до терминальной стадии ХПН. Одним из ключевых маркеров, используемых для разграничения стадий ХБП, является величина скорости клубочковой фильтрации – СКФ (табл. 1). Согласно современным данным, первой стадией поражения почек является гиперфильтрация, т.е. увеличение СКФ более 110 мл/мин/1,73 м2, связанная с нарастанием нагрузки давлением на клубочки почки и, как следствие, их гиперфункцией за счет нарушения ауторегуляции тонуса клубочковых артериол. В свою очередь гиперфильтрация ведет к развитию микроальбуминурии (МАУ), которая является маркером метаболического риска [6, 7].В соответствии с рекомендациями K/DOQI следует устанавливать наличие ХБП, основываясь на признаках поражения почек и уровне СКФ независимо от диагноза, приведшего к почечной патологии.Особое место среди b-адреноблокаторов занимает небиволол (Небилет, «Berlin-Chemie Ag/Menarini Group»), препарат с очень высокой аффинностью b1-адренорецепторам [25], который обладает дополнительным прямым вазодилатирующим эффектом за счет влияния на синтез оксида азота с участием L-аргинина. Кроме того, этот препарат обладает антиоксидантными свойствами и рядом положительных эффектов на метаболизм [26]. С другой стороны, у него менее выражены характерные для БАБ эффекты, например отрицательный инотропный.Небилет является препаратом, дополнительные свойства которого имеют достаточно большую доказательную базу для разных категорий больных при АГ, ИБС, ХСН [27–32]. Особые свойства Небилета отличают его от других представителей класса БАБ и обусловливают хороший уровень ответа пациентов на терапию препаратом с одновременно более низкой частотой и выраженностью побочных явлений [33]. Небилет является наиболее предпочтительным БАБ для лечения больных АГ в сочетании с МС и СД. При долгосрочном применении он улучшает показатели углеводного и липидного обмена, повышает чувствительность тканей к инсулину, уменьшает инсулинорезистентность, что очень важно у больных с МС и СД [34–36].Наш личный опыт применения Небилета у больных с МС и субклиническим поражением почек также свидетельствует о том, что этот препарат, помимо антигипертензивного действия, обладает благоприятным метаболическим профилем, нефро- и ангиопротективными свойствами.

Хронические воспалительные неинфекционные заболевания кожи могут развиваться как в молодом, так и в старшем возрасте, одинаково у лиц мужского и женского пола, вызывая значительные нарушения трудоспособности и социальной адаптации, особенно у молодых лиц. Большая социальная значимость этих заболеваний обусловлена тем, что в ряде случаев они трудно поддаются лечению, имеют длительное хроническое рецидивирующее течение, а полная ремиссия достигается крайне редко. При этом подавляющее большинство больных отмечают негативное влияние заболевания на качество жизни, связывая это с наличием симптомов, в первую очередь зуда и болезненности, а также с изменением внешнего вида, ощущением беспомощности, подавленности, разочарования, депрессии, раздражимости, и как следствие недостаточное внимание к профилактике и лечению других заболеваний, злоупотребление алкоголем и курение [3, 4]. Другая проблема, связанная с хроническими воспалительными неинфекционными заболеваниями кожи, – это ограниченное использование ряда лекарственных средств в связи с риском развития ухудшения течения заболевания. Этим отчасти может объясняться факт, что у больных хроническими воспалительными неинфекционными заболеваниями кожи чаще, чем в основной популяции, отмечаются другие сопутствующие заболевания органов пищеварения, болезни нервной системы и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). В настоящее время наиболее изучена связь псориаза, как наиболее распространенного хронического воспалительного заболевания кожи, с сопутствующими заболеваниями. Так, результаты многочисленных клинических и популяционных исследований свидетельствуют о том, что у больных псориазом повышена вероятность развития неспецифического язвенного колита, рака, сахарного диабета (СД) и ишемической болезни сердца (ИБС)