Открытый доступ
Доступ предоставлен
Только для подписчиков
Том LIV, № 2 (2022)
Передовые статьи
Психотические симптомы при непсихотических расстройствах: ошибки диагностики или новая реальность?
Аннотация
Статья посвящена анализу современных тенденций в сфере клинической психиатрии. На примере пограничного расстройства личности, при котором возникают вербальные галлюцинации, освещена проблема квалификации психотических симптомов при непсихотических расстройствах. Поставлен вопрос о том, что подобные явления можно рассматривать либо как ошибки диагностики, либо как «новую психиатрическую реальность».
5-12
Оригинальные исследования
Тревожно-фобические расстройства в преморбиде у пациентов с поздними психозами
Аннотация
Обоснование. Тревожные расстройства часто встречаются у больных шизофренией, однако их частота в преморбиде пациентов с поздней шизофренией остаётся неизученной.
Цель. Изучение частоты тревожных расстройств у пациентов с поздней шизофренией и другими поздними психозами.
Материал и методы. Обследованы 85 пациентов с поздно манифестирующими психозами (после 40 лет) в возрасте от 45 до 86 лет (средний возраст 66,5±9,5 года). Пациенты с поздней шизофренией (n=42), поздним шизоаффективным расстройством (n=12), поздним хроническим бредовым расстройством (n=15), органическим шизоформным психозом (n=8), рекуррентной депрессией с психотическими симптомами (n=8) проходили психиатрическое обследование (PANSS, HDRS-17, MMSE, MoCA) и стандартные интервью. Диагностику проводили по критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра. В контрольную группу вошли 24 человека старше 45 лет без признаков психических расстройств (средний возраст 57,6±8,8 года). Статистический анализ включал непараметрические критерии.
Результаты. Больные с поздней шизофрений отличались определёнными преморбидными особенностями в виде повышенной частоты социальной фобии, большего количества фобий животных и множественных полисимптомных привычных тревожных реакций. Пациенты с поздним шизоаффективным расстройством отличались склонностью к ипохондрическим опасениям и множественным полисимптомным привычным тревожным реакциям. Пациенты с поздним бредовым расстройством отличались повышенной частотой фобий животных. Для пациентов с поздними психотическими депрессиями характерно наличие множественных неразвёрнутых тревожных реакций и ипохондрических опасений. Пациенты с эндоморфными органическими психозами отличались малой частотой ипохондрических опасений в анамнезе.
Вывод. Выявлена высокая частота расстройств тревожного спектра у пациентов с поздней шизофренией. Полученные данные могут улучшить диагностику психозов позднего возраста.
13-22
Специфика и динамика психологической адаптации в период пандемии COVID-19
Аннотация
Обоснование. Актуальность обусловлена негативными последствиями, вызванными пандемией COVID-19 для отдельных людей и для общества в целом, охватывающими практически все стороны жизни на макро- и индивидуальном уровнях, и отсутствием подробных исследований психического состояния населения.
Цель. Изучение специфики и динамики психологической адаптации у испытуемых в период пандемии COVID-19.
Материал и методы. Использованы методика изучения акцентуаций личности К. Леонгарда (модификация С. Шмишека), диагностика состояния агрессии (опросник Басса-Дарки), многоуровневый личностный опросник «Адаптивность» А.Г. Маклакова и С.В. Чермянина, тест-опросник «Самочувствие, активность, настроение», клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (Яхин К.К., Менделевич Д.М.). Статистический анализ данных проведён с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена, t-критерия Стьюдента для независимых выборок и t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. В исследовании принял участие 51 человек — 16% мужчин и 84% женщин. Участники были выбраны методом случайной сплошной выборки, средний возраст составляет 21,3±1,87 года. Исследование проведено в два этапа. Первый этап — конец апреля 2020 г., через 21 день от начала даты самоизоляции; второй этап — от конца сентября до начала ноября 2020 г., через 21 день от даты завершения самоизоляции испытуемого.
Результаты. У испытуемых были обнаружены такие акцентуации характера, как экзальтированность — 94%, гипертимность — 88%, эмотивность — 86%, низкий уровень личностного адаптивного потенциала (2,1±1,43), преобладали невротическая депрессия — 43%, обсессивно-фобические нарушения — 33%, конверсионные расстройства — 27%. Выражение агрессии осуществлялось главным образом через вербальную агрессию (6,35±2,43), чувство вины (5,59±1,72) и раздражение (5,37±1,92).
Вывод. У испытуемых низкий уровень личностного адаптивного потенциала, который повысился с завершением самоизоляции, сопровождавшейся постепенным принятием происходящего, стабилизацией роста количества заболевших и умерших, новостями о разработке мер борьбы с распространением вируса, методов лечения и профилактики.
23-32
Когнитивная дисфункция, боль и аффективные расстройства у пациентов с мальформацией Киари 1-го типа в контексте реципрокных взаимоотношений
Аннотация
Обоснование. Мальформация Киари 1-го типа (МК1) представляет собой многокомпонентную патологию. Симптомокомплекс МК1 имеет вариабельную структуру в пределах ликвородинамических, мозжечковых, стволовых и спинальных нарушений. Новым компонентом является когнитивная дисфункция. Обсуждаются различные гипотезы её формирования. Наряду с самостоятельной ролью МК1 в развитии когнитивной дисфункции, большое значение придается болевому синдрому и аффективным расстройствам.
Цель. Выявить особенности когнитивного статуса у пациентов с мальформацией Киари 1-го типа и оценить взаимосвязь с болевым синдромом и аффективными нарушениями.
Материал и методы. В исследование были включены 110 взрослых пациентов с МК1 в возрасте 25,61±6,9 года. Контрольную группу составили 50 человек в возрасте 26,36±5,0 лет. Оценка нейровизуальных показателей проводилась на МР-томографе с индукцией магнитного поля 1,5 Т. Для оценки когнитивного статуса были использованы MMSE, MoCA и тест прокладывания пути. Оценка болевого синдрома проводилась при помощи опросника SF-MPQ-2-RU и визуальной аналоговой шкалы, оценка аффективных нарушений — с использованием HADS и DASS-21.
Результаты. Пациенты с МК1 имели достоверно более низкие когнитивные показатели. Дефицит установлен в доменах исполнительного функционирования, зрительно-пространственных навыков, внимания, отсроченного воспроизведения и речи. Ассоциация когнитивного снижения и патогномоничной для МК1 головной боли может свидетельствовать о наличии общих патогенетических механизмов. Решающее значение, вероятно, принадлежит мозжечковой дисрегуляции — дисфункции универсального процесса мозжечкового преобразования. Предполагается, что эмоциональные расстройства совокупно влияют на структуру когнитивного статуса, не являясь основным звеном патогенеза.
Выводы. Пациенты с МК1 демонстрируют значимое когнитивное снижение. Мозжечковая дисрегуляция может быть общим механизмом, лежащим в основе когнитивной дисфункции и патогномоничной для МК1 головной боли. Эмоциональные расстройства совокупно влияют на структуру когнитивного статуса, не являясь основным звеном патогенеза.
33-43
Обзоры
Эффективность гипнотерапии в лечении синдрома раздражённого кишечника. Систематический обзор с метаанализом
Аннотация
Обоснование. Гипнотерапия — один из методов лечения синдрома раздражённого кишечника.
Цель. Оценить эффективность её применения и выявить наиболее оптимальные условия проведения.
Материал и методы. Проанализированы научные медицинские базы данных PubMed, EMBASE, eLibrary за период с 2005 по 2022 г. Отбирали исследования, проведённые на взрослых выборках пациентов с подтверждённым диагнозом «синдром раздражённого кишечника» на основании Rome II–IV с группой контроля. Включённые исследования анализировали на наличие рисков предвзятости и публикационного смещения. Оценка клинической эффективности проведена на основании сравнения данных редукции гастроинтестинальной симптоматики, психоэмоционального состояния. Посредством субгруппового анализа выполнено сравнение эффективности групповой и индивидуальной гипнотерапии, а также количества проводимых сессий.
Результаты. 9 исследований (867 пациентов) были включены в итоговый метаанализ. Гипнотерапия значимо эффективнее снижает выраженность гастроинтестинальной симптоматики у пациентов с синдромом раздражённого кишечника в сравнении с контролем (SMD=0,25 [95% CI 0,02–0,49], I2=53%, p=0,03), при этом, положительный эффект терапии сохранялся до года (SMD=0,34 [95% CI 0,07–0,60], p=0,01). В результате гипнотерапии происходило выравнивание психоэмоционального фона (SMD=1,09 [95% CI от –1,27 до 3,44], p=0,37), однако результаты были незначимы. Проведение групповой гипнотерапии (SMD=0,35 [95% CI 0,01–0,70], p=0,05) и большего количества гипнотерапевтических сессий в ходе курса лечения (SMD=0,35 [95% CI 0,14–0,57], p=0,001) оказалось эффективнее.
Вывод. По результатам проведённого систематического обзора справедливо предположить, что наиболее эффективным способом применения гипнотерапии у пациентов с синдромом раздражённого кишечника, в том числе с устойчивыми к терапии формами, служит проведение более 7 сессий групповой гипнотерапии чаще, чем раз в неделю, с минимальным временем сессии 45 мин.
44-55
Антиамилоидная терапия болезни Альцгеймера: истоки возникновения, современное состояние и перспективы развития
Аннотация
За прошедший исторический период взгляды на терапию болезни Альцгеймера претерпели значительные изменения. Этому способствовали новые исследования в рамках изучения механизмов её развития. В настоящее время превалирующей остаётся «амилоидная гипотеза», центральное звено которой — накопление нерастворимого белка β-амилоида, провоцирующего последующий каскад патохимических реакций, приводящих к формированию деменции. Наличие достоверных доказательств существенного вклада β-амилоида в процессы нейродегенерации способствовало разработке терапевтических стратегий, направленных на нивелирование его патологического влияния. В этой связи предпринимают попытки разработки антител к β-амилоиду, создания ингибиторов β-секретазы и γ-секретазы, стимуляторов α-секретазы, а также синтеза препаратов, способных блокировать цинк- и медь-индуцированное образование токсических форм олигомеров и агрегацию β-амилоида. Наибольшие успехи были достигнуты при введении моноклональных антител к белку β-амилоиду. Именно в этом направлении сосредоточены наибольшие усилия учёных, направленные на создание нового эффективного средства лечения болезни Альцгеймера.
56-68
Клинические рекомендации
Обзор инструментов экспериментально-психологической диагностики гендерной дисфории и гендерного несоответствия в контексте перехода на МКБ-11
Аннотация
В 2024 г. Россия переходит на Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), в которой диагноз «транссексуализм» будет заменён на «гендерное несоответствие». В настоящее время ведётся разработка клинических рекомендаций по гендерной дисфории и гендерному несоответствию, основанных на принципах доказательной медицины, что требует применения валидизированных инструментов экспериментально-психологической диагностики. В рамках настоящего обзора рассмотрены десять инструментов, применяемых в международной практике. По результатам обсуждения их преимуществ и недостатков мы можем рекомендовать четыре инструмента для диагностики гендерной дисфории и гендерного несоответствия: Шкалу конгруэнтности для трансгендерных людей, Клиническую регистрацию TC3, Шкалу гендерного соответствия и удовлетворённости жизнью, а также Утрехтскую шкалу гендерной дисфории в варианте «гендерный спектр». А также шесть инструментов для назначения психотерапии, направленной на принятие гендерной идентичности пациента и повышение стрессоустойчивости: Шкалу конгруэнтности для трансгендерных людей, Шкалу рефлексии и размышления о гендерной идентичности, Опросник озабоченности гендером и стабильности гендера, Клиническую регистрацию TC3, Шкалу гендерного соответствия и удовлетворённости жизнью, а также Опросник трансгендерной идентичности. В то же время, два широко применяемых инструмента — Утрехтскую шкалу гендерной дисфории (классическая версия) и Опросник гендерной идентичности/гендерной дисфории для подростков и взрослых — мы не можем рекомендовать в связи их неприменимостью для людей с небинарной гендерной идентичностью и людей, находящихся в процессе гендерного перехода. Кроме того, в статье освещены вопросы дифференциальной диагностики в контексте МКБ-11, особенности применения диагностических шкал для людей с небинарной гендерной идентичностью, интерсексов, а также в случаях обратного перехода.
69-84
Клинические случаи
Демиелинизирующее заболевание у пациентки с церебральным венозным тромбозом на фоне манифестной новой коронавирусной инфекции
Аннотация
В настоящее время при выявлении неврологических расстройств на фоне новой коронавирусной инфекции у клиницистов возникают вопросы: неврологические проявления обусловлены новой коронавирусной инфекцией, либо имеет место сочетание нескольких видов патологии центральной нервной системы с COVID-19. Представлено клиническое наблюдение пациентки 57 лет c демиелинизирующим заболеванием головного мозга и церебральным венозным тромбозом на фоне клинически перенесённой COVID-19. Проведена дифференциальная диагностика с рассеянным склерозом, острым рассеянным энцефаломиелитом, оптикомиелитом, церебральной аутосомно-доминантной артериопатией с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией, саркоидозом, антифосфолипидным синдромом, митохондриальной энцефалопатией с лактатацидозом и инсультоподобными эпизодами (MELAS) и тромбозом вен больших полушарий. Освещены вероятные патогенетические варианты развития демиелинизации и возможная связь с церебральным венозным тромбозом и COVID-19.
85-95
А была ли это симуляция психического расстройства? Клинический случай саморазоблачения пациента и его интерпретация
Аннотация
Описан клинический случай Станислава Г. 18 лет, программиста, проходившего терапию в психиатрическом стационаре в связи с диагностированным у него шизотипическим расстройством. По прошествии месяца пациент признался, что симулировал психическое расстройство, поскольку не мог получить эффективного лечения от соматовегетативных симптомов диагностированного у него гипотиреоза и начал интенсивные поиски психопатологических причин собственной болезни. Считал, что у него были некоторые признаки шизотипического расстройства, но их было недостаточно для постановки официального диагноза и получения желаемой психофармакотерапии. Для убедительности изучил в интернете анамнезы больных и решил симулировать «элементы резонёрства, выхолощенность ассоциаций и искажённое восприятие слов собеседника, уплощённость аффекта». При повторном обследовании после заявления о симуляции был сделан вывод о том, что у него отсутствуют перечисленные симптомы, и что нет научных оснований подтвердить какой-либо психиатрический диагноз. Сомнения при анализе вызывала лишь мотивация пациента симулировать психопатологию при отсутствии традиционных оснований для симуляции (уголовное преследование, служба в армии), а также были обнаружены избыточная интеллектуализация проблем со здоровьем и специфический стиль мышления, не выходивший за рамки нормы. В статье дискутируется вопрос о том, имел ли пациент симптомы шизотипического расстройства, и, если имел, могли ли они полностью купироваться за короткий промежуток времени. В статье приведены обоснования вывода об обнаружении у пациента симулятивного поведения и данные о дифференциальной диагностике между симуляцией здорового и псевдосимуляцией при шизотипическом расстройстве, а также наблюдения о специфике мыслительной деятельности людей с шизоидным расстройством личности и синдромом Аспергера — диагнозах, предполагаемых у обследованного.
96-104