Том 94, № 2 (2022)

В статье представлен анализ литературы о пищевой непереносимости (ПН), связанной с присутствием в рационе ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols), гистамина и пищевых добавок. Обсуждается связь ПН с недостаточной активностью ферментов слизистой оболочки тонкой кишки, в частности у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Часто отмечаемая у них ПН вынуждает строго придерживаться элиминационной диеты и значительно ухудшает качество жизни из-за неудовлетворенности результатами лечения. Анализ литературы подтвердил у многих пациентов с синдромом раздраженного кишечника этиотропную связь с плохой переносимостью пищевых продуктов и диктует необходимость проведения рандомизированных исследований с целью дальнейшего изучения патогенетических механизмов повышения пищевой толерантности под влиянием цитопротективной терапии.

Цель. Оценить10-летнюю динамику количества случаев госпитализации пациентов с язвенной болезнью (ЯБ), хроническим гастритом и хроническим дуоденитом относительно общего числа лиц, пролеченных в гастроэнтерологических отделениях больницы в 2010–2019 гг.

Материалы и методы. Ретроспективно изучались данные годовых отчетов работы отделений больницы.

Результаты. Относительное число лиц, госпитализированных по поводу хронического дуоденита, снизилось в 2,8 раза (p<0,001), но доля пациентов с хроническим гастритом не имела тенденции к уменьшению. Вероятнее всего, это связано с ошибками диагностики. Количество случаев госпитализации лиц с неосложненной ЯБ уменьшилось в 3,1 раза (p<0,001), доля мужчин с ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК) уменьшилась в 6,3 раза (p<0,001), с ЯБ желудка – уменьшилась в 1,9 раза (p<0,01). Доля госпитализированных женщин с ЯБ ДПК уменьшилась в 2,3 раза (p<0,01). Число госпитализированных мужчин с ЯБ ДПК больше, чем женщин, в 3,8 раза (p<0,001), что может объясняться уменьшением социальных стрессовых влияний и активной антихеликобактериальной терапией.

Заключение. За период наблюдения количество случаев госпитализации пациентов с неосложненной ЯБ уменьшилось прежде всего за счет снижения доли лиц с ЯБ ДПК и дуоденитом, в то время как число пациентов с хроническим гастритом, не проходящих современного обследования, не имело достоверной динамики.

Обоснование. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) характеризуются хроническим иммунным воспалением слизистой оболочки и/или толщи стенки кишки, а также сопровождаются нарушениями со стороны свертывающей системы крови, часто с развитием гиперкоагуляционного состояния.

Цель. Выявить частоту тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у больных ВЗК и установить влияние приобретенных и наследственных факторов гиперкоагуляции, способствующих развитию ТЭО.

Материалы и методы. Проведена оценка клинического состояния 1238 больных ВЗК, находившихся на лечении в 2019 г. Из них 748 больных язвенным колитом (ЯК) и 490 больных болезнью Крона (БК). Среди больных ЯК мужчин 369 (49,3%), женщин – 379 (50,7%). У 10,1% пациентов с ЯК имели место клинически значимые ТЭО. Среди пациентов с БК мужчин 227 (46,3%), женщин – 263 (53,7%). У 7,3% пациентов с БК имелись клинически значимые ТЭО.

Результаты. В общей сложности у 112 (9,0%) из 1238 пациентов с ВЗК выявлены клинически значимые ТЭО, потребовавшие терапии антикоагулянтами. Среди пациентов с ЯК (n=748) у 76 (10,2%) выявлены клинически значимые ТЭО. Среди пациентов с БК (n=490) у 36 (7,3%) выявлены ТЭО. Из 112 больных ВЗК с клинически значимыми ТЭО у 45 (40,2%) выявлены генетические полиморфизмы, которые повышают сродство к фибриногену, увеличивают способность тромбоцитов к агрегации, способствуют снижению активности ферментов фолатного цикла, в том числе метилентетрагидрофолатредуктазы, что может проявляться умеренным повышением уровня гомоцистеина. Из 45 пациентов с ВЗК, имеющих клинически значимые ТЭО, обусловленные наследственными факторами, 30 (66,6%) больных страдали ЯК, 15 (33,7%) больных – БК (относительный риск 1,038; 95% доверительный интервал 0,746–1,444; χ²=0,049; р=0,83921). Кроме того, 67 (59,8%) пациентов с ВЗК, у которых отмечались клинически значимые ТЭО, не имели генетических полиморфизмов, приводящих к гиперкоагуляции.

Заключение. На основании проведенного анализа мы можем сделать заключение о том, что такие факторы риска развития ТЭО, как статус курильщика, длительный постельный режим, прием гормональных контрацептивов, варикозное расширение вен нижних конечностей, высокая активность заболевания, терапия глюкокортикостероидами, протяженность поражения кишки у больных ВЗК, генетические факторы тромбофилии, должны учитываться врачами-гастроэнтерологами при лечении больных ЯК и БК. Наследственный фактор гиперкоагуляции в равной степени влияет на развитие ТЭО у больных как ЯК, так и БК.

Цель. Охарактеризовать особенности изменений полостной и пристеночной микробиоты тонкой кишки у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).

Материалы и методы. Обследованы 54 пациента с НАЖБП на стадии стеатоза и стеатогепатита в возрасте 18–60 лет. В верификации диагноза использовались ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы на анализаторе SONIX OP (Канада), данные теста FibroMax и эластография печени на аппарате AIXPLORER (Франция). Степень активности стеатогепатита определялась по биохимическим анализам крови на аланинаминотрансферазу и аспартатаминотрансферазу на анализаторе Huma Star 600 (Германия). Полостную микробиоту тонкой кишки оценивали с помощью анализатора «ЛактофаН2» компании «Ассоциация медицины и аналитики» (Россия) посредством водородных дыхательных тестов с лактулозой. Пристеночную микробиоту тонкой кишки исследовали с помощью газового хроматографа Agilent 7890 с масс-селективным и плазменно-ионизационным детекторами (Agilent Technologies, США).

Результаты. У пациентов с НАЖБП при исследовании полостной энтеральной микробиоты выявлен синдром избыточного бактериального роста в 68,5% случаев, при этом он обусловлен у 48,6% пациентов нарушением функции илеоцекального клапана, у 21,7% – дефицитом расщепляющих лактулозу микроорганизмов и/или замедлением моторики пищеварительного тракта. При изучении пристеночной энтеральной микробиоты общая бактериальная нагрузка у пациентов с НАЖБП значимо ниже по сравнению с контрольной группой за счет снижения полезной микробиоты. При этом отмечено уменьшение всех нормальных бактериальных представителей – Bifidobacterium, Lactobacillus и Lactococcus, Eubacterium и Propionibacterium. В содержании условно-патогенной микробиоты у пациентов с НАЖБП существенных изменений не выявлено.

Заключение. Синдром избыточного бактериального роста, установленный у пациентов с НАЖБП, ассоциируется со снижением полезной пристеночной энтеральной микробиоты.

Цель. Установить роль основных факторов риска и эндокринных клеток антрального отдела желудка, продуцирующих мотилин (М-клетки), в возникновении желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Материалы и методы. В 1-ю группу включены 122 пациента с ЖКБ; 2-ю группу составили 30 здоровых лиц, прошедших диспансеризацию. Группы сопоставимы по полу и возрасту. В работе анализировались анамнестические, биохимические и антропометрические данные. Всем пациентам выполнялась эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки из антрального отдела желудка. Биоптаты подвергнуты цитологическому и иммуногистохимическому исследованию с целью верификации Helicobacter pylori и оценки количества М-клеток.

Результаты. Пациенты с ЖКБ чаще относились к группе лиц умственного труда, имели низкую физическую активность, оказались привержены нерациональному питанию и чаще указывали на наличие отягощенной наследственности по ЖКБ. У пациентов с ЖКБ отмечались более высокие показатели индекса массы тела, объема талии, уровня общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, глюкозы, более низкий уровень ХС липопротеидов высокой плотности, чаще верифицировалась инфекция H. pylori и установлена гипоплазия М-клеток в слизистой оболочке желудка по сравнению с представителями 2-й группы.

Заключение. Полученные нами результаты дают основание сделать вывод о том, что определенные внешние факторы, особенности питания, компоненты метаболического синдрома, гипоплазия М-клеток в слизистой оболочке желудка являются важными факторами формирования конкрементов в желчном пузыре.

Национальный мультидисциплинарный Консенсус подготовлен при участии Национальной медицинской Ассоциации по изучению сочетанных заболеваний (НАСЗ), Российского общества по изучению печени (РОПИП), Российской Ассоциации эндокринологов (РАЭ), Российской Ассоциации геронтологов и гериатров (РАГГ), Национального общества профилактической кардиологии, Профессионального фонда содействия развитию медицины «ПРОФМЕДФОРУМ».

Цель мультидисциплинарного консенсуса – в подробном анализе течения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и основных ассоциированных с ней состояний. Дано определение НАЖБП, описаны ее распространенность, методы диагностики таких составляющих, как стеатоз, воспаление и фиброз. Проанализирована связь НАЖБП с рядом кардиометаболических заболеваний (артериальной гипертонией, атеросклерозом, тромботическими осложнениями, сахарным диабетом 2-го типа, ожирением, дислипидемией и др.), хронической болезнью почек и риском развития гепатоцеллюлярного рака. Представлен обзор немедикаментозных методов лечения НАЖБП и современных возможностей фармакотерапии. Рассмотрены возможности новых молекул в лечении НАЖБП: агонистов ядерных рецепторов, антагонистов провоспалительных молекул и т.п. Описаны положительные свойства и недостатки применяемых в настоящее время препаратов (витамин Е, тиазолидиндионы и др.). Особое внимание уделено мультитаргетной молекуле урсодезоксихолевой кислоты в комплексном лечении НАЖБП как мультифакторного заболевания. Рассмотрены ее противовоспалительные, антиоксидантные и цитопротективные свойства, способность через модуляцию аутофагии уменьшать стеатоз – независимый фактор риска развития сердечно-сосудистой патологии, уменьшать воспаление и печеночный фиброз. Продемонстрированы способности урсодезоксихолевой кислоты влиять на гомеостаз глюкозы и липидов, оказывать антиканцерогенное действие. В Консенсусе выработаны положения для практикующих врачей по оптимизации диагностики и лечения НАЖБП и связанных с ней общими патогенетическими звеньями кардиометаболических заболеваний.

Использование безрецептурных средств – распространенное явление в современном обществе. Представляем случай поражения печени на фоне длительного безрецептурного приема витамина А. На протяжении 2 лет молодая пациентка ежедневно принимала до 15 капсул комбинированного препарата, содержащего ретинола пальмитат 55 мг (100 тыс. МЕ) + Альфа-Токоферола ацетат 100 мг, содержание витамина А в котором значительно превосходило рекомендуемую суточную дозу. Постепенно пациентка отметила появление артралгий, кожного зуда, гиперемии ладоней и стоп, отслоения кожи на подошвах, обильное выпадение волос, трещины в уголках рта и в области мочек уха. Состояние продолжало ухудшаться с развитием признаков цирроза печени в виде портальной гипертензии (асцит, спленомегалия) и снижения белково-синтетической функции органа. Исключались хронические вирусные гепатиты, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, гемохроматоз, болезнь Вильсона, алкогольная болезнь печени. При биопсии печени были обнаружены характерные признаки гипервитаминоза А без фиброза. В течение 8 мес после прекращения приема препарата наблюдали полный регресс симптомов. Хроническая токсичность витамина А может приводить к серьезным повреждениям печени и должна учитываться при дифференциальной диагностике хронических заболеваний печени. Назначение витамина А должно осуществляться только по медицинским показаниям, в течение ограниченного периода времени и под тщательным медицинским наблюдением.

В статье дается обзор метаанализов, исследующих потребление алкоголя и безалкогольных (кофе, чая, молочных продуктов) напитков в отношении риска рака поджелудочной железы – РПЖ (PubMed, 1995–2019 гг.). Повышенный риск РПЖ был связан с высоким потреблением алкоголя. Повышенный риск употребления алкоголя не объясняется наличием в анамнезе панкреатита, курения табака или диабета. Легкое и умеренное потребление алкоголя может снизить риск РПЖ, вероятно, из-за снижения уровня инсулина, что приводит к снижению риска РПЖ. Взаимосвязь между алкоголем и РПЖ была сильнее у мужчин, чем у женщин. Некоторые метаанализы показали, что небольшое количество кофе может снизить риск РПЖ, а большое количество – повысить риск РПЖ. Другие метаанализы не подтвердили какую-либо связь между риском РПЖ и потреблением кофе или чая. Один метаанализ показал прямую связь риска РПЖ с потреблением молочных продуктов, но большинство исследований не выявило такой связи. Считается, что питание связано с риском РПЖ, но степень риска из-за структуры потребления напитков (доза, длительность, образцы алкоголя, кофе, чая, молочных продуктов) до сих пор не ясна.

Эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта являются одной из актуальнейших проблем в клинической практике внутренних заболеваний из-за чрезвычайно широкой распространенности, наличия тяжелых осложнений, нередко с летальным исходом, трудностей диагностики, обусловленных большим числом бессимптомно протекающих патологий и затруднениями в рациональном выборе терапии. Особого внимания заслуживают данные о том, что в период глобальной пандемии инфекция COVID-19 способна достаточно часто вызывать развитие эрозивно-язвенных повреждений желудочно-кишечного тракта. В связи с этим представляется важным применение лекарственных средств, способных не только предупредить возникновение эрозивно-язвенных поражений и стриктур на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, но и эффективно достигать эпителизации повреждений слизистой оболочки ротовой полости, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Одним из них является Ребамипид-CЗ (НАО «Северная звезда»), характеризующийся достаточно высоким профилем безопасности и эффективности. Представляется важным рассмотреть вопросы оптимизации профилактики и лечения эрозивно-язвенных поражений различных отделов желудочно-кишечного тракта различной этиологии с учетом возможности применения ребамипида как в составе комплексной терапии, так и изолированно.

Helicobacter pylori – спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая колонизирует слизистую оболочку желудка. Присутствие микроорганизма у человека было описано более века назад, но от момента обнаружения до признания ее роли в этиологии и патогенезе заболеваний желудка исследователям пришлось преодолеть долгий путь критики и недоверия. Спиралевидные бактерии неоднократно упоминались в медицинской литературе, однако считалось, что они являлись контаминантами, и любые свидетельства наличия бактерии в желудке игнорировались медицинским сообществом. Открытие Н. pylori привело к революционному переосмыслению механизмов развития ряда заболеваний: была доказана роль бактерии в развитии хронического гастрита, язвенной болезни, рака желудка и MALT-лимфомы. Изменились принципы их профилактики и лечения. За это открытие Барри Маршалл и Робин Уоррен были удостоены Нобелевской премии в области медицины и физиологии в 2005 г.