Том 91, № 6 (2019)

Данная статья написана к 90-летию со дня рождения академика Российской академии наук, Героя Социалистического Труда СССР, лауреата Нобелевской премии мира Е.И. Чазова. Деятельность Е.И. Чазова многогранна; в этой статье автор хотел бы привлечь внимание читателя к школе терапевтов, представителем которой является Евгений Иванович.

Нарушения ритма сердца - широко распространенное клиническое явление. Их возникновение может быть обусловлено практически любым видом сердечной патологии. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной формой нарушений ритма сердца. Распространенность ФП в общей популяции составляет 1-2%, и продолжающийся рост заболеваемости позволяет прогнозировать удвоение количества больных в течение ближайших 50 лет. В данном обзоре представлены новейшие диагностические методики и методы лечения, включающие как уникальные отечественные антиаритмические препараты, так и немедикаментозные методы лечения ФП, разработанные и внедренные в клиническую практику в НМИЦ кардиологии Минздрава России.

Обзор представляет собой краткий исторический экскурс изучения инфаркта миокарда, в котором описаны основные открытия, сыгравшие важную роль в улучшении диагностики и лечения заболевания. Особое место в обзоре занимают работы выдающегося кардиолога и организатора здравоохранения Е.И. Чазова. Более полувека Евгений Иванович Чазов посвятил исследованию различных аспектов инфаркта миокарда, организовал систему медицинской помощи при инфаркте на всех этапах. Многие исследования Е.И. Чазова имеют мировое признание.

Болезнь Фабри (БФ) - орфанное заболевание, которое характеризуется высокой частотой развития тяжелых осложнений у молодых пациентов. Цель. Выявить предикторы клинических исходов БФ. Материалы и методы. В исследование включено 100 взрослых (старше 18 лет) пациентов с БФ, диагноз подтвержден при молекулярно - генетическом и ферментном исследовании. Комбинированная конечная точка состояла из терминальной стадии почечной недостаточности, кардиальных (нарушение ритма и имплантация кардиовертера - дефибриллятора/электрокардиостимулятора) и цереброваскулярных событий (транзиторная ишемическая атака, инсульт). Для оценки выживаемости использовали анализ Каплана-Майера. Предикторы развития исходов анализировали в регрессионной модели Кокса. Результаты и обсуждение. Комбинированной конечной точки достигли 47 из 100 пациентов (38 мужчин и 9 женщин). Медиана возраста наступления первого исхода среди всех пациентов составила 39 [32; 49] лет. При анализе методом Каплана-Майера возраст первого исхода оказался ниже среди мужчин, чем среди женщин (р<0,0001), у пациентов, у которых снижение скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) стало первым установленным симптомом вовлечения почек (р=0,002), и у больных с наличием протеинурии (р<0,0001). При анализе регрессионной модели Кокса рСКФ <60 мл/мин/1,73м2 [относительный риск (ОР) 3,79; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,87-7,66; р<0,0001], высокая протеинурия (ОР 1,29; 95% ДИ 1,04-1,59; р=0,022) и повышенный индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ; ОР 1,01; 95% ДИ 1,002-1,02; р=0,015) выступали в качестве предикторов наступления комбинированной конечной точки после коррекции исходной модели по полу и возрасту. Умерли 11 мужчин, все они получали лечение программным гемодиализом. Предикторы летального исхода - высокая протеинурия (ОР 1,57; 95% ДИ 1,05-2,35; р=0,029) и повышенный ИММЛЖ (ОР 1,006; 95% ДИ 1-1,012; р=0,038), в том числе после коррекции по полу, однако данные параметры утрачивали свой эффект при коррекции по длительности гемодиализа. Тип мутации гена GLA не влиял на развитие исходов. Заключение. Хроническая болезнь почек является важнейшим фактором риска развития тяжелых осложнений БФ. Повышенный ИММЛЖ и высокая протеинурия - достоверные предикторы летального исхода и комбинированной конечной точки. Снижение рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 на момент регистрации первого почечного проявления также служит предиктором развития комбинированной конечной точки.

Цель исследования. Определить частоту выявления, клинические и морфологические особенности нефропатии с C1q депозитами среди взрослых больных хроническим гломерулонефритом (ХГН). Материалы и методы. Проанализировано 296 биоптатов почек больных ХГН, которым проведена биопсия почки за период с 2014 по 2018 г. На первом этапе были выделены биоптаты больных ХГН с отложениями C1q в клубочках почек, выявленными с помощью иммунофлюоресцентного метода. Критериями исключения были диагнозы системной красной волчанки с поражением почек (волчаночный нефрит) и первичного мембранопролиферативного гломерулонефрита. На втором этапе проведен ретроспективный анализ данных клинического обследования пациентов. Результаты и обсуждение. Отложения C1q в клубочках почек выявлены у 12 из 296 (4,05%) больных ХГН, соотношение мужчины : женщины составило 2:1. Средний возраст начала заболевания - 32,1±14,7 года. При морфологическом исследовании биоптатов почек на светооптическом уровне у 8 пациентов обнаружена мембранозная нефропатия (МН), у двух выявлен мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МезГН), у двух - нефросклероз в исходе мезангиальных форм нефрита. Среди 12 больных у 5 заболевание дебютировало нефротическим синдромом, у остальных - протеинурией от 0,5 до 4,0 г/сут с последующим формированием нефротического синдрома. У 5 из 12 обследованных пациентов заболевание характеризовалось длительным течением с сохранной функцией почек. У 7 пациентов на момент обследования отмечалось снижение функции почек [скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 31 (30-34) мл/мин]. Из них у 5 отмечалось длительное течение до 6 лет и медленное прогрессирование почечной недостаточности. У двоих наблюдалось быстрое, в течение года, прогрессирование почечной недостаточности со снижением СКФ до 19 и 24 мл/мин (МПГН и МН). Заключение. Отложения C1q в клубочках почек выявлены в 4,05% биоптатов почек больных ХГН, наиболее частым морфологическим вариантом являлась МН. Клиническое течение характеризовалось нефротическим синдромом, более чем у половины больных - с нарушением функции почек.

Моноклональная гаммапатия (МГ) неопределенного значения (MGUS) является не только предопухолевым состоянием, предшествующим развитию множественной миеломы (ММ) и других секретирующих опухолей, но и возможной причиной заболеваний неопухолевой природы, в том числе поражения почек Цель исследования. Оценить информативность методов «Freelite», в добавление к электрофорезу (ЭФ) и иммунофиксации (ИФ) белков сыворотки и мочи, для выявления МГ у больных с поражением почек. Материалы и методы. Из 113 больных с МГ было отобрано 87 больных с поражением почек, у которых МГ установлена при использовании метода ЭФ белков сыворотки, ИФ и метода определения свободных легких цепей - FLC «Freelite». Проведена оценка эффективности в диагностике МГ этой трехкомпонентной сывороточной панели. Результаты и обсуждение. Из 87 больных с поражением почек МГ была определена у 39 (45%) пациентов с AL-амилоидозом, 16 (18%) - с (HCV+) криоглобулинемическим гломерулонефритом (крио-ГН), 28 (32%) - с хроническим ГН (ХГН), 4 (4%) - с болезнью отложения легких цепей (БОЛЦ) с помощью трехкомпонентной скрининговой панели. Определение МГ с помощью ЭФ было возможным только у 38 (44%) больных. Добавление к сывороточным электрофоретическим методам вместо метода «Freelite» ЭФ и ИФ мочи уменьшило число пропущенных больных с моноклональной гаммапатией - в целом с 24 (27%) до 11 (13%), но не достигло чувствительности трехкомпонентной сывороточной скрининговой панели. У 10 (11,5%) пациентов МГ была представлена только интактными mIg с одним типом легких цепей - либо κ, либо λ. Наиболее часто - у 25% больных - интактная МГ наблюдалась при HCV(+) крио-ГН. У 37 (42,5%) пациентов выявлена комбинация интактных mIgM, mIgG или mIgA с mFLC. Почти у половины (46%) больных обнаружены только mFLC - анормальное отношение κ/λ. Заключение. Трехкомпонентная сывороточная скрининговая панель ЭФ+ИФ+«Freelite» расширяет возможности распознавания МГ малого объема (MGUS) и должна быть введена в алгоритм обследования больных нефрологического профиля.

Цель исследования. Оценить распространенность белково - энергетической недостаточности (БЭН) у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ГД). Материалы и методы. Обследованы 645 пациентов, получающих лечение программным бикарбонатным ГД в течение 8,4±5,3 года, из них 345 женщин и 300 мужчин, средний возраст составил 56,8±12,8 года. Оценку нутриционного статуса выполняли с помощью метода, рекомендованного Минздравом России (МЗ РФ; учетная форма № 003/У), а также метода, предложенного International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). Характер изменения аппетита определяли опросником Appetite and diet assessment tool (ADAT) и KDQOL-SF (version 1.3). Оценку адекватности рациона проводили с помощью заполняемых пациентами в течение 3 дней пищевых дневников. Результаты и обсуждение. Снижение аппетита регистрировалось не более чем у 5% пациентов, при этом данные изменения носили стойкий, длительный характер. Неадекватное потребление основных нутриентов с учетом рекомендаций ERBP (European Renal Best Practice, 2007) встречалось у 9,7% пациентов, при этом чаще всего отмечалось недостаточное потребление белка. Распространенность БЭН по методу МЗ РФ составила 75,3%, по методу ISRNM - 24,8%. Статистически значимых различий между группами пациентов в зависимости от возраста и наличия БЭН по методу МЗ РФ (χ2=7,072; р=0,069) не получено. Схожие данные получены и для метода диагностики БЭН ISRNM. Выявлены статистически значимые различия между группами пациентов в зависимости от длительности ГД и наличия БЭН по методу МЗ РФ (χ2=22,580; р=0,0001). Распространенность БЭН по методу МЗ РФ возрастает с увеличением длительности ГД (Rs=0,184; р=0,0001). Схожие данные получены и для метода диагностики БЭН ISRNM. Заключение. Распространенность БЭН у пациентов, получающих лечение программным ГД, варьирует от 24,8 до 75,3% в зависимости от метода диагностики БЭН.

Цель исследования. Оценить взаимосвязь между гипертриглицеридемией (ГТГ) и типами ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у больных хронической болезнью почек (ХБП). Материалы и методы. Обследовано 152 больных ХБП 1-3-й стадии, из них 98 - ХБП без ГТГ (1-я подгруппа) и 54 - ХБП и ГТГ. Всем больным проводилась оценка параметров антропометрии, гемодинамики, липидного спектра, определялось содержание мочевой кислоты, кальция, С-реактивного белка (СРБ) и измерение цистатина С сыворотки крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Проанализированы показатели сосудистой жесткости (индекс аугментации - ИА - и жесткости) и эхокардиографии. Результаты и обсуждение. Во 2-й подгруппе (ХБП + ГТГ) число пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, стабильной формой коронарной болезни сердца, подагрой и их сочетанием с гипертонической болезнью, а также цереброваскулярными расстройствами и гиперурикемией, достоверно больше по сравнению с больными ХБП без ГТГ (р<0,05). Лица с хронической обструктивной болезнью легких, хроническим пиелонефритом встречались существенно чаще в 1-й группе (р<0,05). Во 2-й группе величина ИМТ (30,1±5,4 кг/м2 vs. 28,1±5,8 кг/м2; р=0,049), толщина задней стенки ЛЖ (0,95±0,18 см vs. 0,89±0,16 см; р=0,040), число больных с концентрическим типом ремоделирования (12,9% vs. 2,0%; р<0,05) и гипертрофией ЛЖ (51,8% vs. 26,5%; р=0,005), а также с повышенным содержанием СРБ сыворотки крови достоверно выше по сравнению с 1-й группой. Помимо этого, концентрация общего холестерина (5,61 [4,82; 6,57] ммоль/л vs. 4,77 [4,08; 5,35] ммоль/л; р=0,001), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП; 3,49 [3,00; 4,52] ммоль/л vs. 3,13 [2,67; 3,86] ммоль/л; р=0,031) и мочевой кислоты (0,439±0,150 ммоль/л vs. в 0,376±0,109 ммоль/л; р=0,005) сыворотки крови существенно превышала аналогичные показатели 1-й группы. У больных ХБП и ГТГ на величину СКФ оказывали влияние следующие показатели: ИА (R²=37%; р=0,024), индексированная масса миокарда левого желудочка (ИММЛЖ; R²=37%; р=0,005), концентрации мочевой кислоты (R²=37%; р=0,009), триглицеридов (R²=37%; р=0,020) и ХС ЛПНП сыворотки крови (R²=37%; р=0,002). В подгруппе больных ХБП без ГТГ факторами, оказывающими влияние на величину СКФ, оказались уровень систолического (R²=12%; р=0,046) и диастолического артериального давления (АД) (R²=12%; р=0,045), концентрация мочевой кислоты (R²=12%; р=0,005) и ХС ЛПНП сыворотки (R²=12%; р=0,006), тогда как факторами, оказывающими влияние на показатель ИММЛЖ, у больных 1-й подгруппы являлись ИА (R²=19; р=0,045) и величина СКФ (R²=19; р=0,038). Во 2-й подгруппе факторами, оказывающими влияние на величину ИММЛЖ, являлись уровень систолического (R²=28; р=0,016) и диастолического АД (R²=28; р=0,023), ИА (R²=28; р=0,041), содержание мочевой кислоты (R²=28; р=0,020), ХС ЛПНП (R²=28; р=0,032), триглицеридов (R²=28; р=0,017) и уровень СКФ (R²=28; р=0,007). Заключение. При ХБП с наличием ГТГ достоверно чаще встречаются концентрический тип ремоделирования и гипертрофия ЛЖ. У больных с ХБП и ГТГ частота гиперурикемии и повышение уровня СРБ сыворотки крови существенно выше. При ХБП и ГТГ факторами, влияющими на величину СКФ, являлись значения ИА, концентрации мочевой кислоты, ХС ЛПНП сыворотки крови и ИММЛЖ. У больных ХБП и ГТГ на величину ИММЛЖ наибольшее влияние оказывали уровень систолического и диастолического АД, ИА, концентрация мочевой кислоты и ХС ЛПНП.

Артериит Такаясу относится к группе системных васкулитов с преимущественным поражением сосудов крупного калибра и развитием стенозирования их просвета. В мировой практике для установления диагноза артериита Такаясу применяют критерии, предложенные Американской коллегией ревматологов. В настоящее время отсутствуют рандомизированные клинические испытания, касающиеся этого заболевания, и диагностика и лечение пациентов основаны на данных ряда небольших исследований, серии клинических случаев и мнении экспертов. Описанное клиническое наблюдение пациентки с артериитом Такаясу представляет интерес в связи с выявленным миокардитом предсердий при проведении МРТ-диагностики сердца с контрастированием, что позволяет обсуждать вопрос о целесообразности выполнения данной визуализирующей методики в сложных и сомнительных случаях.

Поликистозная болезнь почек (ПБП) - генетически обусловленный патологический процесс, связанный с образованием и ростом кист, происходящих из эпителиоцитов канальцев и/или собирательных трубочек. ПБП представлена двумя основными типами - аутосомно - доминантным (АДПБП) и аутосомно - рецессивным (АРПБП). Основной причиной АДПКП являются мутации в генах PKD1 и PKD2, которые кодируют образование белков полицистина-1 и полицистина-2. АРПБП связана с мутацией гена PKHD1, приводящей к полному отсутствию или синтезу неполноценного рецепторного белка первичных ресничек (цилий) - фиброцистина. Имеется связь структурных и функциональных дефектов в цилиях с ПБП. Образованию кист и накоплению в них жидкости способствуют: а) мутации генов полицистинов, расположенных на первичных ресничках; б) повышение активности внутриклеточного цАМФ в почке; в) активация V2-рецепторов вазопрессина; г) нарушение полярности эпителия канальцев (транслокация Na,K-АТФазы с базолатеральной мембраны на апикальную); д) повышение активности mTOR в эпителиальных клетках, выстилающих почечные кисты. Наиболее перспективными направлениями терапии АДПБП на сегодняшний день являются блокада активации V2-рецепторов вазопрессина, ингибирование mTOR сигнальных путей и снижение уровня внутриклеточного цАМФ. В обзоре представлены клинические исследования по оценке эффективности лекарственных средств с указанными механизмами действия при АДПБП.

Хроническая болезнь почек (ХБП) - наднозологическое понятие, отражающее прогрессирующий характер хронических заболеваний почек, в основе которых лежат механизмы формирования нефросклероза. Диагностика ХБП на самых ранних стадиях имеет большое значение, так как позволяет своевременно начать лечение и замедлить прогрессирование почечной дисфункции и развитие сердечно - сосудистых осложнений ХБП. Однако имеющиеся сегодня методы диагностики нарушений почечной функции, в том числе определение клиренса эндогенного креатинина, способны выявлять ренальную дисфункцию слишком поздно, когда около 40-50% почечной паренхимы уже становятся обратимо или необратимо поврежденными. В связи с этим ведется активный поиск новых, более чувствительных и специфических биомаркеров для ранней диагностики ХБП. Недавние исследования на клеточных и животных моделях ХБП продемонстрировали важную роль микроРНК - нового класса посттранскрипционных регуляторов экспрессии генов - в физиологии и патофизиологии почек. В частности, показано, что их профиль экспрессии в крови или моче может отражать изменения в клетках, участвующих в конкретном патологическом процессе, поскольку эти клетки могут выделять определенную популяцию микроРНК, например через секрецию микроРНК-содержащих экзосом. Это дало основание рассматривать повышение или снижение экспрессии отдельных микроРНК в почечной ткани или биологических жидкостях (в том числе в моче) в качестве новых биомаркеров для диагностики и мониторирования ХБП. В настоящем обзоре представлены результаты последних экспериментальных и клинических исследований по обсуждаемой проблеме.