Том 92, № 9 (2020)

Цель. Анализ частоты возобновления терапии антикоагулянтами после случившихся больших и клинически значимых кровотечений среди пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), получавших пероральные антикоагулянты и наблюдавшихся в отделе клинических проблем атеротромбоза с 1999 по 2019 г. в рамках ретропроспективного регистра «Регата-2», а также поиск клинических факторов, ассоциированных с рецидивом геморрагических осложнений (ГО) среди пациентов, возобновивших терапию антикоагулянтами после эпизода кровотечения.

Материалы и методы. Исследование представляет собой анализ когорты больных ФП высокого тромботического риска с абсолютными показаниями к назначению антикоагулянтрой терапии (АКТ). В исследование включены 290 пациентов с ФП (130 женщин и 160 мужчин) в возрасте от 32 до 85 лет (средний возраст составил 65,18±8,89 года). За время наблюдения у 92 пациентов развились ГО, у 73 из них возобновлена АКТ. У 35 из 73 больных, возобновивших АКТ, развился рецидив большого/клинически значимого кровотечения.

Результаты. Частота возобновления АКТ после развития первого ГО увеличивалась с течением времени с 75% в период с 1999 по 2003 г. до 90% в период 2015–2019 гг. Нам не удалось установить точной связи между наличием сопутствующей патологии и принятием решения о возобновления АКТ после случившегося кровотечения. Единственной достоверной причиной отказа от возобновления АКТ стало категорическое нежелание больного. Среди пациентов, у которых рецидивировали ГО, сумма баллов по шкале коморбидности Чарльсона больше (4,23±2,01 vs 3,52±1,43; p=0,0425). Больные с рецидивирующими кровотечениями достоверно чаще страдали хронической болезнью почек со снижением скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м², а также имели эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта в анамнезе. Также выявлена достоверная связь рецидива кровотечений с приемом ингибиторов протонной помпы. Подгруппы пациентов, перешедших с варфарина на прием прямых оральных антикоагулянтов после первого кровотечения и с последующими рецидивирующими кровотечениями по основным клиническим характеристикам не отличались от больных без кровотечений после смены антикоагулянта. По данным множественного регрессионного анализа прием нестероидных противовоспалительных препаратов показал тенденцию к развитию рецидива больших или клинически значимых кровотечений на фоне прямых оральных антикоагулянтов у больных, перенесших ГО на фоне терапии варфарином (b=0,4524; р=0,0530).

Заключение. За время 20-летнего наблюдения частота развития всех больших и клинически значимых кровотечений составила 2,6/100 пациенто-лет, частота развития первого кровотечения – 5,86/100 пациенто-лет, тогда как частота повторных ГО – 7,06/100 пациенто-лет. Больные с высоким тромбоэмболическим риском должны получать антикоагулянты при условии тщательной коррекции модифицируемых факторов риска кровотечений.

Введение. Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) являются частыми осложнениями антитромбоцитарной терапии. Данные из реальной клинической практики, характеризующие спектр факторов риска ЖКК, профилактическое назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП), частоту кровотечений и их отдаленные последствия у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), ограниченны.

Цель. Выявить предикторы ЖКК у пациентов со стабильной ИБС, оценить роль ИПП в профилактике кровотечений и долгосрочный прогноз пациентов после перенесенных ЖКК.

Материалы и методы. В одноцентровый проспективный РЕГистр длительной Антитромботической ТерАпии (РЕГАТА) включены

934 больных со стабильной ИБС (медиана возраста 61 [53–68] год, 78,6% мужчин). По усмотрению врача проводились скрининг на наличие атеросклероза периферических артерий (АПА) и аневризмы брюшной аорты (АБА), эзофагогастродуоденоскопия. Двойную антитромбоцитарную терапию получали 76% больных в течение 6–12 мес после плановых чрескожных коронарных вмешательств. ИПП назначались в 28,3% случаев.

Результаты. Медиана длительности наблюдения составила 2,5 [1,1–5,1] года. Частота ЖКК – 1,9 на 100 пациентов в год. Анамнез язвенной болезни (отношение шансов – ОШ 4,7; доверительный интервал – 95% ДИ 1,9–11,8; p=0,001), эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ОШ 6,7; 2,7–16,6; p=0,00004), а также сопутствующие заболевания, ассоциирующиеся со снижением кровоснабжения слизистой оболочки, такие как хроническая сердечная недостаточность (ОШ 6,1; 2,3–16,0; p=0,0002), АБА (ОШ 9,3; 2,5–34,2; p=0,0008) и АПА (ОШ 2,3; 0,98–5,5; р=0,05) оказались независимыми предикторами ЖКК. Частота АБА среди перенесших ЖКК составила 19,6% (у пациентов без ЖКК – 1,4%; р<0,001). Получали ИПП 90,2% пациентов, перенесших ЖКК; частота ЖКК у принимающих пантопразол и омепразол достоверно не различалась. После ЖКК частота рецидивов кровотечения составила 7,8%, тромботических осложнений – 31,4%, смертность – 17,7% в течение 30 дней, 19,4% в течение 1 года и 35,3% за весь период наблюдения. Предикторами смертельных исходов оказались АБА (ОШ 92,5; 7,7–107,9; p<0,0001), АПА (ОШ 4,2; 1,03–17,2; p=0,045) и хроническая сердечная недостаточность (ОШ 34,5; 8,5–140,6; p<0,0001). Наихудший прогноз ожидал больных, которые перенесли ЖКК и тромботические осложнения: 2/3 таких пациентов умерли.

Заключение. У пациентов со стабильной ИБС предикторами ЖКК и последующего неблагоприятного прогноза являются факторы, отражающие «бремя» атеротромбоза, – АБА, периферический атеросклероз и хроническая сердечная недостаточность. Регистрация: https://www.clinicaltrials.gov; уникальный номер NCT04347200.

Цель. Оценить распространенность контраст-индуцированного острого повреждения почек (КИ-ОПП) у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, получающих оптимальную медикаментозную терапию и имеющих показания к проведению коронарной ангиографии с внутриартериальным введением контрастных веществ.

Материалы и методы. В открытое проспективное наблюдательное когортное исследование включены 1023 больных. КИ-ОПП определялось как повышение уровня сывороточного креатинина на 25% от исходного. Средний возраст пациентов составил 61,7±10,1 года; 72,4% – мужчины, 84,4% страдали артериальной гипертензией. На основании полученных данных имелась построенная модель множественной логистической регрессии.

Результаты. КИ-ОПП развилось у 132 (12,9%) больных. Логистическая регрессионная модель включала пол, индекс массы тела, массу тела, возраст, наличие сердечной недостаточности, сахарного диабета, артериальной гипертензии, анемии, гиперурикемии, протеинурии и исходный уровень сывороточного креатинина. Площадь под кривой составила 0,749 (95% доверительный интервал 0,703–0,795; p<0,0001). При попытках ввести в качестве переменных исходный уровень скорости клубочковой фильтрации и объема контраста модель теряла статистическую значимость, а площадь под кривой снижалась.

Заключение. КИ-ОПП остается довольно частым видом острого повреждения почек у больных со стабильной ишемической болезнью сердца, которым проводятся чрескожные вмешательства. Перед любым вмешательством с внутриартериальным введением контрастного вещества коморбидным пациентам необходимо тщательно оценить все имеющиеся факторы риска.

Легочная гипертензия (ЛГ) является частым осложнением заболеваний левых отделов сердца. У ряда больных кроме пассивного повышения давления в венозном русле малого круга кровообращения, приводящего к повышению среднего давления в легочной артерии, могут быть обнаружены признаки прекапиллярной ЛГ. С 2013 г. выделен ассоциированный с более неблагоприятным прогнозом и высокой смертностью гемодинамический подтип ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца – комбинированная пост/прекапиллярная ЛГ.

Стратификация риска среди пациентов с аортальным стенозом остается неадекватной, и имеется клиническая необходимость в корректной идентификации пациентов высокого риска, которым стало бы полезно вмешательство на аортальном клапане до развития декомпенсации левого желудочка. С момента публикации результатов исследования PARTNER транскатетерная имплантация аортального клапана (transcatheter aortic valve implantation – TAVI) стала методом выбора при стенозе аортального клапана у неоперабельных пациентов и является реальной альтернативой обычной хирургической замене аортального клапана у пациентов высокого риска. При планировании TAVI и постоперационном наблюдении за пациентом из методов визуализации ведущая роль отводится эхокардиографии и мультиспиральной компьютерной томографии. Однако за последнее время возрос интерес исследователей к применению магнитно-резонансной томографии у данной категории пациентов. В обзорной статье рассматривается потенциальная роль применения магнитно-резонансной томографии у пациентов с аортальным стенозом до и после проведения TAVI.

Угол между векторами QRS и T отражает согласованность или же рассогласованность процессов де- и реполяризации желудочков сердца и считается одним из показателей глобальной электрической гетерогенности миокарда. В последние годы продемонстрировано прогностическое значение угла QRS-T в отношении общей и сердечно-сосудистой смертности как в популяции, так и в различных группах пациентов. Механизмы этого явления остаются не до конца ясными. В обзоре анализируются опубликованные за последние 5 лет исследования, посвященные связи угла QRS-T со смертностью, а также с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Обсуждаются возможные механизмы увеличения угла QRS-T. Приводятся данные об использовании угла QRS-T в диагностических и прогностических шкалах, в том числе в комплексе с другими показателями глобальной электрической гетерогенности миокарда.

Дорсалгия – один из наиболее распространенных скелетно-мышечных синдромов. Часто дорсалгия развивается у пациентов старших возрастных групп с полиморбидностью, требующей назначения большого числа лекарственных препаратов. В этих условиях выбор эффективной и безопасной терапии представляет собой сложную проблему. Рассматриваются особенности ведения пациента, страдающего дорсалгией с сопутствующими заболеваниями, риски развития осложнений терапии, возможности обеспечения безопасности лечения, в частности за счет применения комбинированной терапии.