Том 85, № 2 (2013)

Резюме. Цель исследования. Изучение клинико-патогенетических вариантов течения заболевания с учетом разных типов рефлюкса в пищевод, факторов риска и предикторов их формирования. Материалы и методы. У 124 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) детально изучены клинические особенности, морфологические, моторно-тонические характеристики эзофагогастродуоденальной зоны, фенотипические и висцеральные признаки имеющихся недифференцированных соединительнотканных дисплазий (НСТД), состояние над- и сегментарного вегетативного аппарата. Результаты. Выявлены 2 клинико-патогенетических варианта течения ГЭРБ, ассоциированных с преобладанием гастроэзофагеального (ГЭР) либо дуоденогастроэзофагеального (ДГЭР) типов рефлюкса. Вариант болезни, протекающий при преобладании ГЭР, развивается у лиц с высокой частотой висцеральных стигм НСТД - недостаточности кардии и грыж пищеводного отверстия диафрагмы, симпатической направленности вегетативного тонуса в системе пищеварения. Реализации предикторов данного варианта служит пищевое предпочтение острых, кислых блюд, пряностей. Ассоциированный с ДГЭР вариант заболевания формируется у лиц с сочетанием симпатической направленности общего вегетативного тонуса и парасимпатической - в системе пищеварения при предшествующих патологических состояниях билиарного тракта, в том числе аномалий строения желчного пузыря как висцеральных признаков НСТД, и реализуется при пищевом предпочтении высококалорийных блюд. Заключение. Изучение состояния вегетативного статуса и признаков НСТД в качестве структурных и функциональных предикторов развития ГЭРБ и ее вариантов перспективно для прогнозирования болезни, профессиональной ориентации и выработки пищевого поведения, в первую очередь у лиц молодого возраста.

Резюме. Цель исследования. Обоснование эффективности созданного центра в раннем выявлении больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), в организации и проведении им современных лечебных программ. Материалы и методы. Проведен анализ лечебной деятельности созданной в Санкт-Петербурге системы специализирован­ной медицинской помощи больным с ВЗК (язвенный колит и болезнь Крона), в основу которой положен многофункциональный центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника на базе городской клинической больницы №31. Результаты. Эффективная работа центра позволила сократить сроки верификации диагноза язвенного колита (ЯК) с 6,4±1,4 до 3,6±0,8 мес и болезни Крона (БК) с 28,6±6,7 до 15,3±4,2 мес, уменьшить число больных с тяжелым и средней тяжести течением ЯК за год с 73,4 до 53,6%, а БК - с 66,7 до 47%, а также создать централизованную систему оказания всех необходимых видов современной лечебно-диагностической помощи этим больным. Заключение. Создание Санкт-Петербургского центра диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника позволило разработать и реализовать на практике новую городскую систему "замкнутого" цикла по раннему выявлению и учету больных ВЗК, организации и проведению им индивидуальной эффективной лечебно-профилактической помощи.

Резюме. Цель исследования. Определение диагностической значимости прямых маркеров фиброза печени: коллагена IV типа (КIV), гиалуроновой кислоты (ГК), тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 (ТИМП-1) в сочетании с непрямыми показателями фиброза: аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), γ-глутамилтранспептидаза (ГГТП), щелочная фосфатаза (ЩФ), тромбоциты, α-фактор некроза опухоли (α-ФНО) в оценке фиброза печени. Материалы и методы. Обследовали 67 больных хроническими диффузными болезнями печени. В качестве непрямых показателей фиброза определяли АлАТ, АсАТ, ГГТП, ЩФ. Уровень ТИМП-1, ГК, КIV, α-ФНО определяли при помощи иммуноферментного анализа, стадию фиброза - по результатам непрямой ультразвуковой фиброэластографии печени. Результаты. По результатам ФЭ больные были распределены на 2 группы: 1-я (n=25) F≤2 по шкале Metavir и 2-я (n=42) - F3-F4. При оценке диагностической значимости (ДЗ) тяжелых стадий фиброза (F3-F4) площадь под характеристической кривой (AUC) увеличивалась для тромбоцитов, ГК и КIV. ДЗ активности АлАТ и АсАТ снижалась по мере нарастания тяжести фиброза. Наилучшее соотношение специфичности теста (СТ), чувствительности теста (ЧТ) и AUC отмечались для активности АсАТ и уровня ГК. Активность АлАТ и число тромбоцитов имели низкую ЧТ, а уровни α-ФНО и ТИМП-1 не обладали СТ. Для оценки фиброза (F4) повышение уровня ГК более 57,7 нг/мл имело ЧТ 92,6% и СТ 67,5%; для повышения уровня КIV более 133,1 мкг/л ЧТ составила 85,2%, СТ - 57,5%; для повышения активности ТИМП-1 более 24,4 нг/мл - ЧТ 74,1% и СТ 62,5%. Для диагностики фиброза (F4) повышение уровня ГК (более 57,7 нг/мл) ДЗ положительного результата теста составила 65,8 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 48,65 до 80,4, а ДЗ отрицательного результата теста - 93,1 при 95% ДИ от 76,8 до 99,2. Таким образом, для оценки тяжести фиброза большее диагностическое значение имел не положительный, а отрицательный результат теста. Заключение. Результаты исследования убедительно свидетельствуют, что изучение сывороточных маркеров фиброза позволяет с высокой вероятностью оценить его наличие и тяжесть у больных циррозом печени. Большую диагностическую значимость, безусловно, представляют так называемые прямые маркеры - вещества, отражающие биохимию и регуляцию фиброгенеза.

Резюме. Цель исследования. Анализ роли последствий боевого стресса в развитии патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Материалы и методы. Обследовали 161 ветерана боевых действий в возрасте от 24 до 69 лет. Всем проводили клинико-неврологическое обследование с применением опросников для оценки боли Mc'Gill (MPQ), депрессивности Бека, травматического стресса Котенева, а также визуальной аналоговой шкалы для определения интенсивности боли. Определяли тревожность, нарушения памяти, сна и депрессию. Для оценки качества жизни пациентов использовали опросник SF-36. Изучали секреторную функцию желудка, проводили эзофагогастродуоденоскопию, рентгенологическое и ультразвуковое исследования, клинико-биохимические исследования крови, копрологические исследования, исследования кала для определения дисбиоза, по показаниям, для выявления скрытой крови. Результаты. Показана важная роль боевого стресса и его последствий в виде посттравматического стрессового расстройства в патогенезе заболеваний ЖКТ и формировании хронических абдоминальных болей (ХАБ). Заболевания ЖКТ у ветеранов боевых действий в большей степени являются следствием нарушения процессов адаптации на боевой стресс. ХАБ имели неоднородную природу. С одной стороны, хроническая патология ЖКТ служит источником болевого синдрома, с другой, в формировании ХАБ важную роль играет центральная нервная система. Заключение. В процесс лечения заболеваний ЖКТ у пациентов такой категории кроме терапии, назначаемой при патологии ЖКТ и заболеваниях гепатобилиарной системы, показаны психотерапия и нейропротекция, направленные на снижение последствий воздействия боевого стресса у ветеранов боевых действий.

Резюме. Цель исследования. Охарактеризовать группу пациентов с заболеванием, связанным с иммуноглобулином G 4-го подкласса - IgG4 (IgG4-СЗ), в российской популяции и оценить эффективность терапии ритуксимабом. Материалы и методы. В период с 2009 по 2011 г. в НИИ ревматологии РАМН 30 больным (16 мужчин, 14 женщин, средний возраст 44 года) поставлен диагноз IgG4-СЗ, который подтвержден результатами определения уровня IgG4 в сыворотке и иммуногистохимического исследования биоптатов с окраской на плазмоциты, секретирующие IgG4. Терапию ритуксимабом получили 7 больных. Результаты. У 12 (40%) пациентов изначально предполагались различные варианты неоплазий, у 10 (33,3%) - лимфомы (неходжинские и болезнь Ходжкина), у 5 (16,7%) - болезнь Шегрена и у 3 (10%) - гранулематоз Вегенера. В случае вовлечения 2 локализаций и более состояние расценивали как многоочаговый фибросклероз (у 33%). У 20 (66,7%) больных выявлены локализованные формы. Среди них наибольшее число пациентов было с псевдотумором глазниц, болезнью Микулича и ретроперитонеальным фибросклерозом. Наиболее распространенными областями поражения оказались глазницы (66,7%), слюнные железы (70%) и лимфоузлы (36,7%). При сравнении уровня IgG4 в сыворотке крови у 28 больных с IgG4-СЗ, у 22 больных с болезнью Шегрена, лимфомами слюнных и слезных желез и у 10 здоровых доноров в 1-й группе уровни IgG4 оказались достоверно выше (медиана 2,6 г/л; межквартильный размах от 1,22 до 4,65 г/л; p<0,001). Индекс IgG4/IgG в ткани варьировал от 25 до 50% и составил в среднем 38%. В 83% случаев отмечена картина "муароподобного" фиброза различной степени выраженности. При анализе лабораторных показателей выявлены повышение уровня С-реактивного белка (46,7%, средний 39,5 мг/л, норма до 5,0 мг/л), увеличение СОЭ (60%, средняя 37,6 мм/ч), гипергаммаглобулинемия (30%, средний уровень 29,4%, норма 13-22%), ревматоидный фактор (23,3%). После терапии ритуксимабом у всех больных уровень IgG4 снизился до нормы, отмечена положительная динамика по данным методов визуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). Заключение. IgG4-СЗ - новая проблема в современной медицине, обусловливающая необходимость мультидисциплинар­ного подхода и дальнейшего изучения. Перспективным методом лечения представляется терапия ритуксимабом.

Аннотация. Поиск путей преодоления вторичной неэффективности антицитокиновой терапии (АЦТ) инфликсимабом (ИНФ) у больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) остается актуальным и обусловливает необходимость новых подходов к решению данной проблемы. Установлено, что вторичная неэффективность АЦТ зависит от уровня антител к инфликсимабу (АТИ). В отделе патологии кишечника ЦНИИГ проводится изучение механизмов возникновения первичной и вторичной неэффективности АЦТ, а также пути их преодоления с помощью культуры аллогенных мезенхимальных стромальных клеток (МСК) костного мозга. В рамках поисковой работы, оценивающей эффективность и безопасность МСК у больных с ВЗК, нами выявлен феномен снижения уровня АТИ и как следствие преодоление вторичной неэффективности АЦТ у больного язвенным колитом (ЯК). Повышение уровня АТИ напрямую связано с ухудшением клинической и эндоскопической картины ЯК, повышением активности воспалительного процесса. Введение культуры МСК способствовало снижению уровня АТИ, преодолению вторичной неэффективности (феномена "ускользания") при проведении АЦТ, и повышению чувствительности к ИНФ. Клиническое наблюдение показало, что введение МСК снижает уровень АТИ и способствует наступлению ремиссии ЯК на фоне терапии ИНФ. Поэтому введение культуры МСК можно рассматривать в качестве перспективного метода преодоления вторичной неэффективности АЦТ, способствующего повышению утраченной ранее чувствительности к противовоспалительной терапии.

Аннотация. Статья посвящена наиболее часто встречающимся в клинической практике трудностям и ошибкам ведения пациентов с хроническим панкреатитом (ХП). Повышенный интерес к проблеме ХП продиктован широкой распространенностью данного заболевания с постоянной тенденцией к росту. При этом многообразие этиологических форм ХП от генетически обусловленных до инфекционных и аутоиммунных в сочетании со слабой теоретической базой у ряда практикующих врачей порождают широкий спектр тактических ошибок в ведении больных ХП. В статье суммированы и проанализированы наиболее распространенные погрешности и ошибки в тактике ведения пациентов с данной нозологической единицей, включая аспекты диагностики и консервативного лечения. Предложены пути к разрешению поставленных вопросов в рамках оптимизации протоколов ведения больных ХП с позиций доказательной медицины.

Аннотация. В представленном клиническом обзоре освещается проблема современной противовирусной терапии хронического гепатита С. Традиционное противовирусное лечение с использованием пегилированного α-интерферона и рибавирина у пациентов с хроническим гепатитом С, инфицированных вирусом 1-го генотипа, позволяет достичь устойчивого вирусологического ответа (УВО) не более чем у 40% пролеченных пациентов. Внедрение в практику третьего компонента терапии в виде прямых противовирусных агентов, с одной стороны, позволяет существенно повысить УВО, с другой - сократить сроки лечения пациента. В представленном обзоре тщательно проанализированы результаты клинических исследований по препарату боцепревир (прямой противовирусный агент - ингибитор сериновой NS3-протеазы), который при включении в схему противовирусной терапии пегилированными интерферонами и рибавирином существенно улучшает результаты терапии у пациентов с хроническим гепатитом С, инфицированных вирусом 1-го генотипа. Кроме того, обсуждены вопросы безопасности и переносимости препаратов, относящихся к классу ингибиторов сериновой протеазы вируса гепатита С, а также проблема резистентности.

Аннотация. Обзор посвящен серотонинергической регуляции моторной функции толстой кишки. В регуляции моторной активности толстой кишки важную роль играют серотонин (НТ), его рецепторы и транспортер, ферменты синтеза и разрушения. Активация рецепторов 5-НТ1, 5-НТ2В, 5-НТ3 и 5-НТ4 приводит к усилению моторной функции толстой кишки. Увеличение уровня серотонина определяет повышение висцеральной чувствительности стенки толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника. Серотонин играет патогенетическую роль при развитии язвенного колита и колостаза.

Аннотация. Указаны работы С.П. Боткина в области гастроэнтерологии. Особенно много работ выполнено С.П. Боткиным в области острого гепатита и желчной колики.