Том 92, № 8 (2020)

Новая коронавирусная инфекция COVID-19 в превалирующем большинстве случаев манифестирует респираторными симптомами и лихорадкой, однако у некоторых пациентов могут отмечаться сердечно-сосудистые и гастроэнтерологические проявления. Особенностью клинического синдрома COVID-19 является развитие выраженных иммунопатологических реакций и нарушений гемостаза, ведущее к широкому спектру сердечно-сосудистых осложнений. Течение COVID-19 может осложниться развитием острого инфаркта миокарда, венозных и артериальных тромбозов и тромбоэмболий в различных сосудистых бассейнах, острого повреждения миокарда и миокардита. Среди гастроэнтерологических проявлений наиболее часто выявляются диарея, тошнота или рвота, а также абдоминальная боль. Эти симптомы могут предшествовать появлению респираторных признаков заболевания, а в некоторых случаях выходить на первый план в клинической картине заболевания. Помимо этого, у части больных наблюдаются лабораторные признаки поражения печени (повышение сывороточных трансаминаз). Точный патогенез описанных нарушений продолжает изучаться.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из распространенных в настоящее время заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которое характеризуется длительным течением, проявляется различными симптомами, существенно снижает качество жизни больных и представляет социальную значимость. Оценка качества жизни у больных ГЭРБ может быть использована для комплексной оценки эффекта лечения, а также мониторинга состояния больного в процессе терапии, в том числе в реальной клинической практике.

Цель. Разработка и адаптация русской версии опросника «Health-Related Quality of Life in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease» (GERD-HRQL) для оценки качества жизни у больных ГЭРБ для последующего применения в отечественной гастроэнтерологии в рамках клинической практики и научных исследований.

Материалы и методы. Опросник GERD-HRQL (автор – профессор В. Веланович, США) состоит из 11 вопросов и позволяет оценить симптомы/проблемы, связанные с качеством жизни у больных ГЭРБ, а также удовлетворенность пациента своим состоянием.

Результаты. Языковая версия опросника может быть использована в исследованиях и клинической практике при условии выполнения перевода, адаптации и валидации в соответствии с международными стандартами. В статье представлены результаты языковой и культурной адаптации, в рамках которой выполнены следующие этапы: прямой перевод опросника (два перевода GERD-HRQL на русский язык), согласование и экспертная оценка переводов, создание предварительной версии GERD-HRQL на русском языке, обратный перевод, гармонизация переводов и создание первой тест-версии GERD-HRQL на русском языке, тестирование тест-версии опросника GERD-HRQL (интервьюирование пациентов), децентеринг (внесение изменений по результатам интервьюирования), заключительная экспертиза и создание окончательной тест-версии GERD-HRQL на русском языке. Для русской версии GERD-HRQL получены высокие показатели внешней валидности по следующим категориям: «читаемость» – 0,98, «понятность» – 0,95, «удобство оценки» – 0,92, «легкость оценки» – 0,97 балла.

Заключение. В результате сформирована окончательная тест-версия GERD-HRQL на русском языке, эквивалентная оригиналу и соответствующая этнолингвистическим особенностям популяции. Для завершения процедуры разработки русской версии GERD-HRQL необходимо проведение пилотного исследования для оценки психометрических свойств русской версии опросника GERD-HRQL – его надежности, валидности и чувствительности.

Цель. Определить первичную антибиотикорезистентность штаммов Helicobacter pylori (H. pylori), изолированных от пациентов, проживающих в европейской части Российской Федерации.

Материалы и методы. В рамках клинико-лабораторного исследования в период с 2015 по 2018 г. проанализировано 27 гастробиопсийных образцов, полученных от H. pylori-инфицированных пациентов. Верификация инфицированности H. pylori проводилась с помощью быстрого уреазного теста, а также ¹³С-уреазного дыхательного теста. Значения минимальной подавляющей концентрации антибиотиков определяли диффузионным методом с применением полосок Е-тест (BioMerieux, Франция) согласно рекомендациям фирмы-производителя. Чувствительность изолятов определяли к 6 антибактериальным препаратам (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, левофлоксацин, тетрациклин, рифампицин).

Результаты. Согласно полученным данным, резистентность к амоксициллину составила 0%, кларитромицину – 11,1%, метронидазолу – 59,3%, левофлоксацину – 3,7%, тетрациклину – 0%, а рифампицину – 14,8%. Двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу зарегистрирована у 2 (7,4%) изолятов.

Заключение. Первые результаты оценки антибиотикорезистентности H. pylori в европейской части РФ свидетельствуют о низкой резистентности микроорганизма к кларитромицину и достаточно высокой к метронидазолу.

Обоснование. У 8–19% пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) на фоне антикоагулянтной терапии (АКТ) возникают геморрагические осложнения, в том числе из-за превышения доз антикоагулянтов (АК). При этом назначение АК необходимо больным с ФП, так как АК эффективно снижают риск ишемического инсульта. Для принятия решения о назначении АКТ требуется соотнести риски ишемического инсульта и кровотечения, для этого необходимо знание актуальных клинических рекомендаций и инструкций по применению АК. Среди пациентов, госпитализированных в стационар, 30% получают АКТ, поэтому повышение приверженности клиническим рекомендациям по назначению АК пациентам с ФП врачами различных профилей является актуальной задачей.

Цель. Провести анализ приверженности врачей рекомендациям по назначению АКТ до и после внедрения системы поддержки принятия решения (СППР) у пациентов с ФП в многопрофильном стационаре.

Материалы и методы. Одноцентровое нерандомизированное исследование с историческим контролем по оценке приверженности рекомендациям на основе анализа врачебных назначений АКТ и структуры лекарственных ошибок у пациентов с ФП в многопрофильном стационаре Москвы до и после внедрения СППР. Соблюдение врачами рекомендаций оценивали по разделам «показания/противопоказания к назначению АК» и «режим дозирования АК». Наличие отклонений от клинических рекомендаций/инструкций по медицинскому применению АК расценивали как «ведение пациента с несоблюдением рекомендаций». Уровень приверженности врачей рекомендациям рассчитывали как отношение случаев ведения пациентов «с соблюдением рекомендаций» к общему количеству случаев.

Результаты. В контрольной и экспериментальной группах отмечено достоверное увеличение доли прямых пероральных АК при выписке в сравнении с поступлением в стационар: с 54,5 до 76,8% (p=0,0005) и с 63 до 85,7% (p=0,0002) соответственно. При этом только в экспериментальной группе удалось достоверно снизить число пациентов без назначенной АКТ (при наличии показаний) с 7,6 до 1% (p=0,04) в сравнении с поступлением. За время исследования удалось достоверно увеличить уровень приверженности врачей рекомендациям по режиму дозирования АК у пациентов с ФП с 59% (44 расхождения на 107 назначений) до 84,6% (16 расхождений на 104 назначения); p<0,005. До внедрения СППР при анализе лекарственных назначений удалось выявить 56 лекарственных ошибок (0,5 ошибки на пациента), после внедрения СППР количество лекарственных ошибок достоверно снизилось до 21 (0,2 ошибки на пациента); p<0,05. После внедрения СППР сократилось число назначений субтерапевтических доз АК с 31 (27,7%) до 8 (7,6%); p<0,05.

Заключение. Уровень приверженности рекомендациям по назначению АКТ пациентам с ФП у врачей стационара высокий. Использование СППР повышает уровень приверженности клиническим рекомендациям по режиму дозирования АК у пациентов с ФП, а также исключает ошибки расчета риска ишемического инсульта и системных тромбоэмболических осложнений и способствует снижению частоты назначения субтерапевтических доз АК.

Цель. Оценка соответствия реальной клинической практики ведения пациентов с инфекцией H. pylori в Казани клиническим рекомендациям.

Материалы и методы. В рамках наблюдательного многоцентрового проспективного исследования «Европейский регистр ведения инфекции Helicobacter pylori», проводимого по инициативе Европейской группы по изучению H. pylori и микробиоты, проведен анализ данных 437 пациентов, внесенных в регистр клиническими центрами Казани в период с 2013 по 2019 г. Оценены методы, использованные для первичной диагностики инфекции H. pylori и контроля эрадикации. В 379 случаях проанализирована частота назначения разных схем эрадикационной терапии. В анализ эффективности эрадикационной терапии вошли данные 173 пациентов.

Результаты. Для первичной диагностики инфекции H. pylori наиболее часто использованы быстрый уреазный тест (44,2% случаев) и цитологический/гистологический метод (60% случаев); реже применялись неинвазивные методы – ¹³С-уреазный дыхательный тест (9,2%), серологический метод (6,2%), тест на определение антигена H. pylori в стуле (2,3%); у 21,7% пациентов определение H. pylori проведено двумя методами. Контрольный тест для оценки эффективности эрадикационной терапии в рекомендованные сроки проведен у 46,2% пациентов. При оценке эффективности эрадикационной терапии доминировали ¹³С-уреазный дыхательный тест (31,7%), полимеразная цепная реакция в кале/моноклональный тест определения антигена H. pylori в кале (28,7%), быстрый уреазный тест (22,3%), цитологическое/гистологическое исследование (26,2% случаев). Наиболее часто в качестве терапии первой линии назначалась стандартная тройная терапия, включающая ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин и амоксициллин (64,6% случаев). В преобладающем большинстве случаев длительность эрадикационной терапии составила 14 дней. В качестве ИПП в схемах стандартной тройной терапии первой линии преобладало назначение пантопразола (84,8%). Эффективность 14-дневного курса стандартной тройной терапии (mITT) составила 87,0%.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте применения неинвазивных методов для оценки эффективности эрадикационнной терапии, вместе с тем следует отметить низкую частоту проведения контрольных тестов, что ограничивает возможности анализа успеха терапии. Эффективность наиболее часто назначаемой в Казани 14-дневной стандартной тройной терапии первой линии не достигает рекомендованного уровня в 90%, что можно объяснить частым использованием пантопразола, не оптимального ИПП в схемах эрадикационной терапии.

Цель. Изучить паттерн (структуру) питания больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в сравнении с контрольной группой без ГЭРБ.

Материалы и методы. Материалом исследования служили данные обследования пациентов, направленных в ФГБУН «Федеральный исследовательский центр питания и биотехнологии» на проведение суточной пищеводной рН-импедансометрии для исключения ГЭРБ с января по апрель 2020 г. и давших информированное согласие на участие в исследовании. Всем пациентам проведено комплексное обследование, включавшее сбор жалоб и анамнеза, оценку симптомов при помощи вопросника GERD-Q, эзофагогастроскопию, суточную пищеводную рН-импедансометрию и оценку фактического питания. Диагноз ГЭРБ устанавливали в том случае, если пациенты испытывали жалобы на изжогу и отрыжку кислым не реже одного раза в неделю, количество баллов по вопроснику GERD-Q ≥8, и по данным суточной пищеводной рН-импедансометрии время экспозиции кислоты >6%, а количество гастроэзофагеальных рефлюксов >80. Оценка структуры питания проводилась по частоте и количеству потребления основных групп продуктов в сравнении с принципом «пирамиды здорового питания». Дополнительный анализ проведен в отношении состава подгрупп продуктов.

Результаты. Включены в исследование 165 пациентов. Конечному анализу доступны данные 150 из них (34 больных ГЭРБ и 116 больных контрольной группы). При анализе структуры рациона у пациентов обеих групп выявлены недостаточное потребление молочных продуктов и избыточное потребление мяса. При сравнении групп между собой выявлено, что больные ГЭРБ потребляли больше фруктов (0,91±0,68 относительно величины «пирамиды здорового питания» в группе ГЭРБ против 0,53±0,57 в контрольной группе; р=0,001) и жиров (0,69±0,55 против 0,50±0,55 соответственно, р=0,001). В то же время структура рациона больных ГЭРБ характеризовалась меньшим относительным количеством овощей (0,86±0,46 относительно показателей «пирамиды здорового питания» против 0,94±0,63 в контрольной группе; р=0,004) и кондитерских изделий (0,38±0,39 против 1,93±0,98, р=0,0001) по сравнению с контрольной группой.

Заключение. Структура рациона больных ГЭРБ существенно отличается от таковой без признаков заболевания. Полученные данные могут быть использованы для научно обоснованной модификации рационов у пациентов с ГЭРБ.

Цель. Изучить структуру (паттерн) питания больных артериальной гипертензией (АГ) в сравнении с контрольной группой без повышения артериального давления (контрольная группа).

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ базы данных системы ПО «Нутрилоджик» (ООО «Нутрилоджик», Россия), в ходе которого идентифицированы данные пациентов в возрасте от 18 до 75 лет с полностью заполненными и адекватными данными анализа фактического питания методом частотного анализа, без признаков вторичной АГ и сопутствующих заболеваний, которые могли бы привести к искажению пищевых привычек вследствие необходимости специальных ограничений в питании (сахарный диабет, пищевая непереносимость, операции на желудочно-кишечном тракте). Оценка структуры питания проводилась по частоте и количеству потребления основных групп продуктов в сравнении с принципом «пирамиды здорового питания». Дополнительный анализ проведен в отношении состава подгрупп продуктов. Для математической обработки результатов использовался непараметрический модуль ПО SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc., USA).

Результаты. Конечному анализу доступны данные 711 обследуемых (595 – в группе АГ). Как для группы АГ, так и контрольной, характерны недостаточное потребление фруктов и молочных продуктов, а также избыточное потребление мяса. При сравнении групп между собой выявлено, что больные АГ потребляли больше овощей (1,13±0,74 относительно величины «пирамиды здорового питания» против 0,94±0,63 в группе контроля соответственно; р=0,004), фруктов (0,80±0,66 против 0,52±0,57; р=0,001), мяса (1,85±1,05 против 1,62±0,91; р=0,002) и жиров (0,77±0,60 против 0,49±0,55; р=0,001). В то же время структура рациона больных АГ характеризовалась меньшим относительным количеством сахара и кондитерских изделий, чем в группе контроля (0,35±0,44 относительно показателей «пирамиды здорового питания» в группе АГ против 1,93±0,98 в группе контроля; р=0,0001).

Заключение. Структура рациона больных АГ существенно отличается от таковой без признаков заболевания. Полученные данные могут быть использованы для научно обоснованной модификации рационов у больных АГ.

В статье приводятся данные о современных подходах к лечению пациентов с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой (БА). Акцент делается на применении препарата дупилумаб, человеческого рекомбинантного моноклонального антитела к -субъединице рецептора интерлейкина (ИЛ)-4, ингибирующего передачу сигналов как от ИЛ-4, так и от ИЛ-13. Обобщены результаты основных рандомизированных клинических исследований DRI12544, QUEST и VENTURE, проведенных по препарату дупилумаб. Выставлены показания к использованию данного препарата на основании Федеральных клинических рекомендаций 2019 г. Приводятся клинические случаи с разными вариантами течения БА, в том числе на фоне обострения заболевания. Сделаны выводы, что использование препарата дупилумаб как средства выбора для лечения пациентов с тяжелой БА обосновано патогенетически, клинически и экономически.

Цель консенсуса – представить результаты обсуждения терминологии, использующейся для описания аноректальной сфинктерометрии (АС) и профилометрии (АП). Для согласования русскоязычных терминов, использующихся для проведения АС и АП, проведен онлайн-опрос специалистов, использующих в клинической практике и выполняющих обследование пациентов с применением АС и АП. При ответе на вопросы анкеты дано несколько вариантов ответов с возможностью согласиться с термином, предложенным организаторами, или предложить свой вариант. Обработка анкет проводилась при помощи возможностей платформы «Google формы» (Google LLC, США) и Statistica 10 (StatSoft, США). Оценка уровня согласия проводилась на основании модифицированного дельфийского протокола. Разослано приглашений к опросу – 76. Получено ответов – 63 (доля согласия на участие в опросе 82,9%). Уровень согласия С1 (>90%) достигнут при обсуждении всех предложенных терминов АП. Для АС уровень согласия С1 достигнут в отношении 4 из 7 терминов, еще 3 одобрены более чем 75%, но менее чем 90% респондентов (С2). Необходимость использования аббревиатур терминов признана 71,4% респондентов (С3). Согласованные в ходе опроса с участием широкого круга специалистов термины, применяющиеся при проведении АС и АП, могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике и при подготовке публикаций.

Среди множества причин, вызывающих воспалительный процесс в пищеводе, инфекционные заболевания приобретают все большее значение в связи с их неуклонным ростом. Прежде заболевание ассоциировалось с синдромами иммунодефицита, однако в настоящее время в клинической практике все чаще встречаются случаи развития инфекционного поражения пищевода у здоровых лиц. Ранняя диагностика инфекционного эзофагита необходима для выработки эффективной тактики лечения и как следствие – снижения риска развития осложнений и неблагоприятных исходов заболевания. В данной работе изучены наиболее значимые возбудители инфекционного эзофагита как среди пациентов с иммунодефицитом, так и среди здоровых лиц. Специфическая диагностика, факторы риска, клиническая картина и особенности терапии рассматривались в зависимости от иммунного статуса пациентов.

Он был хорошим врачом. Он не умел врать, мало шутил и очень серьезно относился ко всем своим пациентам – имел дар полностью сосредоточиться на проблемах больного, который перед ним, и каждый раз делал все, что мог.