Том 92, № 6 (2020)

Глобальное бремя хронической болезни почек (ХБП) стремительно увеличивается. Так, согласно прогнозам, к 2040 г. ХБП окажется на 5-м месте среди наиболее частых причин сокращения продолжительности жизни во всем мире. Более того, ХБП является основной причиной катастрофических расходов на здравоохранение. В странах с высоким уровнем дохода расходы на диализ и трансплантацию составляют до 3% от ежегодного бюджета здравоохранения. В связи с этим особенно важно, что развитие и прогрессирование ХБП во многих случаях можно предотвратить. В 2020 г. кампания «Всемирный день почки» посвящена в первую очередь мероприятиям по первичной, вторичной и третичной профилактике ХБП. В данной статье представлены описание и анализ мер, которые могут быть внедрены в каждой стране с целью пропаганды и дальнейшего развития профилактики ХБП. Первичная профилактика заболеваний почек должна быть направлена на модификацию факторов риска и устранение структурных повреждений почек и мочевыводящих путей, а также ограничение воздействия факторов риска окружающей среды и нефротоксических веществ. У лиц, уже страдающих заболеваниями почек, вторичная профилактика (включая оптимизацию артериального давления и контроль гликемии) должна быть основной целью как обучения, так и клинических вмешательств. У пациентов с далеко зашедшими стадиями ХБП настоятельно рекомендуются превентивные меры, позволяющие предотвратить или отсрочить потребность в диализе или трансплантации почки, а именно лечение уремии и сопутствующих состояний, таких как сердечно-сосудистые заболевания. Для реализации профилактического подхода необходимо принятие мер на государственном уровне. Несмотря на то, что в той или иной стране могут существовать национальная политика и стратегия по профилактике неинфекционных заболеваний в целом, конкретные меры, направленные на повышение осведомленности и настороженности в отношении диагностики, ведения и лечения ХБП, часто отсутствуют. В связи с этим необходимо повышение информированности населения, медицинских работников и политиков о важной роли профилактических мероприятий.

Представлено клиническое наблюдение пациента с редким вариантом мезангиопролиферативного гломерулонефрита – иммуноглобулин М-нефропатией, протекающей преимущественно с нефротическим синдромом. Охарактеризованы особенности клинического течения этого варианта поражения почек, обсуждаются патогенетические механизмы развития и возможность трансформации этой формы нефрита в фокально-сегментарный гломерулосклероз. В нашем наблюдении развитие тяжелого нефротического синдрома в дебюте заболевания, формирование вторичной стероид-резистентности также частично подтвердили эту гипотезу и обосновали назначение препарата, направленного на восстановление функции подоцита, – циклоспорина А, с достижением ремиссии нефрита.

Представлено клиническое наблюдение пациента с саркоидозом легких, у которого через 3 года диагностировано поражение почек с развитием хронической почечной недостаточности и необходимостью заместительной терапии. При гистологическом изучении почечного биоптата диагностирован гранулематозный процесс в интерстициальной ткани, что расценено как внелегочное проявление саркоидоза. Назначена пульс-терапия глюкокортикоидами, и сделана попытка урежения сеансов гемодиализа.

Цель. Оценка эффективности иммуносупрессивной терапии (ИСТ) и тонзиллэктомии (ТЭ) у пациентов с иммуноглобулин А-нефропатией (IgAN).

Материалы и методы. Ретроспективная когорта исследования включала случаи с диагнозом первичной IgAN (n=367, возраст 34±12 лет, мужчин – 55%). Использовали демографические и клинические показатели на момент биопсии почки, данные светооптического и иммуноморфологического исследований. Период наблюдения составил 26 (10; 61) мес. Регистрировали развитие ремиссии (полной или частичной) и прогрессирование IgAN (начало диализа или снижение скорости клубочковой фильтрации ≥50% от исходной. Все больные получали лечение блокаторами ренин-ангиотензиновой системы. Оценку эффективности терапии проводили с применением методов псевдорандомизации по индексу соответствия (propensity score – PS) – подбором групп по PS, регрессией с PS в качестве независимой ковариаты и взвешивание по 1/PS. Сравнивали группы пациентов на ИСТ (n=176) и без ИСТ (n=191), с ТЭ (n=63) и без ТЭ (n=304) в 4 подгруппах: 1) без ИСТ и без ТЭ (ИСТ-ТЭ-; n=162); 2) ТЭ без ИСТ (ИСТ-ТЭ+; n=29); 3) ИСТ без ТЭ (ИСТ+ТЭ-; n=142); 4) ИСТ и ТЭ (ИСТ+ТЭ+; n=34).

Результаты. Все использованные PS-методы дали близкие оценки сравнительной эффективности лечения в разных подгруппах: 1) больные на монотерапии кортикостероидами и комбинированной терапии кортикостероидами в сочетании с другими иммуносупрессантами не имели достоверных отличий по рискам прогрессирования IgAN (Expβ=0,919; 95% доверительный интервал 0,333–2,950) и достижения ремиссии (Expβ=0,919; 95% доверительный интервал 0,379–2,344) и объединены в общую группу ИСТ; 2) ИСТ достоверно связана с вероятностями снижения темпов прогрессирования и развития ремиссии IgAN; 3) позитивные эффекты ИСТ ограничены случаями с суточной потерей белка более 2 г; 4) вероятности ремиссии и прогрессирования IgAN существенно не отличались между группами ТЭ+ и ТЭ-, ИСТ-ТЭ+ и ИСТ-ТЭ-. В группе ИСТ+ТЭ+ случаев прогрессирования не выявлено; кумулятивная почечная выживаемость выше (vs ИСТ+ТЭ-; р=0,010), а вероятность ремиссий не отличалась.

Заключение. ИСТ может быть эффективна для индукции ремиссии и торможения прогрессирования IgAN у пациентов с суточной протеинурией более 2 г, а проведение ТЭ в дополнение к ИСТ ассоциировано с дополнительным снижением риска прогрессирования болезни.

Цель. Определить, может ли минеральная плотность костей (МПК), оцененная с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, использоваться в качестве индикатора повышенного риска смерти у пациентов на гемодиализе.

Материалы и методы. Выполнено проспективное исследование 516 пациентов с хронической болезнью почек, получающих лечение гемодиализом (мужчины – 265, женщины – 251; средний возраст 44,8±11,4 года), которых наблюдали в течение 5,7±3,2 года. Перед включением в исследование у всех пациентов анализировалась МПК с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в трех стандартных отделах: поясничных позвонках, проксимальном отделе бедра и дистальном отделе предплечья. Вероятностный анализ результата проводился с использованием методов Каплана–Мейера и Кокса.

Результаты. За период наблюдения умерли 111 (21,5%) больных, 50,5% – от сердечно-сосудистых событий. Анализ выживаемости методом Каплана–Мейера позволил доказать повышенный риск смерти от сердечно-сосудистой патологии у получающих лечение гемодиализом больных с низкой МПК всех обследованных участков. Пошаговый многофакторный регрессионный анализ Кокса показал, что наибольшую прогностическую значимость имеет индекс Т бедренной кости, показывающий отличие МПК исследуемого пациента от «нормальных» значений МПК молодого взрослого человека.

Заключение. Снижение МПК у больных, получающих лечение гемодиализом, ассоциируется с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистой патологии, и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия может быть использована для оценки этого риска.

Кардиоваскулярная кальцификация (КВК) вносит существенный вклад в проявление сердечно-сосудистых осложнений у больных хронической болезнью почек (ХБП).

Цель. Изучить ранние маркеры КВК с целью оптимизации кардиоренопротективной стратегии. Проведен проспективный сравнительный анализ следующих факторов: фактора роста фибробластов 23, a-Klotho, склеростина, фосфата, паратиреоидного гормона, расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), центрального систолического давления – как независимых детерминант КВК.

Материалы и методы. В исследование включен 131 пациент с ХБП 2–5D стадий. Сывороточные уровни FGF-23, Klotho и склеростина оценивались с помощью ELISA-метода. Исследованы также индексы аугментации (жесткости) сосудов, центральное артериальное давление (с помощью прибора SphygmoCor), кальцификация клапанов сердца и степень кальциноза аорты (рентгенография аорты). Период наблюдения составил 2 года.

Результаты. Согласно корреляционному анализу Спирмена в наибольшей степени связаны процент повышения кальцификации и изменение уровня Klotho. Согласно ROC-анализу снижение сывороточного уровня Klotho на 50 ЕД и более является существенным предиктором увеличения кальцификации аорты на 50% и более с чувствительностью 86% и специфичностью 77%. С помощью логистического регрессионного анализа выявлено, что сывороточный уровень Klotho ниже 632 пг/л предсказывает рСКФ ниже медианного уровня 48 мл/мин/1,73 м² с чувствительностью 85,5% и специфичностью 78,5%. При этом OШ 17,477 (ДИ 95% 8,046–37,962; p<0,001).

Заключение. Фактором, наиболее ассоциированным с КВК, является Klotho. Снижение сывороточного уровня Klotho – предиктор аортальной кальцификации. Кроме того, исходный сывороточный уровень Klotho является предиктором рСКФ через 2 года.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) является заболеванием с неуклонно прогрессирующим течением, в основе которого лежит воспаление с активацией иммунных клеток. Выраженность воспалительной реакции в ткани почки определяется балансом локально воздействующих провоспалительных факторов и защитных механизмов, к которым относят продукцию Т-регуляторными (Т-рег) лимфоцитами противовоспалительных цитокинов. Изучение процессов, способных модулировать выраженность воспаления в почке, приобретает особый интерес для понимания основных закономерностей прогрессирования ХГН.

Цель. Определить клиническое значение цитокинов Th17, Th1 и Тreg в моче для оценки активности и прогрессирования ХГН с нефротическим синдромом (НС).

Материалы и методы. В исследование включены 98 больных ХГН – 37 женщин и 61 мужчина. В зависимости от степени активности ХГН пациенты разделены на 2 группы. 1-я состояла из 51 пациента с НС. У 21 исследуемого выявлено снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин. Во 2-й группе – 47 пациентов с протеинурией от 1 до 3 г/сут без НС. У 26 больных наблюдалось снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м². Проведена биопсия почки и верифицирован морфологический диагноз 65 пациентам: у 20 – мезангиопролиферативный гломерулонефрит, 16 – мембранозная нефропатия, 18 – фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), 11 – мембранопролиферативный гломерулонефрит. Группа контроля состояла из 15 здоровых людей. Уровни интерлейкинов – ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-17, фактора некроза опухоли a (ФНО-a) в моче определяли с помощью иммуноферментного анализа. У 39 пациентов в биоптате выявили количество FoxP3-положительных клеток в воспалительном интерстициальном инфильтрате коркового слоя на участке 1,5 мм².

Результаты. В общей группе больных ХГН отмечалось повышение уровня цитокинов Th17, Th1 и Treg в моче: ФНО-a и ИЛ-10 по сравнению со здоровыми лицами. Повышение уровня ИЛ-6 в моче больных с высокой клинической активностью ХГН (с НС и дисфункцией почек) более выражено, чем у пациентов с НС и сохранной функцией почек. У больных ХГН с НС по сравнению с пациентами без НС отмечены уменьшение количества T-рег клеток в интерстиции почки и снижение продукции противовоспалительного ИЛ-10. Наиболее значимые изменения цитокинового профиля с повышением провоспалительных цитокинов и снижением Т-рег в ткани почки и противовоспалительного ИЛ-10 в моче зафиксированы у больных ФСГС с НС.

Заключение. У больных ХГН с НС, особенно при ФСГС, отмечается дисбаланс цитокинов, характеризующийся повышенным уровнем в моче провоспалительных ИЛ-17, ИЛ-6, ФНО-a, сниженным уровнем противовоспалительного ИЛ-10 и Т-рег лимфоцитов в ткани почки. Нарушение баланса цитокинов отражает высокую активность ХГН и риск его прогрессирования.

Цель. Оценить влияние снижения массы тела в ближайшие сроки после бариатрических операций (БО) на метаболические показатели и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с морбидным ожирением.

Материалы и методы. В исследование включены 40 взрослых (старше 18 лет) пациентов с морбидным ожирением, которым проведены БО. Сравнивались метаболические показатели и расчетная СКФ по формуле CKD-EPI у пациентов до и после БО.

Результаты. Во всей группе оперированных средний индекс массы тела после операции снизился с 45,8 до 30,5 кг/м². У 11 (92%) пациентов с нарушением углеводного обмена достигнута ремиссия сахарного диабета и отменены сахароснижающие препараты. У лиц с исходной СКФ≥90 мл/мин/1,73 м² после операции отмечена тенденция к снижению СКФ, главным образом за счет снижения гиперфильтрации. У пациентов с исходной СКФ<90 мл/мин/1,73 м² после оперативного вмешательства отмечено статистически значимое увеличение уровня СКФ. Выявлена большая метаболическая эффективность комбинированных операций (мини-гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование) в отношении коррекции углеводного и жирового обмена.

Заключение. Ожирение – модифицируемый фактор риска снижения функции почек и прогрессирования хронической болезни почек. Бариатрическая хирургия – эффективный метод лечения морбидного ожирения. В исследовании доказано положительное влияние снижения массы тела после БО на почечную функцию, в том числе за счет улучшения течения сопутствующих ожирению заболеваний.

Цель. Оценить влияние 12-недельного курса сочетанной уратснижающей терапии аллопуринолом, препаратом 1-й линии для достижения целевого уровня мочевой кислоты, на фоне профилактического противовоспалительного приема препарата Мовалис на частоту обострений и качество жизни больных подагрой.

Материалы и методы. Аллопуринол назначался внутрь, 1 раз в день. Каждые 3 нед дозировка препарата увеличивалась на 50 мг до 300 мг в день под контролем уровня сывороточной мочевой кислоты. Суммарная суточная доза препарата Мовалис, применяемого в виде разных лекарственных форм, составляла 7,5–15 мг. Клиническую эффективность лечения оценивали через 3, 6, 9 и 12 нед по данным физикального осмотра, динамике суставной боли в покое, при движении и пальпации, по визуальной аналоговой шкале в миллиметрах, шкале Лайкерта, опроснику EuroQol-5D-5L, уходу за собой, привычной повседневной деятельности, наличию тревоги и депрессии, оценке удовлетворенности лечением (по шкале от 1 до 5, где 1 – полное отсутствие улучшения или ухудшение, а 5 – очень хороший результат); учитывали период ремиссии, а также время до появления рецидива подагрического артрита. Проводилась регистрация неблагоприятных явлений.

Результаты и обсуждение. На фоне лечения Мовалисом 7,5 мг в день больше чем у 2/3 пациентов не отмечалось ухудшения суставного синдрома при увеличении дозы аллопуринола до 300 мг в день. К 12-й неделе наблюдения выявлено достоверное различие между выраженностью характеристик подагрического артрита в сторону улучшения показателей подвижности, ухода за собой, привычной повседневной деятельности, снижения болезненности, уменьшения тревоги и депрессии (p<0,05). Кроме того, достоверно различались уровни СОЭ и сывороточной мочевой кислоты исходно и в конечной точке наблюдения (p<0,05), что свидетельствует о положительном влиянии на воспалительный процесс. Трехмесячный курс комбинированной терапии не сопровождался значительными подъемами артериального давления, изменениями клиренса креатинина в сыворотке крови. Отсутствовали нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Результат лечения как очень хороший оценили 90,9% пациентов. Неблагоприятное явление в виде кожной аллергической сыпи отмечалось у одного больного, оно не потребовало прерывания лечения и полностью купировалось без последствий после завершения курса.

Заключение. Двенадцатинедельная сочетанная терапия уратснижающим препаратом аллопуринолом на фоне противовоспалительного приема препарата Мовалис предотвращает обострение суставного синдрома и улучшает качество жизни больных подагрой.

Цель. Проведение пилотного исследования по оценке влияния термического гелиокса на состояние респираторного тракта с помощью изучения белкового состава конденсата выдыхаемого воздуха до процедуры термического гелиокса, сразу после и спустя 3 ч релаксации.

Материалы и методы. Проведено сравнительное исследование белкового состава конденсатов выдыхаемого воздуха (КВВ) 5 некурящих здоровых доноров. КВВ отбирали до дыхательной процедуры, сразу после 20-минутной ингаляции, нагретой до 70°С смеси газов Не/О₂ (70/30), и 3 ч спустя. Белковый состав определяли методом хромато-масс-спектрометрического анализа после селективного триптического гидролиза. Обработка результатов осуществлялась с использованием программы Mascot и базы данных UniProt.

Результаты. После процедуры гелиокса объем собираемого конденсата (1–1,5 мл) падает в среднем на 32% и практически восстанавливается после 3-часовой релаксации. Основная часть белков постоянна для всех проб, независимо от процедуры термического гелиокса. Это кератины, несколько белков иммунной системы (иммуноглобулины, белки комплимента), тубулин. В пробах после термического гелиокса наблюдается появление в небольших количествах дополнительных белков. Это белки мышечного метаболизма (актины и кальмодулины), фибриноген, следы гемоглобина, аполипопротеина, креатинкиназы В типа. После 3-часовой релаксации в КВВ исчезает тубулин.

Заключение. Большая часть выдыхаемых белков одинакова до, после процедуры и 3-часовой релаксации. Полученные результаты демонстрируют относительную безопасность применения высокотемпературного гелиокса как терапевтического средства.