Том 83, № 7 (2011)
- Год: 2011
- Статей: 14
- URL: https://journals.rcsi.science/0040-3660/issue/view/1753
Передовая статья
Девятилетний опыт лечения больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой
Аннотация
Цель исследования. Определение показаний к стандартной (CHOP-21/R-CHOP-21) и интенсивной (mNHL-BFM-90) терапии у больных диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомой (ДБККЛ) с поражением лимфоидных органов.
Материалы и методы. С января 2002 г. по декабрь 2010 г. лечение получили 139 больных ДБККЛ с поражением лимфоузлов (ЛУ), миндалин, селезенки, костного мозга (КМ). Диагноз устанавливали согласно критериям ВОЗ. Больные были обследованы по протоколу лимфопролиферативных заболеваний. Всем 139 больным выполнено иммуногистохимическое исследование биопсийного материала на парафиновых блоках (ЛУ, миндалин, селезенки) с использованием широкой панели антител. Во всех 18 случаях поражения КМ выполнено иммуногистохимическое исследование КМ на парафиновых блоках с использованием широкой панели антител. Из 139 пациентов 106 выполнено цитогенетическое исследование: 48 - стандартное цитогенетическое исследование, всем 139 - FISH для определения t(14; 18), а также перестройки локуса 3q27. У 86 (61,8%) больных с признаками неблагоприятного прогноза проводили интенсивную терапию по программе mNHL-BFM-90, 53 (38,2%) пациентам без таковых признаков - стандартную терапию по программе СНОР-21 (n = 28) или R-CHOP-21 (n = 25). К признакам неблагоприятного прогноза отнесены массивное поражение (размеры опухоли более 7,5 см), прорастание опухоли в соседние органы/ткани при любых ее размерах, III-IV стадии заболевания по Энн-Эрбор и концентрация лактатдегидрогеназы выше нормы.
Результаты. У всех 53 (100%) больных без признаков неблагоприятного прогноза достигнута полная ремиссия, рецидивы отсутствуют. Общая 5-летняя выживаемость в этой группе составила 96%, 2 пациента умерли в полной ремиссии от других причин. Из 86 больных с признаками неблагоприятного прогноза полная ремиссия на фоне интенсивной терапии была достигнута у 64 (74,4%). Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость в группе больных с признаками неблагоприятного прогноза составила 65 и 86% соответственно.
Заключение. На фоне стандартной терапии длительные полные ремиссии достигнуты у всех больных без признаков неблагоприятного прогноза. На фоне интенсивной (mNHL-BFM-90) терапии наилучшие результаты достигнуты при генерализованном поражении без вовлечения КМ, при этом общая 5-летняя выживаемость составила 84% против 12% с вовлечением КМ.
Терапевтический архив. 2011;83(7):5-10
5-10
Первые итоги терапии Ph-негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых по протоколу Научно-исследовательской группы гематологических центров России ОЛЛ-2009
Аннотация
Цель исследования. Подвести итоги 2-летней работы по протоколу лечения острых Ph-негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых ОЛЛ-2009.
Материалы и методы. С ноября 2008 г. по декабрь 2010 г. в исследовании зарегистрированы 111 больных, анализ проведен по 96 больным из 23 гематологических центров 18 городов Российской Федерации.
Результаты. Протокол ОЛЛ-2009 позволяет получить полную ремиссию у 91,2% больных с низким уровнем ранней летальности 5,5%. Постремиссионная летальность значимо снизилась до 3,7% по сравнению с предшествующими исследованиями (22%). Общая выживаемость в течение 2 лет составила 77,6%, безрецидивная - 78,4%. Обнаружение любых хромосомных аберраций значимо повлияло на безрецидивную выживаемость: 74% по сравнению со 100% у больных с нормальным кариотипом.
Заключение. Протокол ОЛЛ-2009 продемонстрировал высокую эффективность при умеренной токсичности и хорошей воспроизводимости в любом региональном гематологическом центре.
Терапевтический архив. 2011;83(7):11-17
11-17
Долгосрочные результаты инфицированности вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови
Аннотация
Цель исследования. Описать динамику вероятных клинико-лабораторных признаков вирусных гепатитов В и С (HBV и HCV) у больных с заболеваниями системы крови от момента выявления первых положительных специфических тестов на маркеры HBV и HCV, а также оценить влияние инфицированности HBV и HCV больных на эффективность терапии основного заболевания, т. е. на продолжительность жизни больных гемобластозами.
Материалы и методы. Обследовали 257 больных (205 с острыми лейкозами - ОЛ и апластической анемией - АА, 40 с лимфопролиферативными заболеваниями, 4 - сХМЛ, 8 - с другими заболеваниями) и 8 доноров костного мозга, госпитализированных в отделение химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ГНЦ РАМН с 1 февраля 2004 г. по 1 февраля 2006 г. Медиана длительности наблюдения 253 дня. Всего исследовано 7800 биологических образцов, из них почти 4000 на ДНК HBV и РНК HCV.
Результаты. Только у 78 (29,4%) больных не было обнаружено положительных тестов на специфические маркеры HBV и HCV. При этом положительные маркеры инфицирования обоими вирусами выявлены у 57 - 32,8% из 174 больных, инфицированных HBV, и 81,4% из 70 больных, инфицированных HCV. Вероятность выявления у больных маркеров HCV после выявления положительных тестов на маркеры HBV и наоборот почти в 3 раза выше, чем вероятность их изолированного обнаружения. Среди больных, инфицированных HBV, доля с вероятными клинико-лабораторными симптомами вирусного гепатита В достигает 56% к 500-му дню наблюдения от даты первого положительного специфического теста. Медиана времени между регистрацией первого положительного теста на маркеры НВV и вероятными клиническими проявлениями гепатита составляет 30 дней. Среди инфицированных HCV доля больных гепатитом достигает 85% к 300-му дню наблюдения от даты обнаружения первого положительного специфического теста. Среди инфицированных двумя вирусами доля больных гепатитом составляет практически 100% к 600-му дню наблюдения. Медиана интервала времени между первым положительным тестом на маркеры HBV и HCV и вероятной клинико-лабораторной картиной гепатита составляет 47 дней. Общая 3-летняя выживаемость больных ОЛ составила 40%, у больных лимфопролиферативными заболеваниями - 58%; при АА общая выживаемость к 7-му месяцу наблюдения выходит на плато и составляет 75%. Инфицирование HBV у больных гемобластозами ассоциировано с увеличением риска смерти. Наиболее выражена указанная взаимосвязь у больных АА и ОЛ. Связь между инфицированием HCV и продолжительностью жизни больных не подтверждается.
Заключение. Вследствие высокой частоты клинической реализации вирусных гепатитов В и С у больных, особенно при сочетанной инфицированности, после обнаружения у гематологического больного любого положительного теста на маркеры HBV и HCV следует целенаправленно продолжать расширенный вирусологический мониторинг, а также активный мониторинг клинико-лабораторных симптомов этих инфекций.
Терапевтический архив. 2011;83(7):17-26
17-26
Развитие асептического остеонекроза на фоне терапии острого лимфобластного лейкоза: обзор литературы и собственное наблюдение
Аннотация
В целях демонстрации клинико-лабораторных особенностей, вопросов эпидемиологии, патогенеза, диагностики и лечения асептического остеонекроза (АОН) при программной терапии острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) приведено клиническое наблюдение АОН эпифиза левой плечевой кости при программном лечении больного с лимфобластной лимфомой. Сделан вывод, что АОН является достаточно частым, но не всегда своевременно диагностируемым осложнением терапии ОЛЛ. Даже появление незначительного болевого синдрома в костях или суставах, подверженных механической нагрузке, у пациентов, которые получают длительную терапию глюкокортикостероидами, должно настораживать в отношении риска развития остеодеструктивного процесса и обусловливают необходимость проведения комплекса лечебно-диагностических мероприятий.
Терапевтический архив. 2011;83(7):26-32
26-32
Динамическое исследование экспрессии Всl-2, Вах, р53 и АПФ в CD34+ клетках периферической крови и костного мозга у больных острым лейкозом в течение индукционного курса химиотерапии
Аннотация
Цель исследования. Определить дисбаланс в системе программированной клеточной гибели в клетках CD34+ костного мозга (КМ) и периферической крови (ПК) до и после цитостатического воздействия при острых лейкозах (ОЛ).
Материалы и методы. Экспрессию Всl-2, Вах, р53 и АПФ определяли в клетках CD34+ ПК и КМ у 10 больных ОЛ (4 ОМЛ и 6 ОЛЛ) методом проточной цитофлюометрии. Образцы ПК и КМ исследовали до начала полихимиотерапии (ПХТ) и в течение индукционного лечения: на +8, +21 (только кровь), +36 - 38-й дни от начала лечения. В группу контроля включены 4 донора КМ.
Результаты. Число клеток CD34+, экспрессирующих Всl-2, у больных ОЛ составило 46,5 ± 9,35% в КМ и 39,4 ± 10,8% в ПК, у здоровых доноров - 9 и 32,8% соответственно. Экспрессия Вах у больных ОЛ в клетках CD34+ КМ по сравнению с показателями у доноров оказалась в 3 раза выше (36,7 ± 8,1 и 14,8% соответственно) и ПК в 2 раза ниже (40,7 ± 6,59 и 75,8% соответственно). Экспрессия р53 у больных ОЛ составила 36,8 ± 9% в КМ и 26 ± 7,4% в ПК, у доноров - 28,2 и 65% соответственно. Экспрессия АПФ на клетках CD34+ у больных ОЛ в начале заболевания составила 62 ± 7,57% в КМ и 48 ± 8,1% в ПК, у доноров - 40 и 85% соответственно. Кроме того, выявлены статистически значимые изменения в экспрессии Всl-2 в КМ и Вах, АСЕ и р53 в ПК в клетках CD34+ у больных ОЛ во время и после индукционной ПХТ.
Заключение. Выявленные изменения свидетельствуют о дисбалансе про- и антиапоптотических белков-регуляторов у больных ОЛ. После ПХТ профиль экспрессии этих белков существенно меняется, тем не менее не достигает нормальных значений здоровых доноров.
Терапевтический архив. 2011;83(7):32-37
32-37
Первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома: обзор литературы и собственные данные
Аннотация
Цель исследования. Изучение морфоиммунологии опухолевого субстрата ПМВКЛ, особенностей клинического течения и оценка результатов современных программ лечения.
Материалы и методы. Работа проведена на биопсийном и клиническом материале 86 пациентов с ПМВКЛ.
Результаты. Основными клиническими проявлениями ПМВКЛ являются массивное поражение переднего верхнего средостения с вовлечением прилежащих органов и тканей, характерны отсутствие поражения костного мозга и большой процент вовлечения ЦНС. В общей популяции первичных пациентов с ПМВКЛ выявляется значительная популяция резистентных больных, в группе чувствительных к лечению поздних рецидивов нет.
Заключение. ПМВКЛ является самостоятельным экстранодальным вариантом неходжкинской лимфомы с особенными клиническими и морфоиммунологическими характеристиками. На основании полученных результатов предложены критерии дифференциальной диагностики различных вариантов крупноклеточных лимфом средостения. На основе анализа современных программ лечения предложены новые тактические подходы к ведению данного контингента больных.
Терапевтический архив. 2011;83(7):38-46
38-46
Дифференциальная диагностика гиперплазии тимуса и опухолевого поражения средостения у больных лимфогранулематозом после химиотерапии
Аннотация
Цель исследования. Провести дифференциальную диагностику гиперплазии тимуса и опухолевого поражения средостения после химиотерапии (XT) у больных лимфогранулематозом (ЛГМ).
Материалы и методы. Обследовали 182 больных ЛГМ в возрасте 16-71 года (медиана 28 лет). У всех пациентов исходно, во время терапии и каждые 3 мес проводили рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) грудной клетки, УЗИ грудной и брюшной полости. Всем больным проведено 6-8 курсов по программе ВЕАСОРР-14, с последующей лучевой терапией на остаточную опухоль у 137 больных, без лучевой терапии - у 45 больных.
Результаты. У 14 (31%) из 45 необлученных больных с медианой возраста 24 года (19-31 год) в сроки от 1 до 10 мес (медиана 3,5 мес) после химиотерапии выявлено мягкотканное образование в переднем средостении. При совместном анализе данных РКТ и УЗИ в двух случаях, дополненных данными позитронно-эмиссионной томографии, очаг в средостении идентифицирован как гиперплазия тимуса. Больные находятся в ремиссии заболевания с медианой наблюдения 21 мес (13-36 мес), рецидива не отмечено ни в одном случае.
Заключение. У молодых больных ЛГМ с необлученным средостением в течение первого года после XT в 31% случаев выявляется гиперплазия тимуса. В связи с этим при появлении очага в переднем средостении после XT необходимо проводить комплексное обследование для дифференциальной диагностики гиперплазии тимуса с рецидивом опухоли во избежание напрасной и небезопасной интенсификации терапии.
Терапевтический архив. 2011;83(7):47-50
47-50
Оптимизация режимов мобилизации гемопоэтических стволовых клеток крови у больных множественной миеломой
Аннотация
Цель исследования. Определение оптимальной дозы циклофоефана (ЦФ) в схеме мобилизации, обеспечивающей адекватный сбор клеток CD34+ у больных множественной миеломой (ММ), а также оптимизировать сроки начала применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), изучить влияние индукционных схем терапии на результаты мобилизации и сбора клеток CD34+.
Материалы и методы. За период с июня 2001 г. по апрель 2010 г. в отделении химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга ФГБУ Гематологического научного центра МЗСР РФ 93 больным ММ была выполнена мобилизация аугологичных гемопоэтических стволовых клеток крови (ГСКК) с использованием циклофосфамида (ЦФ) и Г-КСФ. В 59 случаях, доза ЦФ составила 6 г/м2, в 34 случаях - 4 г/м2.
Результаты. Миелотоксический агранулоцитоз после введения ЦФ развился у всех пациентов и продолжался в течение 3-10 дней (медиана 5 дней). У 51 (54,8%) больного период агранулоцитоза протекал без документированных инфекций, у 42 (45,2%) осложнился фебрильной лихорадкой. В 9 случаях диагностирована септицемия, в 4 - пневмония, в 11 - некротическая энтеропатия, в 14 - стоматит, в 6 - герпетическое поражение кожи. Глубокая тромбоцитопения (< 30109/л) чаще наблюдалась при использовании ЦФ 6 г/м2, при этом потребовалось 2-5 трансфузий тромбоконцентратов, а после ЦФ в дозе 4 г/м2 - лишь одна трансфузия.
Сбор клеток CD34+ начинали при уровне лейкоцитов не менее 3,5109/л на 12-20-й дни (медиана 15-й день) от начала мобилизации. День первого лейкоцитафереза не зависел от сроков начала введения Г-КСФ. Длительность применения Г-КСФ была статистически меньше при начале использования его после снижения количества лейкоцитов менее 1,0109/л. Для сбора ГСКК потребовалось проведение от 1 до 5 (медиана 2) процедур лейкоцитафереза. У 90 из 93 больных, заготовлено достаточное количество ГСКК для выполнения 2 аутотрансплантаций.
При использовании ЦФ в дозе 6 г/м2 уже за первый лейкаферез у 52 (88,1%) больных было заготовлено достаточно клеток для проведения одной аутотрансплантации. В целом суммарное количество клеток CD34+, превышающее 4106 клеток/кг, было заготовлено у 56 (94,9%) пациентов. В группе ЦФ 4 г/м2 мобилизация оказалась эффективной у всех 34 пациентов, за первый лейкаферез у 29 (85,3%) больных было заготовлено необходимое для одной аутотрансплантации количество клеток.
Заключение. Использование высоких доз ЦФ в сочетании с Г-КСФ является эффективным и безопасным методом мобилизации ГСКК, позволяющим заготовить у 96,8% больных адекватное количество клеток CD34+ для проведения двойной аутотрансплантации. Коммерчески оправданным является начало введения Г-КСФ при снижении уровня лейкоцитов менее 1,0109/ л. Доза ЦФ, равная 4 г/м2, позволяет собрать достаточное для двух аутотрансплантаций количество стволовых клеток CD34+, что сопровождается менее глубокой тромбоцитопенией и меньшей потребностью в заместительных трансфузиях и не вызывает тяжелых токсических осложнений.
Терапевтический архив. 2011;83(7):50-57
50-57
Экстремально высокая концентрация метотрексата в сыворотке крови, сопровождавшаяся острой почечной недостаточностью у больного острым лимфобластным лейкозом после высокодозной консолидации
Аннотация
Острая почечная недостаточность (ОПН) - одно из редких и тяжелых осложнений терапии метотрексатом (МТ) у больных острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ). Описан случай развития данного осложнения на фоне невероятно высокой концентрации препарата в сыворотке крови, потребовавшего помимо стандартных методов сопроводительной терапии применения экстракорпоральных методов удаления МТ. Особенностью данного случая является наличие у пациента гомозиготной мутации метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), что определяет особенности метаболизма МТ и клиренса его почками.
Терапевтический архив. 2011;83(7):58-61
58-61
Случай легионеллезной пневмонии, подтвержденный выделением культуры Legionella pneumophila серогруппы 1 из бронхоальвеолярного лаважа, леченный левофлоксацином и тигециклином
Аннотация
Описывается больной, у которого на фоне приема нехимиотерапевтических препаратов развилась глубокая нейтропения, осложнившаяся сепсисом, двусторонней пневмонией, острой дыхательной недостаточностью (ДН), по поводу чего он был переведен на искусственную вентиляцию легких. При обследовании из бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) выделена культура L. pneumophila серогруппы 1 в концентрации 2103 КОЕ/мл. Проводилась антибактериальная терапия, включавшая левофлоксацин в дозе 1000 мг/сут. При повторном обследовании через неделю наряду с L. pneumophila в БАЛЖ были обнаружены штаммы Acinetobacter baumanii. К терапии левофлоксацином был добавлен тигециклин. В левом легком обнаружены 2 воздушные полости. На фоне терапии размеры полостей уменьшились, инфильтративные изменения в легких и ДН регрессировали. Больной выписан из стационара. Представленный случай - первый в России, когда удалось выделить культуру L. pneumophila из БАЛЖ. Другими особенностями наблюдения являются применение тигециклина для лечения сочетанной легионеллезной и акинетобактерной инфекции и образование полостей в легких при легионеллезной пневмонии.
Терапевтический архив. 2011;83(7):61-65
61-65
Нефропатия вследствие неамилоидных организованных и гранулярных депозитов как синдром множественной миеломы
Аннотация
Представлен случай редкого варианта поражения почек при множественной миеломе (ММ). Характер нефропатии определен на основании исследования нефробиоптата методом световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии. После достижения полной клинико-гематологической ремиссии была выполнена повторная биопсия почки. У больной ММ с клинической картиной гломерулонефрита в нефробиоптате были выявлены 3 вида депозитов: гранулярные, хаотично расположенные фибриллы диаметром 12 нм и микротрубочки, организованные в пучки, диаметром 19 нм. Тест с конго красным был отрицательным, криоглобулинемия отсутствовала. При иммунофлуоресцентном исследовании было выявлено отложение моноклонального IgGκ в мезангиуме и клубочковой базальной мембране (КБМ), что соответствовало типу моноклональной секреции. После лечения и достижения ремиссии фиксации IgG и легких цепей κ в нефробиоптате обнаружено не было. При электронной микроскопии отмечена полная резорбция гранулярных депозитов и микротрубочек с образованием электронно-прозрачных полостей. Однако хаотично расположенные фибриллы, выявляемые до лечения только в мезангиуме, начали появляться в упомянутых выше пустотах. Наличие таких фибрилл в мезангиуме и КБМ не влияло на клиническую картину заболевания. У больной после достижения ремиссии ММ отсутствовали клинические и лабораторные признаки нефропатии, сохранялась лишь незначительная селективная клубочковая протеинурия (0,5 г/л). Таким образом, именно гранулярные депозиты и микротрубочки имели в своем составе парапротеин и подверглись полной резорбции после достижения ремиссии ММ. Фибриллы, по всей видимости, имеют другое происхождение, не связанное с моноклональной гаммапатией.
Патогенез и значение фибриллярных депозитов в нефробиоптате при отсутствии клинических и лабораторных симптомов нефропатии объяснить достаточно трудно. Можно предположить, что накопление хаотически расположенных фибрилл диаметром 12,5 нм в данном случае является своего рода "аномальной регенерацией", направленной на восстановление целостности КБМ после вымывания гранулярных депозитов.
Терапевтический архив. 2011;83(7):65-68
65-68
Гематологические нарушения при целиакии
Аннотация
Глютенчувствительная целиакия (ГЦ) относится к системным болезням, среди проявлений которой могут быть многочисленные гематологические нарушения. У отдельных больных ГЦ изменения крови, например анемия, предшествуют клиническим симптомам целиакии. Причиной анемии могут служить нарушения всасывания железа, фолиевой кислоты и/или витамина В12. С целиакией могут быть связаны тромбоцитоз, тромбоцитопения, лейкопения, тромбоэмболия вен, гипоспленизм и дефицит иммуноглобулина А. У больных целиакией повышен риск развития лимфомы. Особенно велик риск развития Т-клеточной лимфомы, ассоциированной с энтеропатией, и В-клеточной неходжскинской лимфомы. При соблюдении аглютеновой диеты наряду с восстановлением структуры и функции тонкой кишки исчезают или более благоприятно протекают гематологические нарушения, ассоциированные с ГЦ.
Терапевтический архив. 2011;83(7):68-73
68-73
Состояние эндотелия и гемостаз при острых лейкозах
Аннотация
В обзоре литературы представлены современные взгляды на нарушения эндотелиальной выстилки сосудов и плазменного гемостаза у больных острыми лейкозами (ОЛ). Отражены различные механизмы нарушения свертывания при этой патологии: влияние самих лейкозных клеток, содержащих прокоагулянты, фибринолитические и антифибринолитические вещества, интенсивной химиотерапии и воспаления. Все эти воздействия приводят к повреждению эндотелиальных клеток с последующим запуском плазменного коагуляционного каскада; при этом инициатором свертывания является тканевый фактор. В обзорной статье приведены сведения о механизмах развития этого процесса и статистика тромбогеморрагических осложнений при разных вариантах ОЛ.
Терапевтический архив. 2011;83(7):74-78
74-78
Реформирование практической медицины в период первой научной революции (XVII век 70-е годы XVIII века). Сообщение 1. Лечебно-диагностическая концепция Галена и отказ от ее практического использования
Аннотация
Настоящее сообщение посвящено краткому описанию основных положений лечебно-диагностической концепции Галена, господствовавшей в медицине на протяжении 15 веков. Показано влияние, которое оказали открытия первой научной революции на изменение отношения к ней со стороны врачебного сословия. Описываются два основных пути реформирования практической медицины в XVII веке.
Терапевтический архив. 2011;83(7):78-80
78-80