Том 71, № 6 (2022)

Массивный субхориальный тромбоз, в литературе называемый также заносом Бреуса, представляет собой редкое состояние, при котором обширный тромб, преимущественно материнского происхождения, отделяет хориальную пластинку от ворсин хориона. Этиология и патогенез состояния на данный момент недостаточно изучены, а само понятие «массивный субхориальный тромбоз» остается расплывчатым из-за единичности описываемых случаев и необходимости разграничивать его с иными видами гематом. Отсутствие единого представления о данной патологии, а также четких клинических, лабораторных и ультразвуковых критериев приводит к недостаточному вниманию клиницистов в отношении пациенток с таким заболеванием и несвоевременной или даже некорректной постановке диагноза, что значительно ухудшает прогноз вынашиваемости беременности и увеличивает риски развития потенциальных осложнений. Пациентки с массивным субхориальным тромбозом нуждаются в повышенном внимании со стороны клиницистов из-за высокой частоты развития таких проявлений, как антенатальная гибель и замедление роста плода, самопроизвольный выкидыш в поздние сроки и преэклампсия. Каждый случай необходимо тщательно анализировать для поиска предикторов развития тромбогематом и способов их профилактики.

Артериальная гипертензия наблюдается у 8–29 % беременных и является одной из распространенных форм эндотелиальной дисфункции в период гестации. За последние десятилетия распространенность артериальной гипертензии увеличилась в несколько раз, что в значительной степени связано с увеличением возраста первородящих, а также повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, нарушений углеводного обмена.

Обзор составлен с целью сформировать тактику ведения беременных пациенток с повышенным артериальным давлением на основе современного понимания причин и механизмов развития заболевания и возможности влиять на звенья его патогенеза, а также определить маркеры прогрессирования эндотелиальной дисфункции у беременных с артериальной гипертензией. С использованием литературных данных поднята проблема современной диагностики артериальной гипертензии при беременности. Обсуждены последствия позднего начала ее лечения. Оценены возможные осложнения.

Степени тяжести артериальной гипертензии у беременных и небеременных женщин отличаются согласно современным клиническим рекомендациям. Так, термин «хроническая артериальная гипертензия» у беременных женщин соответствует II степени артериальной гипертензии у небеременных, по данным Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации. Ее несвоевременная диагностика, запоздалое и неадекватное лечение обуславливают появление неблагоприятных акушерских исходов. Современные работы указывают на способность более ранней антигипертензивной терапии (уже при I стадии артериальной гипертензии по классификации Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации) уменьшать негативные последствия для матери и плода и пролонгировать беременность. Исследование CHAP 2022 г. показало, что использование порога артериального давления 140/90 мм рт. ст. для лечения беременных с хронической гипертензией обеспечивает лучшие результаты, чем терапия при более высоких значениях этого показателя. Несмотря на раннее начало терапии у ряда пациенток с повышенным артериальным давлением впоследствии развиваются тромботические и гестационные осложнения, связанные с эндотелиальной дисфункцией. Очевидна необходимость внедрения ранних доклинических методов диагностики для снижения риска и профилактики поздних осложнений. Появилась согласованность авторов относительно персонализации назначения ацетилсалициловой кислоты. В обзоре проанализированы потенциальные механизмы невосприимчивости к аспирину, влияние генетических (генов PTGS1, PTGS2, ITGB3, ITGA2, GP6, GP1BA, P2RY1, P2RY12 и других, а также генов, ассоциированных с микроРНК) и биохимических (11-дегидротромбоксана В2) маркеров, предположительно, имеющих прогностическое значение в диагностике артериальной гипертензии и подходящих для применения в клинической практике.

Современное понимание проблемы диагностики и раннего начала лечения артериальной гипертензии при беременности позволяет снизить количество осложнений. Проблема прогнозирования развития эндотелиальной дисфункции остается до конца не решенной. Для активного внедрения изученных маркеров в практическую деятельность необходимы дальнейшее более детальное изучение этого направления и оптимизация дизайна исследований.

Обоснование. Высокая частота неврологических и психических заболеваний у детей с задержкой внутриутробного развития указывает на необходимость изучения специфических маркеров нарушений функционального развития мозга плода, в частности состояния серотонинэргической системы, играющей ключевую роль в морфофункциональном развитии мозга в раннем онтогенезе.

Цель работы — изучить содержание серотонина у доношенных новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития в сопоставлении с количественной и качественной характеристиками сна.

Материалы и методы. Основную группу составили 26 новорожденных детей, внутриутробное развитие которых проходило в условиях хронической плацентарной недостаточности, что привело к формированию асимметричной формы задержки внутриутробного развития. Контрольная группа состояла из 72 здоровых новорожденных от здоровых матерей без осложнений беременности. Дети каждой из групп разделены на три подгруппы в зависимости от гестационного возраста: I — 37, II — 38, III — 39–40 нед. У всех детей через 7–12 ч после рождения регистрировали электрополиграмму сна электроэнцефалографом фирмы «Мицар» (Россия) и проводили ее количественный и качественный анализы, выделяя ортодоксальную фазу, парадоксальную фазу и недифференцированное состояние. Содержание серотонина определяли в богатой тромбоцитами плазме крови из вены пуповины после рождения ребенка, а также в тромбоцитарной взвеси, приготовленной из венозной крови, взятой в первые сутки жизни. О содержании серотонина в тромбоцитах судили по показателю, полученному в результате деления количества серотонина в тромбоцитарной взвеси на уровень тромбоцитов. Количество серотонина определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимическим детектированием. Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 6 (StatsoftInc, США).

Результаты. У новорожденных с задержкой внутриутробного развития установлены низкое содержание серотонина в богатой тромбоцитами плазме и тромбоцитах, отсутствие характерного для нормы его увеличения в период с 37-й до 39-й недели внутриутробного развития и нарушение генетической программы формирования циклической организации сна.

Выводы. Оценка состояния серотонин-продуцирующей системы головного мозга в сопоставлении со структурой сна новорожденного может служить диагностическим маркером поражения мозга и обоснованием необходимости своевременного применения нейропротекции.

Обоснование. В патогенезе аденомиоза в последние годы важную роль отводят появлению инвазивных свойств у клеток базального слоя эндометрия, обеспечивающих этим клеткам способность к росту в подлежащие слои миометрия.

Цель исследования — изучить инвазивные и миграционные свойства эутопического и гетеротопического эндометрия у пациенток с аденомиозом.

Материалы и методы. Проведены клинико-морфологический и иммуногистохимический анализы операционного материала 98 пациенток с аденомиозом. Иммуногистохимическое исследование выполнено по стандартному авидин-биотиновому методу, в качестве первичных иммунных сывороток использованы мышиные моноклональные антитела к рецепторам эстрогенов, матриксной металлопротеиназе-9, виментину, фибронектину (DAKO, Дания).

Результаты. Максимальное количество рецепторов к эстрогенам как в фазе пролиферации, так и в фазе секреции обнаружено в железах эндометрия и поверхностно расположенных эндометриоидных гетеротопиях. В клетках цитогенной стромы отмечена более слабая экспрессия этого маркера. В очагах аденомиоза, расположенных в глубоких слоях миометрия, экспрессия рецепторов к эстрогенам в эпителиальном и стромальном компонентах гетеротопий варьировала в диапазоне от 0 до 100 %. Наиболее выраженная экспрессия матриксной металлопротеиназы-9 была характерна для эпителиального компонента поверхностно расположенных эндометриоидных гетеротопий. В очагах аденомиоза, расположенных в глубоких отделах миометрия, сохранялась выраженная экспрессия матриксной металлопротеиназы-9 в фазе пролиферации, и было обнаружено ее значимое уменьшение в фазе секреции. Для желез эутопического эндометрия также был характерен более значимый уровень экспрессии матриксной металлопротеиназы-9 в фазе пролиферации, чем в фазе секреции. Выраженная (100 %) экспрессия виментина выявлена в эпителии желез как поверхностных, так и глубоких очагов аденомиоза, а также в эутопическом эндометрии. В цитогенной строме наибольшая площадь экспрессии виментина обнаружена в эутопическом эндометрии и поверхностно расположенных эндометриоидных гетеротопиях. В очагах аденомиоза, расположенных в глубоких отделах миометрия, ее значение достоверно снижалось. Наибольшая площадь экспрессии фибронектина была характерна для цитогенной стромы поверхностных очагов аденомиоза.

Заключение. Смещение элементов эутопического эндометрия в толщу миометрия и дальнейшее прогрессирование аденомиоза обеспечиваются двумя параллельными патогенетическими механизмами — инвазивным ростом за счет активации матриксной металлопротеиназы-9 и миграцией эпителиальных клеток за счет эпителиально-мезенхимального перехода.

В статье представлена информация по истории развития лапароскопии Северной научной медицинской школы акушеров-гинекологов. Д.О. Отт открыл способ визуального осмотра органов брюшной полости (вентроскопию) и стал первым в мире хирургом, выполнившим эндоскопические вмешательства на органах брюшной полости. В становление лапароскопической хирургии в гинекологии внесли свой вклад иностранные и российские, в том числе архангельские, ученые, а также практические врачи, указанные в данной статье. Лапароскопия в гинекологии сегодняшнего дня — это эндовидеохирургия, вошедшая в рутинную практику врачей-гинекологов. Лапароскопическая хирургия стала одним из наиболее перспективных направлений в гинекологии Европейского Севера России, ориентированных на минимизацию операционной травмы и повышение качества лечения больных.

В статье прослежена история оперативного акушерства до настоящего времени. Обсуждены проблемы высокой частоты кесарева сечения и ее влияния на перинатальную смертность, а также репродуктивное здоровье женского населения, психическое здоровье будущего поколения (детей, извлеченных оперативным путем), квалификация акушеров-гинекологов. В статье отмечено отсутствие прямой корреляции между частотой кесарева сечения и показателями перинатальной смертности, так как в структуре последней основное место занимает антенатальная гибель плода, не зависящая от метода родоразрешения.

В статье описан клинический случай успешного хирургического лечения глубокого эндометриоза с вовлечением прямой кишки при использовании хирургического роботизированного комплекса «da Vinci». Данный инструмент позволяет повысить радикальность операции за счет улучшения визуализации и расширения мануальных возможностей хирурга благодаря техническим преимуществам (3D визуализации, инструментам EndoWrist с искусственными запястьями и 7 степенями свободы), обеспечивающим большую точность при манипулировании в минимально инвазивной среде. Хирургическое лечение колоректального эндометриоза включает три вида операций — шейвинг очага, а также дисковидную и циркулярную резекции кишечника с наложением анастомоза. При выборе тактики лечения необходимо учитывать клиническое течение заболевания, результаты консервативного лечения и инструментальных исследований (ультразвукового, магнитно-резонансной томографии), репродуктивные планы женщины. Хирургическое иссечение инфильтрата — эффективный метод лечения пациенток с колоректальным эндометриозом, позволяющий купировать болевой синдром, улучшить качество жизни и восстановить репродуктивную функцию. Проведение подобных операций оптимально в многопрофильных лечебных учреждениях с мультидисциплинарным подходом.