Клиническая практика

Обоснование. Клинические проявления аномалии Киммерле выявляют у 5,5–20% пациентов с этим заболеванием. Основной причиной развития симптомов является длительная компрессия V3 (атлантового) сегмента позвоночной артерии в костном кольце, образованном вследствие экзостоза атлантозатылочной мембраны. До настоящего времени не определена окончательная тактика лечения пациентов с аномалией Киммерле. Эффективность консервативных методов терапии не превышает 40%. Цель исследования — оценить результат миниинвазивного хирургического лечения пациентов с симптомной аномалией Киммерле с применением видеоэндоскопической ассистенции. Методы. В период с 2020 по 2022 год прооперировано 15 пациентов. Показанием к оперативному лечению явились отсутствие эффекта от консервативной терапии на протяжении года после дебюта заболевания, нарастание симптомов заболевания, снижение кровотока по позвоночной артерии со стороны аномалии Киммерле при поворотах головы. У 2 (13%) пациентов декомпрессию позвоночной артерии выполнили из заднего срединного доступа, у 13 (87%) — из паравертебрального межмышечного (разрез 4 см в шейно-затылочной области в проекции аномалии Киммерле) с применением видеоэндоскопии. Результаты. Оценку исхода заболевания проводили при выписке из стационара, а также через 6 и 12 месяцев после операции. После хирургического лечения у всех пациентов отмечены полный регресс симптоматики, восстановление скорости кровотока по позвоночной артерии. Осложнений после операции не было. Применение видеоэндоскопии позволило уменьшить размер операционной раны с 12 до 4 см, что способствовало снижению интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, ранней активизации и уменьшению длительности стационарного лечения. Заключение. При правильном отборе пациентов с аномалией Киммерле декомпрессия сегмента V3 позвоночной артерии с применением видеоэндоскопии является безопасным и эффективным методом лечения.

Обоснование. Единый стандарт проведения операций HAL-RAR отсутствует. Постоянные дискуссии вызывает вопрос о количестве терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, которые необходимо перевязать в подслизистом слое прямой кишки с целью осуществления адекватной дезартеризации геморроидальных узлов. Цель исследования — изучить анатомию ветвей верхней прямокишечной артерии и выработать рекомендации по оптимальному лигированию терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии. Методы. Изучено 150 протоколов ранее выполненных операций. С целью дальнейшей объективизации наших результатов для исследования вариантной анатомии верхней прямокишечной артерии и её конечных ветвей в стенке прямой кишки были пересмотрены результаты компьютерных (КТ) и магнитно-резонансных (МРТ) томограмм 100 пациентов без патологических изменений прямой кишки и анального канала. Результаты. У 148 (98,7%) пациентов выявлено 6 терминальных ветвей, у 2 (1,3%) — 5 ветвей. Проанализированы также результаты лучевой диагностики 100 пациентов (60 МРТ и 40 КТ) без патологических изменений прямой кишки и анального канала. Во всех случаях определялось 6 терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, локализованных на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах условного циферблата. При этом следует отметить большое количество выявленных анатомических вариантов ветвления верхней прямокишечной артерии и способа достижения стенки прямой кишки, на основании чего предложена классификация. Заключение. В подавляющем большинстве случаев имеется 6 терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, локализованных в нижнеампулярном отделе прямой кишки ориентировочно на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах условного циферблата. Возможны различные варианты сосудистой анатомии проксимальных ветвей, но в непосредственном кровоснабжении геморроидальных узлов участвует 6 дистальных ветвей. В ходе выполнения селективной допплерконтролируемой дезартеризации геморроидальных узлов целесообразной является перевязка 6 артериальных сосудов.

В последние два десятилетия накоплены данные о том, что трансплантация мезенхимальных стволовых клеток оказывает значимое положительное действие при экспериментальном инфаркте головного мозга у животных. Обнадёживающие результаты доклинических исследований сделали возможным проведение клинических испытаний по трансплантации мезенхимальных стволовых клеток пациентам с ишемическим инсультом. В настоящем обзоре приведены и проанализированы результаты завершённых клинических исследований, посвящённых клеточной терапии ишемического инсульта с помощью мезенхимальных стволовых клеток. На основании проведённого анализа можно заключить, что трансплантация мезенхимальных стволовых клеток является безопасной и целесообразной с патогенетической точки зрения процедурой. Для дальнейшего внедрения данной перспективной технологии терапии в клиническую практику необходимы продолжение рандомизированных плацебоконтролируемых многоцентровых клинических испытаний на большой выборке пациентов и оптимизация протоколов клеточной трансплантации и критериев включения пациентов в исследование. В настоящей работе обсуждаются также возможные стратегии для усиления клеточной терапии с использованием мезенхимальных стволовых клеток.

Препараты, используемые в лечении онкологических заболеваний, могут оказывать токсичное действие на различные органы и ткани, в том числе и на сердце. К поражению сердечной мышцы может привести не только монотерапия в высокой дозе, но и комбинация двух или трёх химиопрепаратов. Онкологические больные, получающие высокие дозы кардиотоксичных комбинированных противоопухолевых препаратов, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений. В процессе лечения у них могут возникнуть различные нарушения ритма сердца, артериальные и венозные тромбозы, ишемия миокарда, клапанные поражения, артериальная гипертензия и, в частности, хроническая сердечная недостаточность. Важным аспектом является определение групп лиц с исходно высоким или очень высоким риском кардиотоксичности. Такие пациенты на весь срок проведения противоопухолевой терапии должны находиться под наблюдением кардиолога или мультидисциплинарной команды и проходить дообследования. Без необходимого лабораторного и инструментального контроля невозможно заранее предугадать развитие сердечной недостаточности, которая зачастую усложняет проведение жизненно важной химиотерапии, а в некоторых случаях и вовсе служит причиной её отмены. Оказалось, что своевременная кардиопротекция, направленная на профилактику дисфункции миокарда у онкологических больных, позволяет предотвратить развитие сердечной недостаточности и не прерывать пациентам необходимого лечения, особенно на поздней стадии заболевания. В случае верифицированной хронической сердечной недостаточности, которая возникла до начала химиотерапии или в процессе проведения противоопухолевого лечения, применяются препараты с доказанным клиническим эффектом — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина и бета-адреноблокаторы. Постепенно накапливаются данные о значимом влиянии на регресс хронической сердечной недостаточности и других групп лекарственных препаратов, применяемых у онкологических больных. Задача данного обзора — кратко отразить механизмы кардиотоксичности при различных схемах химиотерапии, а также современные и будущие возможности кардиопротекции у онкологических больных, получающих кардиотоксичную химиотерапию.

Обоснование. Заражение вирусом SARS-СoV-2 влечёт за собой развитие осложнений, влияющих на прогноз основного заболевания. Более 40% осложнений приходится на заболевания сердечно-сосудистой системы, большая часть из которых — нарушения ритма и проводимости. Чтобы этого избежать, необходимо своевременно выявлять случаи заражения ещё на амбулаторно-поликлиническом этапе. Описание клинического случая. Пациент в возрасте 40 лет обратился в поликлинику с жалобами на перебои в работе сердца, возникшими после перенесённой коронавирусной инфекции. При лабораторном обследовании в общем анализе крови обнаружены признаки системного воспаления (лейкоцитоз 12,6×10⁹ Ед/л; СОЭ 18 мм/ч, С-реактивный белок 18 мг/л); при инструментальном обследовании сердца — нарушения ритма в виде частой желудочковой эктопической активности и слабости синоатриального узла. В качестве терапии получал пропафенон (по 150 мг 3 раза в сутки) с положительным эффектом. На фоне улучшения состояния, несмотря на миокардит в анамнезе и положительный иммуноферментный тест на антитела к SARS-CoV-2 (IgG, 10 BAU/мл), пациенту была назначена иммунизация вакциной «КовиВак». После иммунизации наблюдалось ухудшение состояния в виде учащения нарушений ритма, что потребовало стационарного лечения. Выставлен клинический диагноз возвратной желудочковой аритмии — желудочковой экстрасистолии; проведена коррекция терапии. Исход благоприятный. Заключение. Миокардит является одним из наиболее распространённых осложнений SARS-СoV-2, о котором следует помнить на всех этапах оказания медицинской помощи. Данный клинический случай демонстрирует важность правильной диагностики и терапии постковидного миокардита, а также необходимости оценки противопоказаний для вакцинации против SARS-CoV-2 у пациентов с кардиальными осложнениями.

Обоснование. Длительное течение аутоиммунного воспалительного процесса при болезни Бехтерева сопровождается обызвествлением связок позвоночного столба, поражением рёберно-позвоночных и дугоотросчатых суставов, их анкилозированием, что в конечном итоге приводит к снижению опороспособности позвоночника, в результате чего даже незначительная травма может привести к перелому. Переломы позвоночника при анкилозирующем спондилите зачастую имеют нестабильный характер и высокий риск повреждения спинного мозга. Основными методами диагностики нестабильности позвоночника при болезни Бехтерева являются мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография, так как информативность обзорной рентгенографии невысока. Раннее хирургическое лечение является методом выбора для нестабильных переломов при анкилозирующем спондилите, несмотря на коморбидную патологию и возраст, которые значительно отягощают прогноз. Описание клинического случая. Пациент К., 1969 года рождения, получил травму в результате падения на спину с высоты 2 метров. При мультиспиральной компьютерной томографии грудопоясничного отдела позвоночника выявлен перелом Th_XII–L_I позвонков, разрыв передней продольной связки, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента Th_XII–L_I. Выставлен диагноз: «Закрытая неосложнённая травма грудопоясничного отдела позвоночника. Нестабильный компрессионный перелом Th_XII, L_I позвонков I степени с повреждением заднего опорного комплекса на фоне анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева). Кифотическая деформация грудопоясничного отдела позвоночника I степени. Синдром вертеброгенной люмбоишиалгии с двух сторон. Выраженный стойкий болевой и мышечно-тонический синдромы». Проведено оперативное лечение с коррекцией деформации позвоночника и стабилизацией грудопоясничного отдела позвоночника с использованием системы транспедикулярной фиксации. Болевой вертеброгенный синдром и клинико-неврологические расстройства регрессировали. При контрольном исследовании через 6 месяцев выявлен состоявшийся спондилодез на уровне Th_XII–L_I. Заключение. Своевременная диагностика с использованием метода мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет оценить характер травматических изменений и выбрать наиболее эффективный вид оперативного лечения с использованием, при необходимости, стабилизирующих систем.

Обоснование. Среди бактерий, поражающих центральную нервную систему, Listeria monocytogenes (факультативная внутриклеточная бактерия) является одной из самых смертоносных для человека и животных. Листериоз поражает домашних и сельскохозяйственных животных (свиней, мелкий и крупный рогатый скот, лошадей, кроликов, реже кошек и собак), а также домашних и декоративных птиц (гусей, кур, уток, индюшек, голубей, попугаев и канареек). L. monocytogenes могут быть выявлены в рыбе и морепродуктах (креветки). Источником заражения являются животные, у которых L. monocytogenes протекает в виде манифестных, стёртых и бессимптомных форм с переходом в длительное носительство. Этот патоген обнаруживается во всём мире в продуктах питания, и в большинстве случаев инфицирование происходит при приёме заражённой пищи. Особенно подвержены заболеванию пожилые люди, новорождённые, а также лица с иммунодефицитными состояниями и хроническими заболеваниями. L. monocytogenes способна вызывать краниальные невропатии, внутримозговые кровоизлияния, менингит, менингоэнцефалит, ромбэнцефалит и мозговые абсцессы. Описание клинического случая. В данной работе приводится собственное клиническое наблюдение развития тяжёлого листериозного менингоэнцефалита у пациента 47 лет на фоне новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Подробным образом описаны клиническая картина, лечение, а также благоприятный исход и выздоровление нашего пациента. Заключение. Листериоз относится к раритетным инфекциям. Знание клинических проявлений данного заболевания необходимо не только эпидемиологам, инфекционистам, но и врачам других специальностей. Несвоевременная диагностика, неадекватная антибактериальная терапия опасны тяжёлыми соматическими и неврологическими осложнениями с летальным исходом или инвалидизацией как у детей, так и взрослых.