Том 12, № 3 (2022)

Актуальность. В комплексе проблем, выявляемых у пациентов с церебральным параличом, часто встречается односторонний вывих бедра. Однако вопрос необходимости одновременного превентивного оперативного вмешательства на контралатеральном бедре при центральном параличе по-прежнему вызывает дискуссии.

Цель — определение прогностических факторов развития вывиха контралатерального бедра и разработка системы оценки для принятия решения об оперативном лечении.

Материалы и методы. За период с января 2005 г. по январь 2019 г. проведен обзор пациентов с церебральным параличом и односторонним вывихом бедра. Обнаружено различие показателей до операции в группе пациентов, у которых впоследствии развился вывих контралатерального бедра или у которых контралатеральный тазобедренный сустав остался стабильным. Для разработки модели прогнозирования вывиха контралатерального бедра мы провели многофакторный анализ методом логистической регрессии.

Результаты. Из 30 пациентов, включенных в исследование, вывих контралатерального бедра развился у 7 человек (23,3 %). У этих пациентов наблюдались значимые различия показателей миграционного индекса Реймерса (RMI), ацетабулярного индекса, латерального центрально-краевого угла Виберга и перекоса таза до операции (p = 0,049, 0,019, 0,030 и 0,038 соответственно). В ходе многофакторного анализа с применением логистической регрессии мы обнаружили, что значимыми прогностическими факторами являются RMI >25 % (медиана отношения шансов 36,66, 95 % ДИ 1,13–1185, 50, p = 0,042) и возраст <9 лет (медиана отношения шансов 22,55, 95 % ДИ 0,76–665,37, p = 0,071). Оба параметра были включены в модель, в результате площадь под ROC-кривой составила 0,84 (95 % ДИ 0,69–0,99). Каждому фактору присваивали 1 балл. У пациентов с баллом 0 смещение головки контралатеральной бедренной кости отсутствовало. Среди 15 пациентов с баллом 1 смещение головки контралатеральной бедренной кости произошло у двух человек (28,6 %). Из 8 пациентов с баллом 2 вывих контралатерального бедра развился у 5 человек (71,4 %).

Выводы. Значимыми прогностическими факторами развития вывиха контралатерального бедра у пациентов с церебральным параличом являются RMI >25 % и возраст <9 лет. Предлагаемая система балльной оценки может помочь хирургам принять решение о проведении превентивного оперативного вмешательства на контралатеральном бедре.

Актуальность. На сегодняшний день Детская больница им. Н.Ф. Филатова обладает большим опытом хирургической коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей. На базе ее торакального отделения за 22 года выполнено более 1000 торакопластик по Нассу. Несмотря на удовлетворительные и отличные результаты хирургической коррекции, продолжается поиск альтернативных безоперационных способов лечения этой патологии. В мировой практике широко используется консервативная терапия с помощью вакуумного колокола Vacuum Bell. Однако вопрос об эффективности и показаниях к его использованию остается открытым.

Цель — оценить первый опыт использования вакуумного колокола в лечении воронкообразной деформации грудной клетки у детей.

Материалы и методы. Vacuum Bell — это устройство, состоящее из смотрового стекла, силиконового кольца и ручного насоса (резиновая груша), поднимающее деформированную грудную клетку посредством вакуума. Подбор устройств осуществляется индивидуально в зависимости от роста и формы вентральной поверхности грудной клетки. Согласно инструкции, вакуумный колокол следует использовать ежедневно минимум 1 ч в день. Всем пациентам проводили стандартизированную оценку результатов лечения каждые 3–6 мес.: измерение глубины деформации, визуальный контроль лечения, анализ фотодокументации, анкетирование.

Результаты. На базе Детской больницы им. Н.Ф. Филатова в 2015–2021 гг. был проведен анализ результатов лечения 35 детей, использовавших вакуумный колокол в течение 6–36 мес. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от процента коррекции деформации. В первую группу вошло 23 пациента (65,7 %), процент коррекции у которых составил >50 %. Во вторую группу — 12 пациентов (34,3 %), процент коррекции составил <50 %. Основными различиями в данных группах, повлиявшими на результат, стали возраст начала лечения, регулярность применения и время ежедневного использования. В первой группе средний возраст составил 8,7 ± 2,69 года, время ежедневного применения в среднем 5,7 ± 2,04 ч/сут; во второй группе — 13,7 ± 3,56 года, время ежедневного применения в среднем 3,6 ± 1,61 ч/сут.

Выводы. Терапия Vacuum Bell — эффективный и безопасный способ коррекции воронкообразной деформации у детей, который может в ряде случаев выступать альтернативой хирургическому методу лечения.

Актуальность. Пилонидальная киста, или пилонидальная болезнь, эпителиальный копчиковый ход, — распространенная врожденная патология, чаще проявляющаяся в подростковом возрасте.

Цель — определить оптимальные лечебно-диагностические мероприятия, приводящие к снижению осложнений и улучшению качества жизни детей с пилонидальными кистами.

Материалы и методы. Изучены истории болезни 310 детей с пилонидальными кистами, находившимися на лечении в Детской городской клинической больнице им. Н.Ф. Филатова (Москва) и в Республиканской детской клинической больнице (Ижевск) за 2013–2018 гг. Подавляющее большинство пациентов (95 %) составили подростки. Пациенты были разделены на четыре группы: 1-я группа (n = 78) — с острым воспалением кисты; 2-я группа (n = 75) — c кистой без признаков воспаления; 3-я группа (n = 125) — с хроническим воспалением кисты; 4-я группа (n = 32) — с рецидивом заболевания. Диагностика: клиническое и ультразвуковое исследование при неосложненных кистах. Операции проводили после фистулографии, состоящей из иссечения кисты до крестцовой фасции с ушиванием наглухо или установкой аспирационного дренажа. Оперативному вмешательству предшествовала лазерная обработка операционного поля.

Результаты. Выявлена достоверная разница выраженности инфильтрации окружающих тканей в послеоперационном периоде в зависимости от дренирования раны. Более выраженные инфильтративные изменения были у пациентов с дренированием, и соответственно более поздние сроки заживления раны. За счет двукратной эпиляции неодимовым лазером снижается частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (7,3 %). Наиболее эффективным считается иссечение пилонидальной кисты через 1 мес. после острого воспаления с ушиванием раны и вовлечением в шов крестцовой фасции без ее дренирования.

Заключение. Ультразвуковое исследование — высокоинформативный метод, позволяющий при неосложненных кистах определить ее параметры. Лазерная эпиляция в предоперационном периоде способствует снижению гнойно-воспалительных осложнений.

Актуальность. Наличие угрожающей жизни органной дисфункции — надежный предиктор госпитальной смертности и неблагоприятных исходов у педиатрических пациентов и доношенных новорожденных. Прогнозирование исходов полиорганной недостаточности у недоношенных новорожденных пока недостаточно разработано.

Цель — сравнительная оценка дискриминационной способности шкал органной дисфункции nSOFA и NEOMOD в качестве предиктора неблагоприятного исхода у глубоко недоношенных новорожденных.

Материалы и методы. Дизайн исследования — проспективное обсервационное. В разработку включено 109 новорожденных с массой тела при рождении 1071 (772–1451) г, гестационный возраст 29 (26–32) нед., 22 (20,4 %) из них умерло.

Результаты. Площадь под ROC кривой для шкалы nSOFA составила 0,796 (95 % доверительный интервал (ДИ) 0,763–0,827), для шкалы NEOMOD — 0,771 (95 % ДИ 0,721– 0,817).

Выводы. Обе шкалы подходят для измерения тяжести органной дисфункции у недоношенных новорожденных. Использование nSOFA представляется обоснованным для прогнозирования летальности у недоношенных новорожденных.

Массивная кровопотеря, развивающаяся на фоне хирургического вмешательства, становится частой причиной развития жизнеугрожающих состояний и летальных исходов у пациентов любого возраста.

Цель исследования — проанализировать отечественные и зарубежные публикации, в которых представлены методики определения объема интраоперационной кровопотери.

Проведен поиск литературных источников в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, MEDLINE, eLibrary, РИНЦ. Поиск проводили на русском и английском языках, по ключевым словам: интраоперационная кровопотеря, степень тяжести кровопотери, методы оценки кровопотери, прямые методы, непрямые методы. В обзор литературы были включены 5 статей из PubMed, 9 — из Scopus, 6 — из Web of Science, 2 — из MEDLINE, 6 — из eLibrary, и 4 статьи — из РИНЦ.

Под массивной кровопотерей понимают одномоментную потерю, по данным одних авторов, более 30 %, а по данным других, более 50 % объема циркулирующей крови, или кровопотерю равную по объему 2–3 мл/(кг · мин). Факторами риска развития интраоперационных осложнений в виде массивной кровопотери являются, помимо оперативных вмешательств, особенности хирургического вмешательства — величина разреза, длительность операции, анестезиологическое обеспечение, которое может стать причиной увеличения объема потери крови. Интенсивность и степень оценки кровопотери очень важна для определения показаний к переливанию компонентов крови, для восполнения объема циркулирующей крови и определения показаний к проведению интраоперационного гемостаза, как медикаментозного, так и хирургического. У пациентов неонатального и раннего детского возраста риск опасной интраоперационной кровопотери связан с анатомо-физиологическими особенностями — малым объемом циркулирующей крови и недостаточно зрелыми компенсаторными механизмами. У детей старшего возраста высокий риск массивной кровопотери связан с сопутствующими заболеваниями, особенностями гемостаза и приемом лекарственных препаратов, замедляющих процесс коагуляции крови.

На сегодняшний день существует большое количество различных методов для оценки интраоперационной кровопотери, однако в рутинной клинической практике применяют всего несколько из них. Каждый из методов помимо преимуществ имеет и недостатки. Один из главных недостатков — сложность механизмов проведения оценки кровопотери, например, взвешивание хирургических материалов или пациента до и после операции, определение гемоглобина в жидкости после замачивания использованных операционных материалов, расчет индексов по формулам. Чаще всего оценка кровопотери проводится по клинической картине (бледность кожи и слизистых оболочек, слабый пульс, понижение артериального давления и т. д.).

Результаты анализа источников литературы показали, что вопрос определения объема интраоперационной кровопотери в детской практике изучен недостаточно, о чем свидетельствует малое количество опубликованных научных работ и полное отсутствие рандомизированных исследований, что делает необходимым дальнейшее изучение данной проблемы.

Транспозиция внутренних органов (situs viscerus inversus) — крайне редко встречающаяся аномалия, при которой органы грудной и брюшной полостей лежат в обратном направлении. При полной транспозиции клинические проявления могут отсутствовать и возникают диагностические и лечебные проблемы при наличии других пороков развития или заболеваний.

Приведен клинический случай четырехлетней девочки, поступившей для лечения в гематологическое отделение Национального медицинского центра Республики Таджикистан с жалобами на тошноту, периодическую рвоту, вялость, отсутствие аппетита, недомогание и бледность кожных покровов. В связи с неэффективностью консервативной терапии было рекомендовано оперативное лечение — спленэктомия. При предоперационном обследовании в результате обзорной рентгенографии и рентгеноконтрастного исследования органов желудочно-кишечного тракта с сернокислым барием выяснилось, что дно и тело желудка находятся в левой половине грудной клетки, сердце симметрично развернуто вправо. При ультразвуковом исследовании выявлены признаки смещения печени в левую половину живота, а селезенки в правую, сердце расположено в правой половине грудной клетки. Диагноз: «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы слева, situs inversus totalis, наследственная гемолитическая анемия, ферментопатия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы». Выполнена операция лапарпоскопическим способом: спленэктомия, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хиатопластика, эзофагогастрофундопликация с созданием манжетки по Ниссену. Девочка была выписана на 10-й день. Контрольный осмотр через 6 и 12 мес.: жалоб нет, растет и развивается согласно возрасту.

Клиническое наблюдение стало первым в русскоязычной литературе, посвященным описанию лечения ребенка с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы на фоне полной транспозиции внутренних органов. Показана необходимость применения методов визуализации при любых неясных симптомах, особенно у детей с наследственными заболеваниями. Выбор минимально инвазивного вмешательства способствовал благоприятному исходу.

Описание профессиональной деятельности и заслуг детского хирурга, научного редактора журнала «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии» Владимира Ильича Петлаха, отмечающего свой юбилей.