Том 22, № 5 (2020)

Согласительный документ - Междисциплинарные рекомендации «Управление лечением на основе приверженности» разработан на основе Клинических рекомендаций Российского научного медицинского общества терапевтов, одобренных XIV Национальным конгрессом терапевтов (Москва, 20 ноября 2019 г.). Документ предназначен в первую очередь для оценки приверженности лекарственной терапии, модификации образа жизни и медицинскому сопровождению пациентов, нуждающихся в длительном или постоянном лечении. Под приверженностью лечению авторы документа консолидировано рассматривают соответствие поведения больного относительно рекомендаций, полученных от врача, в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни. Недостаточная приверженность лечению является глобальной проблемой. Оценка приверженности в качестве основы принятия врачебных решений является критически важным звеном повышения качества системы здравоохранения. Прогнозы в отношении результатов и исходов лечения не могут быть признаны эффективными, если индивидуализированные уровни приверженности не используются для обоснования планирования и оценки проектов. В медицинской практике предпочтительна количественная оценка приверженности, универсальная для пациентов с различными заболеваниями и с возможностью автоматизированного ввода и обработки данных. Разделы, посвященные медицинским вмешательствам, основанным на оценке приверженности лечению, должны быть отражены в национальных клинических рекомендациях. На перечисленных положениях базируются настоящие Совместные рекомендации. Ключевые слова: приверженность, количественная оценка, лекарственная терапия, медицинское сопровождение, модификация образа жизни, управление лечением. Для цитирования: Николаев Н.А., Мартынов А.И., Скирденко Ю.П. и др. Управление лечением на основе приверженности. Согласительный документ - Междисциплинарные рекомендации РНМОТ, НОГР, НАТГ, ОДН, ГОРАН, РОО, РОФ. Consillium Medicum. 2020; 22 (5): 9-18. DOI: 10.26442/20751753.2020.5.200078

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - самая распространенная группа заболеваний, объединяющая грипп, коронавирусную, аденовирусную и другие инфекции. Существует прямая зависимость между подъемом заболеваемости ОРВИ и увеличением частоты сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркт миокарда, миокардит, аритмии, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Наиболее подвержены отрицательному воздействию на сердечно-сосудистую систему при ОРВИ больные с ишемической болезнью сердца, нарушениями мозгового кровообращения, гипертонической болезнью, сахарным диабетом. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, вызываемые ОРВИ, не всегда имеют выраженную клиническую симптоматику. Их проявление (клинические симптомы, расширение полостей сердца, гемодинамические расстройства) может быть отсроченным, нарастать в течение недель или нескольких месяцев. Своевременное выявление кардиальной патологии, развившейся в непосредственной связи с перенесенным ОРВИ, зависит от работы участковых терапевтов, врачей общей практики. Во всех случаях вновь возникших диспноэ, кардиалгии, аритмии необходимо назначение дополнительных методов обследования (электрокардиография, маркеры повреждения миокарда, натрийуретические пептиды), позволяющих подтвердить или исключить вовлеченность миокарда и определить тактику дальнейшего ведения. Патология миокарда и ее генез во многих случаях становятся очевидными только при динамическом наблюдении. Ключевые слова: острая респираторная вирусная инфекция, сердечно-сосудистые заболевания, миокардит. Для цитирования: Кириченко А.А. Острые респираторные вирусные инфекции и сердце. Consilium Medicum. 2020; 22 (5): 22-27. DOI: 10.26442/20751753.2020.5.200136

Наследственные кардиоваскулярные заболевания вносят весомый вклад в структуру сердечно-сосудистой патологии. Статья посвящена обзору материалов по генетически обусловленным кардиологическим заболеваниям, которые обсуждались на прошедшем в Москве Первом Международном конгрессе «Генетика и сердце». Приведены наиболее актуальные на сегодняшний день данные по гипертрофической и дилатационной кардиомиопатиям, наследственным проблемам аритмогенеза. Перечислены основные участники конгресса. Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, каналопатии, аритмогенная кардиомиопатия, легочная гипертензия, генетические заболевания миокарда, конгресс «Генетика и сердце». Для цитирования: Соничева Н.А., Затейщиков Д.А. Кардиология: время генетики (по материалам конгресса «Генетика и сердце», 24-25 января 2020 года, Москва). Consilium Medicum. 2020 (22); 5: 35-39. DOI: 10.26442/20751753.2020.5.200185

Цель. Оценить соответствие лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сахарным диабетом (СД) в реальной клинической практике современным рекомендациям и влияние его на прогноз. Материалы и методы. Проанализировано 2144 истории болезни пациентов, госпитализированных в период 2014-2018 гг. в связи с декомпенсацией ХСН. У 207 (9,7%) из этих пациентов с ХСН фракция выброса левого желудочка составляла 45% и ниже, был сопутствующий СД 2-го типа [ХСН+СД, медианa возраста - 69 (интерквартильный размах 62; 77) лет]. Проведен анализ рекомендованных при выписке пациентам с ХСН+СД лекарственных препаратов и влияния назначенной и реально применявшейся терапии на прогноз. Результаты. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента рекомендованы 132 (63,8%) пациентам с ХСН+СД: эналаприл - 61 (29,5%), пе-риндоприл - 42 (20,3%), фозиноприл - 29 (14,0%). Антагонист рецепторов ангиотензина II лозартан назначен 10 (4,8%) пациентам; р-адренобло-каторы - 188 (90,8%): бисопролол - 149 (72,0%), метопролола сукцинат - 2 (1%), карведилол - 1 (0,5%); не рекомендованный для лечения ХСН метопролола тартрат - 36 (17,4%) пациентам. Диуретическая терапия назначена 200 (96,6%) лицам: фуросемид - 177 (85,5%), торасемид - 22 (10,6%), индапамид - 1 (0,5%). Антагонист минералокортикоидных рецепторов спиронолактон рекомендован 165 (79,7%) пациентам. Несмотря на сохранение клинической симптоматики ХСН на уровне III-IV функционального класса на фоне принимаемой комбинированной медикаментозной терапии у 95,2% пациентов, препараты группы антагонистов рецепторов ангиотензина и неприлизина и/или блокаторы If-каналов, а также сердечная ресинхронизирующая терапия не рекомендованы ни одному пациенту. Из сахароснижающих препаратов монотерапия метформином назначена 28 (13,5%) больным, гликлазидом МВ - 53 (25,6%), инсулинами - 59 (28,5%); 4 (1,9%) пациента получали метформин в комбинации с гликлазидом МВ, 5 (2,4%) - метформин в комбинации с инсулином, 5 (2,4%) - гликлазид МВ с инсулином, 3 (1,5%) - глимепирид с инсулином. В течение 132 (92; 200) нед после выписки скончались 107 (67,3%) пациентов. В группе, где назначенная и принимаемая терапия соответствовала рекомендациям, количество летальных исходов было меньше - 19 (35,2%) в сравнении с 88 (83,8%) летальными исходами - p (х2)<0,000001. Заключение. Для улучшения прогноза пациентов с ХСН и СД необходимо проводить лечение строго в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями с активным использованием современных достижений кардиологии, в том числе антагонистов рецепторов ангиотензина и непри-лизина, блокаторов If-каналов, сердечной ресинхронизирующей терапии и др. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, клинические рекомендации, низкая и промежуточная фракция выброса левого желудочка, медикаментозная терапия, прогноз, реальная практика. Для цитирования: Резник Е.В., Лазарев В.А., Калова М.Р., Никитин И.Г. Ведение больных с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом с позиций современных рекомендаций и в реальной клинической практике. Consilium Medicum. 2020; 22 (5): 50-56. DOI: 10.26442/20751753.2020.5.200198

Обоснование. Среди важнейших факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в последние годы рассматривают высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, однако сохраняется неоднозначной позиция относительно ассоциации гиперурикемии с рядом кардиометаболических состояний и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Цель. Представить современные данные относительно причин гиперурикемии, ее ассоциации с ХСН и влияния на прогноз пациентов с данным синдромом. Материалы и методы. Проанализированы отечественные и зарубежные рецензируемые литературные источники за последние 15 лет. Результаты. Многие исследователи свидетельствуют о связи гиперурикеми с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако исследования с мен-делевской рандомизацией не показали убедительных доказательств этой связи. Изменения, происходящие в организме человека с момента выявления факторов риска до развития клинических симптомов заболеваний, могут быть как причиной гиперурикемии, так и ее последствием. Существующие данные свидетельствуют о развитии гемодинамических и метаболических изменений на фоне активации нейрогуморальных систем, что может лежать в основе тесной ассоциации гиперурикемии и сердечной недостаточности, в том числе и неблагоприятного течения последней. Заключение. Гиперурикемия является компонентом сложных патофизиологических, гемодинамических и воспалительных процессов, в связи с чем важен контроль мочевой кислоты у всех пациентов с ХСН с целью своевременного выявления декомпенсации или прогрессирования заболевания. Ключевые слова: фактор риска, мочевая кислота, гиперурикемия, сердечная недостаточность, прогноз. Для цитирования: Ларина В.Н., Ларин В.Г. Гиперурикемия и хроническая сердечная недостаточность: факторы риска и прогностические параллели. Consilium Medicum. 2020; 22 (5): 62-66. DOI: 10.26442/20751753.2020.5.200158

Цель. Выявление 5-летней прогностической значимости контраст-индуцированного острого повреждения почек (КИ-ОПП) у больных с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС). Материалы и методы. 561 пациент с хронической ишемической болезнью сердца и показаниями к проведению исследований с внутриартериальным введением контрастного вещества включен в проспективное открытое когортное исследование (ClinicalTrials.gov ID NCT04014153). КИ-ОПП было определено как повышение на 25% и больше от исходного уровня креатинина либо на 0,5 мг/дл (44 мкмоль/л) и более от исходного, оцениваемое через 48 ч после введения контрастного вещества. Первичной конечной точкой считали развитие КИ-ОПП в соответствии с критериями KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). Вторичными конечными точками стали общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, развитие инфаркта миокарда, инсульта, желудочно-кишечного кровотечения, острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности (СН), повторное проведение операции коронарного шунтирования, чрескожного коронарного вмешательства. Большинство больных, включенных в исследование, были лица мужского пола 59,3±11,2 года с артериальной гипертензией и избыточной массой тела (индекс массы тела 28,8±4,6 кг/м2). Результаты. Развитие КИ-ОПП было зафиксировано у 104 (18,5%) пациентов. Частота КИ-ОПП при использовании определения с учетом абсолютного прироста значений показателя (на 44 мкмоль/л) составила 17 (3%) случаев. Построена логистическая регрессионная модель, включившая в себя в качестве переменных возраст, массу тела, индекс массы тела, женский пол, наличие СН, протеинурии, артериальной гипертензии, анемии и исходный уровень сывороточного креатинина. Установлено, что статистически значимыми (р<0,05) стали возраст, женский пол, наличие СН, протеинурии и исходный уровень сывороточного креатинина. За пятилетний период наблюдения за больными с перенесенным КИ-ОПП в большей степени увеличивался риск инсульта и острой декомпенсации СН. Заключение. Пожилые больные женского пола с СН, протеинурией и повышенным уровнем креатинина до вмешательства требуют внимания и выполнения всех мер профилактики КИ-ОПП перед введением контраста. Развитие КИ-ОПП опосредованно может приводить к увеличению риска острой декомпенсации СН и инсульта, по данным проведенного одноцентрового проспективного исследования. Ключевые слова: контраст-индуцированное острое повреждение почек, контраст-индуцированная нефропатия, контраст-ассоциированное острое повреждение почек, ишемическая болезнь сердца, чрескожное коронарное вмешательство, контрастное вещество, прогноз, смертность. Для цитирования: Миронова О.Ю., Фомин В.В. Прогностическая значимость контраст-индуцированного острого повреждения почек у больных с хронической ишемической болезнью сердца. Consilium Medicum. 2020; 22 (5): 73-76. DOI: 10.26442/20751753.2020.5.200218

Фракталкин (или хемокин CX3CL1) относится к семейству хемокинов и представляет собой белок с молекулярной массой 95 кДа, рассматривается в качестве маркера дисфункции эндотелия. Согласно имеющимся данным современных исследований, фракталкин можно позиционировать как маркер активности воспалительных процессов разного генеза; как важный прогностический показатель при хронической сердечной недостаточности не только ишемической, но и неишемической этиологии и маркер контроля эффективности проводимого лечения у этой группы больных; как предиктор неблагоприятных исходов и показатель эффективности чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда, ценный прогностический маркер для больных со стабильной стенокардией (с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий), а также предиктор тромботических и тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий. В настоящее время весьма перспективным является исследование возможностей медикаментозного воздействия на фракталкин (CX3CL1) и его рецептор (CX3CR1) с целью патогенетической терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевые слова: фракталкин, атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, хроническая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, левый желудочек. Для цитирования: Алиева А.М., Алмазова И.И., Пинчук Т.В. и др. Фракталкин и сердечно-сосудистые заболевания. Consilium Medicum. 2020; 22 (5): 83-86. DOI: 10.26442/20751753.2020.5.200186

Представлен научный обзор данных клинико-генетических исследований о роли полиморфизма р2-адренорецепторов в развитии и исходах сердечно-сосудистых заболеваний. Наибольшее значение в генетическом полиморфизме р2-адренорецепторов имеют три локуса - Arg16Gly, Gln27Glu и Thr 164Ile. Вариантные аллели Gly16 и Glu27 изменяют степень подавления (down-регуляция) экспрессии рецептора на фоне стимуляции агонистом, что влияет и на ответ применения p-адреноблокаторов. Вариантный аллель Ile164 встречается крайне редко и приводит к снижению функциональной активности рецептора. Сосудистые эффекты у носителей аллелей Arg16 и Gln27 проявляются более низким исходным кровотоком и значительно ослабленной агонист-стимулированной вазодилатацией в сравнении с носителями вариантных аллелей Gly16 и Glu27. Однако их роль в развитии артериальной гипертонии не получила подтверждения. Полиморфизм р2-адренорецепторов показал наибольшую значимость по влиянию на сердечную функцию, развитие неблагоприятных исходов и выживаемость при хронической сердечной недостаточности, остром коронарном синдроме и других сердечно-сосудистых заболеваниях. Ключевые слова: генетический полиморфизм, р2-адренорецепторы, p-адреноблокаторы, сердечно-сосудистые исходы, артериальная гипертония, сердечная недостаточность. Для цитирования: Леонова М.В. Г енетический полиморфизм р2-адренорецепторов, сердечно-сосудистые заболевания и влияние на эффективность p-адреноблокаторов. Consilium Medicum. 2020; 22 (5): 92-97. DOI: 10.26442/20751753.2020.5.200107