Том 10, № 3 (2008)
- Год: 2008
- Статей: 26
- URL: https://journals.rcsi.science/2075-1753/issue/view/4714
Статьи
Остро протекающие диффузные паренхиматозные заболевания легких
Аннотация
Среди больных с диффузными паренхиматозными заболеваниями легких (ДПЗЛ) выделяют заболевания, которые не связаны с инфекционными факторами и по ряду признаков могут напоминать картину острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), т.е. для них характерно: • острое начало; • PaO2/FiO2≤200 мм рт. ст. (≤300 мм рт. ст.); • двусторонние легочные инфильтраты на фронтальном рентгеновском снимке; • давление заклинивания легочной артерии ≤18 мм рт. ст. или отсутствие клинических признаков левопредсердной гипертензии. Однако, несмотря на такое сходство данных заболеваний с ОРДС (некоторые эксперты используют термин «имитаторы» ОРДС), их морфологическая картина отличается от таковой при ОРДС, и, самое важное, данные заболевания требуют дополнительной противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии, которая в некоторых случаях оказывает драматическое влияние на прогноз. Истинная частота данных заболеваний среди пациентов отделений интенсивной терапии не известна. Большинство ДПЗЛ – «имитаторов» ОРДС довольно редко встречается в клинической практике, но все вместе они вносят ощутимый вклад в число причин острой дыхательной недостаточности (ОДН). Диагноз ДПЗЛ очень сложен с практической точки зрения, чаще всего их приходится дифференцировать с пневмониями. Несмотря на общее сходство клинической картины, заболевания из группы ДПЗЛ имеют и определенные особенности, которые помогают поставить правильный диагноз. Большое значение в диагностике данных заболеваний имеют компьютерная томография (КТ) легких, цитологическое исследование бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и некоторые биологические маркеры. Тактика респираторной поддержки ДПЗЛ практически не отличается от применяемой при ОРДС. Своевременная иммуносупрессивная терапия при ДПЗЛ часто позволяет спасти жизнь больных, поэтому важнейшим условием успеха данной терапии является ее раннее назначение.
Consilium Medicum. 2008;10(3):5-11
5-11
Хронический облитерирующий бронхиолит: диагностика и пути лечения
Аннотация
Облитерирующий бронхиолит (ОБ) – редкое заболевание из группы «болезней малых дыхательных путей» (болезнь мелких бронхов), при котором поражаются бронхиолы – дыхательные пути диаметром менее 2–3 мм, не имеющие хрящевой основы и слизистых желез. У взрослых эта болезнь описывается редко, кроме того, использование этого термина в литературе связано со значительной путаницей: его применяют как для характеристики нозологических форм, так и для описания патоморфологических находок. Как самостоятельное заболевание ОБ относится к хронической обструктивной патологии легких.В последние годы интерес к заболеваниям малых дыхательных путей значительно возрос в связи с внедрением в клиническую практику новых технологий диагностики. В научной литературе высказываются предположения о возможности формирования бронхиальной обструкции у лиц молодого и среднего возраста в результате патологии бронхиол в детстве. В последнее время значительное число публикаций посвящено проблеме ОБ у детей [2–4]. Исходы этой болезни во взрослом состоянии изучены мало.
Consilium Medicum. 2008;10(3):12-14
12-14
Клинический пример ведения больного с прогрессирующим внутригрудным саркоидозом
Аннотация
Саркоидоз – мультисистемный эпителиоидно-клеточный, неказеифицирующийся гранулематоз неизвестной природы. Диагностика этого заболевания достаточно определенно описана как в международном положении о саркоидозе [1], так и в монографии Европейского респираторного общества [2]. Заболевание имеет стройную клиническую классификацию, которая отражена в МКБ 10-го пересмотра. Множество работ ежегодно раскрывают все новые тонкие детали патогенеза саркоидоза, определены наиболее вероятные гены – маркеры течения саркоидоза [3]. Наименее стандартизированным разделом в учении о саркоидозе является его лечение, которое проводится на основании эмпирического выбора лекарственных средств, основанного на исследованиях, носящих нестрогий наблюдательный характер, с учетом ожидаемой токсичности лекарственного средства [4]. С 2003 г. в России это заболевание было передано из фтизиатрической практики в общую лечебную сеть. Вследствие этого значительно снизилась частота назначения превентивной противотуберкулезной терапии во время лечения саркоидоза другими препаратами. Образование врачей общей практики, семейных врачей в области диагностики и лечения саркоидоза стала важной задачей [5, 6]. Представленная статья – описание и разбор реального клинического случая, достаточно типичного в наши дни.
Consilium Medicum. 2008;10(3):15-19
15-19
Оптимизация лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких на основе принципов доказательной медицины
Аннотация
Проблема клинического излечения впервые выявленных больных туберкулезом легких является приоритетной для отечественной фтизиатрии [1, 2]. Это связано с тем, что излечение данного контингента пациентов предотвращает развитие неизлечимых хронических форм туберкулеза легких, самых неблагоприятных в клиническом и эпидемиологическом плане, имеющих высокий уровень лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ), в первую очередь множественную лекарственную устойчивостью (МЛУ) как минимум к сочетанию изониазида и рифампицина – самым эффективным противотуберкулезным препаратам (ПТП)
Consilium Medicum. 2008;10(3):20-25
20-25
Зловещий рок музыкантов
Аннотация
Туберкулез традиционно ассоциировался с гениальностью или необычайной творческой активностью. Считалось, что больные туберкулезом обладают особой творческой и нервной энергией, которую греки называли spes phthisica. В самом деле, многие “чахоточные” музыканты обладали удивительной работоспособностью и практически до конца дней, находясь в тяжелом состоянии, продолжали заниматься сочинительством. Некоторые из композиторов, по-видимому, сохраняли свою spes phthisica, фтизиатрический склад, оставаясь глубоко эмоциональными и творчески плодовитыми вплоть до последних стадий заболевания. Это лишний раз позволяет убедиться в том, что хорошее здоровье является только одним из условий и, как оказалось, не самым главным для музыкального творчества. Интересно, что слушатель, не знакомый с историей болезни композитора, не в состоянии уловить в музыке отражение его тяжелого состояния. Возможно, это объясняется некоторой эйфорией, обычно свойственной больным туберкулезом. А может быть, именно музыка позволяла таким пациентам легче переносить болезнь и в известной степени противостоять ей.
Consilium Medicum. 2008;10(3):25-27
25-27
«Респираторные» фторхинолоны в лечении внебольничной пневмонии у взрослых: обоснование выбора
Аннотация
Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека и до настоящего времени остается ведущей причиной смерти в ряду инфекционных болезней (число больных, умерших от пневмонии или ее осложнений, превосходит число летальных исходов при туберкулезе, СПИДе, инфекционном эндокардите и менингите, вместе взятых).При выборе конкретного антибиотика необходимо учитывать следующие факторы: антимикробную активность препарата в отношении потенциальных возбудителей ВП; высокую биодоступность с учетом возрастных особенностей пациента; благоприятный профиль безопасности; оптимальный режим дозирования (минимальная кратность приема при назначении антибиотика внутрь); приемлемый уровень лекарственных взаимодействий.В настоящее время наибольшее значение в лечении ВП у взрослых пациентов приобрели b-лактамы, современные макролиды (азитромицин, кларитромицин), доксициклин и «респираторные» фторхинолоны.
Consilium Medicum. 2008;10(3):28-34
28-34
Внебольничная пневмония: взгляд терапевта
Аннотация
Внебольничная пневмония (ВП) относится к заболеванием, имеющим важное медико-социальное значение, поскольку высокая распространенность данного заболевания и проблемы, связанные с диагностикой и лечения ВП определяют значительные экономические потери, которые государство несет в связи с ВП. По данным ВОЗ, пневмония занимает четвертое место в структуре причин смертности, летальность составляет 5% (среди лиц пожилого возраста – 30%). В США ежегодно регистрируют от 5 до 6 млн случаев этого заболевания у взрослых. По данным официальной статистики по Российской Федерации, формирующейся на основании анализа отчетов лечебных учреждений, заболеваемость ВП среди взрослых несколько превышает 400 тыс. случаев, что, скорее всего, значительно ниже реальной. Согласно расчетным данным ежегодно в РФ возникает не менее 1,5 млн случаев ВП, хотя вполне вероятно, что эти значения также не отражают истинной ситуации. Диагностика и ведение больных ВП продолжает оставаться уделом врача-интерниста. Так сложилось, что любой заболевший человек независимо от характера своего заболевания и испытывающий потребность во врачебной помощи обращается прежде всего к врачу-терапевту. Это относится в полной степени к больным пневмонией, поскольку любые респираторные жалобы и разные проявления интоксикации неизменно приводят больного к терапевту. Врач-терапевт в свою очередь принимает решение либо об амбулаторном ведении больного ВП, либо о его госпитализации в общетерапевтические отделения или в отделения интенсивной терапии с учетом клинической ситуации. Продолжает оставаться достаточно высокой частота вызовов скорой медицинской помощи в связи с пневмонией [1]. К заболеваниям, являющимся причиной летальных исходов в клинике внутренних болезней, наряду с острыми формами ишемической болезни сердца (около 30% летальных исходов) и алкогольной патологией внутренних органов (около 20% летальных исходов), относится пневмония, составляющая 15% всех летальных исходов
Consilium Medicum. 2008;10(3):34-40
34-40
Нозокомиальная пневмония у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии: диагностика и антимикробная химиотерапия
Аннотация
Нозокомиальная пневмония (НП), в том числе связанная с проведением искусственной вентилияции легких (НПивл), остается одной из наиболее частых форм госпитальных инфекционных осложнений у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В соответствии с принятыми критериями к НП относят случаи инфекционного поражения легких, развившиеся не ранее чем через 48 ч после поступления больного в лечебное учреждение. НПивл – воспалительное поражение легких, развившееся не ранее чем через 48 ч от момента интубации и начала проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации. Однако в некоторых случаях у хирургических больных манифестация НП возможна и в более ранние сроки, при этом этиологическая структкура «ранней» и «поздней» НПивл может быть идентичной
Consilium Medicum. 2008;10(3):40-44
40-44
Фармакотерапия обострений хронической обструктивной болезни легких: современный взгляд на антибактериальную терапию
Аннотация
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой одну из ведущих причин смертности в мире. Развитие обострений заболевания часто служит основной причиной обращений за медицинской помощью, госпитализаций и летальных исходов. Частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы прогрессирования заболевания и экономические потери [1]. Начиная с 1964 г. было опубликовано более 4000 научных статей, посвященных проблеме использования антибиотиков при ХОБЛ. Однако лишь ограниченное количество проведенных клинических исследований оказалось пригодным для включения в международные согласительные документы по лечению ХОБЛ [2]. Несмотря на издание ряда национальных и международных руководств, основывающихся на принципах доказательной медицины, ряд вопросов, касающихся проведения антибактериальной терапии при обострениях ХОБЛ, является предметом дискуссий. К таким вопросам относятся положение о ключевой роли бактерий в развитии обострений и определение клинических и биологических маркеров, позволяющих выявить различия между бактериальной и другими причинами обострений ХОБЛ, также о том, насколько эффективны разные антибактериальные препараты в сравнении друг с другом и плацебо, какой именно антибиотик должен быть назначен пациенту с обострением ХОБЛ
Consilium Medicum. 2008;10(3):44-48
44-48
Консервативное лечение хронических гнойных средних отитов: ниша современных макролидов в консервативном лечении хронических средних отитов
Аннотация
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – серьезное заболевание с наличием бактериальной инфекции в среднем ухе. Как правило, это следствие нелеченого острого среднего отита, особенно в первые 5 лет жизни, когда сформировавшиеся противоспалительные изменения в слизистой оболочке и структурах среднего уха способствуют хронизации процесса. ВОЗ [1] дает следующее клиническое определение ХГСО: наличие постоянного отделяемого из уха через перфорацию в барабанной перепонке более 2 нед. Обычно без адекватного лечения хронический отит характеризуется наличием гнойного отделяемого в течение месяцев и даже лет и приводит к деструкции костных структур среднего уха и прогрессирующему снижению слуха. Несмотря на применение антимикробной терапии, ХГСО остается основной причиной нарушений слуха [1]. Кроме того, этот процесс может сопровождаться такими серьезными инфекционными осложнениями, как мастоидит, менингит и абсцесс мозга, а также тромбозы синусов. Большое число анатомических структур претерпевают изменения при каждом обострении ХГСО. Именно угрозой этих осложнений, необходимостью сохранения анатомических структур диктуется необходимость соблюдения строгого алгоритма диагностики и лечения этого заболевания.Использование антибиотиков с целью ликвидации обострения ХГСО, подготовки к операции на ухе или, целью профилактики осложнений после тимпанопластики является спорным вопросом и часто решается в соответствии с индивидуальными предпочтениями. Во многих публикациях рекомендуют системное применение антибиотиков, тогда как глубоких исследований по местному применению антибиотиков очень мало [14].Доказательным основанием для предлагаемого алгоритма консервативного лечения ХГСО явился системный анализ публикаций, касающихся методов консервативного лечения ХГСО с 1966 по 1996 г. [14], обновленный в 2005 г. и не имеющий аналогов до настоящего времени.В данный метанализ отбирали рандомизированные исследования по эффективности лечения больных с обострениями ХГСО. Были отобраны 24 исследования, в общей сложности включавшие 1660 пациентов.
Consilium Medicum. 2008;10(3):48-52
48-52
Сравнительная эффективность местной антибактериальной терапии острого и обострения хронического фарингита у детей при помощи таблеток для рассасывания и лекарственного аэрозоля
Аннотация
Многочисленные исследования, основанные на принципах доказательной медицины, рекомендуют избегать назначения антибиотиков при терапии острых фарингитов нестрептококковой этиологии. Тем не менее, несмотря на некоторое снижение частоты применения антибиотиков по поводу острого фарингита в последние годы, их продолжают назначать в 45–60% наблюдений. Более того, в большинстве случаев системные антибиотики при фарингите, в том числе и вирусной этиологии, назначают именно для купирования боли в горле, а не с целью эрадикации возбудителя. Естественно, необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию резистентности к антибиотикам, может осложняться нежелательными реакциями на лекарство, а также удорожает лечение. При неосложненном течении заболевания обычно показана местная симптоматическая терапия. Для лечения острых фарингитов традиционно используют полоскания щелочными и дезинфицирующими растворами, обильное теплое питье, обработку задней стенки глотки раствором Люголя и т.д. При фолликулярном фарингите улучшение симптоматики происходит быстрее при применении местной антибактериальной терапии, позволяющей адекватно воздействовать на слизистую оболочку ротоглотки. В связи с этим для терапии неосложненных острых и обострений хронических фарингитов целесообразно использование топических препаратов, обладающих противовоспалительным, аналгезирующим, иммунокорригирующим действиями. При этом препарат должен иметь широкий спектр антибактериальной активности, низкую скорость абсорбции со слизистой оболочки, низкую аллергенность, не оказывать токсический эффект и раздражающее действие на слизистую оболочку. Дополнительными условиями, особенно актуальными в педиатрической практике, должны быть удобство применения и отсутствие неприятных вкусовых ощущений. На фармацевтическом рынке представлено огромное количество средств для местного лечения воспалительных заболеваний глотки, которые в зависимости от лекарственной формы можно разделить на 3 группы: растворы для полоскания, аэрозоли и таблетки для рассасывания. Существуют работы, свидетельствующие о преимуществах использования таблеток для рассасывания перед лекарственным аэрозолем и раствором для полоскания. По данным гамма-сцинтиграфии, лекарственное вещество, помеченное радиоизотопом, дольше сохраняется на слизистой оболочке глотки и полости рта при использовании таблетки для рассасывания, чем при применении аэрозоля и особенно полоскания. Кроме того, площадь эффективного воздействия препарата и его концентрация достигают максимальных значений именно при использовании таблеток для рассасывания. Однако эти сведения получены в эксперименте и нуждаются в дальнейших клинических исследованиях.Цель исследования. Сравнить клиническую эффективность местной антибактериальной терапии острого и обострения хронического фарингита у детей при помощи таблеток для рассасывания Стрепсилс и лекарственного аэрозоля, содержащего гексетидин.
Consilium Medicum. 2008;10(3):53-56
53-56
Возможна ли модификация заболевания при хронической обструктивной болезни легких? Роль бронходилататора длительного действия тиотропия бромида
Аннотация
Относительно недавно в контексте ХОБЛ появилось новое понятие – «модификация заболевания», которое отражает улучшение клинического течения заболевания. Модификация ХОБЛ рассматривается как улучшение исходов заболевания, важных для больного, т.е. симптомов заболевания и качества жизни больного, или замедление скорости снижения функциональных легочных показателей, а также снижение числа обострений и летальности больных [6]. Некоторые эксперты предлагают определять «модификацию заболевания» как положительное изменение исходов ХОБЛ, важных для больного, которые поддерживаются на протяжении определенного временного отрезка [7]. Спектр лекарственных средств (ЛС), которые в настоящее время рекомендованы для длительной поддерживающей терапии ХОБЛ, относительно невелик: короткои длительно действующие бронходилататоры, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), комбинированные препараты (ИГКС/длительно действующие b2-агонисты), антиоксиданты (N-ацетилцистеин) и вакцины [1]. Особое место среди ЛС, использующихся для терапии стабильного периода ХОБЛ, занимают бронходилататоры.
Consilium Medicum. 2008;10(3):57-64
57-64
Современный взгляд на фармакотерапию хронической обструктивной болезни легких
Аннотация
На протяжении последних десятилетий наблюдается стойкая тенденция к росту уровня заболеваемости и увеличению летальности при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [1, 2]. ХОБЛ характеризуется прогрессирующим течением заболевания, при котором контроль над симптомами, предотвращение обострений, сохранение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни не менее важно, чем увеличение продолжительности жизни больных. Данная концепция представлена в требованиях к фармакотерапии ХОБЛ, перечисленных в Международном руководстве по диагностике и лечению ХОБЛ – GOLD (Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2006 г.) [6]. Улучшение качества жизни, уменьшение количества обострений и госпитализаций в настоящее время рассматривают в качестве наиболее важных параметров для оценки эффективности фармакотерапии у больных ХОБЛ как при проведении клинических исследований, так и в условиях реальной клинической практики (табл. 1). В качестве основного критерия эффективности терапии принято рассматривать предотвращение развития обострений, так как известно, что именно развитие обострений способствует резкому снижению качества жизни больных ХОБЛ и приводит к значительному увеличению экономических затрат. Уменьшение числа обострений косвенно означает сокращение риска летального исхода, так как любое обострение ХОБЛ, требующее госпитализации, ассоциируется с повышением риска смерти больного [4, 5]. Современная фармакотерапия ХОБЛ включает применение бронхолитиков (b2-агонисты, антихолинергические препараты, теофиллины) и противовоспалительных препаратов. Применение бронхолитиков играет центральную роль в симптоматической терапии ХОБЛ (уровень доказательности А). Препараты данного класса могут использоваться как в режиме по потребности для облегчения симптомов заболевания, так и на регулярной основе с целью предотвращения или уменьшения основных симптомов. Длительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) рекомендуется для пациентов с исходно низкими показателями объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1 < 50%, тяжелое и очень тяжелое течение ХОБЛ) и частыми (не менее 3 за последний год) обострениями заболевания (уровень доказательности А). При этом основными критериями эффективности проводимой противовоспалительной терапии являются сокращение количества обострений и улучшение физикального статуса больных ХОБЛ (GOLD, 2006 г.).
Consilium Medicum. 2008;10(3):64-71
64-71
Антихолинергические препараты в терапии обострения хронической обструктивной болезни легких
Аннотация
В течении ХОБЛ обострения играют существенную и часто фатальную роль. Обострения ХОБЛ способствуют увеличению частоты госпитализаций, значительно снижают качество жизни, увеличивают затраты на лечение, ускоряют снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и увеличивают смертность [3]. Отсюда возникает необходимость в модификации терапии на разных сроках ухудшения состояния больного. Препаратами первого ряда в терапии обострений являются бронходилататоры. Один из основных принципов лечения обострения ХОБЛ – интенсификация бронхолитической терапии, которая достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов. Во всех случаях обострения ХОБЛ независимо от тяжести обострения и причин, его вызвавших, назначаются, если не применялись ранее, ингаляционные бронхолитические средства, или увеличивается их доза и/или кратность приема (уровень достоверности А). Ингаляционные b2-агонисты короткого действия и антихолинергические препараты короткого действия сравнимы по своему влиянию на параметры функции внешнего дыхания (ФВД) и превосходят парентерально вводимые препараты (b2-агонисты и теофиллины).
Consilium Medicum. 2008;10(3):72-75
72-75
Место и значение способа доставки ингаляционных глюкокортикостероидов в терапии больных бронхиальной астмой
Аннотация
Бронхиальная астма (БА) независимо от тяжести – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей (уровень доказательности А). Современная терапия БА направлена на устранение воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение гиперреактивности бронхов, восстановление бронхиальной проходимости и устранение бронхоспазма. Под влиянием адекватной патогенетической базисной терапии у больных БА может быть достигнута устойчивая ремиссия болезни. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения персистирующей БА (уровень доказательности А). Они обладают быстрым и выраженным противовоспалительным действием. Показано, что ИГКС эффективно уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают качество жизни и функцию легких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность и воспаление в дыхательных путях, предупреждают развитие необратимых изменений дыхательных путей (ремоделирование), снижают частоту, тяжесть обострений и смертность при БА (уровень доказательности А). Лечение ИГКС должно быть рационально организовано и контролироваться врачами. При этом необходимо четкое понимание того, что эти препараты не излечивают астму и в случае их отмены у части пациентов в течение 1 нед или месяцев происходит ухудшение состояния. ИГКС различаются по активности и биодоступности, но из-за довольно пологого характера кривой зависимости доза-эффект при БА в сравнительно небольшом числе исследований удалось подтвердить клиническую значимость этих различий. Напротив, в других отечественных и зарубежных сравнительных исследованиях по изучению эффективности и безопасности ИГКС показано, что наиболее широко применяемые и изученные ИГКС (бесфреоновый беклометазона дипропионат, активируемый вдохом, флутиказона пропионат и будесонид) в эквипотентных дозах показали равную клиническую эффективность и безопасность.
Consilium Medicum. 2008;10(3):76-79
76-79
Эффективность и безопасность формотерола дозированного аэрозольного ингалятора ГФА-134-а на основе технологии Модулит
Аннотация
B2-Агонисты имеют широкое применение в клинической практике в качестве препаратов как для купирования симптомов, так и для базисной терапии обструктивных заболеваний легких. Трудно представить себе пациентов со значимыми формами бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких, которые не использовали бы эти препараты в повседневной жизни.Однако применение b2-агонистов короткого действия в высоких дозах имело ряд существенных недостатков: отмечались нежелательные явления, связанные как с передозировкой, так и с недостаточностью контроля ночных симптомов. В это же время идет разработка воспалительной концепции болезни и как следствие противовоспалительной терапии, основой которой являются ингаляционные глюкокортикоиды. Была доказана их способность уменьшать воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки бронхов, снижать бронхиальную гиперреактивность, улучшать функцию легких, продемонстрированы преимущества раннего начала терапии. Результатом изменившихся представлений стали современные руководства по терапии БА. Ингаляционные глюкокортикоиды стали первоочередными препаратами для всех больных с персистирующей астмой.Однако ингаляционные кортикостероиды не позволяют полностью контролировать воспалительный процесс в бронхиальном дереве и, соответственно, проявления БА. В связи с этим возникала потребность в назначении b2-агонистов короткого действия по потребности или регулярно. Таким образом, определилась острая потребность в новом классе препаратов, свободных от недостатков, присущих b2-агонистам короткого действия, и оказывающих доказанное длительное протективное и противовоспалительное воздействие на дыхательные пути. В настоящее время существует два препарата, относящихся к группе b2-агонистов длительного действия (ДДБА), – формотерол фумарат и сальметерол ксинафоат. Формотерол является пролонгированным b2-агонистом с быстрым началом действия и встречается в трех лекарственных формах. Для ингаляционного формотерола характерна высокая эффективность в сочетании с высокой b2-селективностью, что обеспечивает необходимый профиль безопасности препарата, быстрое начало действия (в течение 1–3 мин), продолжительность бронходилатационного эффекта в течение 12 ч. У формотерола отсутствует антагонистическое действие по отношению к b2-агонистам короткого действия и кумуляция в терапевтических дозах, что имеет огромное клиническое значение в ситуациях, предусматривающих сочетанный прием длительно - и короткодействующих адреномиметиков.
Consilium Medicum. 2008;10(3):80-85
80-85
Кромоны и астма
Аннотация
Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения [1]. Основным патогенетическим механизмом данного заболевания является измененная реактивность бронхов, обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) и неспецифическими механизмами, а основным клиническим признаком – приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов (А.Д.Адо, Г.Б.Федосеев, 1984).Разнообразие патогенетических механизмов и этиологических факторов, участвующих в активации воспаления и функциональных изменений в бронхах и организме в целом при БА, предполагает использование широкого спектра лекарственных средств для коррекции всех направлений при данном заболевании. Основной «эшелон» медикаментозной и специфической терапии должен быть направлен на профилактику.Кромоглициевая кислота используется в качестве дополнительного препарата, помогающего снизить дозу или даже полностью отменить ИГКС, что часто используется в педиатрической практике [13]. Следует отметить, что кромоны являются одним из основных и наиболее желательных (даже в высоких дозах) средств базисной терапии, применяемых в детской аллергологии, учитывая высокий профиль безопасности и эффективность.Известно, что кромогликат натрия действует также на рецепторный аппарат бронхов, повышает чувствительность и концентрацию b-адренорецепторов. Профилактическое использование кромонов угнетает рефлекторный бронхоспазм, вызванный стимуляцией чувствительных нервных С-волокон.
Consilium Medicum. 2008;10(3):86-90
86-90
Небулайзерная терапия будесонидом на догоспитальном этапе
Аннотация
Доля больных бронхиальной астмой (БА) составляет, по данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, около 3% от всех вызовов бригад скорой помощи, и примерно в 80% случаев поводом для обращения за медицинской помощью служат жалобы на одышку или удушье. Для успешного оказания помощи этим больным на догоспитальном этапе необходимо понимание сути патологического процесса при БА. Общепризнано, что в ее основе лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, клинически проявляющиеся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая может быть частично обратима спонтанно или исчезает под влиянием лечения.Альтернативой системным глюкокортикоидам служат ингаляционные препараты, отличающиеся большей липофильностью, большим сродством и селективностью в отношении кортикостероидных рецепторов и более интенсивным метаболизмом при первом прохождении через печень. Помимо не меньшей, чем у системных глюкокортикоидов, эффективности и существенно большей безопасности, ингаляционные глюкокортикоиды характеризуются существенно более быстрым действием (в течение 1–3 ч (G.Rodrigo, 2006; J.Belda и соавт., 2007), что особенно важно при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе. О более быстром противовоспалительном действии ингаляционного будесонида по сравнению с сиcтемными глюкокортикоидами свидетельствует снижение содержания числа эозинофилов в индуцированной мокроте и снижение бронхиальной гиперреактивности уже через 6 ч после его применения (P.G.Gibson и соавт., 2001). Кроме того, в отличие от системных глюкокортикостероидов ингаляционные препараты этой группы могут оказывать более быстрый клинический эффект за счет «прямого» действия на слизистую оболочку бронхов, включающего сосудосуживающий эффект и снижение бронхиального кровотока, уменьшение экссудации плазмы и продукции мокроты в дыхательных путях (E.R. McFadden, 1998).
Consilium Medicum. 2008;10(3):91-95
91-95
Об эффективности монтелукаста у больных бронхиальной астмой с сопутствующими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух
Аннотация
Бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР) являются наиболее часто встречающимися в клинической практике заболеваниями дыхательных путей. По данным разных авторов, у 21–58% больных АР диагностируется БА, а практически 85–95% больных БА страдают сопутствующим АР [1, 2]. Эти два заболевания объединены не только общностью анатомического строения, но и сходными патологическими процессами, лежащими в основе их возникновения.В основе воспалительной реакции, развивающейся в разных отделах дыхательной системы, лежат сходные патофизиологические процессы [5]. Среди множества медиаторов, определяющих развитие воспалительной реакции, ключевую роль играют цистеин-лейкотриены (цисЛТ), являющиеся модуляторами системного аллергического ответа.В настоящее время разработаны и успешно используются в клинической практике в качестве препаратов, контролирующих течение заболевания, антагонисты цисЛТ-Р1 (А-цисЛТ-Р1) монтелукаст натрия, зафирлукаст и пранлукаст (не зарегистрирован в РФ). А-цисЛТ-Р1 могут использоваться в виде монотерапии у больных легкой персистирующей астмой, однако эффективность их меньше, чем при использовании низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) [3, 19]. У больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания А-цисЛТ-Р1 используют в качестве дополнительной противовоспалительной терапии в комбинации с ИГКС с целью уменьшения дозы ИГКС и достижения полного контроля астмы. Отмечено также их положительное влияние на течение БА у больных с непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП; аспириновая астма), а также при астме физического усилия [20].В литературе также обсуждается вопрос эффективного использования А-цисЛТ-Р1, в частности монтелукаста, для лечения больных БА с сопутствующим АР.Проведенные нами ранее исследования эффективности Аколата у больных БА с сопутствующими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух [21] также позволили сделать заключение об эффективности этой группы лекарственных средств у данной категории больных.В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности применения монтелукаста (10 мг/сут однократно) в течение 8 нед в качестве дополнительного противовоспалительного средства у больных БА среднетяжелого течения с сопутствующими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух.
Consilium Medicum. 2008;10(3):95-98
95-98
Короткодействующие b2-агонисты: механизмы действия и фармакотерапия бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких
Аннотация
Бронхообструктивный синдром – наиболее часто встречающееся состояние в пульмонологии, характерное для большинства бронхолегочных заболеваний (бронхиальная астма – БА, хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ, бронхиальная обструкция при респираторных вирусных заболеваниях). Это состояние требует коррекции и может представлять реальную угрозу жизни пациента. Для купирования приступов удушья и бронхоспазма у пациентов с БА b-адреномиметики короткого действия были впервые использованы в 1903 г. Первым препаратом был универсальный прямой b-адреноагонист эпинефрин (адреналин). Большое количество выявленных нежелательных явлений – головная боль, задержка мочи, артериальная гипертензия – и в то же время подтверждение участия b-адренорецепторов (АР) в патогенезе БА и обструктивных заболеваний легких привели к поиску новых препаратов этой группы.
Consilium Medicum. 2008;10(3):99-103
99-103
Современные антигистаминные препараты в лечении персистирующего аллергического ринита
Аннотация
В настоящее время проблему аллергического ринита (АР) можно считать одной из самых актуальных. По степени распространенности, медико-социальной значимости, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов АР занимает первое место среди других аллергических заболеваний.Оптимальным направлением исследований по улучшению профиля антигистаминных препаратов явилось создание препаратов на основе фармакологически активных конечных метаболитов препаратов II поколения. Они должны были сохранить все преимущества препаратов II поколения и не оказывать побочного действия на сердечно-сосудистую систему, а также не взаимодействовать с лекарственными препаратами, угнетающими систему цитохрома Р-450 (рис. 2). Первым антигистаминным препаратом, крайне незначительно подвергающимся метаболизму, был цетиризин. Он широко используется для лечения АР у взрослых и детей до настоящего времени. Его эффективность и безопасность доказаны результатами многих исследований и подтверждены многолетним опытом клинического применения. В последние годы в распоряжении врачей появился новый антигистаминный препарат – левоцетиризин. Левоцетиризин – активный L-энантиомер цетиризина, обладающий сходными фармакодинамическими свойствами. Препарат является селективным антигистаминным средством, обладает высокой аффинностью к Н1-гистаминовым рецепторам. По данным литературы, его отличает быстрое начало действия (через 15 мин после приема), высокая эффективность, продолжительность действия в течение 24 ч и полное отсутствие седативного и кардиотоксического эффектов, свойственных антигистаминным препаратам I поколения.В 2006 г. в России было проведено открытое несравнительное исследование по оценке воздействия левоцетиризина (препарат Ксизал) на назальные и глазные симптомы у пациентов с ПАР и/или аллергическим конъюнктивитом (АК). В исследовании участвовали больные этой патологией разной степени тяжести в стадии обострения. Общее число больных, принявших участие в исследовании, 90 человек.Активный период наблюдения составил 4 нед. Больные получали исследуемый препарат ежедневно 1 раз в сутки примерно в одно и то же время в течение всего курса лечения. При этом состояние оценивали до лечения (визит 0) и далее ежедневно (самостоятельно пациентом) и во время контрольных визитов к врачу 1 раз в 2 нед (1–2-й визиты).Оценивали динамику симптомов АР (заложенность носа, чиханье, ринорея, стекание слизи по задней стенке глотки) и АК (отек век, зуд век, слезотечение, гиперемия век и конъюнктивы) до начала терапии и во время лечения. Контроль эффективности лечения проводили на 14-й (1-й визит) и 28-й (2-й визит) дни терапии.
Consilium Medicum. 2008;10(3):104-109
104-109
Об истории лечения воспаления околоносовых пазух и особенностях терапии бактериальных риносинуситов на ранних стадиях их развития при наличии сопутствующей бронхолегочной патологии
Аннотация
Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в общей структуре ЛОР-заболеваний. В 1895 г. С.Ф. фон Штейн писал: «С тех пор, как я стал выполнять диафаноскопию у каждого пациента, страдающего от насморка, я заметил, что воспаление челюстной пазухи – очень распространенная болезнь". Интерес к проблеме лечения заболеваний околоносовых пазух возник на самой заре цивилизации. С древних времен описывались различные клинические проявления патологии лобной, клиновидной, верхнечелюстной пазух. Пожалуй, наибольшее внимание уделялось верхнечелюстной, или гайморовой, пазухе. Ценный вклад в изучение анатомии и лечение заболеваний верхнечелюстной пазухи внес Натаниэль Гаймор (1613–1685 гг.). В 1651 г. он опубликовал книгу под названием «Corporis Disquisitio Anatomies», в которой скрупулезно описал верхнечелюстную пазуху и ходы, сообщающиеся с ней. После этой публикации верхнечелюстную пазуху стали называть «гайморовой». Интересно проследить, как со временем изменялось представление о пазухе и ее назначении.
Consilium Medicum. 2008;10(3):109-113
109-113
Вазомоторный ринит: современный взгляд на проблему
Аннотация
Риниты (rhinitis, от греческого rhinos – нос и суффикса -itis, обозначающего воспаление) – воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа, сопровождающиеся затруднением носового дыхания и выделениями из носа. В связи с очень высокой распространенностью риниты всегда были и остаются актуальной медицинской проблемой. Так, хроническими формами ринита страдают 10–20% населения, а его симптомы в эпидемиологических исследованиях отмечаются у 40% опрошенных [1, 2]. Среди хронических форм ринита наряду с аллергическим, инфекционным, гипертрофическим, катаральным и атрофическим большое значение имеет вазомоторный ринит (ВР) (по классификации Г.З.Пискунова и С.З.Пискунова) [3]. Терминология и классификация. Понятия «ВР», «неинфекционный круглогодичный неаллергический ринит» (PNAR – perennial nonallergic rhinitis), «идиопатический ринит», «нейровегетативная форма вазомоторного ринита» (по классификации Л.Б.Дайняк) [4] являются синонимами и включают в себя группу сходных по патогенезу и клиническим проявлениям заболеваний, которые могут быть вызваны разными причинами. Термин «ВР» является не совсем корректным, так как нарушение вазомоторной иннервации, лежащее в основе его патогенеза, имеет место при всех формах ринита, за исключением атрофического. На практике же термин «ВР» является чем-то вроде «мусорной корзины»: к нему относят все формы ринита, природу которых не удалось установить либо из-за диагностической сложности клинического случая, либо из-за отсутствия у врача возможности или желания провести необходимые дополнительные исследования [5]. Обычно таких больных после неудачных попыток консервативного лечения направляют на операцию. Результаты такого подхода бывают печальными: недиагностированная аллергия, манифестация процесса в полости носа, прогрессирование субклинической бронхиальной гиперреактивности и трансформация ее в бронхиальную астму. Поэтому термин «ВР» не рекомендуется использовать, когда клинический случай укладывается в одну из нозологических форм, имеющих самостоятельный патогенез, таких как аллергический ринит (АР), неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (НАРЭС), медикаментозный, гормональный (ринит беременных, пубертатный, менструальный, менопаузальный ринит), пищевой ринит. Выделяют следующие формы ВР: – вызванный физическими, химическими и токсическими факторами; – психогенный; – идиопатический (выявить причину ринита не удается); – смешанные формы.
Consilium Medicum. 2008;10(3):114-118
114-118
Поражение легких при муковисцидозе: современные аспекты
Аннотация
Муковисцидоз (МВ) – наиболее частое моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости (МВТР), передающееся по аутосомно-рецессивному типу, характеризующееся системным поражением практически всех экзокринных желез, полиорганной манифестацией, имеющее обычно тяжелое течение и прогноз.МВ связан с мутацией гена, расположенного на длинном плече хромосомы. Ген МВ является трансмембранным белком, представленным на поверхности большинства эпителиальных клеток и функционирующим как хлорный канал, а также участвующим в регуляции других ионных каналов и мембранного транспорта [3]. К 2007 г. в гене МВТР обнаружено более 1300 мутаций [1]. Разные мутации синтезируют неодинаковое количество белка или белковый продукт гена отличается по функциональным характеристикам, что отражается на клинической картине болезни. Наиболее распространенная мутация (обнаруживаемая в 70–80% случаев МВ) получила название delF508. Являясь доминирующей, данная мутация существенно варьирует по частоте в разных изученных популяциях и обусловливает наиболее тяжелое течение заболевания. В России мутация delF508 встречается в 47–52% обследованных хромосом больных МВ. Прослеживается определенная связь между легочными осложнениями и МВТР-генотипом. Существует предположение о том, что легочные изменения зависят от генотипа: 1) при миссенс-мутациях (R117Н и А455Е) развивается более легкое поражение легких; 2) больные МВ, гомозиготные по мутации F508del, и гетерозиготные компаунды по мутациям F508del и нонсенс-мутациям в регионах, кодирующих нуклеотидсвязывающие домены (NBF), более чувствительны к инфекции P. aeruginosa; 3) все больные МВ, гомозиготные по мутации F508del, имеют тяжелое поражение легких. Однако не все исследователи считают, что поражение легких (в отличие от поджелудочной железы) напрямую связано с генотипом, поэтому в последние годы активно ведется поиск генов-кандидатов, модулирующих степень поражения легких: исследуются полиморфные аллели разных генов, прежде всего контролирующих процессы локальной и адаптивной иммунологической защиты и воспаления. Тяжелые поражения легких описаны у больных МВ, имеющих низкие уровни маннозосвязывающего лектина-2 (MBL-2) – протеина, участвующего в опсонизации и фагоцитозе микроорганизмов. Доказано, что снижение выработки базального NO, одного из наиболее важных биологических медиаторов, вовлеченных в процессы клеточной сигнализации и имеющего отношение к релаксации гладкой мускулатуры, у больных МВ ассоциировано с комбинацией полиморфных вариантов генов синтаз оксида азота NOS-I и e-NOS с большим количеством повторов
Consilium Medicum. 2008;10(3):119-121
119-121
Еще раз о муколитиках
Аннотация
Продуктивный кашель – один из самых частых симптомов при острых и хронических заболеваниях органов дыхания. Бронхиальный секрет (БС), продуцируемый слизеобразующими элементами дыхательных путей (ДП) – бокаловидными клетками, подслизистыми железами, бронхиальными железами, характеризуется высокой вязкостью и адгезивностью, что сопровождается угнетением активности мукоцилиарного клиренса. Гиперпродукция вязкой БС затрудняет свободное отделение мокроты и может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие чрезмерного скопления слизи в просвете бронхов. В происхождении гиперсекреции вязкой и адгезивной слизи, подавлении мукоцилиарного клиренса особое значение имеют несколько факторов: прежде всего это ингаляции аэрополлютантов (загрязненный атмосферный воздух, активное и пассивное табакокурение). Немалое значение в патогенезе как острых, так и хронических заболеваний ДП придается оксидативному стрессу, который через образование активных радикалов оказывает разрушающее действие на слизистую оболочку ДП и способствует поддержанию активного воспалительного процесса. Именно нормальные реологические свойства БС (вязкость, эластичность, адгезивность) определяют возможность свободного его отделения (экспекторации), поэтому применение муколитических лекарственных средств наряду с антибактериальными, бронхорасширяющими и противовоспалительными препаратами является патогенетически обоснованным. Муколитические препараты, изменяя реологические свойства БС, влияют на его консистенцию, а также оказывают нормализующее действие на его биохимический состав. Традиционно муколитики применяются при заболеваниях органов дыхания, характеризующихся образованием очень вязкой, трудно отделяемой мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера, как вспомогательное средство, в том числе при остром и хроническом обструктивном бронхите (ХОБЛ), пневмонии, бронхоэктатической болезни, бронхиолите, муковисцидозе, бронхиальной астме, ателектазе в результате мукоидной закупорки бронхов, у больных с трахеостомой и др. Нередко эти препараты назначают также для профилактики осложнений при операциях на органах дыхания, верхних дыхательных путях, после интратрахеального наркоза [1]. Муколитические препараты – это препараты, нормализующие реологические свойства БС. Однако всегда возникает необходимость выбора. Нам хочется выбрать препарат, идеально подходящий для терапии конкретного состояния. Какие же требования должны предъявляться к идеальному муколитику?
Consilium Medicum. 2008;10(3):121-124
121-124
Эффективность биологически активных микроэлементов в комплексе восстановительного лечения рецидивирующих и хронических заболеваний органов дыхания
Аннотация
Несмотря на очевидные успехи современной медицины, проблема частых заболеваний органов дыхания продолжает оставаться одной из самых актуальных, особенно в педиатрии [1–5]. В отечественной медицинской практике детей с частыми повторными инфекциями дыхательных путей принято объединять в группу диспансерного наблюдения «часто и длительно болеющие дети». Для них характерна высокая заболеваемость, затяжное течение острых респираторных инфекций (ОРИ), риск формирования хронической патологии. В то же время причины частых ОРИ могут быть самыми разными. Так, под их маской могут скрываться аллергические заболевания органов дыхания, хроническая инфекционная патология верхних и нижних дыхательных путей, нарушения или незрелость механизмов адаптации и иммунитета, тимико-лимфатический статус и др. [6–9], что требует дифференцированного подхода к терапии и реабилитации таких пациентов. В патогенезе частых заболеваний органов дыхания немалую роль играют иммунологические нарушения [10–14]. Важное значение также придается «оксидантному стрессу», который сопровождается избыточной продукцией активных форм кислорода [15–19]. Имеются данные о том, что активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) является наиболее ранней реакцией на внедрение инфекционных агентов у детей с частыми повторными заболеваниями органов дыхания [20, 21]. Данные же о взаимосвязи функционального состояния иммунитета с процессами ПОЛ при частых респираторных заболеваниях немногочисленны и противоречивы, что представляет исследовательский интерес. В последние годы все большее внимание привлекают антиоксиданты, оказывающие воздействие на ферментные системы антиоксидантной защиты. К таким веществам относится селен, биологическая роль которого согласно современным представлениям определяется не только его антиоксидантными, но и иммуномодулирующими свойствами. Это третья линия защиты от свободнорадикального окисления, которая представлена 4 видами селензависимых ферментов семейства селенсодержащих глутатионпероксидаз [22, 23]. Особого внимания в оздоровлении детей с частыми повторными респираторными заболеваниями заслуживает применение Селен-актива, обладающего выраженной антиоксидантной активностью. В состав Селен-актива входит 50 мкг (по селену) селенсодержащего органического вещества селексена и 50 мг аскорбиновой кислоты. Научные исследования в данном направлении единичны [24–26]. Высокая социальная значимость проблемы частых ОРИ требует разработки и широкого внедрения наиболее оптимальных современных лечебно-профилактических мероприятий (одновременно эффективных и доступных), направленных на снижение заболеваемости детей с респираторной патологией на основе коррекции иммунных и метаболических нарушений. Целью исследования являлась сравнительная оценка клинической, иммунометаболической эффективности базисного и комплексного (с включением Селен-актива) восстановительного лечения детей дошкольного возраста в условиях cанаторных групп детского сада.
Consilium Medicum. 2008;10(3):126-130
126-130