Том 16, № 10 (2014)

Пациенты пожилого возраста с артериальной гипертензией АГ - это особая группа больных. Среди них наиболее часто встречается изолированная систолическая АГ (ИСАГ). При этом известно, что уровень систолического артериального давления (САД) в данной группе пациентов является более сильным предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем диастолическое АД (ДАД). Возрастные изменения сосудистого русла характеризуются повышением общего периферического сопротивления сосудов за счет уменьшения эластических волокон, повышения жесткости сосудистой стенки и увеличения количества коллагена. Другими словами, с возрастом значительно уменьшается способность крупных артерий сглаживать, демпфировать гемодинамический удар. Феномен жесткости крупных артерий и отражение пульсовой волны являются самыми важными патофизиологическими детерминантами ИСАГ и возрастания пульсового артериального давления (ПАД) при старении. Именно поэтому ПАД играет дополнительную прогностическую роль у лиц пожилого и старческого возраста. Высокое ПАД является отражением жесткости крупных артерий и маркером биологического возраста артерий. ПАД является важным клиническим параметром, обладающим независимым прогностическим значением для пациентов с АГ. Влияние препарата индапамид SR на ПАД в зависимости от его исходного уровня изучалось в метаанализе 24 российских (n=4952) и 4 зарубежных (n=4634) исследований. Анализ показал, что прием индапамида SR в течение 8-24 нед существенно снижал ПАД у больных при его исходном уровне выше 60 мм рт. ст., при этом практически не влиял на уровень ПАД при его исходном уровне ниже 50 мм рт. ст. Применение индапамида в составе комбинированной терапии также снижает жесткость артериальной стенки. Помимо положительного влияния на ПАД, индапамид SR оказывает мощное органопротективное действие, изученное и доказанное в многочисленных крупных международных исследованиях Снижение смертности от всех причин, включая инсульты и инфаркты, кардиопротективное, нефропротективное действие индапамида SR, метаболическая нейтральность, положительное влияние на когнитивные функции, хорошая переносимость и удобная кратность приема (1 раз в сутки) убеждают врачей и пациентов использовать его в качестве препарата выбора для лечения АГ, особенно ИСАГ, связанной с повышенным ПАД вследствие увеличения жесткости артерий, потери ими своих эластических свойств.

Широкая распространенность артериальной гипертонии (АГ) и высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), сопровождающих это заболевание, определяют социальное значение борьбы с повышенным артериальным давлением (АД) В последние десятилетия опубликован целый ряд работ, показавший, что приверженность пациентов лечению является ключевым фактором успешности антигипертензивной терапии и позволяет существенно снизить риск развития ССО независимо от класса применяемого препарата.Большую роль в повышении комплаентности пациентов играет авторитет врача, его умение объяснить пациенту всю пользу регулярной терапии и вероятные опасности неконтролируемого лечения. Однако цейтнот поликлинического приема в значительной степени ограничивает возможности специалистов.Эффективный путь повышения приверженности пациентов лечению - создание препаратов длительного действия, позволяющих сократить прием до 1-2 раз в сутки, и использование комбинаций лекарственных средств уже на первом этапе подбора терапии. В последние годы особое место уделяется фиксированным комбинациям препаратов (ФКП). Антигипертензивные препараты, объединенные в фиксированную комбинацию, должны обладать взаимодополняющими механизмами действия в отношении снижения АД и в идеале нивелировать побочные эффекты друг друга. По данным ряда исследований, наиболее популярной комбинацией в нашей стране является сочетание блокатора РААС и диуретика. Тем не менее многие эксперты считают предпочтительной комбинацию ИАПФ с БКК. В исследовании ACCOMPLISH было продемонстрировано, что комбинация ИАПФ+БКК превзошла комбинацию ИАПФ+диуретик по снижению риска развития ССО на 20%, несмотря на сходное снижение уровня офисного АД. Сопоставимость контроля АД была подтверждена и в субисследовании с использованием суточного мониторирования АД (СМАД). Комбинированная терапия ИАПФ и дигидропиридиновым БКК была более эффективна в профилактике ССО, чем комбинация β-АБ и диуретика в исследовании ASCOT-BPLA. Новая фиксированная комбинация ИАПФ эналаприла и БКК нитрендипина показала высокую антигипертензивную эффективность, органопротективные свойства и положительное влияние на прогноз АГ у пациентов старше 60 лет в рандомизированных клинических исследованиях. Это обстоятельство заставляет врачей рассматривать ее в качестве терапии 1-й линии для больных АГ 2-3-й степени, а также при выборе оптимальной комбинации препаратов, когда имеет место недостаточная эффективность монотерапии. Хорошая переносимость Энанорма, низкий процент побочных эффектов и его фармакоэкономические характеристики дают основания предполагать, что эта фиксированная комбинация обеспечит высокую приверженность лечению амбулаторных пациентов.

Эффективная терапия артериальной гипертонии (АГ), одного из основных независимых факторов риска развития инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), вносит существенный вклад в снижение смертности, связанной с заболеваниями сердца и сосудов. Одним из основных условий эффективности терапии является контроль артериального давления (АД) с достижением целевого уровня ниже 140/90 мм рт. ст. для большинства больных. Применение комбинированной терапии позволяет контролировать АД у большинства больных. В состав комбинированной терапии, как правило, включаются препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) в сочетании с диуретиком или с блокатором кальциевых каналов (БКК). По данным исследования ПИФАГОР, самая популярная среди врачей - фиксированная комбинация (ФК) периндоприла и индапамида. Эффективность этой комбинации была изучена во многих международных и российских клинических исследованиях.После появления новой соли периндоприла аргинина вместо тертбутиламиновой соли периндоприла была предложена новая ФК, в которой аргининовая соль периндоприла в дозе 2,5 и 5 мг представлена в комбинации с индапамидом 0,625 мг (Нолипрел А) и 1,25 мг (Нолипрел А форте) соответственно. Недавно появилась новая дозировка Нолипрела А Бифорте, ФК периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг. Эта комбинация рекомендуется в первую очередь больным с неконтролируемым АД на фоне двух антигипертензивных препаратов (АГП), включая диуретик, вместо ранее проводимой терапии, а также больным с недостаточным АД-снижающим эффектом ФК периндоприла 5 мг и индапамида 1,25 мг путем замены ее на 1 таблетку ФК периндоприла 10 мг и индапамида 2,5 мг. Такое лечение может способствовать не только улучшению контроля за уровнем АД, но и в полной мере реализовать органопротективный потенциал и благоприятное влияние на прогноз (снижение смертности) этой ФК.Для ознакомления российских врачей с новой ФК периндоприла 10 мг и индапамида 2,5 мг, подтверждения ее эффективности и оценки безопасности при назначении больным с плохо контролируемой АГ на фоне ФК или свободной комбинации препаратов, блокирующих активность РААС и тиазидного диуретика, была организована крупная общероссийская программа ФОРТИССИМО, проводившаяся под эгидой Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ).Целью программы было подтвердить эффективность и безопасность ФК периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг в достижении целевого уровня АД у больных с плохо контролируемой АГ на фоне ФК или свободной комбинации препаратов,блокирующих активность РААС и тиазидного диуретика. По данным ФОРТИССИМО, назначение ФК периндоприла и индапамида в дозах 10 и 2,5 мг у больных с плохо контролируемой АГ приводит к значительному снижению АД и достижению целевого уровня АД у 84% больных. ФК периндоприла и индапамида оказалась эффективной в контроле АД независимо от проводимой ранее терапии (ИАПФ или БАР с диуретиками), что связано как с высоким антигипертензивным действием ФК периндоприла и индапамида, так и с преодолением терапевтической инертности и упрощением схемы лечения.

В статье рассмотрены принципы функционирования поздних натриевых каналов, их связь с изменением концентрации внутриклеточного натрия и кальция, антиаритмический потенциал блокатора поздних натриевых каналов ранолазина, экспериментальные и немногочисленные клинические данные использования препарата у больных с разными видами аритмии. Со списком литературы вы можете ознакомиться на сайте журнала http://con-med.ru/

Нарушения сердечного ритма в кардиологической практике встречаются часто и могут быть как первичным заболеванием проводящей системы сердца (например, пароксизмальные наджелудочковые реципрокные тахикардии), так и вторичным проявлением разных патологических состояний сердечно-сосудистой системы или других соматических заболеваний (например, желудочковые эктопии при миокардите или предсердные тахиаритмии при гипертиреозе). Несмотря на активное развитие разных методов инвазивного лечения нарушений ритма сердца - НРС (таких как катетерная радиочастотная или криобалонная аблация), применение консервативной терапии антиаритмическими препаратами (ААП) остается основной и рутинной тактикой для купирования аритмий и профилактики ее рецидивов. Однако есть ряд сложностей, связанных с использованием ААП в реальной клинической практике. Применение ААП всегда сопровождается, пусть даже в самой незначительной степени, риском возникновения побочных действий. Необходимо обсудить данные вопросы безопасности на примере часто назначаемых ААП: IА-класс - прокаинамид (новокаинамид), IС-класс - пропафенон, этацизин, аллапинин, III класс - амиодарон, соталол. Выбор ААП должен осуществляться взвешенно, с пониманием его эффективности, безопасности, с учетом наличия кардиальной и экстракардиальной патологии и сопутствующей терапии. Врач должен определять электрофизиологические механизмы нарушения ритма, диагностировать патологические состояния, способствующие развитию аритмии. На основе этого делать выбор ААП или другого метода лечения, учитывая возможные побочные эффекты в данном конкретном случае. Если течение и проявление аритмии позволяет, необходимо начинать лечение ААП с минимальными побочными эффектами и наименьшими терапевтическими дозами и обязательным контролем эффективности и безопасности ЛС.

Инсульт - одно из самых распространенных заболеваний в мире. В России заболеваемость инсультом оценивается как 450-500 человек на 100 тыс. населения. Преобладают ишемические инсульты, доля которых достигает 80%. Повторный инсульт развивается у 2% пациентов к концу первого года и в 30% случаев - к концу пятого года с момента инсульта. При повторном инсульте смертность повышается в 1,5 раза. Повторные инсульты углубляют имеющуюся неврологическую симптоматику и значительно уменьшают функциональные возможности пациента. Решающее значение в снижении заболеваемости, смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит профилактике. В основе профилактического лечения больных, перенесших атеротромботический инсульт, должны лежать постоянный прием антиагрегантов и антисклеротическая терапия.

Большая распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) (82%) и ее инициирующая роль в развитии таких фатальных осложнений, как инфаркт миокарда (ИМ) и сердечная недостаточность создают необходимость выбора оптимального ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), обладающего органопротективным эффектом. В статье представлен литературный обзор эффективности применения SH-содержащего ИАПФ зофеноприла у больных ИБС и АГ для достижения контроля АД и антиангинального эффекта. Приводятся результаты международных исследований SMILE у больных с острым ИМ и в постинфарктном периоде. В ходе исследований было показано, что применение зофеноприла приводит к уменьшению смертности и частоты госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых осложнений; препарат обладает высоким профилем безопасности при назначении в остром периоде ИМ. У больных с сохраненной функцией левого желудочка (ЛЖ) зофеноприл уменьшал количество аритмий ишемического генеза и приступов стенокардии, повышал толерантность к физической нагрузке.

За более чем сорокалетний опыт применения триметазидин зарекомендовал себя как метаболический препарат с доказанной эффективностью,что позволило ему в 2013 г. войти в рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению ишемической болезни сердца (ИБС) при недостаточной терапии лекарственными средствами 1-й линии Современная лекарственная терапия рассматривает в качестве одного из перспективных направлений терапии ИБС повышение эффективности окислительных процессов в миокарде. Создание миокардиальных цитопротекторов, к группе которых и относится триметазидин, - основное достижение в этом направлении фармакотерапии.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России Заболеваемость ХСН увеличивается с возрастом. Распространенность ХСН в возрастной группе 25-54 года составляет 1%, в группе 65-74 года - 4-5%, старше75 лет - около 10%. Эффективность медикаментозной терапии в отношении прогноза и качества жизни пациентов с ХСН доказана в многочисленных клинических исследованиях, однако достижение аналогичных результатов в повседневной врачебной практике остается крайне сложной задачей. Больным старших возрастных групп свойственна полиморбидность, у них обычно имеется несколько причинных факторов развития ХСН Обследуя больного с сердечной недостаточностью (СН), важно установить не только ее причину, но и провоцирующие факторы. В качестве иллюстрации возможных особенностей течения ХСН у пациентов старшего возраста приводим выписку из истории болезни.

Обзор посвящен механизму действия тикагрелора - антагониста рецепторов P2Y12 тромбоцитов. Обсуждаются положительные и побочные эффекты тикагрелора, связанные с угнетением аденозинового транспортера ENT1, ответственного за подавление внутриклеточного метаболизма аденозина и его накопление.

Наруше ние функции эндотелия способствует дальнейшему прогрессированию ХСН, снижению фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и развитию неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в том числе и летальных исходов.Важными аспектами проблемы ХСН являются поиски и разработка новых подходов к лечению с использованием средств, влияющих на процессы ремоделирования миокарда, иммуновоспалительные реакции и функциональное состояние эндотелия. В ряде крупных клинических исследований показано, что статины являются наиболее мощным средством в снижении количества сердечно-сосудистых событий. В настоящее время известно большое количество плейотропных эффектов статинов, активно изучаются наиболее важные из них, способствующие улучшению функции эндотелия. Считается, что эндотелийзависимая вазодилатация (ЭЗВД) периферических магистральных артерий является интегральной характеристикой структурно-функционального состояния эндотелия. Эндотелий становится новой терапевтической мишенью при лечении сердечно-сосудистых заболеваний.Цель нашей работы - изучить состояние ЭЗВД и основных морфофункциональных параметров сердца у пациентов с ХСН, развившейся после перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ), и оценить влияние розувастатина на выявленные изменения.

Хорошо известно, что основная причина сердечно-сосудистой смертности больных сахарным диабетом типа 2 (СД 2) связана с развитием застойной сердечной недостаточности (СН). Существенный вклад в ее развитие вносят осложнения ишемической болезни сердца (ИБС), которая встречается у данной категории пациентов в 2-4 раза чаще, чем у лиц без нарушений углеводного обмена. При этом развитие застойной СН приобретает особенно злокачественный характер в связи с тем, что при СД ишемизация миокарда протекает на фоне специфических изменений сердечной мышцы, возникающих под влиянием нарушенного углеводного обмена. Подобное некоронарогенное поражение миокарда у больных СД носит название диабетической кардиомиопатии. Застойная СН, являясь важнейшей причиной сердечно-сосудистой смертности у больных СД 2, привлекает внимание многих исследователей. Новые факты о значимости соединительной ткани миокарда в реализации сократительной способности кардиомиоцитов и внедрение современных методов клинической протеомики привели к открытию ранее неизвестных белковых соединений, регулирующих обмен экстрацеллюлярного матрикса миокарда, в частности к открытию резистина. Особые свойства этого белка, связанные с его воздействием на показатели углеводного обмена и инсулинорезистентность, его синтез как адипоцитами жировой ткани, так и кардиомиоцитами сердечной мышцы, поставили вопрос о роли этого белка в развитии сердечно-сосудистой патологии при СД 2. В результате проведенных исследований была выдвинута гипотеза о гиперрезистинемии как маркере развития диабетической кардиомиопатии.Проведенное нами исследование подтвердило важную роль физиологического уровня резистина в формировании сердечно-сосудистых показателей функционирования гипертрофированного миокарда у больных СД 2 с признаками застойной СН и поставило вопрос возможной прогностической значимости разных уровней резистина и использования этих показателей для оптимизации выбора проводимой терапии.

Прогресс в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы СДС в России как результат совершенствования системы длительного наблюдения за пациентами (внедрение новых методов диагностики и лечения, открытие кабинетов «Диабетическая стопа», обучение специалистов и др.) реализовался в виде значительного снижения числа ампутаций при сахарном диабете СД, однако существует ряд нерешенных проблем. К их числу можно отнести недостаточно эффективное выявление и наблюдение пациентов с высоким риском СДС в условиях амбулаторного звена оказания медицинской помощи населению. Кроме того, чрезвычайно большое значение имеют отношение пациентов к своему заболеванию и уровень знаний о СД и его осложнениях. Недостаточный уровень знаний у пациентов и отсутствие мотивации к сотрудничеству с врачом в достижении контроля СД приводит к неэффективной профилактике осложнений. А несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью - к появлению запущенных случаев осложнений СД, включая СДС. Для повышения эффективности работы диабетологической службы г.Курска нами была разработана специальная программа обучения больных СД с поражениями НК как комплекс мероприятий на пути к полноценному образу жизни таких пациентов. Цель программы - повышение уровня знаний пациентов с СД в группах риска развития СДС о мерах по профилактике поражений НК, целенаправленное обучение больных СД принципам самоконтроля своего состояния и профилактике поражений НК. Выводы - Обучение пациентов с СД формированию надлежащего образа жизни, установок на контроль заболевания и сотрудничество с лечащим врачом является перспективным и мощным ресурсом для повышения эффективности лечения больных СД типа 2 и снижения факторов риска развития и прогрессирования поражений НК. Необходимы повторные курсы обучения пациентов для поддержания надлежащего уровня знаний и установок на контроль заболевания. В программе обучения необходимо широкое освещение вопросов снижения массы тела и популяризации контроля АД для создания мотивации на эффективную модификацию этих факторов риска.

Актуальность проблемы эректильной дисфункции (ЭД) достаточно велика. Важно понимать, что ЭД возможна и как самостоятельное расстройство,но, конечно, и как синдром, сопровождающий нарушение функции при многих соматических, эндокринологических заболеваниях, сосудистых нарушениях. ЭД очень часто сопровождает сахарный диабет (СД), сердечно-сосудистые заболевания, нарушения метаболизма. Наиболее изученной группой препаратов, используемых для лечения ЭД и доказавших свою эффективность и безопасность, являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5). Их эффективность и безопасность на сегодняшний день не вызывают сомнения. Эти препараты составляют основную группу средств для лечения ЭД. В целом ряде работ показано, что ликвидация симптомов ЭД приводит к улучшению качества жизни. При этом следует понимать, что ЭД обычно сочетается с другими патологическими состояниями, заболеваниями и, соответственно, препараты, которые используются для лечения ЭД, должны быть высокоэффективны, просты в употреблении, удобны для пациента, а также безопасны. Препараты, используемые для лечения ЭД, не должны вступать во взаимодействие с другими лекарственными средствами (ЛС), изменять их эффективность, а их применение не должно негативно сказываться на течении АГ, ИБС, СД. Для клинического фармаколога чрезвычайно важными, узловыми являются оценка возможных взаимодействий лекарственных препаратов и профилактика неблагоприятных взаимодействий тех ЛС, которые получает пациент в течение дня. Поэтому делать выбор препарата, титровать дозу следует с особой осторожностью.