Том 11, № 11 (2009)

Широкая распространенность инфекционных заболеваний дыхательной системы и в первую очередь пневмоний у населения, наличие различных этиологических факторов и условий возникновения заболеваний предопределяют тот факт, что с данной патологией сталкиваются врачи разных специальностей – терапевты, хирурги, невропатологи. Характерная для современного течения пневмоний скудная или атипичная клиническая симптоматика затрудняет диагностику, усложняет лечение больного. А наличие сопутствующих заболеваний с декомпенсацией на фоне инфекционного поражения легких ухудшает прогноз и увеличивает риск летальности. Становятся особенно актуальными своевременная правильная диагностика инфекционного поражения легких и назначение адекватной антибактериальной терапии.

Одной из актуальных проблем современной медицины являются побочные эффекты лекарственных средств (ЛС), частота которых по мере расширения спектра медикаментозных препаратов в последние десятилетия существенно возрастает. Следует подчеркнуть, что представление о лекарственно-индуцированных поражениях (ЛИП) разных органов и систем, как правило, не включает патологические процессы, связанные с передозировкой ЛС или их ошибочным применением. При этом легкие являются одной из наиболее частых мишеней лекарственных поражений, уступая по частоте лишь коже и пищеварительной системе. По данным ряда исследований, частота ЛИП легких (ЛИПЛ) составляет в структуре заболеваемости около 5%, достигая среди госпитализированных больных 15–25%. Однако точно оценить распространенность ЛИПЛ весьма затруднительно, более того, имеются все основания говорить о гиподиагностике лекарственных поражений легких. Это связано с несколькими обстоятельствами: пневмотоксичные ЛС назначаются врачами разных специальностей, часто недооценивающими сопутствующие или вновь появившиеся респираторные симптомы, недостаточной чувствительностью рентгенографии легких по сравнению с компьютерной томографией высокого разрешения, невозможностью выполнить инвазивные диагностические процедуры в связи с тяжелым состоянием онкологических больных, когда ЛИПЛ встречаются часто, и, наконец, с недостаточным уровнем регистрации осложнений фармакотерапии.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит – ИФА (синонимы: идиопатический фиброз легких, криптогенный фиброзирующий альвеолит, болезнь Хаммена–Рича и др.) представляет собой своеобразный патологический процесс в легких неясной природы, характеризующийся нарастающей дыхательной недостаточностью вследствие развития преимущественно в интерстициальной ткани легких небактериального воспаления и прогрессирующего интерстициального фиброза. Первые описания ИФА относятся к концу XIX века. В 1930–1940-е годы L.Hamman и A.Rich более подробно описали «острый диффузный интерстициальный фиброз легких» у 4 пациентов с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, приведшей к летальному исходу в течение 4–6 мес. Долгое время ИФА называли именами этих ученых, однако сейчас эпонимический термин «болезнь Хаммена–Рича» применяется лишь как синоним острого течения ИФА. В 1964 г. J.Scadding предложил термин «диффузный фиброзирующий альвеолит», представляя «альвеолит» как стереотипную реакцию легочной ткани в ответ на различные повреждающие агенты неинфекционной природы. В 1965 г. A.Liebow и соавт. описали десквамативную интерстициальную пневмонию (ДИП) как самостоятельную нозологическую форму и выделили пять морфологических вариантов так называемой интерстициальной пневмонии. J.Scadding и K.Hinson (1964 г.) считали, что ДИП является не отдельной нозологической формой, а только вариантом (десквамативным) фиброзирующего альвеолита. Варианты интерстицильной пневмонии (представленные в классификации A.Liebow), при которых в легочной ткани с самого начала болезни доминирует формирование интерстициального фиброза, а не альвеолита, было предложено называть «муральным вариантом фиброзирующего альвеолита» (M.Amthor, 1979; Н.В.Путов, М.М.Илькович, 1986). В дальнейшем классификация A.Liebow неоднократно модифицировалась. В 1998 г. A.Katzenstein и J.Myers провели клинико-морфологические сопоставления и предложили выделять 4 варианта «идиопатического легочного фиброза»: 1) обычную интерстициальную пневмонию, 2) ДИП, 3) острую интерстициальную пневмонию и неспецифическую интерстициальную пневмонию. В 2000 и 2002 гг. экспертами Европейского респираторного общества и Американского торакального общества было разработано Международное соглашение по ИФА (Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement). В классификации, предложенной консенсусом, группа идиопатических интерстициальных пневмоний представлена 7 гистологическими паттернами, причем каждому из них соответствует самостоятельная нозологическая форма: обычная интерстициальная пневмония (UIP), ДИП (DIP), респираторный бронхиолит и интерстициальное заболевание легких (RBILD), острая интерстициальная пневмония (AIP), неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP), криптогенная организующая пневмония (COP), лимфоцитарная интерстициальная пневмония (LIP). По мнению авторов консенсуса, идиопатическому фиброзу легких (ИФА) соответствует только один морфологический вариант – обычная интерстициальная пневмония. Такое представление об ИФА является весьма спорным. На основании данных литературы и собственного опыта, мы можем представить ИФА как своеобразный патологический процесс в легких, развивающийся в ответ на действие неизвестного этиологического фактора, который вызывает стереотипную реакцию в легочной ткани: от интерстициального и альвеолярного отека через стадию альвеолита к прогрессирующему интерстициальному фиброзу и формированию так называемого «сотового легкого». Таким образом, ИФА можно рассматривать как единую нозологическую форму, клинические проявления которой и течение (острое, подострое или хроническое) зависят от преобладания экссудации и клеточной инфильтрации или фиброзирующего процесса в легочной ткани. Респираторный бронхиолит и криптогенная организующая пневмония имеют другую природу, и включать эти заболевания в классификацию идиопатических интерстициальных пневмоний представляется ошибочным. Более подробную критику перечисленных классификаций мы оставляем за рамками настоящей публикации (М.М.Илькович и соавт., 2009).

Одной из глобальных проблем современной медицины, имеющей прогрессивно нарастающий характер, является проблема аллергического ринита (АР) [1–4]. Данное заболевание широко распространено, им страдают более 500 млн человек по всему миру. Число больных увеличивается ежегодно в большинстве стран, но особенно активно прирост новых случаев заболевания отмечен там, где он был низким. АР встречается во всех странах, у представителей любых этнических групп и социально-экономических сословий, пациентов любого возраста. В среднем АР отмечен у 10–20% населения Земли, однако в некоторых регионах цифры заболеваемости достигают 35% и более [1, 2, 5]. В Европе распространенность АР за последние годы составила 35%; по данным Л.В.Лусс , в Великобритании АР – 30%, в Бельгии – 28,5%, в Новой Зеландии и Австралии – 40% [6]. В разных регионах Российской Федерации распространенность АР колеблется в пределах 12–24%. По данным ряда авторов, распространенность АР в Москве составила 12%, в Санкт-Петербурге – 10%, в Ленинградской области – 12,7%, в Брянской области – 15%, в Ростовской области – 19%, в Свердловской области – 24% [1,2, 6–8]. Во всем мире отмечен существенный рост заболеваемости АР среди детей и подростков, в отдельных странах АР страдают уже половина всех детей и подростков. Результаты исследования распространенности аллергических заболеваний в нашей стране, выполненного Б.А.Черняком, показали, что в Восточной Сибири АР страдают от 7,3 до 19,8% детей и подростков [18]. АР оказывает существенное влияние на социальную активность больных, учебу в школе и профессиональную деятельность, в целом, приводит к снижению качества жизни больных. Кроме того, АР является причиной значительных финансовых затрат. На приобретение только рецептурных препаратов для лечения АР в США ежегодно расходуется более 6 млрд. долл. В Европе прямые затраты на лечение АР составляют 1–1,5 млрд евро, непрямые – еще 1,5–2 млрд. [4]. В последние десятилетия изменилось отношение к проблеме АР. Учитывая все более возрастающую роль данного заболевания, разработаны протоколы, комплексные программы по изучению механизмов развития аллергических процессов и улучшению методов их лечения и профилактики. Так, в 2001 г. на конференции ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Аллергический ринит и его влияние на астму) Всемирной организации здравоохранения на основе предложений совета экспертов были разработаны рекомендации по проблеме АР [3]. В частности, в данном документе подчеркнута неразрывная связь АР со многими заболеваниями, в первую очередь с патологией околоносовых пазух, уха, нижних отделов дыхательных путей, была принята новая классификация АР, приняты рекомендации по лечению данного заболевания, включающие необходимость проведения ступенчатой терапии. Этот документ, как и многие другие, учитывающие, в частности, национальные особенности проблемы АР в Российской Федерации, лег в основу протокола ведения больных с АР в нашей стране, принятой в 2006 г. [9]. За последние годы накоплен целый ряд новых данных, которые расширили представления об эпидемиологии, диагностике и лечении АР и сопутствующих заболеваний, что послужило причиной пересмотра программы ARIA и опубликования ее новой редакции (ARIA, 2008).

Для лечения инфекций в оториноларингологии, многие из которых вызваны стрептококками, пенициллины традиционно считались препаратами выбора. Однако на основе данных, изложенных выше, в клинической практике все чаще рекомендуют использовать макролиды и более современные и высокоактивные азалиды. Эти препараты традиционно рекомендуют при непереносимости препаратов пенициллинового ряда. В настоящее время кажется целесообразным расширение показаний к использованию антибиотиков, проникающих внутрь клеток, а также их применение совместно с другими препаратами. В оториноларингологии для лечения инфекций все больше распространяется антибиотик расширенного спектра действия – азитромицин. Азитромицин является первым представителем новой подгруппы макролидных антибиотиков – азалидов. При создании в очаге воспаления высоких концентраций он оказывает бактерицидное действие. Из грамположительных бактерий к азитромицину чувствительны такие возбудители инфекций ЛОР-органов, как Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, стрептококки групп C, F и G, S. viridans и Staphylococcus aureus. Из грамотрицательных – Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, B. parapertussis. Кроме того, он действует на Chlamydia trachomatis и Mycoplasma pneumoniae. Важно отметить, что азалиды показали себя как эффективное средство лечения инфекций, имеющих сезонное распространение, например, патологические процессы, вызванные микоплазмами, чаще возникающие в осенне-зимний период. Способность препарата накапливаться преимущественно в лизосомах особенно важна для действия на внутриклеточных возбудителей. Концентрация азитромицина в очагах инфекции достоверно выше, чем в здоровых тканях (в среднем на 24–34%), и коррелирует со степенью воспалительного отека. Следует также отметить, что характер выведения азитромицина из сыворотки позволяет применять препарат 1 раз в сутки. Таким образом, современные представления о жизни микробов и их взаимодействиях с организмом человека показали эффективность использования препаратов, проникающих в клетки, среди которых одним из самых привлекательных в настоящее время является азитромицин.

Проблема воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей крайне актуальна и имеет большое социальное значение. Хронический воспалительный процесс в зоне глоточного лимфоэпителиального кольца и, в частности, небных миндалин представляет собой постоянно действующий источник гомотоксикоза, нарушающий эндоэкологию организма. Следовательно, хронический тонзиллит необходимо рассматривать как очаговую инфекцию, элиминация которой является исключительно важной частью сохранения здоровья человека в целом, а также успешного лечения сопряженных заболеваний [1]. Общемедицинское значение тонзиллярной патологии обусловлено тем, что хронический тонзиллит может влиять на функцию отдаленных органов и систем [2–4]. Отсутствие лечебного эффекта или непродолжительная ремиссия при метатонзиллярных заболеваниях часто связаны с тем, что не учитывается патология глотки как возможная причина, провоцирующая и поддерживающая сопряженные болезненные состояния других органов и систем организма. Увеличивается удельный вес кардиоваскулярных поражений, не связанных с ревматизмом, а на фоне их тонзиллярной природы [5, 6]. Поражение миокарда при хроническом тонзиллите, согласно результатам исследований разных авторов, составляет от 28 до 80% [7, 8]. До настоящего времени нет четкого ответа на вопрос: каким же образом тонзиллярная инфекция влияет на состояние миокарда и в каких клинических формах эта взаимосвязь проявляется?

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с поражением воздухоносных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности. В 2004 г. оно было признано экспертами Старого и Нового Света предотвратимым и курабельным заболеванием [1]. Возможность замедлить, стабилизировать, а иногда и улучшить функцию внешнего дыхания (ФВД) больных с ХОБЛ связывают с появлением в клинической практике тиотропия бромида (ТБ) [2], комбинаций сальметерол/флутиказон, формотерол/будесонид [3], применением трех типов препаратов одновременно [4], а также с созданием новых противовоспалительных средств, таких как ингибиторы фермента фосфодиэстеразы-4 или средств, способных влиять на регенерацию тканей [5]. Наиболее обнадеживающие результаты в настоящее время дают исследования ТБ.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности и приводит к значительному социальному и экономическому ущербу. По прогнозам, распространенность и ущерб от ХОБЛ будут увеличиваться, что главным образом связано с продолжающимся воздействием факторов риска, экологическими проблемами и общим старением населения мира. В настоящее время показано, что ни один из лекарственных препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ, в долговременной перспективе не позволяет предупреждать снижение функции легких, что является отличительной чертой этого заболевания. Основными препаратами для лечения ХОБЛ являются бронхолитики, применяемые по потребности или на регулярной основе для предупреждения или уменьшения симптомов. Среди них важное место занимают короткодействующие бета2-агонисты (КДБА), обладающие выраженной бронхоспазмолитической активностью [1–4]. Серьезной проблемой применения КДБА является высокая частота ошибок в технике ингаляций, поскольку подавляющее большинство препаратов этой группы выпускается в форме дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ). Некорректно проведенная ингаляция значимо уменьшает доставку препарата в дистальные отделы дыхательных путей, оказывает влияние на скорость наступления, продолжительность и выраженность бронхолитического эффекта. Основной проблемой при использовании ДАИ является сложность синхронизации вдоха и нажатия на баллончик, что приводит к снижению эффективности и безопасности бронхолитической терапии. Для решения этой проблемы были созданы особые формы ингаляционных устройств – ДАИ, активируемые вдохом (ингалятор «Легкое Дыхание»), например Саламол Эко Легкое Дыхание (СЭЛД), действующим веществом которого является КДБА сальбутамол. В настоящее время в России известны результаты лишь единичных исследований, посвященных оценке эффективности применения СЭЛД при бронхиальной астме и ХОБЛ [5]. Целью настоящего исследования стало изучение эффективности, безопасности и удобства применения КДБА в разных формах доставки (обычные ДАИ и ингаляторы «Легкое Дыхание», активируемые вдохом) в режиме по требованию и при проведении бронходилатационной пробы у больных с ХОБЛ.

Антивирусная терапия является важнейшей составляющей комплексного лечения гриппа. Безопасная и эффективная терапия гриппозной инфекции является серьезной проблемой, которая в условиях новой пандемии, связанной с вирусом гриппа А/H1N1 swl (swine-like – свиного происхождения), стоит особенно остро. Пандемические штаммы вируса гриппа А/H1N1 swl, представляющие собой результат реассортации двух адаптированных к свиньям генотипов вируса, исходно содержали в белке М2 сайт N31, являющийся молекулярным маркером резистентности к ремантадину и амантадину – наиболее доступным коммерческим химиопрепаратам [1]. Результаты прямых экспериментов in vitro полностью подтвердили этот вывод. Вирус гриппа А/H1N1 swl чувствителен к ингибиторам нейраминидазы – озельтамивиру и занамивиру [2, 3]. Однако применение таких препаратов в нашей стране ограничено их высокой стоимостью. Ингавирин® – новый оригинальный отечественный химиопрепарат – разрешен для применения при гриппе у взрослых в 2008 г. на основании результатов проспективных сравнительных контролируемых клинических исследований, независимо проведенных в двух исследовательских центрах [4, 5]. Основанием для клинического применения Ингавирина® при гриппе А/H1N1 swl стала его противовирусная активность в отношении этого возбудителя, показанная в исследованиях in vitro

При бронхообструктивных заболеваниях определяется гипертрофия желез, продуцирующих слизь. Доказано, что в норме на 10 эпителиальных клеток приходится 1 бокаловидная, а у больных с бронхиальной астмой это соотношение достигает 1:5. С повышением вязкости скорость движения секрета замедляется и может приостановиться. Вязкий бронхиальный секрет может полностью перекрыть просвет бронхов, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Таким образом, направления фармакотерапии должны быть комплексными: увлажнение слизистой оболочки бронхов, фибринои муколизис, стимуляция откашливания. В зависимости от фармакодинамики симптоматические препараты делятся на противокашлевые, муколитические и отхаркивающие средства.

Клинический опыт в гериатрической практике свидетельствует об относительной или недостаточной эффективности лечения многих заболеваний, которые, несмотря на очевидный прогресс фундаментальной и прикладной медицины, принимают затяжное, хроническое течение, нередко с тенденцией к прогрессированию. Это в свою очередь приводит к функциональной недостаточности многих органов и систем, нарушает привычную активность больного, негативно влияет на его психологическое состояние, отражается на взаимоотношениях с окружающими и т.д. Степень физического и психологического дискомфорта определяется еще и так называемой внутренней картиной болезни, т.е. восприятием больным не только физических проявлений своего заболевания (боль, одышка, повышение температуры тела и др.), но и оценкой ее серьезности, перспективами на выздоровление или облегчение состояния, отношением к врачу. С учетом внутренней картины болезни вполне понятно, что характер и выраженность субъективного «ощущения» болезни не всегда коррелирует с тяжестью объективных проявлений и ее прогнозом. Понятие «качество жизни» (КЖ) предполагает ориентировку медико-социальных структур не только на проведение различных лечебно-профилактических мер (медикаментозное лечение, хирургические вмешательства, реабилитация), но и на поддерживание такого состояния, которое обеспечивало бы каждому члену общества, в том числе и пожилым, оптимальный физический, психологический и социальный комфорт, независимо от результатов лечения.