Том 17, № 4 (2023)

В современном мире всё большее число специалистов отдают предпочтение концепции ранней хирургической реабилитации. Одним из значимых периоперационных осложнений, способных повлиять на скорость и качество послеоперационной реабилитации, является развитие нейропатии, которая может быть следствием как неправильной укладки пациента на операционном столе, так и непосредственного интраоперационного повреждения нерва / ствола / сплетения. Можно выделить физические механизмы формирования нейропатии (механическое сдавление, растяжение, частичное / полное пересечение нерва иглой, скальпелем или электродом) и химические (токсичность местных анестетиков, воздействие химически активных жидкостей). Для предотвращения развития периоперационного неврологического дефицита анестезиолог и хирург должны предпринять все необходимые меры профилактики формирования нейропатий, а в случае её возникновения — как можно раньше начать соответствующее лечение. В статье рассмотрены анатомия, физиология и патофизиология периферического нерва, механизмы формирования компрессионно-ишемических нейропатий и периоперационные позиционные проблемы. Оценены существующие рекомендации по лечению периферических нейропатий и предложены к использованию не только методы консервативной терапии, но и интервенционные способы лечения сформированных периоперационных неврологических осложнений. Представлена сводная таблица возможных клинических проявлений послеоперационных нейропатий.

Обоснование. У значительного числа детей с повторяющимися эпизодами острой ноцицептивной боли развивается хроническая боль. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, морфин короткого действия — основной препарат для обезболивания при боли сильной интенсивности, а также для купирования прорывных болей. В опубликованных исследованиях морфин оказывал достаточный обезболивающий эффект у большинства (>90%) пациентов, но ни в одном из них не сравнивали применение морфина в таблетированной форме с контрольной группой среди пациентов детского возраста.

Цель. Оценить эффективность и безопасность таблетированной формы препарата морфин в дозе 5 мг в сравнении с морфином в форме раствора для инъекций в дозе 10 мг/мл у детей с болевым синдромом сильной интенсивности в послеоперационном периоде.

Материалы и методы. Проведено многоцентровое открытое рандомизированное слепое проспективное клиническое исследование в параллельных группах у 100 пациентов в возрасте от 3 до 18 лет с болевым синдромом сильной интенсивности в послеоперационном периоде за период с 21.09.2020 по 15.12.2022 гг. Оценивали кумулятивное потребление морфина, анальгетическую эффективность по данным визуальной аналоговой шкалы, показатель удовлетворённости пациентов и нежелательные явления (НЯ) / серьёзные нежелательные явления (СНЯ).

Результаты. В результате сравнительного анализа средних значений суммарного числа доз дополнительного анальгетического препарата, введённого в период лечения исследуемым препаратом (группа 1) / препаратом сравнения (группа 2) пациентам в разных возрастных группах (когорты 1, 2, 3), значимых различий не наблюдалось (p=0,05), что свидетельствует о равной эффективности используемых форм препаратов в обеих группах. В развитии НЯ, связанных с исследуемым препаратом (группа 1), в сравнении с НЯ препарата сравнения (группа 2) у пациентов в разных возрастных группах (когорты 1, 2, 3) значимых различий также не зарегистрировано (p=0,05).

Заключение. Проведённое исследование продемонстрировало эффективность и безопасность исследуемого препарата в таблетках в сравнении с препаратом для инъекций у детей с болевым синдромом сильной интенсивности.

Обоснование. Объективная оценка уровня боли в родах, послеродовом периоде, а также эффективности аналгезии реакции остаётся сложной проблемой. Перспективным методом может стать динамика активности симпатической нервной системы посредством измерения кожной проводимости.

Цель. Оценить эффективность различных схем мультимодальной аналгезии после кесарева сечения с использованием системы мониторинга стрессовых состояний NeonFSC.

Материалы и методы. Проведено проспективное одноцентровое рандомизированное клиническое сравнительное исследование эффективности различных схем послеоперационной мультимодальной аналгезии у 48 родильниц после операции планового кесарева сечения в условиях спинальной анестезии. Для послеоперационной аналгезии 1-й группе родильниц (n=24) применялась мультимодальная схема на основе периферического TAP-блока, 2-я группа родильниц (n=24) получала только трамадол в сочетании с кеторолаком. Рандомизацию проводили методом конвертов. Для оценки эффективности послеоперационного обезболивания применяли оценку боли по визуальной аналоговой шкале и систему мониторинга стрессовых состояний. Время наблюдения составило от 19 до 22 ч.

Результаты. Пациентки были сопоставимы по возрасту, гестационному сроку, физическому статусу, методу обезболивания и родоразрешения. В исходной точке и в течение 2 ч послеоперационного периода медиана и распределение оценок боли по визуальной аналоговой шкале не показали статистически значимого различия между группами. На протяжении периода исследования наиболее высокий уровень спектральной мощности кожной проводимости (IP) регистрировали во 2-й группе. Исходные показатели вариабельности флуктуаций кожной проводимости (PV) были сопоставимы между группами (р >0,001). Отмечены более низкие значения PV-показателя у пациенток 1-й группы в сравнении со 2-й, в ночные часы (р=0,003 vs р <0,001). Медиана значений уровня суммарной спектральной мощности кожной проводимости (DASS) у пациенток 1-й группы была в 1,5–2 раза ниже, начиная со 2-го часа и до окончания наблюдения.

Заключение. Система мониторинга стрессовых состояний может быть использована в качестве компонента объективной оценки эффективности аналгезии после операции кесарева сечения.

Обоснование. Еrector spinae plane (ESP) блок на уровне С_VII под контролем ультразвуковой (УЗ) навигации может быть технически осуществлён и успешно использован при оперативных вмешательствах в топографической зоне, расположенной выше уровня VII шейного позвонка, который является верхней анатомической границей для m. еrector spinae. В то же время доступная информация по клиническому использованию задних шейных плоскостных блокад, к которым также и относится ESP-блок, при оперативных вмешательствах в шейной дорзальной области достаточно скудна.

Описание клинического случая. Представлен клинический случай удаления большой доброкачественной опухоли, локализованной на задней поверхности шеи, у пациента, который имел серьёзную сопутствующую эндокринную и сердечно-сосудистую патологию, с использованием билатеральной ESP-блокады, которая была выполнена на уровне С_VII под контролем УЗ-навигации в сочетании с местной инфильтрационной анестезией непосредственно в зоне кожного разреза. К особенности этого случая следует отнести отсутствие потенцирования ESP-блока общими анестетиками, сохранение сознания пациента во время оперативного вмешательства, наличие стабильной гемодинамики и хороших показателей газового метаболизма в сочетании с отсутствием каких-либо болевых ощущений, а также удовлетворительное состояние пациента и его раннюю активизацию в послеоперационном периоде.

Заключение. Приведённый клинический случай демонстрирует возможность использования ESP-блока на уровне С_VII при объёмном оперативном вмешательстве на дорзальной поверхности шеи в качестве метода выбора.