Том 24, № 3 (2022)

Представлены результаты анализа современного состояния проблемы создания технических средств массовой иммунопрофилактики опасных инфекционных заболеваний, в том числе технического уровня и тенденций развития разработок по данной проблеме в Российской Федерации и за рубежом. Отмечено, что в чрезвычайных ситуациях биологического характера прививочная кампания должна проводиться в сжатые сроки с максимальным охватом прививками личного состава, то есть носить массовый характер. Эти требования могут быть выполнены только при применении массовой вакцинации в виде безыгольного, ингаляционного (аэрозольного) и перорального способов введения вакцин. При этом широкое применение этих способов сдерживается скудным ассортиментом отечественных пероральных вакцин, а также отсутствием технических средств массовой иммунизации (генераторов аэрозолей, безыгольных инъекторов). Показано, что по техническому уровню и эксплуатационным характеристикам наиболее отвечающим требованиям массовой вакцинации является безыгольный инъектор «БИ-30» (Россия). Однако его нельзя признать полностью удовлетворяющим современным требованиям из-за ряда отрицательных моментов, таких как достаточно большие габаритные размеры укладки инъектора, большой объем применения устаревших конструкционных материалов и других. Таким образом, при оценке перспектив массовой иммунизации следует учитывать особенности имеющихся способов введения вакцин, а для разработки технических средств массовой иммунизации необходимо обоснование тактико-технических требований к образцам нового поколения. Поэтому разработка и внедрение в практику высокопроизводительных способов массовой иммунизации и технических средств для их реализации продолжает оставаться актуальной задачей.

Оценена взаимосвязь между курением и объемом поражения легких у пациентов с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции и госпитализированных во временный инфекционный госпиталь для лечения пациентов, страдающих новой коронавирусной инфекцией и внебольничной пневмонией, в парке «Патриот» Одинцовского округа Московской области. Курение сигарет, как активное, так и пассивное, а также воздействие табачного дыма на организм, являются важными факторами риска инфицирования верхних и нижних дыхательных путей вследствие подавления местной иммунной реакции. Тем не менее данные ряда международных исследований свидетельствуют о значительно меньшем количестве госпитализируемых курящих пациентов по сравнению с некурящими. Были исследованы такие показатели, как доля и степень поражения легких, стаж курения, количество выкуриваемых сигарет в день и индекс курильщика. Подтверждены данные о меньшем в процентном соотношении числе курильщиков, поступающих на стационарное лечение, по сравнению с некурящими пациентами и курильщиками в общей популяции. По данным компьютерной томографии органов грудной клетки не получено статистически значимой разницы по объему поражения легких между курящими и некурящими пациентами. При этом имело место увеличение объема поражения легочной ткани в зависимости от стажа курения. По-видимому, это обусловлено формированием на фоне длительного курения необратимых изменений в легочной ткани. Медиана возраста курящих пациентов составила 56 лет с вариацией от 46 до 68 лет. Минимальный и максимальный возраст составил 29 и 82 года. Медиана поражения легких составила 32% с вариацией от 23 до 39%. Минимальное и максимальное поражение легких составило 10 и 40% соответственно. Выявлена умеренная корреляционная связь между стажем курения и объемом поражения легких. При увеличении стажа курения на 1 полный год следует ожидать увеличения поражения легких на 0,309%. Также не получено статистически значимой разницы по количеству выкуриваемых в день сигарет и индексу курильщика.

Оценивается эффективность лечения пограничных ожогов кожи с использованием геля редкосшитых акриловых полимеров с природными антимикробными пептидами FLIP-7. Обследованы 60 обожженных, госпитализированных в ожоговый центр Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 2019 по 2021 г. В ходе работы оценивались общее состояние пациентов, планиметрические показатели, а также результаты микроскопического исследования мазков-отпечатков с раневой поверхности. Установлено, что данное лекарственное средство при лечении пограничных ожогов кожи эффективно уже в первые сутки применения. При этом площадь ожоговой раны при использовании геля FLIP-7 по сравнению с использованием влажно-высыхающих повязок и мази на водорастворимой основе левомеколь сократилась на 6,25 и 8,6% соответственно. К 7-м суткам лечения на фоне применения геля FLIP-7 отмечается полное восстановление целостности кожного покрова. Продемонстрировано, что аппликация гидрогеля с комплексом природных антимикробных пептидов обладает выраженным антибактериальным эффектом в отношении большинства патогенных микроорганизмов. Так, уже к 4-м суткам от момента начала лечения количество обожженных с инфицированной раной снизилось на 35%. К исходу недели местного лечения гелем FLIP-7 удалось уменьшить анализируемый показатель до 10%, что свидетельствует о практически полной элиминации патогенной микрофлоры из ожоговой раны. Доказано, что условия влажной среды, формируемые гидрогелем, позволяют стимулировать процессы репаративной регенерации. Это подтверждается результатами микроскопического исследования мазков-отпечатков, свидетельствующих о статистически значимом увеличении концентрации фибробластов на раневой поверхности к 4-м суткам наблюдения по сравнению с результатами, полученными до начала лечения гелем FLIP-7. В ходе клинического исследования не зафиксировано ни одного случая побочного эффекта или нежелательного явления. Гель редкосшитых акриловых полимеров с природными антимикробными пептидами FLIP-7 является эффективным средством местного лечения пограничных ожогов кожи, которое не только обеспечивает оптимальные условия для течения процессов репаративной регенерации, но и активно элиминирует патогенную микрофлору, в том числе полирезистентные штаммы микроорганизмов.

Рассматриваются клинико-эпидемиологические особенности острого повреждения почек при пневмониях тяжелого и крайне тяжелого течения, ассоциированных с новой коронавирусной инфекцией. Проведено обсервационное проспективное исследование с включением 117 больных, из них 75 мужчин и 42 женщины, страдающих пневмониями тяжелого и крайне тяжелого течения, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии 1586-го Военного клинического госпиталя в 2020–2022 гг. Острое повреждение почек диагностировано у 21 (17,9%) больного (1-я стадия — у 10; 2-я стадия — у 4; 3-я стадия — у 7 больных), у 22 (8,8%) больных зафиксирована дисфункция почек (увеличение сывороточного креатинина выше нормы, но не достигающей диагностических критериев KDIGO). Четверым больным проводилась заместительная почечная терапия. Установлено, что с возрастом увеличивается вероятность поражения почек (средний возраст больных, страдающих острым повреждением почек, — 65 (58; 71) лет; без острого повреждения почек — 47,5 (41; 55) лет; p = 0,0001). Больные, страдающие острым повреждением почек, по сравнению с больными без острого повреждения почек набрали больше баллов по шкалам NEW (p = 0,000975); SMRT-CO (p = 0,011555); SOFA (p = 0,000042) Также среди страдающих острым повреждением почек определялись статистически значимо более выраженные проявления системного воспаления (лейкоциты (p = 0,047324), тромбоциты (p = 0,001230) ферритин (p = 0,048614), D-димер (p = 0,004496). Летальность в общей когорте составила 22,2%, при этом зафиксирована статистически значимая межгрупповая разница по летальности: больные, страдающие острым повреждением почек, — 52,4%, без острого повреждения почек — 15,62% (критерий Хи-квадрат — 13,468; p < 0,001). Инвазивная искусственная вентиляции легких проводилась 19,66% больным, статистически значимая межгрупповая разница составила: больные, страдающие острым повреждением почек — 66,7%, больные без острого повреждения почек — 9,38% (критерий Хи-квадрат — 35,810; p ≤ 0,001). Продолжительность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии у больных, страдающих острым повреждением почек, была больше (9 (7; 14) дней; без острого повреждения почек — 6 (4; 10) дней). После проведенного лечения у всех больных, страдавших острым повреждением почек, к моменту выписки из стационара функция почек восстановилась в полном объеме. В целом острое повреждение почек встречается почти у каждого пятого больного при пневмониях тяжелого и крайне тяжелого течения, ассоциированных с новой коронавирусной инфекцией, утяжеляет состояние больных и увеличивает летальность. Настороженность врачей в отношении острого повреждения почек, ранняя диагностика и своевременное нефропротективное лечение может снижать возможность наступления неблагоприятных исходов заболевания.

Демонстрируется редкий случай тяжелой асфиксии у пациента молодого возраста вследствие утечки бытового газа. Пациент был обнаружен дома в бессознательном состоянии, с признаками дыхательной недостаточности, что потребовало проведения респираторной поддержки на догоспитальном этапе. При поступлении в клинику военно-полевой терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова у пациента отмечалась картина поражения органов кровообращения с развитием острой ишемии миокарда без его повреждения и реактивным гидроперикардом, органов дыхания в виде гипоксического отека легких, осложненного развитием двусторонней внебольничной пневмонии, гидроторакса и тяжелой дыхательной недостаточности, поражения нервной системы с развитием гипоксической энцефалопатии с утратой сознания и двусторонним пирамидным синдромом, органов пищеварения с развитием реактивной постгипоксической гепатопатии, что потребовало госпитализации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии. В результате проведенного комплексного лечения пациента удалось в полном объеме купировать тяжелые полиорганные повреждения, которые развились в результате острого гипоксического воздействия. Данный клинический случай наглядно показывает важность неотложной, планомерной и полноценной интенсивной терапии на всех этапах оказания помощи лицам с острыми гипоксическими поражениями органов и систем, включая тяжелую внебольничную пневмонию и гипоксическую миокардиодистрофию. Обсуждается влияние ранних сроков начала проведения интенсивной терапии и своевременной эвакуации на этап квалифицированной и специализированной медицинской помощи на эффективность лечебных мероприятий, что играет основополагающую роль в выживаемости данной категории пациентов. В целом при своевременном и полноценном выполнении лечебных мероприятий, направленных на лечение осложнений, даже тяжелые острые гипоксические поражения органов и систем носят обратимый характер, однако могут потребовать длительного стационарного лечения и реабилитационных мероприятий в условиях военной санаторно-курортной организации терапевтического профиля, а также проведения военно-врачебной экспертизы для установления категория годности к дальнейшей военной службе.

Всемирная организация здравоохранения официально признала вспышку новой коронавирусной инфекции глобальной пандемией с 11 марта 2020 г. В настоящее время пандемия постепенно отступает, количество больных неуклонно снижается. Однако данные обстоятельства не являются основанием для того, чтобы считать, что вирус побежден окончательно и бесповоротно. По этой причине мировая врачебная общественность, по-прежнему, обеспокоена влиянием коронавируса на течение и исход различных хронических бронхолегочных заболеваний. На протяжении всей истории человечества и медицины бронхиальная астма признается одной из ведущих форм соматической патологий человека. Вполне закономерно, что в центре внимания исследователей оказались вопросы о воздействии вируса SARS-CoV-2 на организм пациентов, страдающих бронхиальной астмой, начиная от особенностей течения сочетанной патологии и заканчивая особенностями проводимой терапии и последующей реабилитацией. Рассмотрены вопросы патогенеза коронавирусной инфекции и бронхиальной астмы. Проанализированы и обобщены данные исследований о некоторых особенностях развития и течения новой коронавирусной инфекции у больных указанного профиля. В числе таких особенностей показаны низкая распространенность коронавирусной инфекции среди больных аллергической формой бронхиальной астмы по сравнению с другими фенотипами, представлены данные о влиянии эозинофилии на течение инфекции, показано позитивное влияние базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и/или моноклональными антителами (биологическая терапия) при тяжелой астме в виде протективного эффекта, обеспечивающего более легкое течение коронавирусной инфекции. Основными особенностями ведения пациентов, страдающих бронхиальной астмой, в условиях пандемии показаны организация стабильного врачебного контроля в режиме онлайн-телемедицины 1 раз в месяц, регулярные осмотры в соответствии с тяжестью течения заболевания и коррекция базисной терапии для достижения полного контроля над течением астмы.

Рассматриваются концепция, факторы риска, механизмы, клинико-эпидемиологические и ангиографические особенности периоперационного ишемического повреждения и инфаркта миокарда. Периоперационный инфаркт миокарда является одним из наиболее частых осложнений (до 3,6%) при внесердечных хирургических вмешательствах и характеризуется высокой госпитальной летальностью, достигающей 25%. Большинство пациентов, страдающих данной патологией (до 65%), не имеют типичных симптомов ишемии миокарда из-за применения анестезии и седации. Патогенетические механизмы развития периоперационного инфаркта миокарда продолжают активно изучаться. В одних исследованиях в качестве ведущей причины указывается критическое повышение потребности миокарда в кислороде. По другим данным более чем у половины пациентов при ангиографии выявляется разрыв атеросклеротической коронарной бляшки и атеротромбоз. Эти противоречия указывают на необходимость дальнейших эпидемиологических исследований с применением коронарографии и концентрации внимания на факторах риска и триггерах этого осложнения. Кроме того, в последние годы в научной литературе была сформулирована концепция периоперационного повреждения миокарда, под которым понимают ишемическое повреждение, возникающее в первые 30 суток после операции. Недавние исследования показали, что оно может отмечаться у 16% хирургических пациентов и ассоциируется с увеличением летальности в течение 1 месяца после операции в 6 раз, а в течение года — в 2,5 раза. Важно, что к периоперационному повреждению миокарда не относятся случаи повреждения неишемической этиологии, например, вследствие легочной эмболии, сепсиса или электрической кардиоверсии. Таким образом, оценка и понимание факторов риска развития периоперационной ишемии миокарда имеют важное практическое значение для оптимизации отбора и подготовки пациентов для хирургического лечения.

Рассматриваются актуальные вопросы, связанные с технологией выделения и механизмами развития плюрипотентных стволовых клеток и их применением в медицине. Выделение, а также последующее использование стволовых клеток до настоящего времени остаются нерешенной проблемой как с научной точки зрения, так и, особенно, в практическом здравоохранении. Существует три способа получения плюрипотентных стволовых клеток. Во-первых, они могут быть получены in vitro из культуры клеток внутреннего слоя бластоцисты. Это эмбриональные стволовые клетки. Во-вторых, они могут быть получены из соматических клеток в результате введения группы генов, индуцирующих плюрипотентность. Это индуцированные плюрипотентные стволовые клетки. Наконец, они могут быть получены в результате трансплантации ядра соматических клеток в энуклеированный овоцит. Микроокружение яйцеклетки способствует перепрограммированию ядра до состояния близкого к зиготе. Мышиные эмбриональные стволовые клетки на своей поверхности имеют многие эмбриональные маркеры: углеводные рецепторы — CD15, щелочную фосфатазу, фактор 4, подобный Круппелю, рецептор, связанный с эстрогеном, транскриптационный фактор СР2, подобный 1, Т-бокс транскриптационный фактор и гаструляционный гомеобокс мозга 2. Эмбриональные стволовые клетки мыши дифференцируются из внутренней массы клеток на стадии преимплантации эпибласта. Это установлено на основании сравнения профилей экспрессии генов и на прямой изоляции эмбриональных стволовых клеток от эпибластов 4,5-дневных оплодотворенных яйцеклеток. Эмбриональные стволовые клетки, полученные из эмбрионов мыши более поздних стадий развития, теряют маркеры плюрипотентности. Примерно через 3 дня после элиминирования фактора ингибирования лейкемии экспрессия гена Осt4 приводит к потере маркеров специфичности клетками раннего эмбриона. В настоящее время перепрограммирование плюрипотентности является активной областью исследований, в которой достигнут значимый технический прогресс. Так, используется оригинальный генный коктейль, состоящий из четырех генов: Oct4, Sox2, Klf4 и cMyc. Получены эмбриональные стволовые клетки мыши и человека из оплодотворенных бластоцист и индуцированные плюрипотентные стволовые клетки. Однако это не касается плюрипотентных стволовых клеток, полученных от постнатальных животных, человека или из внеэмбриональных источников, таких как амниотическая жидкость или пуповинная кровь. Несмотря на то, что многие лаборатории работают над получением стволовых клеток из этих объектов, к сожалению, их воспроизводимость недостаточна, а свойства полученных клеток и даже их существование по-прежнему являются объектом споров.

Приведены данные о начальном этапе испытаний одежды, обуви и боевого снаряжения в Научно-исследовательском испытательном центре войсковой медицины и военно-медицинской техники — правопреемнике Научно-исследовательского санитарного института Красной армии. Дана краткая историческая справка о гигиенических исследованиях материалов для одежды и самой одежды в России. Базовой основой исследований одежды и обуви, проведенных академиком Ф.Г. Кротковым, явились труды многих его предшественников — ученых Военно-медицинской академии и руководителей старейшей в России кафедры гигиены (профессоров А.П. Доброславина, В.А. Левашева, П.Е. Калмыкова, Н.Ф. Галанина и др.). По мере развития учения об одежде постепенно сформировалось три направления исследований. Одно из них касалось исследований материалов для создания одежды, другое — изучения создаваемой одежды с помощью приборов в лабораторных условиях и третье — исследования функционального состояния организма человека в оцениваемой одежде. Показана роль Ф.Г. Кроткова — первого начальника гигиенического отдела указанного института в формировании требований к одежде и обуви военнослужащих. В 1931 г. Ф.Г. Кротков провел гигиеническую оценку головных уборов, принятых в Красной армии, в 1932 г. исследовал ткани военного обмундирования, в 1935 г. при его непосредственном участии были разработаны гигиенические требования к обмундированию горных войск, а в 1936 г. — лыжных частей. Под его руководством в 1941 г. в кратчайшие сроки произведена гигиеническая оценка постовой одежды военнослужащих. Приведены гигиенические требования к одежде и обуви, сформулированные Ф.Г. Кротковым по результатам экспериментальных исследований. Отмечена актуальность разработанных требований к одежде и обуви до настоящего времени.

Известно, что Н.И. Пирогов в своем дневнике резко критиковал семейственность в истории Императорской медико-хирургической академии в середине XIX в., обозначая это явление термином «непотизм». Вызванная обстоятельствами позиция великого хирурга и патриота идет в разрез с другими примерами, когда семейные отношения становились трамплином в будущее нашей академии. Редкое совпадение, когда в одной семье отмечают крупные юбилеи отца и сына. 2021 г. ознаменован двумя юбилеями в семье профессоров Бисенковых. Случайное совпадение дат стало поводом для анализа тех отношений, которые складывались на разных этапах сложной жизни, связанной и с войнами, и с хирургией, и с преподаванием. Большинство авторов статьи были свидетелями обмена жизненным и хирургическим опытом профессоров Бисенковых, участниками острых дискуссий по ходу научных исследований в области грудной хирургии. Николай Платонович Бисенков жил планами, творческими удачами и неудачами сына, сравнивал свой фронтовой опыт хирурга медсанбата с новыми возможностями хирургии. Нас удивляла его проницательность, критическая оценка тех изменений, о которых он узнавал благодаря повседневной информации от сына, о текущей клинической работе кафедры. Многие новые исследовательские технологии появлялись на кафедре оперативной хирургии, которой руководил Бисенков-старший, благодаря тесному контакту через сына с клиникой, высочайший уровень и слава о которой была известна хирургам всех республик Советского Союза. Личные взгляды, творческое и научное продолжение Николая Платоновича нашли свое продолжение в сыне. Основными парадигмами своей работы Леонид Николаевич определил внедрение в клиническую практику кафедры видеоторакоскопических вмешательств при травмах груди, оригинальных малоинвазивных методик лечения гнойно-септических заболеваний, разработку наиболее сложных оперативных вмешательств — расширенных и комбинированных резекций при параканкрозных изменениях у больных раком легкого, а также симультанных операций при полинеоплазии, качественную подготовку молодых хирургов. Николая Платоновича и Леонида Николаевича Бисенковых связывали теплые отношения как отца и сына, как двух товарищей, как двух хирургов с боевым опытом, как двух блестящих ученых.

Представлены основные вехи жизни и творческого пути одного из руководителей научной школы авиационной и космической медицины Василия Ильича Копанева — доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки Российской Советской Федеративной Социалистической Республики, генерал-майора медицинской службы. Научно-педагогическая деятельность профессора В.И. Копанева широко известна своими исследованиями психофизиологических особенностей труда специалистов летного профиля, поисками путей коррекции функционального состояния организма. Василий Ильич изучал динамику показателей вестибулярного анализатора при действии ускорения Кариолиса. Приоритетные разработки вопросов вестибулярной устойчивости, скрытых форм укачивания летчиков и космонавтов также принадлежат В.И. Копаневу. Он внес значительный вклад в изучение психофизиологических особенностей труда летчиков дальней, военно-транспортной, а также морской и вертолетной авиации. Несомненна заслуга В.И. Копанева и его учеников в изучении физиологических механизмов адаптации космонавтов к условиям невесомости. Василий Ильич был высококвалифицированным педагогом и организатором. Ему принадлежит важная роль в формировании структурно-логической схемы обучения авиационных врачей академии, подготовке перечня практических навыков и умений, подлежащих обязательной отработке на учебных занятиях. Под его руководством кафедра авиационной и космической медицины стала профильной для факультета подготовки врачей для Военно-воздушных сил. В учебной работе он уделял большое внимание практической направленности преподавания и совершенствованию лабораторной базы кафедры в соответствии с требованиями повседневной профессиональной деятельности авиационных врачей. Под его руководством была произведена реконструкция учебной базы с последующим созданием тематических аудиторий. Своей плодотворной научно-исследовательской и педагогической работой В.И. Копанев внес существенный вклад в развитие отечественной авиационной и космической медицины и, в частности, в формирование российской системы медицинского обеспечения космических полетов.